Certificado de Mérito. Tipo del póster: Presentación Electrónica Científica Autores:

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1 Impacto de la Resonancia Magnética en el estadiaje local, estratificación por grupos de riesgo y tratamiento del cáncer de próstata con Braquiterapia de Alta Tasa de Dosis Premio: Certificado de Mérito Poster no.: S-0537 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Científica Autores: A. Castrillo Maortua, R. Gonzalez Sanchez, J. Mesa Garcia, B. 3 3 Canteli Padilla, A. Urresola Olabarrieta, A. Gomez de Iturriaga Piña ; Baracaldo/ES, Barakaldo/ES, Bilbao/ES Palabras clave: Genital / Aparato reproductor masculino, Pelvis, RM, RM-Difusión/ Perfusión, RM-Espectroscopía, Estadificación, Neoplasia DOI: /seram2014/S-0537 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 27

2 Objetivos Los métodos tradicionales de evaluación de cancer de próstata como el tacto rectal, la ecografía transrectal, las biopsias por sextantes y el antígeno prostático específico (PSA) son capaces de predecir tumores indolentes y tumores muy agresivos. Sin embargo, la mayoría de pacientes se encuentran en una situación intermedia, en la que la precisión 1, 2 de las técnicas mencionadas es limitada. Debido a estas limitaciones se ha estudiado el valor de la Resonancia prostática en el estudio de la extensión local del cáncer de 3 próstata, con resultados esperanzadores. En la última década ha mejorado la tecnología de la RM de próstata y la experiencia de los radiólogos que la informan. Nuevas técnicas, como la RM con espectroscopia (MRSI), la utilización de contraste dinámico, las técnicas de perfusión y difusión, los estudios con alto campo magnético, el procesamiento de la imagen y los sistemas de imagen y comunicación (PACS) han dado lugar a un gran avance en la interpretación de las RM en el cáncer de próstata. Tanto las imágenes de RM de próstata como las de espectroscopia pueden evaluar la agresividad tumoral. Se ha objetivado que los índices de espectroscopia y los datos bioquímicos de los estudios de espectroscopia correlacionan con el Gleason Score. También estudios recientes han demostrado que algunos parámetros obtenidos con sistemas de RM como el ADC (Apparent Diffusion Coefficient) y el tiempo de 4 relajación en T2, correlacionan con la celularidad tumoral En la actualidad el uso fundamental de esta herramienta diagnóstica se centra en la estadificación local macroscópica de la enfermedad. Es importante conocer la existencia de nódulos tumorales prostáticos, la uni o bilateralidad del tumor y más importante aún, establecer si existe extensión extraprostática, dado que la presencia de la misma (estadios ct3-t4) confiere un pronóstico desfavorable a la enfermedad 5, 6. La RM también permite explorar en el mismo procedimiento las áreas de drenaje ganglionar y explorar las estructuras óseas pélvicas para descartar la afectación metastásica ganglionar u ósea. La probabilidad de presentar extensión extracapsular (EEC), infiltración de vesículas seminales y afectación pélvica ganglionar se puede determinar clínicamente con la utilización de nomogramas, como los de Kattan y Partin. Estos nomogramas estiman el estadio patológico en base al nivel de PSA pretratamiento, el estadio clínico y el grado 1, 7 de Gleason en el espécimen de la biopsia Página 2 de 27

