VENTILACIÓN MECANICA. Natividad Cordero Torres 7 de marzo de Unidad de Emergencias de Badajoz Sesiones Clínicas

Transcripción

1 VENTILACIÓN MECANICA Natividad Cordero Torres

2 CONCEPTOS DESCRIPCION DE UN VENTILADOR INDICACIONES DE VM DICCIONARIO BASICO DE VM MODALIDADES VENTILATORIAS VMNI

3 ES EL PROCESO POR EL QUE, MEDIANTE DIFERENTES DISPOSITIVOS, SE SUSTITUYE TOTAL O PARCIALMENTE Y DE FORMA TEMPORAL LA VENTILACIÓN ESPONTANEA. Se puede realizar: 1.DE FORMA INVASIVA (VMI) INTUBACION O TRAQUEOTOMIA 2.DE FORMA NO INVASIVA( VMNI))MASCARILLA FACIAL O NASAL

4 La VM se basa en el suministro de aire a los pulmones generando una presión positiva. UN VENTILADOR MECANICO ES UN GENERADOR DE FLUJO DE GASES (AIRE Y OXIGENO) APLICADOS CON UNA CIERTA PRESIÓNDURANTE UN CIERTO TIEMPOY DE FORMA CICLICA

5 DESCRIPCION DE UN VENTILADOR 1. FUENTE DE GAS: un sistema de entrada de gases O2 y aire en los ventiladores convencionales Solo O2 en los de transporte. Captan el aire del ambiente para la mezcla gaseosa. un sistema de insuflación; los comprime para crear la presión positiva adecuada. Los gases se mezclan en una proporción, determinada por lafio2 A través de un circuito de tubos llega al enfermo: Inspiratorioy espiratorio con una pieza en Y en los ventiladores convencionales. Un solo tubo con una válvula que se abre y cierra en inspiración y espiración en los ventiladores de transporte

6 2. SISTEMA DE CONTROL: Es la parte esencial del respirador. Regula las características del ciclo respiratorio: Duración del ciclo Tiempos inspiratorios y espiratorios Porcentaje de pausa inspiratoria Flujo inspiratorio Volumen de gas insuflado Modalidades de ventilación Etc.

7 3. ACCESORIOS: Sistema de humidificación. El gas insuflado se debe saturar de vapor de agua y alcanzar una temperatura de 30º. 1. HUMIDIFICADORES TIPO CASCADA 2. CONDENSADORES HIGROSCOPICOS( nariz artificial):retienen el calor y humedad del gas espirado, acondicionando el gas inspirado. Incluyen filtros antibacterianos. Sistema de monitorización: 1. PRESION DE LA VIA AEREA (manómetro de presión) 2. VOLUMEN ESPIRADO( sensor de flujo VE) Sistema de alarmas. Precisas, Simples(programar e interpretar) Audibles y visuales Pueden ser activas o pasivas, programables o no programables.

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9 INDICACIONES PARA INICIAR EL APOYO VENTILATORIO MECANICO

10 INDICACIONES PARA INICIAR EL APOYO VENTILATORIO MECANICO

11 INDICACIONES PARA INICIAR EL APOYO VENTILATORIO MECANICO II

12 La ventilación mecánica utiliza una serie de parámetros que es necesario conocer y comprender su función. DICCIONARIO BASICO CONCEPTO CLAVE: CICLO RESPIRATORIO: constituido por la inspiración y espiración. comprende 4 fases 1.DISPARO O INICIO DE LA INSPIRACIÓN 2.MANTENIMIENTO DE LA INSPIRACIÓN 3.CICLADO, CAMBIO DE LA FASE INSPIRATORIA A LA ESPIRATORIA 4.ESPIRACION

13 Cada una de estas fases es iniciada, mantenida y finalizada por alguna de las siguientes variables :

14 Volumen Volumen corriente o volumentidalvc ovt: Cantidad de aire que el respirador envía al paciente en cada inspiración. Volumen minuto:se obtiene multiplicando la frecuencia respiratoria en un minuto por el volumentidal

15 Presión Es la fuerza por unidad de superficie necesaria para desplazar un volumen corriente. Depende de la compliance y resistencia del sistema Presión pico opmax.: es el valor obtenido al final de la inspiración. Presión meseta,plateauoestatica:es el valor obtenido al final de la inspiración haciendo una pausa inspiratoria y sin flujo aéreo. Presión alveolar media(pawmedia): es el promedio de todos los valores de presión que distienden los pulmones y el tórax durante un ciclo respiratorio. Presión positiva al final de la espiración(peep): puede ser terapéutica o derivada de la situación clínica (autopeep). Permite la reapertura alveolar y reclutar áreas colapsadas.

