Hemodynamic variability caused by pressurevolume plotting and alveolar recruitment maneuvers in patients with adult respiratory distress syndrome

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1 (Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2008; 55: ) ORIGINAL Variaciones hemodinámicas inducidas por la realización de una curva presión volumen y una maniobra de reclutamiento alveolar en pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo D. Pestaña*, C. Royo**, C. Hernández-Gancedo*, E. Martínez-Casanova**, A. Criado*** Servicio de Anestesiología y Reanimación. Residencia General. Hospital Universitario La Paz. Madrid. Resumen OBJETIVOS: La realización de curvas presión-volumen (P-V) y maniobras de reclutamiento (MR) en pacientes con SDRA es una práctica extendida, si bien el mantenimiento de una presión intratorácica elevada se asocia a efectos hemodinámicos potencialmente deletéreos. Nuestro objetivo fue evaluar las alteraciones hemodinámicas y respiratorias asociadas a la realización de ambas maniobras y la eficacia a corto plazo de la MR. PACIENTES Y MÉTODOS: Pacientes con criterios de SDRA monitorizados con un catéter PiCCO TM, en ritmo sinusal y adecuado relleno vascular. Se registraron los valores del índice cardiaco (IC), presión arterial media (PAM), frecuencia cardiaca (FC), índice de volumen sistólico (IVS) y SpO 2 durante la realización de la curva P-V (método quasi-estático) y MR (presión de 40 cmh 2 O mantenida). Se obtuvieron gasometrías previa a las técnicas y a los 15 minutos de su finalización. RESULTADOS: En los 14 pacientes incluidos todos los parámetros estudiados disminuyeron significativamente. La máxima disminución del IC (26 ± 16%), PAM (6 ± 6%), FC (4 ± 5%), IVS (21 ± 15%) y SpO 2 (3 ± 3%) tuvo lugar durante la MR, y se recuperó en menos de 2 minutos en todos los casos. El incremento de la PaO 2 (7 ± 6%) y la PaO 2 /FiO 2 (9 ± 8%) tras la MR fue significativo (p = 0,016 y 0,014 respectivamente), pero de escasa relevancia clínica. CONCLUSIONES: Las alteraciones hemodinámicas asociadas y la escasa eficacia de una maniobra de reclutamiento basada en el mantenimiento de una presión teleinspiratoria elevada hacen cuestionable su uso rutinario en pacientes con SDRA. Palabras clave: Hemodinámica. Reclutamiento alveolar. SDRA. Ventilación mecánica. a *F.E.A. **Jefe de Sección. ***Jefe de Servicio Corespondencia: Dr. David Pestaña Servicio de Anestesiología y Reanimación. Residencia General Hospital Universitario La Paz P.º de la Castellana, Madrid dpestana.hulp@salud.madrid.org Aceptado para su publicación en abril de Hemodynamic variability caused by pressurevolume plotting and alveolar recruitment maneuvers in patients with adult respiratory distress syndrome Summary OBJECTIVES: The plotting of pressure-volume curves and the performance of alveolar recruitment maneuvers are common practices in the care of patients with adult respiratory distress syndrome (ARDS), even though potentially harmful hemodynamic effects are associated with sustaining a high intrathoracic pressure. Our aim was to analyze hemodynamic and ventilatory changes related to these 2 maneuvers and to assess the short-term effectiveness of recruitment. PATIENTS AND METHODS: The patients had ARDS and were being monitored with a catheter connected to a PiCCO system. All measurements were taken in sinus rhythm and with adequate vascular filling. Values recorded during plotting of the quasistatic pressure-volume curve and the recruitment maneuver (sustained airway pressure of 40 cm H 2 O) were the cardiac index, mean arterial pressure, heart rate, systolic volume index, and oxygen saturation (SpO 2 ). Blood gas measurements were recorded before the maneuvers and 15 minutes afterwards. RESULTS: All parameters decreased significantly in the 14 patients studied. The mean (SD) maximum decreases, from which all patients recovered within 2 minutes, were as follows: cardiac index, 26% (16%); mean arterial pressure, 6% (6%); heart rate, 