M. LLOPIS CARTAGENA, A. RAMS GARCÍA, A. FUSTER ESCRIVÁ, J. DÍAZ CONCEPCIÓN, J. SOLAZ MÍNGUEZ, H. MARTÍN FERNÁNDEZ, L.

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1 ORIGINAL ACTAS UROLÓGICAS ESPAÑOLAS OCTUBRE 2001 LA TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA HELICOIDAL SIN CONTRASTE EN COMPARACIÓN CON LA ECOGRAFÍA Y LA RADIOGRAFÍA SIMPLE DE ABDOMEN EN EL ESTUDIO DEL PACIENTE CON DOLOR LUMBAR AGUDO M. LLOPIS CARTAGENA, A. RAMS GARCÍA, A. FUSTER ESCRIVÁ, J. DÍAZ CONCEPCIÓN, J. SOLAZ MÍNGUEZ, H. MARTÍN FERNÁNDEZ, L. GÓMEZ SALINAS Servicios de Urología y Radiología. Hospital Clínica Benidorm. Benidorm (Alicante). PALABRAS CLAVE: TC helicoidal. Ecografía abdominal. Dolor. Cólico nefrítico. KEY WORDS: Helical CT. Ultrasound. Pain. Renal. Colic. Actas Urol Esp. 25 (9): , 2001 RESUMEN FUNDAMENTO: El objetivo del presente estudio es evaluar la eficacia diagnóstica de la tomografía computarizada helicoidal no contrastada (TCHNC) en el diagnóstico del dolor lumbar agudo. MÉTODOS: Se trata de un estudio prospectivo en el que se evalúan 82 pacientes adultos que consultaron por dolor lumbar agudo entre enero de 1999 y junio de Se realizó radiografía simple de abdomen en 78 casos, ecografía abdominal en 73, y TCHNC en 46 pacientes. RESULTADOS: La radiografía simple detectó el 49,1% de las litiasis existentes. La ecografía mostró una sensibilidad para la localización de la litiasis del 48%, y una especificidad del 96%. La TCHNC mostró una sensibilidad del 100% y especificidad del 84% en el diagnóstico de la litiasis, permitiendo además el diagnóstico de otras patologías en 11 casos. CONCLUSIONES: La TCHNC es una técnica radiológica muy eficaz en el diagnóstico del dolor lumbar agudo. En nuestro centro la consideramos la técnica de elección en la evaluación inicial de los pacientes que consultan por dolor lumbar agudo al permitir, no sólo la localización de la litiasis urinaria cuando se trate de esta etiología, sino que además diagnosticar otras patologías abdominopélvicas. ABSTRACT OBJECTIVE: Evaluation the diagnostic ability of unenhanced helical computed tomography in the evaluation of patients with acute flank pain. PATIENTS AND METHODS: Prospectively evaluation of 82 patients referred for acute flank pain between january 1999 and june patients were imaged with, 73 abdominal ultrasound and 46 with TCHNC. RESULTS: Plain radiography shows 49.1% of diagnosed lithiasis. Ultrasound was 48% sensitive and 96% specific. TCHNC was 100% sensitive and 84% specific in the diagnosis of lithiasis, allowing in 11 patients a diagnosis unrelated to stone disease. CONCLUSIONS: TCHNC is a valuable radiologic technique for patients presenting with acute flank pain and consider the TCHNC as initial evaluation technique in patients with acute flank pain, allowing not only the localization of the stone as well as the diagnosis of extraurinary pathologies. 656

2 LA TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA HELICOIDAL SIN CONTRASTE EN COMPARACIÓN CON LA ECOGRAFÍA Y LA RADIOGRAFÍA Desde que en 1995 Smith y colaboradores 1 mostraron que la tomografía computarizada helicoidal no contrastada (TCHNC) es más efectiva que la urografía intravenosa, para identificar la litiasis ureteral en los pacientes con clínica de cólico nefrítico. Múltiples centros han publicado sus resultados en el empleo de esta técnica comparándola tanto con la urografía intravenosa (UIV) como con la ecografía abdominal, que es la técnica que con más frecuencia se realiza para la evaluación inicial del paciente en el Departamento de Urgencias. Las elevadas sensibilidad y especificidad 2,3 y su rápida ejecución, hacen que la TCHNC se vaya convirtiendo en la técnica de imagen de elección en la evaluación de los pacientes con cuadro clínico