3 Aunque los nomogramas no integran los resultados de las exploraciones radiológicas, éstas y principalmente la RM, pueden contribuir en gran medida a mejorar la capacidad de los nomogramas para predecir la presencia de EEC, infiltración de vesículas seminales y afectación metastásica ganglionar. Siendo los pacientes que más se beneficiarían, aquellos con riesgo intermedio o alto. De entre las distintas técnicas de irradiación existentes en la actualidad para el cáncer de próstata, la Braquiterapia representa la técnica de RT superior en términos de conformación de dosis y la que permite una escalada de dosis mayor. Esta técnica posee la cualidad de administrar dosis extremadamente altas de irradiación, ajustando las isodosis a la próstata con una precisión milimétrica, manteniendo los órganos sanos 8 adyacentes como la uretra y el recto en dosis tolerables. Esta precision extrema de la Braquiterapia exige que para realizar una técnica de excelente calidad sea necesario un correcto estadiaje local de la enfermedad prostática, y las técnicas utilizadas actualmente como la ecografía transrectal no han demostrado 9 que aporten información clínica útil a la obtenida mediante el tacto rectal. Se presentan los resultados de 50 pacientes con diagnóstico de cáncer de próstata candidatos a Braquiterapia de alta tasa de dosis (HDR) a los que se les ha realizado RM prostática, y la implicación de ésta en el estadiaje de local, estratificación por grupos de riesgo y tratamiento recibido. Material y método En el año 2011 se inició el programa de Braquiterapia de Alta Tasa de dosis en tiempo real en el Hospital de Cruces. Pacientes Los criterios de inclusión para recibir este tratamiento radioterápico fueron: poseer un carcinoma de próstata de riesgo intermedio o alto, un IPSS menor de 15 sobre 35, un volumen prostático menor de 60cc, y enfermedad de próstata órgano confinada o con afectación extraglandular que permita ser cubierta con seguridad con la braquiterapia HDR. Estudios de extensión Página 3 de 27

4 En todos los pacientes se ha realizado analítica con PSA, biopsia prostática transrectal ecodirigida, y estudios de extensión con Gammagrafía ósea, TAC abdomino-pélvico y RM pélvica-prostática. Tratamiento El protocolo de nuestro centro establece que los pacientes de riesgo intermedio se traten con combinación de Braquiterapia HDR y RTE, con o sin la adición de tratamiento hormonal antiandrogénico durante 6 meses en función de las características de la enfermedad. Los pacientes de alto riesgo reciben tratamiento radioterápico con escalada de dosis con Braquiterapia HDR y RTE, con tratamiento de deprivacion androgénica durante 2 años. Técnica de la RM Los estudios se realizaron con un equipo de 1.5 T (Achieva, Philips Medical systems) y antena multicanal de cuerpo (Sense-Cardiac MS). Los parámetros de las secuencias habían sido previamente optimizados para dicha antena. Todos los pacientes se estudiaron en posición de decúbito supino, tras administración de butyl escopolamina intramuscular (Buscopan) y tras limpieza rectal con enema previo a acudir a la prueba. Se realizó imagen localizadora en tres planos y posteriormente secuencias T2 Fast Spin con TR / TE de 2800/140 milisegundos y tren de eco de 16, con un campo de visión de 23x18 y matriz de 256 x 176,4 mm de espesor de corte y NEX = 3, incluyendo la próstata y las vesículas seminales Posteriormente se realizaron secuencias Axial T1 de la pelvis entera desde la cresta ilíaca hasta sínfisis del pubis, con campo de visión de 25 y TR / TE de 619/10 milisegundos, espesor de corte de 4 mm, NEX = 2 y T2 axial volumétrico (VISTA), como guía para la planificación de la braquiterapia. En el estudio funcional, se realizaron secuencias de RM espectroscópica (PRESS) mediante imágenes tridimensionales de desplazamiento químico y mapas paramétricos (mapas de relación del cociente colina- creatina respecto al citrato) en correlación con imágenes ponderadas en T2 morfológicas. La secuencia de difusión, DWI, se realizó utilizando una técnica de formación de imágenes de un solo disparo echoplanar con un TR / TE 3112/80 millisegundos; FOV Página 4 de 27