4% (5%), systolic volume index, 21% (15%); and SpO 2, 3% (3%). Significant increases in PaO 2 (7% [6%]) and the ratio of PaO 2 to the fraction of inspired oxygen were recorded after the recruitment maneuver (P=.016 and P=.014, respectively), but the changes were not clinically significant. CONCLUSIONS: The hemodynamic disturbances associated with the alveolar recruitment maneuver based on sustaining a high end-expiratory pressure and the minor improvement in oxygenation achieved as a result suggest that the routine use of that maneuver in ARDS patients is of questionable value. Key words: Hemodynamics. Alveolar recruitment. Adult respiratory distress syndrome. Mechanical ventilation

2 D. PESTAÑA ET AL Variaciones hemodinámicas inducidas por la realización de una curva presión volumen y una maniobra de reclutamiento alveolar en pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo Introducción El síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) representa la expresión de una alteración anatómica y funcional de la membrana alveolo-capilar de etiología múltiple, que se traduce en una afectación del intercambio gaseoso de intensidad variable 1. Las lesiones pulmonares no se presentan de forma homogénea, encontrándose zonas de parénquima pulmonar normal alternando con zonas de edema alveolar y consolidación, según ha sido demostrado en diversos estudios tomográficos 2. La estrategia ventilatoria debe asegurar el intercambio gaseoso, minimizando la lesión pulmonar asociada a la ventilación mecánica (VM). La VM puede afectar al pulmón por distintos mecanismos: barotrauma (presión alveolar excesiva), volotrauma (volumen alveolar excesivo), atelectrauma (apertura y cierre cíclico de unidades alveolares durante el ciclo respiratorio) y biotrauma (liberación local y sistémica de mediadores inflamatorios) 3,4. Por ello es imprescindible optimizar los parámetros ventilatorios, en especial el volumen tidal (Vt) y la presión positiva teleespiratoria (PEEP), ajustándolos a medida que evoluciona la lesión pulmonar. Se han propuesto varios métodos para el reglaje del respirador, si bien no existe consenso en la actualidad acerca de cuál es la técnica idónea 5. Entre estas propuestas destaca la realización de curvas presión volumen (P-V) ya que permite un ajuste objetivo y periódico de los parámetros ventilatorios 5-7. Otra técnica ventilatoria propuesta en pacientes en VM es la realización de maniobras de reclutamiento alveolar (MR), que consisten en la aplicación de un Vt o nivel de presión elevados mantenidos durante un tiempo prolongado Su objetivo es evitar la formación de atelectasias, habitual en pacientes con SDRA, mejorando la oxigenación y la relación ventilaciónperfusión. El uso de un Vt pequeño con el fin de proteger el pulmón de las lesiones inducidas por la VM favorece la aparición de atelectasias a pesar de la aplicación de una PEEP elevada 9, por lo que la utilización de MR permitiría la apertura de las zonas colapsadas 9,11. Por ello, la práctica periódica de MR en el SDRA fue incluida en una conferencia de consenso cuando se emplean un Vt pequeño y/o un bajo nivel de PEEP 8. Ambos procedimientos pueden originar efectos hemodinámicos deletéreos debido al aumento mantenido de la presión intratorácica 12. Existen datos contradictorios en la literatura acerca de la presencia e importancia de las alteraciones hemodinámicas asociadas a la práctica de estas técnicas ventilatorias 9, Por otro lado, la utilidad de las MR para mejorar el intercambio gaseoso ha sido cuestionada recientemente 20,21. El objetivo principal del presente estudio ha sido valorar y cuantificar la presencia de alteraciones hemodinámicas que se derivan de la realización de una curva P-V y de una MR en pacientes con SDRA durante dichos procedimientos. Como objetivo secundario se han estudiado los cambios en el intercambio gaseoso tras la realización de ambas técnicas. Pacientes y métodos Tras la firma del consentimiento informado por parte de un familiar, se