de dolor lumbar agudo de etiología incierta. El diagnóstico de litiasis ureteral no es siempre factible sobre la base de la historia clínica, la exploración física y las pruebas de laboratorio, por lo que en nuestro medio son la radiografía simple de abdomen y la ecografía abdominal las técnicas iconográficas habitualmente empleadas para completar el estudio del paciente con dolor lumbar agudo, mientras que la urografía intravenosa, aunque puede estar indicada en algunas circunstancias, no es emplea habitualmente de urgencia y nos dará más información realizada más tarde y con la preparación adecuada 4. El objetivo del presente estudio es evaluar la eficacia diagnóstica de la TCHNC en el diagnóstico del dolor lumbar agudo. PACIENTES Y MÉTODOS Desde enero de 1999 hasta julio de 2000 se realizó un estudio observacional prospectivo con 82 pacientes consecutivos que fueron remitidos al Departamento de Urgencias de nuestro Hospital por sospecha clínica de cólico nefrítico. Nuestra pauta de actuación consiste en, una vez evaluado clínicamente y tratado el dolor agudo con analgésicos y/o anti-inflamatorios, se realiza una radiografía simple de abdomen en decúbito supino y a continuación una ecografía abdominal. Si no existe certeza diagnóstica, como en los casos en que la ecografía detecta una ectasia piélica sin evidencia de litiasis, se practica una TCHNC. Sólo en algunos casos requirieron para llegar al diagnóstico o para programar una actuación endoscópica, la práctica de una urografía endovenosa o de una TAC con contraste, realizados con posterioridad y con la preparación adecuada. Con el tiempo, y ante los buenos resultados obtenidos, hemos ido tomando confianza con la TCHNC, lo que nos llevó a solicitar esta única exploración en algunos pacientes. Todos los pacientes sometidos a TAC no contrastado fueron estudiados en un equipo helicoidal, ProSpeed S-fast de GEMS. Este estudio, en todos ellos, incluye la adquisición helicoidal del abdomen desde diafragma a sínfisis púbica sin medio de contraste oral ni endovenoso. La técnica de adquisición fue de 1 segundo, colimación de 10 mm. y pitch 1,5. Sobre estos datos se realizó una reconstrucción retrospectiva de 3 mm, para tratamiento de la imagen en estación de trabajo Advantage Windows 3.1 (GEMS). Para las reconstrucciones multiplanares, 3D y de endoscopia virtual se utilizó software 3D/Volume-Rendering y Navigator. El estudio ecográfico abdominal estándar con sonda de 3,5 MHz de un equipo Sonolayer SS- 140/G de Toshiba. Registro de imágenes en los ejes longitudinal y transverso renal y en la pelvis para evaluación del segmento distal ureteral. RESULTADOS El estudio incluye 82 pacientes, 47 varones y 35 mujeres, con una edad media de 57,5 años (rango 17 a 82 años). En 31 (37,8%) pacientes el dolor era derecho y en 51 era izquierdo. Radiografía simple de abdomen Excepto en cuatro casos, a todos los pacientes se les realizó una radiografía simple del aparato urinario. De las 78 radiografías practicadas pudo evidenciarse la litiasis urinaria en 29 (49,1%) de los 59 pacientes en los que finalmente se pudo constatar por las diferentes técnicas que existía litiasis. Ecografía abdominal Se realizó ecografía abdominal en 73 casos, 53 (72,6%) de los cuales presentaban ectasia de la vía urinaria incluyendo los 22 pacientes en los que además se detectó con esta técnica una litiasis reno-ureteral. Los 31 pacientes con ectasia y sin evidencia de litiasis precisaron de la TCNC para 657