5 29cm; espesor de corte 4 mm; gap 0 mm; matriz, ; NEX 4, y valores de b, 2 2 0, 500, y s/mm Previo al estudio se estableció que el valor b de s/mm proporcionaba el contraste de imagen más alto entre el tejido prostático normal y maligno en nuestro sistema 1,5-T. Los valores de ADC se obtuvieron de las secuencias de DWI realizados con valores de 2 b de 0, 500 y 1000s/mm, y los mapas de ADC se generaron mediante el cálculo del valor ADC en cada píxel de cada corte. Finalmente se realizó, secuencia dinámica T1 FFE volumétrica (TR/TE 4.4/2.1; ángulo, 12 º; espesor de corte,4 mm; gap 0; FOV 23 mm, matriz, 92x90, NEX = 2, con 20 fases dinámicas) en el plano axial. A partir de los datos de las imágenes resultantes, se analizaron las diversas curvas de perfusión para permitir la detección y localización tumoral. Todos los estudios de RM fueron evaluados por radiólogos dedicados a uro-radiología Datos y estadística Se ha realizado un análisis descriptivo utilizando distribuciones de frecuencia y porcentajes para las variables cualitativas, y con la media o mediana y desviación típica o rango intercuartílico para las variables continúas. La comparación de proporciones entre variables cualitativas se ha realizado mediante el estadístico de chi-cuadrado ó sus correspondientes correcciones, cómo la corrección de Fisher cuando las frecuencias esperadas son <5. Se ha calculado la OR y su intervalo de confianza mediante regresión logística univariante. La comparación entre dos grupos con una variable continua se ha realizado mediante el análisis no paramétrico de U de Mann-Whitney dependiendo de las características distribucionales. El software estadístico utilizado ha sido el SPSS vs Images for this section: Página 5 de 27

6 Fig. 1: Patient 1. A, B: Axial and coronal T2-weighted sequences. An hypointense nodule in the left peripheral prostate (red arrow). It is an organ-confined tumor (T2). C, D: DWI. Axial apparent difussion coefficient (ADC) map from DW imaging shows restricted diffusion in the region of malignancie. Página 6 de 27

7 Fig. 2: Patient 1. Dynamic contrast-enhanced sequences: the nodule presents a type 2 curve of gadolinium enhancement (plateau enhancement), which suggests malignancie. Página 7 de 27

8 Fig. 3: Patient 2. A, B: Axial T2-weighted sequence. An hypointense nodule in the right midgland lobe, (3 x 3.3 x 2.6 cm. A bulging right prostatic contour (red arrow) is a feature of extraglandular tumor extension. T3a staging. C, D: DWI showing restricted diffusion of the nodule at the ADC map. Página 8 de 27

9 Fig. 4: Patient 2 (T3a). Dynamic contrast-enhanced sequences: C. A type 3 kinetic curve (percentage of enhancement over time) shows a washout pattern of enhancement, typical of malignancie. F. Another nodule ROI: type 2 kinetic curve (plateau enhancement) which may suggest malignancie. Página 9 de 27

10 Fig. 5: Patient 2 (T3a). MR spectroscopy. A. Tumor voxel from center of lesion showing pathologic ratio of (Cr-Cho)/Cit. B. Another voxel from the lesion, with a pathologic ratio, marker of malignancy: the spectral signature of prostate cancer consists of increased choline and decreased citrate. Página 10 de 27

11 Fig. 6: Patient 3 with two nodules. A: Axial T2-wighted image. 30 mm nodule located on right side of prostate base, with an extraglandular nodular extension of 15 mm. B: Coronal T2-wighted image. The nodule is in contact with the bladder (T3a) but there is not infiltration. C: DWI and ADC map shoowing restricted difussion of the nodules. Página 11 de 27

12 Fig. 7: Patient 3 (T3a). Dynamic contrast-enhanced sequences: the two nodules present a type 3 curve of gadolinium enhancement (a malignant washout pattern). Página 12 de 27

13 Fig. 8: Patient 3. MR spectroscopy. Tumor voxel from lesion: a pathologic ratio of (CrCho)/Cit suggesting malignancie. Página 13 de 27

14 Fig. 9: Patient 4. Axial T2-weighted images. Diffuse hypointensity of the peripheral prostate. A nodule with extraprostatic extension is present, and it extends towards the base of the right seminal vesicle (T3b). D: The left seminal vesicle has a high intensity of signal (normal) Página 14 de 27