incluyeron en el estudio pacientes con criterios de lesión pulmonar aguda (LPA, insuficiencia respiratoria con un índice PaO 2 /FiO ) o SDRA (definido por una PaO 2 /FiO 2 < 200, infiltrados pulmonares bilaterales en la Rx de tórax y una complianza < 40 mlcmh 2 O -1 ). La prueba se realizó en los pacientes con un índice cardiaco (IC) > 2,2 Lmin -1 m -2 y cuya variación del volumen sistólico fuera < 10% para excluir la presencia de bajo gasto cardiaco y un relleno vascular inadecuado respectivamente. Sólo fueron incluidos aquellos pacientes en los que previamente estimó necesaria la colocación de un catéter femoral (PiCCO TM Pulsion Medical System, Munich, Alemania) para la monitorización hemodinámica continua por causas ajenas al estudio. El estudio fue aprobado previamente por la Comisión de Ética del hospital. Protocolo experimental Previo a la realización de la curva P-V y la MR se recogieron datos demográficos (edad, sexo), causa del SDRA (pulmonar o extrapulmonar), días de VM, índices de gravedad (APACHE II e índice de lesión pulmonar 22 ), parámetros hemodinámicos [presión arterial media (PAM), frecuencia cardiaca (FC), índice cardiaco (IC), índice de volumen sistólico (IVS), variación del volumen sistólico (VVS), e índice de agua extravascular pulmonar (ELWI)] y datos respiratorios [complianza estática, saturación periférica de O 2 (SpO 2 ), y gasometría arterial (PaO 2, PaCO 2 y PaO 2 /FiO 2 )]. Para la realización de la curva P-V (método quasiestático) se siguió el protocolo habitual en nuestra Unidad. Tras la relajación muscular con cis-atracurio 0,15 mgkg -1 y ventilar con una FiO 2 de 0,9 durante 1 minuto se desconectó el respirador (Evita 2 dura o Evita 4, Dräger Medical, Lübeck, Alemania) durante 5 segundos para evitar atrapamiento aéreo y se ajustaron los parámetros ventilatorios (FiO 2 0,9, PEEP 0, frecuencia respiratoria 4, tiempo inspiratorio 9 segundos, flujo 6 Lmin -1 y volumen corriente 880 ml). Tras dos ciclos respiratorios la curva resultante fue transferida a un ordenador para su análisis posterior (programa Evita view TM, Drä

3 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 55, Núm. 6, 2008 ger Medical AG & Co., Lübeck, Alemania). Se determinó el punto de inflexión inferior (PII) trazando una recta por la máxima pendiente de la curva inspiratoria, anotando la presión en la que se separan ambas líneas. Tras reinstaurar el nivel de PEEP previo al estudio se realizó la maniobra de reclutamiento empleando la modalidad BIPAP (ventilación controlada por presión) con una presión de 40 cmh 2 O mantenida durante 16 segundos (tiempo máximo permitido por el sistema automatizado al presionar la tecla de pausa inspiratoria). Esta maniobra se repitió inmediatamente tras una pausa espiratoria de 1 segundo. Posteriormente se reajustaron los parámetros ventilatorios previos a las maniobras. Estas técnicas fueron realizadas por el investigador principal mientras se registraban los datos hemodinámicos (IC, PAM, FC, IVS y VVS) y respiratorios (SpO 2 ) cada 10 segundos por parte del resto de investigadores. La recogida de datos se interrumpía al alcanzar los valores previos a las maniobras ventilatorias. A los 15 minutos de finalizar el protocolo se extrajo una gasometría y se ajustó la PEEP según el PII. Se definió una respuesta adecuada a la MR si el índice PaO 2 /FiO 2 aumentaba 30%, manteniendo los mismos valores de PEEP y FiO 2 previos al estudio. Análisis estadístico El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS 9.0. La descripción de los datos cualitativos se realizó en forma de frecuencias absolutas y porcentajes, y los datos cuantitativos mediante media y desviación típica (mínimo, máximo). El criterio de valoración principal para cada parámetro fue el valor mínimo (máximo en el caso de la VVS) alcanzado y la variación porcentual respecto al valor basal, excepto en el caso de la VVS y la SpO 2, en los que se analizaron sus valores absolutos (expresados normalmente en porcentaje). La estimación de