SEDIMENTO URINARIO. Dra. Lucía Migueliz Médica Nefróloga CEMIC. Curso Superior de Especialista en Medicina Interna

Transcripción

1 SEDIMENTO URINARIO Curso Superior de Especialista en Medicina Interna Módulo Nefrología Asociación Médica Argentina Dra. Lucía Migueliz Médica Nefróloga CEMIC

2 CUANTOS DE USTEDES ALGUNA VEZ, PIDIO UN SEDIMENTO URINARIO Y ORINA COMPLETA?? CUANTOS LO HACEN COMO PARTE DE LA RUTINA DE UN PACIENTE?? CUANTOS VIERON UN SEDIMENTO DE ORINA??

3 Permite evaluar la presencia, severidad y curso de las nefropatías. El estudio de la orina incluye las características físicas, químicas y el Sedimento urinario. Recolección de la muestra: primera orina, sin haber realizado ejercicio físico 72 hs antes, las mujeres deben evitar recoger la orina durante la menstruación o colocación de tampón. Higienizar y secar la zona y recoger la orina tras desechar el primer chorro. Se examinará en los primeros 30 a 45 min como máximo 1 h a 1,5h.

4 CARACTERISTICAS FISICAS COLOR ASPECTO OLOR DENSIDAD

5 CARACTERISTICAS FISICAS Aspecto transparente Color amarillo ámbar. Blanquecina: piuria, fosfaturia, quiluria Verde azulada: azul de metileno, propofol o amitriptilina. Rojiza: hematuria, mioglubinuria, porfiria. Naranja: rifampina. Caoba: bilirrubina conjugada. Rosada: cristaluria masiva por acido úrico. Negruzca: porfiria, alcaptonuria.

6 CARACTERISTICAS FISICAS Densidad se puede medir como osmolaridad o mediante tira reactiva. Densidad: Normal de 1010 a Es la concentración de solutos que contiene la orina. OLOR: Sui Generis.

7 EXAMEN QUIMICO PH Proteinuria Hemoglobinuria/Mioglobinuria Glucosuria Cetonas Bilirrubinuria Urobilinogeno Nitrito

8 CARACTERÍSTICAS QUÍMICAS PH: 5-8. Glucosa: tira detecta concentraciones entre 0,5 y 2g/l. x disminución de reabsorción del TCP, o x niveles que superan el umbral renal. Cuerpos cetònicos: ayuno, cetoacidosis DBT Hemoglobinuria/Mioglobinuria: Tira reactiva +, con SU - para GR Bilirrubinuria/Urobilinogeno, en enfermedades hepáticas. Nitritos: presencia de bacterias. Proteinuria.

9 PROTEINURIA Normal: 150 mg/ 24 hs hasta 300 mg en embarazo. Normal en niños: <100 mg/m2/24 horas Gold Standard es recolección de orina de 24 hs. La tira reactiva diptstik tiene alta sensibilidad para detectar albumina (proteinuria selectiva). Pruebas de precipitación: con acido sulfosalicilico, nítrico o tricloroacetico. Detectan globulinas, glucoproteinas, cadenas livianas y la proteína de Bence Jones. Estas proteinas no son identificadas por tira reactiva. Los mecanismos de la P. son por daño glomerular, defecto en el proceso de reabsorción tubular o sobreproducción. Para realizar los distintos tipos de proteinuria es necesario realizar un uroproteinograma electroforético, donde pueden hallarse individualmente el contenido proteico de tipo tubular (alfamicroglobulina, beta2 microglobulina), glomerular (albumina y siderofilina) y por sobrecarga (cadenas livianas, hemoglobinuria, mioglobinuria, bence jones)

10 SEDIMENTO URINARIO Muestra de 10 a 15 ml de orina centrifugada a 2000 rpm durante unos 5 minutos, se elimina el sobrenadante. Se coloca una gota del sedimento en el porta y se cubre. Primero a 100X (cilindros, cristales), luego a 400X cuando es necesario delinear las estructuras.

11 Se identifican, celulas (eritrocitos, leucocitos, celulas epiteliales), cilindros (hialinos, cereos, granulosos, eritrocitarios), cristales (ac urico, oxalato de calcio, farmacos, etc) Sedimento normal: Hematíes 0-3 por campo de 400 X, leucocitos < de 5,células planas, células redondas.