16 Presión

17 Flujo Es el volumen que transcurre por un conducto en la unidad de tiempo, debido a un gradiente de presión entre dos puntos del conducto: generador y alveolo Ondas de flujo inspiratorio Onda de flujo cuadrada: el flujo es constante Onda de flujodecelerante: alto al inicio hasta alcanzar la presión programada y decae durante el resto de la inspiración Onda de flujo acelerado: lento al principio y acelera durante la inspiración Onda sinusoidal: inicialmente lento, se acelera en el resto de la inspiración, manteniéndose y descendiendo luego progresivamente. Respiración espontanea. Ondas de flujo espiratorio : es siempre decelerada, es pasiva.

18 Curvas de Presión, flujo y volumen

19 Tiempo Tiempo total Tt, es el tiempo que dura un ciclo respiratorio Tiempo inspiratorio Ti, es el tiempo que dura la inspiración Tiempo espiratorio Te, es el tiempo que dura la espiración Frecuencia respiratoriafr, es el numero de ciclos respiratorios por unidad de tiempo, en este caso ciclos por minuto Relacióninspiracion-espiracionI:E, es la fracción de tiempo de cada ciclo dedicada a la inspiración y a la espiración. Pausainspiratoria, es un intervalo de tiempo que se aplica al final de la inspiración, cesando el flujo aéreo y cerrada la válvula espiratoria. Permite distribuir el aire en el pulmón.

20 Oxigeno y aire inspirado

21 Sensibilidad otrigger Es el esfuerzo que el paciente realiza para abrir la válvula inspiratoria. La sensibilidad debe ajustarse para» evitar grandes esfuerzos» no ser demasiado sensible Solo se programa en las modalidades asistida y espontanea Los respiradores disponen de un sensor que:» Detecta el esfuerzo inspiratorio» Abre la válvula inspiratoria» Inicia la insuflación generada por el ventilador

22 MANEJANDO ESTOS PARAMETROS SE CONSIGUEN DISTINTOS OBJETIVOS TERAPEUTICOS

23 MODALIDADES VENTILATORIAS EXISTEN MULTIPLES MANERAS DE CLASIFICAR LAS MODALIDADES VENTILATORIAS:

24 CONTROLADA

25 CONTROLADA La adaptabilidad del enfermo es baja, ya que el Ti es fijo. CONTROLADA POR VOLUMEN Cuando se alcanza unvto un Ti determinado se cierra la válvulainspiratorioy se abre la espiratoria Parámetros programados: FiO2,Vt,Fr,R I:E, flujo y PEEP Parámetros a vigilar:pmax, media y meseta CONTROLADA POR PRESIÓN ElVtdependeráde la resistencia del sistema Estálimitada por presión y ciclada por tiempo( solo cicla por presión cuando se alcanza el umbral del limite de presión antes del tiempo) Parámetros programados: FiO2,Fr,Pmax,flujo,RI:E y PEEP Parámetros a vigilar:vt inspirado y espirado

26 ASISTIDA

27 ASISTIDA VENTILACION ASISTIDA POR VOLUMEN VENTILACION ASISTIDA POR PRESIÓN LaFrla marca el paciente, y si esta es alta dará lugar a unvmalto y a hiperventilación

28 ASISTIDA-CONTROLADA

29 Ventilaciónmandatoriaintermitente sincronizada SIMV Es una modalidad mixta controlada y espontanea. El aparato suministra ciclosinspiratoriosa una Fr. y características determinadas, permitiendo las respiracionesespontaneascon características propias(vt,ti,flujo) El ventilador modula la periodicidad del disparo de la inspiración mecánica programada, de modo que coincida con el esfuerzo inspiratorio del paciente Si no se produce un esfuerzoinspiratorio, el respirador mandará un ciclo regulado por tiempo. Si se produce recibirá un ciclo asistido. La respiraciónespontanease puede ayudar conps.