la variación en los parámetros tanto hemodinámicos como respiratorios se realizó mediante intervalos de confianza del 95% según el test de Wilcoxon, comparando el valor basal con el mínimo (máximo en el caso de la VVS) alcanzado durante el estudio. Todas las pruebas estadísticas se consideraron bilaterales, y como valores significativos aquellos con una p < 0,05. Resultados Los datos demográficos, índices de gravedad y los valores hemodinámicos y respiratorios previos a la realización de maniobras ventilatorias de los 14 pacientes estudiados están expresados en las Tablas 1 y 2. En la mayoría de los casos se trataba de pacientes varones, con un SDRA de origen extrapulmonar y con criterios de shock séptico (11 de los 14 pacientes estaban en tratamiento con noradrenalina). Las maniobras ventilatorias se realizaron en la fase precoz del SDRA (1,6 días de media tras el inicio de la ventilación mecánica). El procedimiento (curva P-V y MR) requirió en todos los casos entre 120 y 150 segundos. Se observó una disminución significativa de todos los parámetros estudiados. La máxima disminución del IC, PAM, FC, IVS y SpO 2 y aumento de la VVS tuvo lugar durante la MR, y se recuperó en menos de 2 minutos en todos los casos. La eficacia de la maniobra de reclutamiento expresada como mejoría en los valores de PaO 2, PaCO 2 y PaO 2 /FiO 2 está reflejada en la Figura 1. Todos los valores analizados, a excepción de la PaCO 2 (52 ± 11 vs. 52 ± 8 mmhg, p = 0,4), se modificaron de forma significativa durante el estudio (Tabla 3, Fig. 1). El incremento de la PaO 2 (79 ± 15 vs 86 ± 16 mmhg, 7 ± 6%) y la PaO 2 /FiO 2 (138 ± 41 vs 148 ± 42, 9 ± 8%) tras la MR fue estadísticamente significativo (p = 0,016 y 0,014 respectivamente), pero inferior al 30%. Discusión La realización de una curva P-V y una maniobra de reclutamiento basada en el mantenimiento de una presión teleinspiratoria elevada se acompañó de un deterioro hemodinámico significativo en pacientes con SDRA y adecuado relleno vascular. Si bien se observó TABLA 1 Datos demográficos e índices de gravedad (14 pacientes), expresados como frecuencia absoluta y porcentaje (sexo, causa de SDRA) o media ± desviación típica (rango) Sexo (h/m) Edad Causas SDRA Días VM APACHE II ILP PII Complianza (extrapulmonar/ pulmonar) 61±16 1,6±0,9 16±4 2,5±0,5 9±5 33±8 10/4 9/5 (31-85) (1-3) (9-23) (2-3) (3-19) (21-46) VM: ventilación mecánica; ILP: Índice de lesión pulmonar; PII: Punto de inflexión inferior según la curva Presión-Volumen

4 D. PESTAÑA ET AL Variaciones hemodinámicas inducidas por la realización de una curva presión volumen y una maniobra de reclutamiento alveolar en pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo TABLA 2 Datos hemodinámicos y respiratorios previos a la realización de maniobras ventilatorias (valores basales), expresados como media ± desviación típica (rango) IC PAM FC VVS ELWI Dosis NA SpO 2 PaO 2 PaCO 2 PaO 2 /FiO 2 4,1±0,7 73±10 92±19 7±2 12±4 0,35±0,25 94±3 79±15 51±11 138±40 (2,9-5,2) (52-90) (67-131) (4-9) (6-21) (0,06-0,82) (88-100) (62-116) (38-68) (89-232) IC: Índice cardiaco (L/min/m 2 ); PAM: Presión arterial media (mmhg); FC: Frecuencia cardiaca; VVS: Variación del volumen sistólico (%); ELWI: Índice de agua extravascular pulmonar (ml/kg/m 2 ); NA: Dosis de noradrenalina expresada en mg/kg/min (administrada en 11 de los 14 pacientes); SpO 2 : saturación periférica de oxígeno (%). una mejoría de la PaO 2 y la PaO 2 /FiO 2 a los 15 minutos de la MR, ésta fue inferior al 10%. La aplicación de una presión positiva mantenida durante el tiempo necesario para la obtención de la curva P-V o la realización de una MR puede originar una disminución del retorno venoso por y, por tanto, del volumen telediastólico ventricular, con la consiguiente reducción del gasto cardiaco 12. Asimismo, el aumento de la presión intratorácica puede originar una alteración de la distensibilidad ventricular, contribuyendo a la disminución del llenado ventricular y del gasto cardiaco. Existen