Actualización de la clasificación de la FIGO para la estadificación del cáncer de endometrio: Implicaciones para el radiólogo.

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1 Actualización de la clasificación de la FIGO para la estadificación del cáncer de endometrio: Implicaciones para el radiólogo. Poster no.: S-1286 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: 1 2 M. Martínez Martínez-Losa, E. Dominguez Franjo, A. M. García Morena, L. Cubillo De Olazabal, A. I. Fernández Martín, R Galvan Florez ; Madrid/ES, Arganda del Rey (Madrid)/ES, 3 4 Arganda del Rey, Madrid/ES, Arganda del Rey. Madrid/ES, 5 Arganda del Rey (Madrid)/ES Palabras clave: RM, Pelvis, Genital / Aparato reproductor femenino DOI: /seram2014/S-1286 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 18

2 Objetivo docente -Determinar la utilidad de la RM pélvica para el estadiaje del cáncer endometrial. -Repasar las secuencias y protocolos de RM esenciales para el estadiaje tumoral. -Revisar los cambios establecidos en la clasificación de la FIGO en Mostrar casos de los diferentes estadios. Revisión del tema INTRODUCCIÓN: El cáncer de endometrio es la neoplasia ginecológica más frecuente en países desarrollados. El 90% de los casos se dan en mujeres postmenopáusicas, por ello en toda mujer en esa etapa con sangrado vaginal hay que descartar una neoplasia endometrial. La técnica de elección para empezar el estudio es la ecografía, si se detecta un espesor endometrial superior a 4 mm se debe biposiar. La ecografía tiene una utilidad limitada sobe todo en los casos localmente avanzados y enfermedad a distancia en los que la resonancia magnética es de gran utilidad. Los carcinomas endometriales se dividen según el tipo histológico en: Tipo 1:Incluye los carcinomas endometrioides que son los de grado mediobajo y suelen tener un pronóstico favorable. Tipo 2: Aquí se incluye el carcinoma de células claras, el seroso papilar y el grado 3 del adenocarcinoma endometrioide, que son los más agresivos. Suelen tener receptores estrogénicos negativos y se presentan en un estadio más avanzado. El estadiaje es fundamental y debe tener unos criterios unificados para que sea fiable, reproducible y práctico para poder tratar a las pacientes de forma adecuada. El sistema de estadiaje utilizado habitualmente es el de la FIGO (Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia). Se creó en 1958 habiendo sufrido varias actualizaciones, la última y más reciente la de 2009, que es la que revisaremos en este póster. La clasificación sigue basandose en la cirugía ya que continúa siendo el tratamiento de elección y establece la estadificación más precisa; Sin embargo se ha demostrado que la resonancia magnética es muy útil para el estadiaje preoperatorio aunque en los Página 2 de 18

3 protocolos solo está indicada en caso de sospecha de enfermedad localmente avanzada. En algunos paises se ha establecido la indicación de RM en todos los casos y sobre todo en los subtipos histológicos más agresivos. PROTOCOLO DE IMAGEN DE RM. Se coloca a la paciente en supino con una antena de superficie multicanal. La vejiga se vacia y suele admnistrarse un fármaco que inhibe la peristalsis intestinal (glucagón). Las secuencias habituales son coronal, sagital y axial potencidas en T2 y una secuencia FSE potenciada en T2 con FOV grande para ver abdomen superior y poder detectar ganglios patológicos retroperitoneales, hidronefrosis o lesiones óseas. Incluyen también una secuencia de alta resolución FSE potenciada en T2 en un plano axial oblicuo perpendicular a la línea endometrial. En caso de sospecha de invasión del estroma cervical se puede hacer una secuenca de alta resolución perpendicular al canal cervical y por último se realiza un estudio dinámico tras la admnistración de gadolinio intravenoso 3D eco de gradiente T1. En algunos estudios han descrito que la secuencia dinámica ayuda a determinar mejor la invasión del miometrio, sin embargo la valoración de la afectación cornual y de la zona de unión continua siendo díficil de establecer en estas secuencias. Para finalizar se realiza una secuencia de difusión que debe ir siempre acompañada de su correspondiente mapa ADC. CARACTERÍSTICAS DE IMAGEN DE LA NEOPLASIA ENDOMETRIAL EN RM: La RM permite permite ver el tamaño del tumor, localización, invasión miometrial, cervical y a distancia. El cáncer de endometrio donde mejor se visualiza es en la secuencia T2 de alta resolución, aparece como una lesión discretamente hipointensa con respecto al endometrio normal y levemente hiperintensa con respecto al miometrio adyacente. En T1 suele ser isointensa al miometrio por lo que es díficil de visualizar. Tras la admnistración de gadolinio las lesiones neoplásicas captan mínimamente contraste en comparación con el miometrio normal apareciendo hipointensas con respecto a éste. En las fases arteriales, entre los 30 y 60 segundos, el contraste entre el tumor y la capa interna del miometrio es máximo, por lo que es el momento óptimo para delimitar la invasión miometrial interna. Entre el primer y segundo minuto es cuando hay un mayor contraste entre el tumor y la capa externa del miometrio por lo que se puede delimitar mejor la afectación del mismo. Las neoplasias brillan en difusión y son hipointensas en ADC con bajos valores, esto es debido a su alto componente celular que conlleva disminución del espacio extracelular y restricción del momvimiento. Los valores de ADC son más bajo cuanto más agresivo es el tipo histológico ya que eso implica una mayor celularidad. La difusión nos permie determinar el grado de invasión miometrial, la invasión cornual y es útil para diferenciar Página 3 de 18