15 Fig. 10: Patient 4 (T3b). DWI showing restricted diffusion of the nodule and the right seminal vesicle at the ADC map. Página 15 de 27

16 Fig. 11: Patient 4 (T3b). A: A kinetic curve showing an early enhancement and washout of the prostate cancer. B: MR spectroscopy with (Cr-Cho)/ Cit ratio of 3.5, suggesting malignancie. Página 16 de 27

17 Resultados Se han seleccionado 50 pacientes consecutivos con cancer de prostata candidatos a tratamiento combinado de Braquiterapia HDR y RTE. En todos ellos se realizo una RM prostatica para estadificacion local previa a la realizacion del tratamiento braquiterapico. La mediana de edad los pacientes fue de 71 años (rango: 58-78), la mediana de PSA pretratamiento ng/ml (3.3-66), la mediana de cores obtenidos 10 (6-12) y un volumen de 35cc (14-58) Las caracteristicas clinico-patologicas de los pacientes se presentan en la tabla 1. En los estudios de RM, los parámetros estudiados previo consenso en el comité de tumores de uro-oncologia del Hospital de Cruces fueron: la carga tumoral definida como numero de nódulos o masas intraprostáticos, la lateralidad de las lesiones, la existencia o no de EEC, la afectación de vesículas seminales, la afectación ganglionar pélvica y la afectación ósea metastásica en el territorio óseo estudiado. La distribución de los factores predictores por RM en los 50 pacientes se presentan en la tabla 2. De los 50 pacientes estadiados con RM, 35 de ellos (70%) fueron sobreestadiados frente al estadio clinico obtenido del tacto rectal o ecografia transrectal. Aunque ninguno de los pacientes fue catalogado como ct3 (enfermedad extraprostática) en los estudios de ecografía transrectal ni en la biopsia prostática, tras la RM, en 23 pacientes (46%) se objetivó la presencia de EEC, estadios ct3a y ct3b. El análisis univariante no demostró significación estadística entre el riesgo de EEC y el resto de variables estudiadas. Este sobreestadiaje en el estadio local de los pacientes dio lugar a cambios en la estratificacion por grupos de riesgo. Se han tenido en cuenta tanto los grupos de riesgo de la NCCN, como los de D' Amico. Estos resultados se presentan la tabla 3. Los cambios en los grupos de riesgo dan lugar a una diferente alternativa terapéutica cuando se sufre un cambio de riesgo bajo a intermedio y de riesgo intermedio a alto riesgo. Esto quiere decir que teniendo en cuenta la clasificación de la NCCN, 13 pacientes (26%) recibieron un tratamiento diferente tras la realización de la RM y teniendo en cuenta la clasificación de D Amico 10 pacientes (20%). Página 17 de 27

18 La RM obtiene imágenes de tejido blando de la próstata de gran resolución y permite 12 una adecuada evaluación de la extensión local de la enfermedad. Estudios recientes han demostrado un incremento en la sensibilidad y especificidad para la detección de cáncer de próstata órgano confinado cuando se utiliza la RM como herramienta diagnostica en el estadiaje de la enfermedad 13 La EEC no es una simple observación binaria sino que tiene mas bien, un componente 14 cuantitativo importante. Es conocido que el grado de EEC afecta su detección por RM y que una extensión extraglandular >5mm en diámetro radial adjudica un mal pronostico 15 en pacientes que reciben tratamiento radioterapico El cáncer de próstata tiene una baja intensidad de señal en RM, pero circunstancias como la hemorragia post biopsia, la prostatitis o tejido cicatricial pueden artefactar la imagen y tener una apariencia muy similar a las de las lesiones neoplásicas Un meta-análisis sobre la RM en el estadiaje local del cáncer de próstata publicado en el 16 año 2002 demostró un rango amplio de precisión, desde el 50% al 92%. Parte de culpa en este amplio rango la tiene la tecnología, una gran mejora en la técnica de imagen y la utilización de RM multiparametricas. Turkbey y cols del Instituto Nacional del Cancer (NCI) americano en Bethesda, han demostrado en una publicación muy reciente, valores predictivos positivos para la detección de cáncer con técnicas multiparametricas de RM del 98%, 98% y 100%, en la totalidad de la próstata, la próstata periférica y la glándula central respectivamente. 17 Así mismo, un estudio prospectivo con 27 pacientes demostró que la RM multiparametrica es significativamente mas precisa en la predicción del estadio 18 patológico final que las tablas de Partin. Por otra parte la precisión en la detección de la EEC es muy superior cuando los radiólogos que informan las pruebas son profesionales dedicados al aparato 19 genitourinario, que cuando lo hacen radiólogos generales. En este estudio los radiólogos que informaron los estudios de RM fueron radiólogos dedicados. El gold standard en la RM de 1.5 T para el cáncer de próstata es la utilización de una antena de cuerpo con o sin antena endorectal. Recientes avances en la RM que consiguen secuencias de imágenes mas rápidas, con gradientes mayores en las bobinas y corrección post-proceso son capaces de excluir la utilización de la bobina endorectal.. Página 18 de 27