escasos estudios que analicen específicamente las alteraciones hemodinámicas inducidas por la curva P-V o la MR en humanos 9,13,14,16,17, y sus resultados resultan contradictorios (Tabla 4). En unos casos no se observan alteraciones significativas 9,13, y en otros los cambios son de distinto signo 14,16,17. Es destacable el aumento del gasto cardiaco y de la presión media de la arteria pulmonar observado por Crotti et al. 16 en pacientes ventilados con PEEP elevada, aumento atribuido por los autores al incremento asociado de la PaCO 2. Existen dos hipótesis que pueden explicar la Fig. 1. Variaciones de la PaO 2, PaCO 2 y PaO 2 / FiO 2 a los 15 minutos de la finalización de la maniobra de reclutamiento. * p < 0,05. ausencia de variaciones hemodinámicas en la mayoría de estos trabajos. En primer lugar, la no transmisión de la presión de vías aéreas a la circulación pulmonar por la rigidez pulmonar que se asocia al SDRA protegería al paciente desde un punto de vista hemodinámico 23. El único estudio donde se aprecia un deterioro hemodinámico en todos los pacientes es precisamente el realizado en el postoperatorio de cirugía cardiaca, sin criterios de SDRA 17. Por otro lado, la toma de datos tras la MR puede enmascarar una disminución breve y transitoria del gasto cardiaco, resuelta en el momento de las mediciones. A favor de esta hipótesis está la disminución del gasto cardiaco, presión arterial y volumen sistólico descrita por Grasso et al. en un subgrupo de sus pacientes durante la fase de reclutamiento 14 y los resultados descritos en el presente estudio. La falta de variaciones en los otros dos trabajos en los que se tomaron datos durante la fase de reclutamiento 9,13 podría deberse a la técnica empleada, basada en una ventilación con elevadas presiones, pero manteniendo un tiempo inspiratorio normal. La alteración hemodinámica más llamativa que observamos fue la disminución del índice cardiaco (26 ± 16%, oscilando entre un descenso del 52% y del 6%). La causa de la disminución del IC está relacionada con una disminución en la precarga, reflejada por la disminución del IVS acompañado de un aumento de la variación del volumen sistólico. Este hecho es debido a la disminución del retorno venoso y al desplazamiento del septo ventricular por sobrecarga del ventrículo derecho 17. La disminución del IC fue inferior a la observada por Nielsen et al. (>50%) tras cirugía cardiaca 17. Existen dos posibles explicaciones para esta diferencia. Un relleno vascular inadecuado acentúa las alteraciones hemodinámicas inducidas por la MR 24. En el estudio de Nielsen 17 la VVS de sus pacientes fue del 12 ± 4% (frente a 7 ± 2% en nuestro estudio), lo que indica que, al menos, varios de sus casos presentaban un relleno vascular subóptimo. Por otro lado, se trata de modelos clínicos diferentes. Se ha observado que la disminución del gasto cardiaco tras una MR varía según el modelo experimental estudiado 18. La presen

5 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 55, Núm. 6, 2008 TABLA 3 Variaciones porcentuales respecto a los valores basales de los parámetros hemodinámicos y respiratorios durante las maniobras ventilatorias, y tiempo de recuperación de los mismos (desde el valor mínimo a la recuperación de valores basales) en segundos (t. rec), expresados como media ± desviación típica (rango). En los casos de la VVS y la SpO 2 (expresados habitualmente en porcentaje), las variaciones se describen en términos absolutos IC t. rec IC PAM t. rec PAM FC t. rec FC VVS t. rec VVS IVS t. rec IVS SpO 2 t. rec SpO 2-26±16 42±32-6±6 16±18-4±5 15±14 7±6 38±29-21±15 41±31-3±3 22±25 (-52 a -6) (10-100) (-17-0) (0-60) (-14-0) (0-40) (0-16) (0-100) (-46 a -4) (10-100) (-8-0) (0-90) p = 0,001 p = 0,003 p = 0,008 p = 0,012 p = 0,001 p = 0,002 IC: Índice cardiaco (L/min/m 2 ); PAM: Presión arterial media (mmhg); FC: Frecuencia cardiaca; VVS: Variación del volumen sistólico (%); IVS: Índice de volumen sistólico (ml/min/m 2 ). cia de SDRA con edema pulmonar significativo