12 ERITROCITOS Diámetro de 7 micrones, grosor 2 micrones Aspecto de color pálido o amarillento, carecen de núcleo En orinas diluidas o hipotónicas, los hematíes se hinchan y se lisan y aparecen como corpúsculos fantasmas En orinas hipertónicas hay crenacion. La hematuria se define como la presencia de tres o mas hematíes por campo

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14 HEMATURIA GLOMERULAR Glomerulopatias primarias Nefritis por IgA Glomerulonefritis postinfecciosa Glomerulonefritis menbranoproliferativa Glomerulonefritis rápidamente progresiva Glomerulonefritis esclerosante focal Glomerulopatias secundarias LES Glomerulonefritis por vasculitis Síndrome de Goodpasture Crioglobulinemia mixta esencial Enfermedades glomerulares hereditaria Síndrome de Alport, síndrome familiar de la membrana basal delgada

15 CAUSA PARENQUIMATOSA RENAL NO GLOMERULAR Causas vasculares (infarto renal, estenosis de la arteria renal, trombosis de la vena renal, fístula arteriovenosa) Necrosis papilar (abuso de analgésicos, tuberculosis, DBT) Causa farmacológica (anticoagulante, nefritis intersticial aguda) Causas metabólicas (hipercalciuria, hiperuricusuria) Traumática

16 HEMATURIA EXTRA-RENAL Nefrolitiasis Carcinoma uroepitelial Tuberculosis urogenital Enfermedades prostática Traumatismo de la vía urinaria Cistitis hemorrágica

17 LEUCOCITOS Normal: hasta 3 leucos x campo Mayor tamaño que los eritrocitos, forma esférica y color gris oscuro, pueden aparecer de forma aislado o en acumulos. Presentan gránulos y núcleo lobulado Procesos inflamatorios del riñón o de la vías urinarias (uretritis, prostatitis, cistitis, pielitis, tuberculosis) Leucocituria + cilindros leucocitarios (pielonefritis) Leucocituria estéril (tuberculosis, micosis, clamidias, herpes simple, nefritis intersticial crónica)

18 EOSINOFILOS Nefritis intersticial aguda por drogas ITU Enfermedad ateroembolica Rechazo de trasplante renal Vasculitis de Churg-Strauss Requiere tinción de Wright o Hansel y para su diagnostico, mas del 5 % de eosinofilos en relación a los leucocitos presentes en el sedimento.

19 CELULAS EPITELIALES Provienen de cualquier sitio del tracto urinario Normalmente pueden encontrarse algunas células epiteliales en la orina como consecuencia del desprendimiento normal de células viejas 3 tipos fundamentales: Epiteliales del túbulo renal, De transición Pavimentosas.

20 CELULAS EPITELIALES DEL TUBULO RENAL Son ligeramente mas grandes que los leucocitos Planas, cuboides o columnares Daño tubular como pielonefritis, NTA En enfermedades víricas (CMV, sarampión, hepatitis vírica), tóxicos (metales pesados, citostaticos) y en rechazo de trasplante.

21 CELULAS DE TRANSICION Pueden ser redondeadas, piriformes o con proyecciones apendiculares. Revisten tracto urinario desde la pelvis renal hasta la porción proximal de la uretra.

22 PAVIMENTOSAS O ESCAMOSAS Son de gran tamaño, planas y de forma irregular. Contienen núcleos pequeños y abundante citoplasma, el borde a menudo posee pliegues. Provienen de uretra y vagina

23 CILINDROS Se forman en la luz del túbulo, gralmente en distal y colector Pueden formarse por precipitación de la mucoproteina de Tamm-Horsfall, por agrupamiento de células o de otros materiales dentro de una matriz proteica. Los factores que intervienen en su formación son la estasis urinaria, acidez incrementada, elevada concentración de solutos y la presencia de constituyentes anormales iónicos o proteicos. Se disuelven en orinas alcalinas.

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25 CILINDROS HIALINOS Proteína de T-H. Son incoloros, homogéneos y transparentes En la orina normal pueden encontrarse en pequeña cantidad. No se asocian con ninguna enfermedad. Pueden aumentar luego del ejercicio físico y en los casos de deshidratación.

26 CILINDROS GRANULARES Paso degenerativo de cilindros que contienen células en su matriz y reflejan alteraciones parenquimatosas renales, coincidiendo habitualmente su presencia con proteinuria concomitante;

27 CILINDROS ERITROCITARIOS Significa hematuria de origen renal, son siempre patológicos

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29 CRISTALES Su formación dependiente de PH. PH acido: ac urico, oxalato de calcio y uratos amorfos. PH alcalino: fosfato calcico, fosfato amonico-magnesico, medicamentos.

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31 OTROS ELEMENTOS Bacterias, Hongos, Grasa, Espermatozoides

32 CASO CLINICO 1 Hombre de 35 años. En análisis de rutina se identifica en el SU como significativo: GR 8 por campo de 400X Cilindros hialinos ++ Proteínas + Refiere que corrió una maratón hace 48 hs.

33 ES NORMAL?? O PATOLOGICO?? QUE PREGUNTAS PODEMOS HACERLE AL PACIENTE?? COMO PROCEDEMOS??

34 CASO CLINICO 2 Paciente Femenina, 28 años. Refiere artralgias generalizadas, fatiga, caída del cabello, úlceras en boca. Se le realiza un SU que identifica: GR 25 por campo 400X (dismorficos 80%) Acantocitos Cilindros Eritrocitarios +++ Cilindros Granulosos ++

35 ES NORMAL?? O PATOLOGICO?? QUE PREGUNTAS LE HACEMOS A LA PACIENTE?? COMO PROCEDEMOS??

36 PUNCION BIOPSIA RENAL

37 UTILIDAD DE LA BIOPSIA RENAL. Gold standard. DIAGNOSTICO PRECISO EVALUAR EXTENSION DE DAÑO RENAL GRADO DE ACTIVIDAD. ( potencialmente reversible) PRONOSTICO, CRONICIDAD. ADECUAR EL TRATAMIENTO Los hallazgos en la biopsia renal deben ser siempre interpretados en el contexto del paciente, su presentación clínica y los datos de laboratorio.