19 También ha sido postulado que la utilización de bobina endorectal y la utilización de RM 3.0 T permitirían una mejor deteccion y estadiaje del cancer de prostata. El Hospital Universitario de Cruces dispone en la actualidad de 2 Resonancias Magnéticas de 1.5 T. Aunque los estudios se realizaron a lo largo de los últimos años con combinacion de antena multicanal de superficie y bobina endorectal. Recientemente se ha dejado de utilizar la bobina endorectal por no aportar información adicional. En nuestro estudio el impacto de la RM en la sobreestadificación local de la enfermedad ha sido muy llamativo. El 70% de los pacientes sufrieron un sobreestadiaje mientras que 23 pacientes (46%) de los 50 pacientes estudiados incrementaron su estadio local de ct1-t2 a ct3. Existen pocos est udios similares al presente. En un estudio publicado por Clarke y cols. en el que se estadiaron 327 pacientes con RM previa a recibir tratamiento radioterápico, se objetivo un sobreestadiaje de estadios T1-2 at3, también en el 70% de los pacientes. En este estudio, la mayoría de pacientes sobreestadiados recibieron un tratamiento diferente al propuesto inicialmente. Recibieron combinación de braquiterapia de baja tasa de dosis 23 con semillas de Yodo 125 y radioterapia externa, en vez de braquiterapia exclusiva. Aun mas importante que el sobreestadiaje local (ct3a-b), es la implicación de este en la estratificación por grupos de riesgo. En nuestro estudio se ha objetivado que la RM cambia el grupo de riesgo en un 56% de los casos cuando se utiliza el sistema de clasificacion de la NCCN, y en un 24% cuando se utiliza el sistema de clasificación de D'Amico. Teniendo en cuenta la clasificación de la NCCN, 13 pacientes (26%) recibieron un tratamiento diferente al planteado inicialmente tras la realización de la RM y 10 pacientes (20%) teniendo en cuenta la clasificación de D Amico. En aquellos casos en los que se objetivo la presencia de extensión extracapsular (estadios ct3a) o bien infiltración de vesículas seminales (estadio ct3b), se revisaron las imágenes con el equipo de uro-radiólogos para confirmar la factibilidad de la correcta cobertura del volumen tumoral extraprostático con la Braquiterapia HDR. En estas situaciones se incrementa el número de catéteres y los tiempos de parada de la 192 fuente de Ir en la región que corresponde al área de extensión extraprostática, para asegurar que la cobertura con las isodosis de prescripción de la zona de afectación extracapsular es adecuada, como se puede apreciar en la figura 1. Estudios anteriores que han investigado el valor de la RM previa al tratamiento radioterápico han demostrado consistentemente que los hallazgos de RM predicen Página 19 de 27