4 lesiones benignas de malignas sobre todo cuando no se pude admnistrar contrastre intravenoso o realizar biopsia de la lesión; Por otro lado siempre hay que tener presente que la necrosis tumoral y tumores de muy bajo grado pueden no restringir la difusión. Para la valoración de ganglios linfáticos en difusión no hay unos criterios establecidos ya que hay estudios que dicen que los ganglios metastásicos presentan valores más bajos de ADC que los ganglios normales, sin embargo otros estudios dicen que presentan valores similares, dado que tanto benignos como malignos tienen alto componente celular. REVISIÓN DE LA CLASIFICACIÓN DE LA FIGO: La nueva clasificación del 2009 incluye tres diferencias fundamentales con respecto a las anteriores: 1.-Eliminación del estadio IC. Los estadios anteriormente considerados como IA y IB se fusionan pasando a ser estadio IA, ya que tanto la afectación de la parte interna del miometrio como la limitación de la lesión al endometrio tienen un pronóstico muy similar. 2.-Elminación de la subdivisión del estadio II en A y B. La extensión al canal endocervical con afectación únicamente de la mucosa se considera estadio IB. 3.-El estadio IIIC se subdivide en IIIC1 y IIIC2 en función de la afectación de ganglios linfáticos pélvicos y para-aórticos respectivamente. La nueva clasificación quedaría de la siguiente manera: *ESTADIO I: IA: Invasión del miometrio inferior al 50%. Fig. 1 on page 6 Fig. 2 on page 7 IB: Invasión del miometrio superior al 50% sin llegar a la superficie del mismo. Fig. 3 on page 8 Fig. 4 on page 9 La invasión del miometrio se determina midiendo la relación entre el espesor miometrial desde el tumor a la superficie del miometrio (sería el miometrio residual) con el espesor máximo del miometrio adyacente libre de tumor. Si el miometrio residual es menor del 50%#IB; si es mayor del 50%#IA. Es fundamental la diferenciación entre ambos ya que junto con el grado tumoral y el subtipo histológico, conlleva un mayor riesgo de recaída. El grado de invasión miometrial puede ayudar a predecir la afectación linfática y vascular (aunque ésta solo puede Página 4 de 18

5 determinarse en el espécimen quirúrgico) la cual se correlaciona con el riesgo de afectación ganglionar. La presencia de miomas, adenomiosis, malformaciones congénitas y otras lesiones que pueden distender y deformar el útero disminuyen la eficacia para asegurar el grado de invasión miometrial, aunque en estos casos las secuencias con contraste y la difusión pueden ayudar a distinguir entre ambos. El constrate también ayuda para diferenciar lesiones sólidas neoplásicas que realzan, del contenido hemático, debris...que no realzan. Por otro lado la inflamación peritumoral puede hacer que se sobreestime la invasión miometrial tras la admnistración de gadolinio. *ESTADIO II: Indica invasión del estroma cervical que se visualiza como interrupción de la línea hipointensa estromal que aparece sustituida por masa discretamente hiperintensa en T2. En las secuencias que mejor se visualiza es en axial oblicua siguiendo el eje del canal cervical y en sagital. Fig. 5 on page 10 Fig. 6 on page 11 En la secuencia dinámica postcontraste, a los 2 o 3 minutos, la presencia del realce de la mucosa cervical normal permite descartar la invasión estromal y ayuda a diferenciar entre un pólipo o masa que protruye al canal endocervical de la invasión de la pared. La afectación del estroma conlleva un mayor riesgo de invasión linfática y vascular y con ello mayor riesgo de metástasis ganglionares, por ello en estos casos se suele realizar linfadenectomía bilateral de rutina. *ESTADIO III: Respresenta extensión local del tumor fuera del útero pero no fuera de la pelvis. Se subdivide en: IIIA: Se caracteriza por invasión de la serosa (que se visualiza como interrupción de la línea miometrial por una lesión discretamente hiperintensa en T2) o invasión de los anejos. Fig. 7 on page 12 IIIB: Hay afectación de los parametrios o de la vagina. La invasión de la vagina se detecta como interrupción de la línea hipointensa de la pared. Fig. 8 on page 13 IIIC: Se refiere a la afectación ganglionar que puede afectar a ganglios pélvicos # IIIC1 Fig. 9 on page 14 o ganglios para-aórticos# IIIC2. Se diferencia entre ambos ya que tienen diferente pronóstico. Página 5 de 18