38 Síndrome nefrótico IRA de causa no determinada IRA prolongada IRA de rápida progresión Síndrome nefrítico ERC de causa no clara Anormalidades urinarias asintomáticas (proteinuria no nefrótica y/o hematuria) Microhematuria aislada DBT solo en presentación atípica: proteinuria con hematuria microscópica, sin retinopatía o neuropatía. Amiloidosis, sarcoidosis, reacción alérgica a drogas y mieloma si el diagnostico no es claro. Trasplante

39 BIOPSIA RENAL PERCUTANEA Aguja Trucut (manual) Automática (con pistola) BIOPSIA NO PERCUTANEA A cielo abierto Laparoscopica Transyugular

40 Agujas Se utilizan de 14, 16 y 18 gauge. Con las agujas mas grandes se obtiene mas material por biopsia. N de glomerulos: Agujas de igual gauge, se obtiene mas glomérulos con método automático comparado con el manual. Significativa: 10 G. Complicaciones: No hay diferencias en cuanto a las complicaciones entre manual y automática del mismo gauge.

41 A ciegas. Rx arbol urinario o pielografia ev previa Ecografia (previa o en tiempo real) TAC A ciegas (eco) Eco tiempo real Rédito diagnóstico 84% 100% Complicaciones hemorragicas 11% 0.6%

42 ABSOLUTAS y/o relativas Falta de colaboración Monorrenos Coagulopatía Hipertensión arterial no controlada Hipotensión arterial severa Anemia grave Uropatía obstructiva y poliquistosis Riñones menor 9 cm hiperecogenicos Pielonefritis Embarazo (22 semanas) Patólogo sin experiencia en riñón.

43 ANTES DE BIOPSIAR A UN PACIENTE Hemograma completo Coagulograma TA controlada Ecografía renal SUSPENDER 1 o 2 semanas previas AAS, Aines. Y 1 a 2 semanas luego del procedimiento. Pacientes Urémicos. Desmopresina (ddavp) 0,3 mcg/kilo. CONSENTIMIENTO INFORMADO!!!

44 LA TÉCNICA

45 TruCut

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63 COMPLICACIONES Hematuria: - microhematuria: 100% - macrohematuria: <10% Hemorragia perirrenal: - hematomas (TC): 50-85% - transfusión: 3% - nefrectomía o embolización: 2% - muerte: 0.1% Fístulas arteriovenosas: 12-18% Infección tejido peri-renal 0.2% Raro: punción de hígado, bazo o páncreas.

64 Sangrado. Complicación mas frecuente Puede ocurrir en 3 sitios: 1. Al sistema colector, micro o macrohematuria, posibilidad de obstrucción ureteral o bloqueo vesical. 2. Subcapsular. Hematoma contenido. DOLOR. 3. Al espacio peri-renal. Hematoma mayor tamaño. Mayor caída del Hto. Generalmente en las 24 horas posteriores a la biopsia. Alto riesgo: Pacientes con HTA, UREMIA y amiloidosis.

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66 CONTROL POST PBR Reposo absoluto 24 hs. Monitoreo de signos vitales Continuar control de TA. (menor a 140/90) Control de Hematocrito entre las 6-8 horas y 24 hs post PBR Reposo relativo entre días. Evitar Antiagregantes 1 o 2 SEMANAS

67 Biopsia quirúrgica / Biopsia Transyugular Indicaciones. Diátesis hemorrágica no controlada Monorreno anatómico o funcional. Intentos fallidos con biopsia percutánea. Pacientes en UTI con ventilación mecánica

68 TINCIONES PBR HE PAS Metenamina-Plata Otras tinciones especificas: rojo congo IF ME

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70 CASO CLINICO 1 Mujer de 62 años que concurre a consulta por presentar edemas en ambos miembros inferiores, refiriendo orinas espumosas. En el laboratorio se identifica hipercolesterolemia, hipoalbuminemia, proteinuria selectiva 5 g/24 hs. Cr 1,8 mg/dl U64 mg/dl. Colagenograma y serologias normales. SU normal. Proteinograma electroforetico normal. Al interrogatorio, presenta ant de HTA, Ca mama con mastectomia radical hace 2 años y QT. Frente a que sindrome estamos?? PBR??

71 CASO CLINICO 2 Varón de 36 años que ingresa a guardia por presentar astenia, vómitos y acidez estomacal hace 1 semana. Se evidencia U 234 mg/dl Cr 12 Hto 25%, P 9,3 mg/dl, Ca 7,5 mg/dl, K 6,2. Ecografía renal, que evidencia riñones pequeños e hiperecogenicos. Usted: Piensa que tiene indicado como tratamiento. La PBR estaria indicada???

72 Fin