en nuestros pacientes (ELWI 12 ± 4) y disminución de la complianza pulmonar (33 ± 8 ml/cmh 2 O) probablemente contribuyó a la transmisión atenuada de la presión en vías aéreas a la circulación pulmonar 23. Es importante reseñar que la disminución del IC fue probablemente mayor a la descrita, ya que se ha observado que el PiCCO TM sobreestima el gasto cardiaco respecto a la ecocardiografía cuando existen cambios hemodinámicos bruscos 17. La recuperación de los valores basales de IC y PAM fue muy rápida (inferior a 1 minuto en general), coincidiendo con el trabajo de Nielsen et al. 17, y explicaría la ausencia de alteraciones en los estudios que analizan los valores hemodinámicos tras la MR 16. A pesar de la rápida recuperación del IC y la PAM, se ha descrito en un modelo porcino (pulmón sano) que la disminución del flujo esplácnico, renal y portal persiste en algunos casos más allá de 8 minutos tras la MR 19. Según nuestros resultados, la MR no fue eficaz para mejorar el intercambio gaseoso, e incluso se asoció a una disminución transitoria de la SpO 2 a pesar de la elevada FiO 2 (0,9). Se ha propuesto limitar su uso a la fase precoz del SDRA, siempre que la elastancia torácica sea normal, y tras desconexiones del respirador 21. Recientemente, una estrategia ventilatoria ( pulmón abierto ) que incluía PCV, PEEP elevada y MR (CPAP 40 cmh 2 O durante 40 segundos) no ha demostrado una disminución en la mortalidad frente a una estrategia protectora (volumen corriente 6 mlkg -1 y presión meseta limitada a 30 cmh 2 O), si bien se asoció a menos episodios de hipoxemia refractaria 25. En nuestro estudio la MR, a pesar de no traducirse en una mejoría importante de la oxigenación, quizás evitó un deterioro de la misma debido a la realización de la curva P-V. La causa del SDRA también parece ser un factor determinante en la eficacia de la MR, si bien no existe un consenso en el momento actual. Distintos autores observaron que la MR era eficaz en presencia de SDRA extrapulmonar 9,26. Sin embargo, Gattinoni et al. han demostrado un mayor reclutamiento en neumonía 27, y la diferenciación entre SDRA pulmonar y extrapulmonar ha sido cuestionada 28. Por último, la MR sería más eficaz en caso de ventilar con PEEP y volumen tidal bajos 29, y su eficacia a largo plazo depende de la estrategia ventilatoria posterior, precisando ajustar el nivel de PEEP para mantener el tejido reclutado 30. Coincidiendo con nuestros resultados, existen varios estudios en los que tampoco se observó una mejoría del intercambio gaseoso tras la MR 13,31,32. TABLA 4 Datos hemodinámicos obtenidos en estudios en humanos (referencia) durante maniobras de reclutamiento alveola Estudio n Maniobra Monitor ΔGC ΔFC ΔPAM ΔVS ΔPMAP Pelosi 9 10 Suspiro Catéter pulmonar NS NS NS Villagrá VAP Catéter pulmonar NS NS NS Grasso CPAP Doppler esofágico (*) NS (*) (*) Crotti 16 5 VAP Catéter pulmonar (**) (**) Nielsen CPAP PiCCO ECO VAP: ventilación alta presión (Ppico y PEEP elevadas en la modalidad de ventilación controlada por presión). CPAP: Presión teleinspiratoria elevada mantenida > 10 segundos. GC: gasto cardiaco; FC: frecuencia cardiaca; PAM: presión arterial media; VS: volumen sistólico; PMAP: presión media de arteria pulmonar. NS: variaciones no significativas. (*) Alteraciones observadas sólo en el grupo de pacientes que no respondieron a la MR. (**) Alteraciones observadas sólo en el subgrupo de pacientes ventilados con PEEP 20 y presión meseta de 30 cm H 2 O