20 15, control bioquímico. Nguyen y cols. encontraron que mientras la presencia de afectación de vesículas seminales era un factor pronóstico, la existencia de EEC en 26 RM correlacionaba con un mayor riesgo de recidiva bioquimica. Sin embargo, Riaz y cols, en el único estudio publicado hasta la fecha sobre el rol de la RM pre-tratamiento con combinación de RTE y braquiterapia, demostraron que los únicos factores que 27 correlacionaban con control bioquímico fueron el Gleason y la presencia de EEC. Las dos limitaciones principales de nuestro estudio son el número de pacientes, y la falta de validación definitiva de la sensibilidad y especificidad de la técnica con la anatomía patológica debido a que no se tratan quirúrgicamente estos pacientes. Sin embargo el hecho de que las RM las informen uro-radiólogos, y los estudios multiparamétricos con técnicas de espectroscopia en todos los pacientes, hacen que las RM realizadas en nuestro centro sean de alta calidad. Ante la evidente necesidad de mejorar los sistemas de estadiaje local de la enfermedad prostática, y basados en los resultados obtenidos en nuestro estudio y en otros similares, pensamos que la RM aporta información muy útil a la hora de decidir el tratamiento adecuado y la manera de ejecutarlo. Images for this section: Página 20 de 27

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22 Fig. 12: Table 1. Clinicopathologic characteristics Fig. 13: Table 2. Distribution of MRI predictors. Página 22 de 27

23 Fig. 14: Table 3. Changes in the risk group classification after performing MRI, depending on the stratification used. Página 23 de 27

24 Fig. 15: Left: T2-weighted image: a peripheric nodule (T3a). The maximum distance to prostate gland is 3-4 mm. Right: A dosimetry realtime image of HDR brachytherapy. It is shown how we increase the number of catheters and stop-time of the 192 Ir source in the region of the extraprostatic tumor (T3a). Página 24 de 27

25 Conclusiones La RM como herramienta de estadiaje en el cáncer de próstata da lugar a un sobreestadiaje local de la enfermedad, con el consecuente cambio en el grupo de riesgo y en el tratamiento administrado. Así mismo, la RM aporta información muy útil para la planificación del tratamiento de braquiterapia HDR. Bibliografía 1. Partin AW, Kattan MW, Subong EN, et al. Combination of prostate-specific antigen, clinical stage, and Gleason score to predict pathological stage of localized prostate cancer. A multi-institutional update. JAMA 1997;277: Partin AW, Mangold LA, Lamm DM, Walsh PC, Epstein JI, Pearson JD. Contemporary update of prostate cancer staging nomograms (Partin Tables) for the new millennium. Urology 2001;58: Huch Boni RA, Boner JA, Debatin JF, et al. Optimization of prostate carcinoma staging: comparison of imaging and clinical methods. Clin Radiol 1995;50: Giusti S, Caramella D, Fruzzetti E, Lazzereschi M, Tognetti A, Bartolozzi C. Peripheral zone prostate cancer. Pre-treatment evaluation with MR and 3D (1)H MR spectroscopic imaging: correlation with pathologic findings. Abdom Imaging;35: Ohori M, Kattan MW, Koh H, et al. Predicting the presence and side of extracapsular extension: a nomogram for staging prostate cancer. J Urol 2004;171:1844-9; discussion Epstein JI, Partin AW, Potter SR, Walsh PC. Adenocarcinoma of the prostate invading the seminal vesicle: prognostic stratification based on pathologic parameters. Urology 2000;56: Kattan MW, Eastham JA, Stapleton AM, Wheeler TM, Scardino PT. A preoperative nomogram for disease recurrence following radical prostatectomy for prostate cancer. J Natl Cancer Inst 1998;90: Morton G. The best method for dose escalation: Prostate brachytherapy. Can Urol Assoc J;6: Sedelaar JP, van Roermund JG, van Leenders GL, Hulsbergen-van de Kaa CA, Wijkstra H, de la Rosette JJ. Three-dimensional grayscale ultrasound: evaluation of prostate cancer compared with benign prostatic hyperplasia. Urology 2001;57: Página 25 de 27