3 M. LLOPIS CARTAGENA, A. RAMS GARCÍA, A. FUSTER ESCRIVÁ, Y COLS. llegar al diagnóstico, que era de litiasis en 23. La sensibilidad para la localización ecográfica de la litiasis es del 48% y la especificidad del 96%, mientras que la existencia de ectasia de la vía urinaria ofrece una sensibilidad y especificidad del 88% y 63% respectivamente. Tomografía computarizada helicoidal no contrastada (TCHNC) La TCHNC se practicó en 37 casos por incerteza diagnóstica, que junto a los 9 casos en los que se realizó inicialmente, supone un total de 46 TCHNC con las que se diagnosticaron 35 casos con litiasis. En 33 de estos casos, la existencia de litiasis fue confirmada por distintos métodos (expulsión, ureterorrenoscopia y UIV) resultando 2 casos falsos positivos: pacientes diagnosticados en la TCHNC de litiasis y en los que la ureteroscopia practicada no permitió evidenciar la litiasis. En un caso existía una estenosis tumoral y en el otro existía ectasia, pero no se pudo evidenciar la litiasis que pudo haber sido expulsada inadvertidamente. En 11 pacientes la TCNC evidenció otra patología diferente. La sensibilidad en el diagnóstico de litiasis resultó del 100% y la especificidad del 84,5%. FIGURA 1A. TCHNC: imagen de litiasis en uréter intramural izquierdo. Litiasis ureteral En 59 de los 82 pacientes se evidenció litiasis obstructiva del tacto urinario, no incluyendo como tales los casos en que se diagnosticaron además, litiasis no obstructivas del mismo lado afecto o del contralateral. De los 59 casos, en 3 de ellos la litiasis obstructiva era piélica, en 13 de uréter lumbar, en 7 de uréter sacro y en 33 de uréter pélvico. Además en dos pacientes se visualizó la imagen litiásica ya en vejiga, persistiendo todavía ectasia ureteral testigo de la migración previa de la litiasis por el uréter (Fig. 1). En 12 pacientes no se pudo evidenciar en las exploraciones practicadas, patología litiásica, pero el cuadro clínico y la evolución fueron sugestivos de la expulsión precoz e inadvertida de alguna pequeña litiasis, en el tiempo transcurrido desde su entrada en urgencias y la práctica de las exploraciones. Otras patologías evidenciadas En 11 pacientes la exploración ecográfica abdominal y la TCHNC permitieron el diagnóstico de FIGURA 1B. En el mismo paciente se realiza una reconstrucción virtual de la mucosa vesical en la que se aprecia que el cálculo está situado en el meato ureteral. En el cuadro inferior derecho se observa una pirámide cuyo vértice sería el punto teórico de observación. otras patologías. La TAHNC se practicó en 6 de estos pacientes y en dos de ellos también UIV para llegar al diagnóstico de estenosis ureteral, una de ellas de etiología desconocida y la otra por la infiltración tumoral de una metástasis retroperitoneal de un tumor de colon resecado unos meses antes, obstrucción que fue diagnosticada erróneamente 658

4 LA TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA HELICOIDAL SIN CONTRASTE EN COMPARACIÓN CON LA ECOGRAFÍA Y LA RADIOGRAFÍA por la TCHNC como litiasis por existir una pequeña calcificación vascular próxima a la zona estenótica. Un paciente presentaba una hemorragia retroperitoneal espontánea secundaria a la rotura de un angiomiolipoma renal, practicándose nefrectomía de urgencia. Cinco pacientes tenían dolor osteo-articular agudo, dos infección del tracto urinario y uno colelitiasis. De estos 11 pacientes en los que se evidenciaron otras patologías ninguno tenía antecedentes de cólicos nefríticos o historia previa de litiasis urinaria, mientras sí la tenían 35 de los restantes 71 (50%). DISCUSIÓN La radiografía simple de aparato urinario (RX) ha sido empleada habitualmente para la detección de las litiasis urinarias, y aunque los textos clásicos 5 le daban una alta sensibilidad en la detección de la litiasis urinaria, recientemente Levine 6 sólo consigue detectar con RX, 45 de 76 (59%) litiasis ureterales a pesar de que su localización había sido precisada con claridad en la TCHNC realizada al mismo tiempo. En nuestra serie el 49,1% de las litiasis fueron