6 D. PESTAÑA ET AL Variaciones hemodinámicas inducidas por la realización de una curva presión volumen y una maniobra de reclutamiento alveolar en pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo Es probable que la técnica empleada en nuestro estudio para la MR, basada en el mantenimiento de una CPAP o presión inspiratoria elevada 14, y durante un periodo breve de tiempo, sea en parte responsable de esta falta de eficacia. Borges et al. han observado que el uso de PEEP creciente en ventilación controlada por presión (PCV) es más eficaz que la CPAP mantenida durante 40 segundos (tiempo más prolongado que en nuestro estudio) 33. Además, la CPAP mantenida disminuye más marcadamente el flujo aórtico y mesentérico que una técnica basada en la PCV 24. Podemos concluir que en pacientes con SDRA y adecuado relleno vascular, la realización de una curva presión-volumen y maniobra de reclutamiento posterior basada en una presión teleinspiratoria mantenida se asoció a la disminución significativa del índice cardiaco y de la presión arterial media en relación con una disminución de la precarga, y de la saturación periférica de oxígeno. También se observó una disminución de la frecuencia cardiaca, aunque no tuvo relevancia clínica. Si bien la recuperación de los valores basales en todos los parámetros fue rápida (inferior a dos minutos), la escasa eficacia de la maniobra de reclutamiento descrita para mejorar el intercambio gaseoso hacen cuestionable su uso rutinario. Es posible que otras estrategias de reclutamiento, no analizadas en el presente estudio, se acompañen de menor afectación hemodinámica y mayor eficacia, y deberían ser estudiadas en el futuro. BIBLIOGRAFÍA 1. Bernard GR, Artigas A, Brigham KL, Carlet J, Falke K, Hudson L, et al. The American-European consensus conference on ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med. 1994;149(3 Pt 1): Gattinoni L, Caironi P, Pelosi P. What has computed tomography taught us about the acute respiratory distress syndrome? Am J Respir Crit Care Med. 2001;164(9): Dreyfuss D, Saumon G. Ventilator-induced lung injury. Lessons from experimental studies. Am J Respir Crit Care Med. 1998;157(1): Ranieri VM, Suter PM, Tortorella C, De Tullio R, Dayer JM, Brienza A, et al. Effect of mechanical ventilation on inflammatory mediators in patients with acute respiratory distress syndrome. A randomized controlled trial. JAMA. 1999;282(1): Amato MBP, Barbas CSV, Medeiros DM, Magaldi RB, Schettino GPP, Lorenzi-Filho G, et al. Effect of a protective ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 1998(6);338: Pestaña D, Hernández-Gancedo C, Royo C, Pérez-Chrzanowska H, Criado A. Pressure-volume curve variations after a recruitment manoeuvre in acute lung injury/ards patients: implications for the understanding of the inflection points of the curve. Eur J Anaesthesiol. 2005;22(3): Villar J, Kacmarek RM, Pérez-Méndez L, Aguirre-Jaime A. A high positive end-expiratory pressure, low tidal volume ventilatory strategy improves outcome in persistent acute respiratory distress syndrome: a randomized, controlled trial. Crit Care Med. 2006;34(5): Artigas A, Bernard GR, Carlet J, Dreyfuss D, Gattinoni L, Hudson L, et al. The American-European consensus conference on ARDS, part 2. Ventilatory, pharmacologic, supportive therapy, study design strategies and issues related to recovery and remodelling. Intensive Care Med. 1998;24(4): Pelosi P, Cadringher P, Bottino N, Cadringher P, Bottino N, Panigada M, et al. Sigh in acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 1999;159(3): Medoff BD, Harris RS, Kesselman H, Venegas J, Amato MBP, Hess D. Use of recruitment maneuvers and high positive end-expiratory pressure in a patient with acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med. 2000(4);28: Cakar N, Van der Kloot T, Youngblood M, Adams A, Nahum A. Oxygenation response to a recruitment maneuver during supine and prone positions in an oleic acid-induced lung injury model. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161(6): Pinsky MR. The hemodynamic consequences of mechanical ventilation: an evolving story. Intensive Care Med. 1997;23(5): Villagrá A, Ochagavía A, Vatua S, Murias G, Fernández MM, López Aguilar J, et al. Recruitment maneuvers during lung protective ventilation in acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2002;165(2): Grasso S, Mascia L, Del Turco M, Malacarne P, Giunta F, Brochard L, et al. Effects of recruiting maneuvers in patients with acute respiratory distress syndrome ventilated with protective ventilatory strategy. Anesthesiology. 