6 Los criterios de afectación ganglionar incluyen: el aumento en el número de ganglios, tamaño superior a 1 cm en el eje corto, bordes irregulares, presencia de necrosis o señal similiar al tumor primario. *ESTADIO IV: Se subdivide en: IVA: Invasión de la mucosa vesical o rectal por contigüidad, no es suficiente con que el tumor contacte con la pared tiene que invadirla. Fig. 11 on page IVB: Enfermedad a distancia, incluyendo adenopatías para-aórticas por encima de los vasos renales e inguinales. También se considera enfermedad a distancia la presencia de ascitis e implantes peritoneales. Esta afectación es más frecuente en tumores de alto grado y subtipos histológicos de alto riesgo y tienen un comportamiento similar a los tumores ováricos con "omental-cake". Metástasis hepáticas, pulmonares u óseas son poco frecuentes en el momento del diagnóstico. Images for this section: Página 6 de 18

7 Fig. 1: Carcinoma endometrioide estadio IA. Secuencias sagital potenciada en T2 (A), coronal T2 (C) y axial T1 postcontraste (B). Se visualiza una masa en la cavidad endometrial que invade el miometrio en menos del 50% de su espesor. Página 7 de 18

8 Fig. 2: Adenocarcinoma de endometrio estadio IA. Secuencias axial (A), coronal (B) y sagital (C) potenciadas en T2 y secuencia sagital T1 postcontraste con saturación de la grasa (D). Se visualiza una masa hipointensa en T2 que ocupa el fundus de la cavidad endometrial (flechas blancas) y que es hipocaptante tras la administración de gadolinio. En la cirugía se confirmo una invasión del miometrio inferior al 50%. Página 8 de 18

9 Fig. 3: Carcinoma endometrioide estadio IB. Secuencias coronales (A y C) y sagital (B) potenciadas en T2 y coronal T1 postcontraste con saturación grasa (D). Útero de morfología arcuata (punta de flecha blanca) identificando una masa endometrial que invade el miometrio en más del 50% de su espesor en la zona del cuerno derecho (flechas rojas) que se confirmo tras la realización de histerectomía. Página 9 de 18

10 Fig. 4: Secuencias coronal y sagital T1 postcontraste con saturación grasa (A y B), coronales T2 (C y D). Se visualiza una masa hipocaptante en el fundus de la cavidad endometrial con invasión del espesor miometrial superior al 50% (flechas blancas), compatible con estadio IB. Esta paciente presenta ademas dilatación del colédoco que se interrumpe de forma brusca; en la ecoendoscopia se confirmo la presencia de un adenoma en la ampolla de Vater. Página 10 de 18

11 Fig. 5: Ca endometrioide estadio II. Secuencias sagital (A), axial (B) y coronal (C) potenciadas en T2. Gran masa que ocupa y distiende la cavidad endometrial con pérdida de la hipointensidad de señal del estroma cervical (flechas blancas) que índica invasión del mismo sin sobrepasar la serosa. Página 11 de 18

12 Fig. 6: Adenocarcinoma endometrial estadio II. Secuencias axial (A) y coronal (C) potenciadas en T2 y sagital T1 postcontraste con saturación grasa (B). Se aprecia una masa que ocupa la cavidad endometrial con invasión del canal endocervical y pérdida de la línea hipointensa estromal (flechas blancas) en la pared lateral derecha que índica invasión. Mala definición y aumento de partes blandas en relación con la pared lateral derecha del útero que podría hacer pensar en invasión, en la cirugía se detecto la presencia de gran componente inflamatorio secundario a enfermedad inflamatoria pélvica asociada. Puntos blancos: anejos con un quiste con contenido en el lado izquierdo. Página 12 de 18