30 Modos de ventilación

31 VENTILACON CON PRESION SOPORTE Modo ventilatorio parcial, siempre asociado a la ventilación espontanea. El ventilador ayuda a que la respiración espontanea sea mas eficaz. Solo pautaremos lapmax. El paciente dispara eltriggery marca lafr Se suele asociar a otros modos de ventilación.

32 Presión soporte ABS

33 CPAP presión positiva continua en la vía aérea Es un modo de respiración espontaneacon un nivel de presión positiva tanto en la inspiración como en la espiración. Lo único que se puede pautar es la FiO2, la PEEP (nivel de presión continua) y el trigger Actúa aumentando la capacidad residual funcional, de ahísu principal aplicación: EDEMA DE PULMON CARDIOGENICO. Reduce el trabajo respiratorio en los enfermos conautopeep. Útil por tanto en asma y EPOC.

34 BIPAP presión positiva bifásica en la vía aérea. Es un modo de ventilación a presión control. Tb se programa FiO2, Fr, y el tiempo inspiratorio. Se programa la presión durante la inspiración IPAP. Su aplicación genera aumento delvt, mejorando la ventilación y oxigenación arterial. Se programa la presión durante la inspiración EPAP o PEEP. Su aplicación reclutará alveolos colapsados Pero si el paciente respira espontáneamente el respirador se sincroniza.

35 Espontanea, Ps, BIPAP conps Conceptualmente la PS es la diferencia de presión entre los niveles de IPAP y EPAP. Si la EPAP fuese 0, seria PS puro.

36 GRAFICOS DE VALORES

37 COMO ELEGIR 1. Se elegirála modalidad mas adecuada en función del paciente y de nuestro manejo. 2. La ventilación controlada en los casos de ausencia total del estimulo respiratorio 3. La ventilación asistida controlada(vac) es ideal para pacientes con estimulo respiratorio normal, sin agitación o taquipnea. Este modo es muy utilizado. 4. Siempre que se pueda mantener la respiración espontaneaaunque sea ayudada elegiremos esta opción. BIPAP, CPAP, SIMV,Ps.

38 VMNI Soporte ventilatorio externo que no requiere técnicasinvasivaset(iot, traqueotomía) ni dispositivos que creen una vía artificial(mascarilla laríngea, combitubo, etc..) El hecho de que profesionales en emergencia prehospitalaria, usemos esta técnica, estásiendo trascendental para la evolución posterior. En el pasado, la única posibilidad de tratar la IRA resistente altrat. convencional era la IOT y la VMI, con sus consiguientes complicaciones.

39 VMNI A EL PACIENTE SE LE VENTILA A TRAVES DE UN DISPOSITIVO EXTERNO O INTERFASE. Mascarilla nasal, facial, casco, etc..

40 Objetivos

41 Ventajas

42 Selección de pacientes Pacientes con IRA sin respuesta a la oxigenoterapia tradicional asociada a tratamiento farmacológico especifico. Situaciones de disnea incontroladas Hipoxemiarefractaria con PO2/Fio2 insuficientes Hipercapniaprogresiva con acidosis y aumento del trabajo respiratorio. Pacientes candidatos a BIPAP, CPAP y/o Ps.

43 Tendremos éxito si..

44 VENTILACIÓN N MECÁNICA APLICACIONES PRÁCTICAS Yolanda Vidal Benito UME San Vicente de Alcántara

45 CONTENIDOS CONCEPTO VM, INDICACIONES VMNI 1. Concepto. Indicaciones 2. Efectos fisiológicos VNI 3. Evidencia científica 4. CPAP- Boussignac 5. Aplicación n clínica CPAP- BIPAP OXYLOG Descripción 2. Parámetros Ventilación n en Situaciones clínicas: EAPC; EPOC, SDRA.

46 Ventilación n mecánica Invasiva Técnica de SVA para pacientes con IRA grave (IOT) Objetivos: mejorar intercambio gaseoso, disminuir trabajo respiratorio. Indicaciones: PCR, Patología pulmonar aguda, EPOC, EAP, shock séptico, hipoventilación alveolar.

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48 CRITERIOS DE INICIO VM CRITERIOS CLÍNICOS (FR, GCS..) CRITERIOS DE MECÁNICA PULMONAR ( CV, VT) CRITERIOS DE OXIGENACIÓN ( PaO2 < 55mmhg, Grad A-a a >450) CRITERIOS DE VENTILACIÓN. N. (PaCO2, Ventilación n minuto).

