Servicio Medicina Interna CAULE. SESIONES CLÍNICAS MEDICINA INTERNA-RESIDENTES 22 Febrero 2012

Transcripción

1 SESIONES CLÍNICAS MEDICINA INTERNA-RESIDENTES 22 Febrero 2012 Mari Cruz Pérez Panizo MIR 1 Medicina Interna Hospital de León

2 MOTIVO DE INGRESO Varón de 65 años que ingresa por deterioro general y edemas.

3 ANTECEDENTES PERSONALES No hábitos tóxicos. Medio urbano. Trabajó como ferroviario. HTA de 10 años de evolución. Hiperuricemia.

4 ANTECEDENTES PERSONALES Intervenido de ulcus duodenal. Síndrome del tunel carpiano. Enucleación de ojo izquierdo por accidente de tráfico. No hábitos tóxicos. Tratamiento habitual con furosemida, enalapril y alopurinol. Antecedentes familiares sin interés.

5 ENFERMEDAD ACTUAL Ingresa a causa de deterioro general progresivo, con astenia intensa, pérdida de peso no cuantificada, aumento del perímetro abdominal y edemas en miembros inferiores. Asocia disnea en aumento, con ortopnea, sin dolor precordial, fiebre ni otros datos de focalidad infecciosa.

6 EXPLORACIÓN FÍSICA TA 160/80 Afebril. FC 90 lpm Sat.O 2 (basal) 93%. Plétora venosa yugular. AC: Rítmica, sin soplos ni galope ventricular. AP:. Crepitantes bibasales. Abdomen: No distendido. Blando y depresible. No doloroso a la palpación. RHY+. No palpables masas, megalias ni hernias. EEII: Edemas hasta muslos, llegando hasta pared abdominal.

7 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Hemograma: Hb 13. Hto 38,5%. Leucocitos 9000 (N 53%. L34%). Plt Bioquímica: Cr 1.78 Urea 92 GGT 102 LDH 551. Resto normal. Lípidos: ColT 264. Tgc 174. LDL 177 Parámetros férricos y hormonas tiroideas: normales. Proteinograma: ProtT 3.8 Alb 2.3 Gamma 0,25 (normal ) Inmunoglobulinas: IgG 219 (normal ) IgA 105 (70-400) IgM 36 (40-230)

8 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ProBNP 4789 Orina: proteínas: mg por decilitro. Excreción total de 4.46 g en 24 horas.(cadenas Kappa 4.3. Cadenas Lambda 2.37) Gasometría arterial: pco2 43. po2 63. Bic 22 E base -3: hipoxemia Ecografía Abdominal: sin hallazgos relevantes. ECG: RS.94 lpm. Bajos voltajes de forma difusa.

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10 EVOLUCIÓN 11 años después (y bajo tratamiento), la función renal se ha deteriorado (Creat 2, 73) y la albúmina sérica ha descendido a 1,6 g/dl.

11 JUICIO CLÍNICO Sindrome nefrótico primario ( GN de cambios mínimos, membranosa, focal y segmentaria, membranoproliferativa o mesangiocapilar, nefropatia IgA, otras) ó secundario: sifilis, TBC, DM, metales pesados, LES, mieloma múltiple, amiloidosis.. ICDerecha. Cirrosis hepática. Pericarditis constrictiva.

12 SINDROME NEFRÓTICO PRIMARIO NEFROPATÍA DE CAMBIOS MÍNIMOS GLOMERULOESCLEROSIS FOCAL Y SEGMENTARIA GN MEMBRANOSA GN MP O MESANGIOCAPILAR NEFROPATÍA Ig A OTRAS LESIONES GLOMERULARES PRIMARIAS

13 SÍNDROME NEFRÓTICO SECUNDARIO ENFERMEDADES SISTÉMICAS: LES, AR, PÚRPURA S-H, DERMATOMIOSITIS, GOODPASTURE, VASCULITIS SISTÉMICAS ENFERMEDADES METABÓLICAS Y HEREDOFAMILIARES: DM, ALPORT, A. FALCIFORME, AMILOIDOSIS, FABRY ENFERMEDADES INFECCIOSAS: BACTERIANAS ( GN POST- ESTREPTOCÓCICA, ENDOCARDITIS INFECCIOSA, SÍFILIS, TBC, PIELONEFRITIS CRÓNICA), VÍRICAS (VHB, VHC, VIH, CMV, VEB, H.ZÓSTER), OTRAS ( PALUDISMO, TOXOPLASMOSIS, FILRIASIS, TRIPANOSOMIASIS)

14 SÍNDROME NEFRÓTICO SECUNDÁRIO NEOPLASIAS: TUMORES SÓLIDOS (CARCINOMAS Y SARCOMAS), LINFOMAS Y LEUCEMIAS FÁRMACOS: MERCÚRIO, SALES DE ORO, PENICILAMINA, CAPTOPRIL, AINE, LITIO, RIFAMPICINA, IFN-ALFA, VACUNAS E INMUNIZACIONES MISCELÁNEA: PREECLAMPSIA, NEFROPATÍA CRÓNICA DE RECHAZO, NEFROANGIOESCLEROSIS, NEFROPATÍA POR REFLUJO, OBESIDAD MÓRBIDA

15 PRUEBAS A SOLICITAR Estudios serológicos: ANAs, anti-dna, Complemento ( C3, C4, CH50), sífilis, VHI, VHB, VHC, crioglobulinas, ASLO. Biopsia renal: excepto en N. diabética.

16 Biopsia renal Percutaneous renal biopsy is generally contraindicated in the following settings: Uncorrectable bleeding diathesis Small kidneys which are generally indicative of chronic irreversible disease Severe hypertension, which cannot be controlled with antihypertensive medications Multiple, bilateral cysts or a renal tumor Hydronephrosis Active renal or perirenal infection An uncooperative patient

17 PRUEBAS A SOLICITAR Ecocardiograma. Historia clínica de Obesidad? Rx lateral tórax y huesos. Rojo Congo grasa sc. Biopsia de médula ósea Bioquímica sistemática y sedimento de orina. Repetir proteinograma y cadenas ligeras en orina. Coagulación. Calcemia. Beta-2-microglobulina. PCR, VSG.

18 BIBLIOGRAFÍA Martín Asenjo, R., Bastante Valiente, M.T., Torres Macho, J. Manual de diagnóstico y Terapéutica Médica. H.U. 12 de Octubre, 6ª Edición Varios Autores. Manual CTO Medicina y Cirugía, 7ª Edición Up todate Goodman, LR. Felson. Principios de radiología torácica, 2ªEd.

19 GRACIAS