identificadas en la radiografía simple. Merenciano y cols. 7 no la encuentran muy útil, pues de 49 pacientes con cólico nefrítico en los que existía certeza por expulsión o por demostración en la UIV de litiasis, sólo en 38 ó 39, según fuera interpretada por el médico adjunto o por el médico residente, fueron detectadas en la RX simple. Esta falta de sensibilidad y especificidad en la interpretación de una radiografía abdominal en vacío es debida a que diferentes imágenes radiopacas, por su aspecto o localización, pueden confundirse con litiasis ureterales como son: calcificaciones renales de otro origen (tuberculosas, quistes hidatídicos o tumorales), flebolitos, litiasis biliar y pancreática, calcificaciones arteriales, ganglios linfáticos calcificados, apendicolitos, granulomas calcificados, heces y masas pélvicas o abdominales calficicadas. El diagnóstico ecográfico de la litiasis urinaria se basa en la existencia de un foco hiperecogénico que deja sombra acústica posterior. Es una técnica útil en el diagnóstico de la hidronefrosis en pacientes con sospecha de obstrucción de la vía urinaria, aunque sus limitaciones se deben sobre todo a la dificultad para detectar una litiasis que esté situada en el tercio medio del uréter, o en el inferior si la vejiga no tiene una adecuada repleción. La sensibilidad de la exploración ecográfica en el diagnóstico de los cálculos ureterales está entre el 37 y el 60%. Para Rodríguez y cols. 8 la ecografía abdominal tiene una sensibilidad del 53,42% y asociada a la radiografía simple de abdomen, del 54%. Nosotros encontramos una sensibilidad para la localización ecográfica de la litiasis del 48% mientras que la existencia de ectasia de la vía urinaria, en relación con un diagnóstico final de litiasis urinaria, ofreció una sensibilidad del 88%. Por otra parte, la ecografía tiene además de una capacidad limitada para demostrar otras patologías en ausencia de litiasis urinaria. La TCHNC ha adquirido gran aceptación últimamente al demostrarse muy eficaz en la evaluación diagnóstica del cólico nefrítico, como lo demuestran los resultados de múltiples estudios publicados (Tabla I). La mayor ventaja de la TCHNC respecto a la radiología y a la TAC lineal así como la urografía excretora, es que la exacta localización de la litiasis puede ser detectada por el marcado incremento de contraste con el de los tejidos blandos 2,4. Las litiasis renales y ureterales pueden ser identificadas y medidas de una manera precisa, incluso cálculos no detectados radiológicamente, es el denominado signo del anillo formado por el edema de los tejidos blandos perilitiásicos. Para Kawashima 9 este signo estaba presente en el 50% de 32 pacientes con litiasis ureteral, y en ninguna de 57 calcificaciones extrauri- TABLA I COMPARACIÓN DE LA EVALUACIÓN DE LA TCHNC* Estudio n Sensibilidad Especificidad Smith y cols Smith y cols Fielding y cols Dalrymple y cols Miller y cols Vieweg y cols Rodríguez Alonso y cols ,7 100 Presente estudio ,5 TCHNC: Tomografía computerizada helicoidal no contrastada. 659

5 M. LLOPIS CARTAGENA, A. RAMS GARCÍA, A. FUSTER ESCRIVÁ, Y COLS. narias. No existía relación entre la existencia o no del signo del anillo y el grado de obstrucción ureteral, pero sí los cálculos mayores tendieron a tener menos halo perilitiásico que los más pequeños. Otra ventaja de esta técnica es su corto tiempo de examen, entre 5 y 10 minutos 1. La TCHNC puede excluir enfermedad litiasis con un alto valor predictivo negativo (97%) 2. Entre las desventajas de la TCHNC están que no ofrece información sobre el grado de obstrucción que la litiasis provoca en el riñón (tampoco lo ofrece la ecografía). El principal problema de la TCHNC es la diferenciación entre la litiasis urinaria y los flebolitos. El signo