26 10. Mohler JL, Armstrong AJ, Bahnson RR, et al. Prostate Cancer, Version Featured Updates to the NCCN Guidelines. J Natl Compr Canc Netw;10: D'Amico AV, Whittington R, Malkowicz SB, et al. Biochemical outcome after radical prostatectomy, external beam radiation therapy, or interstitial radiation therapy for clinically localized prostate cancer. JAMA 1998;280: Akin O, Hricak H. Imaging of prostate cancer. Radiol Clin North Am 2007;45: Wang L, Hricak H, Kattan MW, Chen HN, Scardino PT, Kuroiwa K. Prediction of organ-confined prostate cancer: incremental value of MR imaging and MR spectroscopic imaging to staging nomograms. Radiology 2006;238: Jager GJ, Ruijter ET, van de Kaa CA, et al. Local staging of prostate cancer with endorectal MR imaging: correlation with histopathology. AJR Am J Roentgenol 1996;166: McKenna DA, Coakley FV, Westphalen AC, et al. Prostate cancer: role of pretreatment MR in predicting outcome after external-beam radiation therapy--initial experience. Radiology 2008;247: Engelbrecht MR, Jager GJ, Laheij RJ, Verbeek AL, van Lier HJ, Barentsz JO. Local staging of prostate cancer using magnetic resonance imaging: a meta-analysis. Eur Radiol 2002;12: Turkbey B, Mani H, Shah V, et al. Multiparametric 3T prostate magnetic resonance imaging to detect cancer: histopathological correlation using prostatectomy specimens processed in customized magnetic resonance imaging based molds. J Urol;186: Augustin H, Fritz GA, Ehammer T, Auprich M, Pummer K. Accuracy of 3-Tesla magnetic resonance imaging for the staging of prostate cancer in comparison to the Partin tables. Acta Radiol 2009;50: Mullerad M, Hricak H, Wang L, Chen HN, Kattan MW, Scardino PT. Prostate cancer: detection of extracapsular extension by genitourinary and general body radiologists at MR imaging. Radiology 2004;232: Futterer JJ, Engelbrecht MR, Jager GJ, et al. Prostate cancer: comparison of local staging accuracy of pelvic phased-array coil alone versus integrated endorectal-pelvic phased-array coils. Local staging accuracy of prostate cancer using endorectal coil MR imaging. Eur Radiol 2007;17: Park BK, Kim B, Kim CK, Lee HM, Kwon GY. Comparison of phased-array 3.0-T and endorectal 1.5-T magnetic resonance imaging in the evaluation of local staging accuracy for prostate cancer. J Comput Assist Tomogr 2007;31: Página 26 de 27

27 22. Kim B, Breau RH, Papadatos D, et al. Diagnostic accuracy of surface coil magnetic resonance imaging at 1.5 T for local staging of elevated risk prostate cancer. Can Urol Assoc J;4: Clarke DH, Banks SJ, Wiederhorn AR, et al. The role of endorectal coil MRI in patient selection and treatment planning for prostate seed implants. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002;52: Fuchsjager MH, Pucar D, Zelefsky MJ, et al. Predicting post-external beam radiation therapy PSA relapse of prostate cancer using pretreatment MRI. Int J Radiat Oncol Biol Phys;78: Joseph T, McKenna DA, Westphalen AC, et al. Pretreatment endorectal magnetic resonance imaging and magnetic resonance spectroscopic imaging features of prostate cancer as predictors of response to external beam radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009;73: Nguyen PL, Whittington R, Koo S, et al. Quantifying the impact of seminal vesicle invasion identified using endorectal magnetic resonance imaging on PSA outcome after radiation therapy for patients with clinically localized prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004;59: Riaz N, Afaq A, Akin O, et al. Pretreatment endorectal coil magnetic resonance imaging findings predict biochemical tumor control in prostate cancer patients treated with combination brachytherapy and external-beam radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys;84: Página 27 de 27