2002;96(4): Lu Q, Capderou A, Cluzel P, Mourgeon E, Abdennour L, Law-Koune JD, et al. A computed tomographic scan assessment of endotracheal suctioning-induced bronchoconstriction in ventilated sheep. Am J Respir Crit Care Med. 2000;162(5): Crotti S, Mascheroni D, Caironi P, Pelosi P, Ronzoni G, Mondino M, et al. Recruitment and derecruitment during acute respiratory failure. A clinical study. Am J Respir Crit Care Med. 2001;164(1): Nielsen J, Ostergaard M, Kjaergaard J, Tingleff J, Berthelsen PG, Nygard E, et al. Lung recruitment maneuver depresses central hemodynamics in patients following cardiac surgery. Intensive Care Med. 2005;31(9): Lim S-C, Adams AB, Simonson DA, Dries DJ, Broccard AF, Hotchkiss JR, et al. Transient hemodynamic effects of recruitment maneuvers in three experimental models of acute lung injury. Crit Care Med. 2004;32(12): Nunes S, Rothen HU, Brander L, Takala J, Jakob SM. Changes in splanchnic circulation during an alveolar recruitment maneuver in healthy porcine pigs. Anesth Analg. 2004;98(5): Fan E, Needham DM, Stewart TE. Ventilatory management of acute lung injury and acute respiratory distress syndrome. JAMA. 2005; 294(22): Piacentini E, Villagrá A, López-Aguilar J, Blanch L. Clinical review: the implications of experimental and clinical studies of recruitment maneuvers in acute lung injury. Crit Care. 2004;8(2): Murray JF, Matthay MA, Luce JM, MR Flick. An expanded definition of the adult respiratory distress syndrome. Am Rev Respir Dis. 1988;138(3): Ranieri VM, Giuliani R, Fiore T, Dambrosio M, Milic-Emili J. Volume-pressure curve of the respiratory system predicts effects of PEEP in ARDS patients: occlusion vs. constant flow technique. Am J Respir Crit Care Med. 1994;149(1): Odenstedt H, Aneman A, Kárason S, Stenqvist O, Lundin S. Acute hemodynamic changes during lung recruitment in lavage and endotoxin-induced ALI. Intensive Care Med. 2005;31(1): Meade MO, Cook DJ, Guyatt GH, Slutsky AS, Arabi YM, Cooper DJ, et al. Ventilation strategy using low tidal volumes, recruitment maneuvers, and high positive end-expiratory pressure for acute lung injury and acute respiratory distress syndrome. JAMA. 2008;299(6): Tugrul S, Akinci O, Ozcan PE, Ince S, Esen F, Telci L, et al. Effects of sustained inflation and postinflation positive end-expiratory pressure in acute respiratory distress syndrome: focusing on pulmonary and extrapulmonary forms. Crit Care Med. 2003;31(3): Gattinoni L, Caironi P, Cressoni M, Chiumello D, Ranieri VM, Quintel M, et al. Lung recruitment in patients with the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2006;354(17): Thille AW, Richard J-C, Maggiore SM, Ranieri VM, Brochard L. Alveolar recruitment in pulmonary and extrapulmonary acute respira

7 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 55, Núm. 6, 2008 tory distress syndrome: Comparison using pressure-volume curve or static compliance. Anesthesiology. 2007;106(2): Foti G, Cereda M, Sparacino ME, De Marchi L, Villa F, Pesenti A. Effects of periodic lung recruitment maneuvers on gas exchange and respiratory mechanics in mechanically ventilated acute respiratory distress (ARDS) patients. Intensive Care Med. 2000;26(5): Lim S-C, Adams AB, Simonson DA, Dries DJ, Broccard AF, Hotchkiss JR, et al. Intercomparison of recruitment maneuver efficacy in three models of acute lung injury. Crit Care Med. 2004;32(12): Claesson J, Lehtipalo S, Winsö O. Do lung recruitment maneuvers decrease gastric mucosal perfusion? Intensive Care Med. 2003;29(8): The National Heart, Lung, and Blood Institute ARDS clinical trials network. Higher versus lower positive end-expiratory pressure in patients with the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2004;351(4): Borges JB, Okamoto VN, Matos GFJ, Caramez MPR, Arantes PR, Barros F, et al. Reversibility of lung collapse and hypoxemia in early acute respiratory distress syndrome Am J Respir Crit Care Med. 2006;174(3):