del anillo representa un halo circunferencial de tejidos blandos constituidos por el uréter edematizado que rodea al cálculo y no debe existir alrededor de los flebolitos, este signo sería específico para el diagnóstico de ureterolitiasis. En pacientes muy delgados, con poca grasa retroperitoneal, puede ser difícil seguir el trayecto del uréter, aunque esto suele facilitarse con la visión de las sucesivas secciones directamente en la estación de trabajo. La TCHNC produce 3 veces más irradiación que una UIV de 3 placas. Por otra parte, disponemos de otros signos secundarios de obstrucción: hidronefrosis, hidrouréter, aumento del tamaño renal, edema periuretérico y edema de la unión ureterovesical. El riñón contralateral puede servir de control, ayudando a distinguir hallazgos sutiles como una mínima hidronefrosis o un ligero edema perinéfrico, aunque este es un signo inespecífico pues también puede presentarse en la pielonefritis aguda, pionefrosis y en la trombosis de la vena renal 9. Los cambios en los tejidos blandos perirrenales pueden proceder de la inflamación perinéfrica o por rotura calicial mínima, sin llegar a la extravasación peripélvica de contraste que puede ser visible en la UIV en menos del 1% de los casos. La existencia de alguno o varios de los signos secundarios, como por ejemplo una discreta ectasia, sin que pueda ser detectada la litiasis puede ser un signo de su expulsión. La litiasis en la vejiga o en la uretra puede no ser siempre detectada con la TCHNC. Miller 3 realiza UIV y TCHNC en 106 pacientes que acuden a una clínica urológica con dolor lumbar sospechoso de litiasis renal. De ellos, 75 fueron diagnosticados de ureterolitiasis (en 72 de ellos el diagnóstico se hizo por el CT y en 65 por la UIV), el tiempo empleado varió de 10 minutos con CT a 40 minutos con UIV. En los 46 pacientes en los que practicamos TCHNC la sensibilidad resultó del 100% y la especificidad del 84,5%, con dos falsos positivos. Cuando existe duda de si un cálculo, situado en la porción más distal de uréter, está en el tramo intravesical del mismo o ya ha pasado a la vejiga, la obtención de imágenes de la pelvis renal en posición de decúbito prono o decúbito lateral pueden ayudar al diagnóstico diferencial 6. Para esto también puede ayudar la técnica de la endoscopia virtual descrita previamente por nosotros 10. Además de la ureterolitiasis otras enfermedades pueden provocar dolor lumbar agudo, causas no litiásicas de dolor lumbar que la TCHNC permite identificar son un amplio espectro de patologías del tracto urinario 11,12 como: tumores renales o ureterales, infarto renal, la pielonefritis aguda y otras infecciones del tracto urinario deben ser sospechadas si el paciente tiene fiebre y no es posible identificar una litiasis, aunque puedan estar presentes otros signos secundarios como: aumento del tamaño renal, edema perinéfrico y moderada hidronefrosis. El diagnóstico diferencial estaría con la litiasis no detectada por su mínimo tamaño o porque ya haya pasada a vejiga. Otras patologías extraurinarias pueden estar presentes en el 22 a 27% de los casos, como apendicitis aguda, diverticulitis, torsión de masas pélvicas, obstrucción biliar, rotura de aneurisma aórtico, pancreatitis, etc. La TC helicoidoal sin contraste permite en la mayoría de los casos diagnosticar estos pacientes. En nuestra serie hemos llegado al diagnóstico de estenosis ureteral en dos casos. Un paciente presentaba un Síndrome de Wündelich por rotura espontánea de un angiomiolipoma renal que precisó nefrectomía. Otros cinco pacientes tenían dolor osteo-articular agudo, dos infección del tracto urinario y uno colelitiasis. Una de las limitaciones del presente estudio es que no todos los casos pueden tener una confirmación de objetivación de la litiasis, excepto en aquellos en que ésta ha sido expulsada o que ha precisado tratamiento de litotricia extracorpórea o tratamiento endourológico. Algunos pacientes pueden expulsar inadvertidamente litiasis clara- 660