13 Fig. 7: Carcinoma de células claras estadio IIIA. Secuencias coronal (A) y sagital (C) T2 y axial T1 poscontraste con saturación grasa (B). Se visualiza una masa endometrial que invade más del 50% del espesor miometrial sin extensión a la serosa (flechas blancas). Se aprecia una masa sólida en el anejo izquierdo (flechas rojas) con captación similar a la masa endometrial, en la cirugía se confirmo la presencia de invasión tumoral. Página 13 de 18

14 Fig. 8: Carcinoma endometrioide estadio IIIB. Secuencias sagital (A), coronal (B) y axial (C) potenciadas en T2 y axial T1 postcontraste con saturación. Se aprecia una masa que ocupa y expande el canal endocervical con invasión del estroma cervical y mala definición de la pared externa con desflecamiento de la grasa parametrial izquierda sugerente de infiltración tumoral (flechas blancas) que se confirmo en la cirugía. Página 14 de 18

15 Fig. 9: Adenocarcinoma de endometrio estadio IIIC1. Secuencias sagital T1 postcontraste con saturación grasa (A), coronal (B) y axial (C) potenciadas en T2. Se visualiza la cavidad endometrial distendida y ocupada por una masa hipocaptante que protruye hacia el canal endocervical con invasión del estroma y afectación del parametrio izquierdo (flecha roja). en la secuencia coronal se aprecia un ganglio en la cadena ilíaca derecha aumentado de tamaño con bordes irregulares de aspecto neoplásico. Página 15 de 18

16 Fig. 10: Secuencias axial (A) y sagital (B) potenciadas en T2 y sagital (C) y axial (D) T1 con saturación. El útero se encuentra aumentado de tamaño y ocupado en su totalidad por una masa heterogénea que invade más allá de la serosa en contacto con el sigma (flecha blanca) sin invadirlo y con la pared posterior de la vejiga que presenta un mínimo realce de todo el espesor de la pared (flecha roja) que sugiere invasión. Se aprecia afectación de ambos parametrios (puntas de flecha blanca) y ganglios metastásicos pélvicos (puntos blancos) y para-aórticos (flechas amarillas). Página 16 de 18

17 Conclusiones La resonancia magnética es una técnica básica para el estudio preoperatorio del cáncer endometrial. En los últimos años ha mejorado la eficacia para el estadiaje mediante RM gracias a la incorporación de secuencias dinámicas postcontraste y difusión que ayudan a determinar con mayor exactitud la extensión de la enfermedad local y a distancia. Es necesario conocer los cambios establecidos en la clasificación de la FIGO en 2009 ya que tienen importantes implicaciones para el radiológo para determinar el estadio tumoral. Bibliografía 1.-Freeman S; Aly A; Kataoka M; Addley H; Reinhold C; Sala E. The revised FIGO staging system for uterine malignancies: Implications for MR imaging. RadioGraphics 2012; 32: Haldorsen IS, Salvesen HB, Staging of endometrial carcinomas with MRI using traditional and novel MRI techniques, Clinical Radiology 2011; Viswanathan a; Buttin B;Kennedy A. Oncodiagnosis panel: Ovarian, cervical, and endometrial cancer. RadioGraphics 2008; 28: Tirumani S; Shanbhogue A; Prasad S. Current concepts in the diagnosis and management of endometrial and cervical carcinomas. Radiol Clin N Am 51 (2013) Utsunomiya D; Notsute s; Hayashida Y; Lwakatare F; Katabuchi H; Okamura H; Awai K; Yamashita Y. Endometrial carcinoma in adenomyosis: Assessment of myometrial invasion on T2-Weighted Spin-Echo and gadolinium-enhanced T1-weighted images. AJR 2004;182: Rechichi G; Galimberti S; Signorelli M; Franzesi C; Perego P; Valsecchi M; Sironi S; Endometrial Cancer: Correlation of apparent diffusion coefficient with tumor grade, depth of myometrial invasion, and presence of lymph node metastases. AJR 2011; 197: Beddy P; O'Neill A; Yamamoto A; Addley H; FIGO Staging System for endometrial cancer: Added benefits of MR imaging. RadioGraphics 2012; 32:241-. Página 17 de 18

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