6 LA TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA HELICOIDAL SIN CONTRASTE EN COMPARACIÓN CON LA ECOGRAFÍA Y LA RADIOGRAFÍA mente detectadas en la TCHNC, lo cual sería en cierta manera un falso positivo, si la litiasis no ha podido ser demostrada con otra técnica. CONCLUSIONES La radiografía simple de abdomen, en combinación con la ecografía abdominal, es una técnica diagnóstica que resulta insuficiente en el diagnóstico del dolor lumbar agudo. La TCHNC es una técnica radiológica que se ha mostrado muy eficaz en el diagnóstico de la crisis renoureteral, que se ha convertido en la técnica de elección cuando las técnicas habituales no pueden ofrecer un diagnóstico del cuadro clínico, al permitir no sólo la localización de la litiasis cuando se trata de esta etiología, sino que además permite diagnosticar otras patologías abdominopélvicas. REFERENCIAS 1. SMITH R, ROSENFIELD A, CHOE K: Acute flank pain: comparison of non-contrast-enhanced CT and intravenous urography. Radiology 1995; 194: SMITH RC, VERGA M, MCCARTHY S, ROSENFIELD AT: Diagnosis of acute flank pain: value of unenhanced helical CT. AJR. American Journal of Roentgenology 1996; 166 (1): MILLER OF, RINEER SK, REICHARD SR, BUCKLEY RG, DONOVAN MS, GRAHAM IR: Prospective comparison of unenhanced spiral computed tomography and intravenous urogram in the evaluation of acute flank pain. Urology 1998; 52 (6): JACKMAN S, JARRET T: Carta al editor. J Urol 1999; 162: DRACH GW: Urinary Lithiasis: etiology, diagnosis and medical management. En: Walsh PC, Retik AB, Stamey TA, Darracot Vaughan E, editores. Campbell s Urology. 6ª ed. Philadelphia: W.B. Saunders 1992: LEVINE J, NEITLICH J, VERGA M, DALRYMPLE N, SMITH R: The value of prone scanning to distinguish ureterovesical junction stones from ureteral stones that have passed into the bladder. AJR 1997; 172: MERENCIANO CORTINA FJ, ESCUDER ALEJOS A, MANZANERO GUALDA MA, MARTÍNEZ SALINAS P, RAFIE MAZKETLI W, AMAT CECILIA M y cols.: El valor de la radiología simple de abdomen en el cólico nefrítico. Actas Urol Esp 2000; 24: RODRÍGUEZ ALONSO A, PÉREZ GARCÍA D, OJEA CALVO A, RODRÍGUEZ IGLESIAS B, ALONSO RODRIGO A, BARROS RODRÍGUEZ JM: Valor del TAC helicoidal sin contraste en la evaluación del cólico nefrítico. Actas Urol Esp 1999; 23 (9): KAWASHIMA A, SANDLER CM, BORIDY IC, TAKA- HASHI N, BENSON GS, GOLDMAN SM: Unenhanced helical CT of ureterolithiasis: value of the tissue rim sign. AJR 1997; 168 (4): LLOPIS CARTAGENA M, CONCEPCIÓN D: Ureteroscopia virtual (Editorial). Actas Urol Esp 1999: KATZ DS, HINES J, RAUSCH DR, PERLMUTTER S, SOMMER FG, LUMERMAN JH: Unenhanced helical CT for suspected renal colic. AJR 1999; 173 (2): NIATL G, ROSELLINI J, MCGREGOR R, DUNCAN H, MULLIS J: A comparison of noncontrast computerized tomography with excretory urography of acute flank pain. J Urol 1999; 161: FIELDING JR, STEELE G, FOX LA, HELLER H, LOUGHLIN KR: Spiral computerized tomography in the evaluation of acute flank pain: a replacement for excretory urography. J Urol 1997; 157 (6): DALRYMPLE NC, VERGA M, ANDERSON KR, BOVE P, COVEY AM, ROSENFIELD AT: The value of unenhanced helical computerized tomography in the management of acute flank pain. J Urol 1998; 159: VIEWEG J, TEH C, FREED K, LEDER RA, SMITH RH, NELSON RH: Unenhanced helical computerized tomography for the evaluation of patients with acute flank pain. J Urol 1998; 160 (3 Pt 1): Dr. M. Llopis Cartagena Servicio de Urología Hospital Clínica Benidorm Avda. Alfonso Puchades, Benidorm (Alicante) (Trabajo recibido el 7 mayo de 2001) 661