49 Complicaciones VM Atelectasias Barotrauma (PEEP) Neumonía Toxicidad por Oxígeno HIPOTENSIÓN Colestasis

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51 Ventilación n No Invasiva (NIV) 1997 Hillberg y Jonhson Asistencia ventilatoria sin necesidad de IOT. Tipos: CPAP BIPAP Disminuye complicaciones, permite mantener fonación, n, deglución, expectoración, no sedación. Objetivos: Evitar IOT, alivio disnea, mejorar intercambio gaseoso

52 Contraindicaciones NIV PCR, gasping Inestabilidad hemodinámica mica Isquemia miocárdica rdica,, trastornos del ritmo no controlados Bajo nivel de conciencia,, agitación, no colaborador Status asmático, secrecciones excesivas. Trauma torácico severo, NT Cirugía a gástrica g o esofágica reciente Cirugía maxilo-facial, lesiones faciales, traqueostomía. Pacientes con indicación n IOT

53 Uso clínico VNI Insuficiencia respiratoria hipoxémica Edema pulmonar cardiogénico (EPC) Neumonía SDRA Insuficiencia respiratoria hipercápnica pnica EPOC reagudizado

54 Efectos fisiológicos NIV NIV Efectos Cardiovasculares Efectos Respiratorios Aumento Presión intratorácica PVI Postcarga Precarga Activ Simpática RECLUTAMIENTO ALVEOLOS MEJORA V/Q REDISTRIBUCIÓN GASTO CARDÍACO CRF COMPLIANCE Trabajo respirat PaO2

55 INDICACIÓN N VNI SEGÚN N CAUSA Y NIVEL EVIDENCIA NIVEL A NIVEL B NIVEL C EAP Neumonía ID Destete VM EPOC Fibrosis Quística IR postoperatorio Trauma Torácico SAHS ENF. RESTRICTIVA S ASMA SDRA NAC GRAVE

56 Non Invasive Ventilation in Acute cardiogenic Pulmonary Edema Ensayo Multicéntrico, prospectivo, controlado, randomizado NIV induce mejoría más s rápida r de disnea, trabajo resp, alt gasométricas tricas. No diferencias mortalidad. CPAP + TTO MËDICO Pacientes estudio BIPAP +TTO MËDICO Oxígeno TTO médico NEJM 359:2 July 10, 2008

57 Evidencia científica CPAP/BIPAP Josep Masip,, MD. Meta- análisis: lisis:niv in Acute Cardiogenic Pulmonary Edema. 1. No diferencias CPAP/BIPAP relación mortalidad y necesidad IOT 2. No diferencias CPAP/BIPAP en EAP con hipercapnia. 3. IAM en BIPAP similar a tto convencional 4. EHS 2008 incluye VNI en tto Insuficiencia cardíaca aca aguda ( Evid B, clase IIa). JAMA 2005,234:

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59 CPAP Uso en IRA hipoxémica: EAP Inicio 5 cm H2O, max cm H2O Incrementos de 2 en 2 hasta que requerimientos FiO2 menores y SAT > 92%

60 Uso VNI en EPOC Mayor número n estudios Todos estudios superior VNI respecto oxigenoterapia convencional e IOT en IRA Hipercápnica pnica. Disminuye estancia UCI, complicaciones asociadas IOT, mortalidad. Pocos estudios ámbito prehospitalario

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62 BIPAP Uso en IRA Hipercápnica: pnica: EPOC Inicialmente BIPAP con IPAP 8-12cm 8 H2O y EPAP cm H2O Mantener VT> 400 ml, con FiO2 para mantener saturación n > 90%

63 IRA PCO2>45 Ph < 7,35 PO2/FiO2>200 FR>25 Músculos accesorios no si TTO Convencional Contraindic CPAP/BIPAP SI IOT NO Deterioro Control gasométrico a los 60 minutos Iniciar VMNI

64 INICIO VNI Informar paciente Cabecero elevado Selección mascarilla adecuada Ajuste inicial interfase manual Elegir modo Programar parámetros iniciales. IPAP: INICIO 8 CmH2O, máx EPAP: Inicio 4 cm H2O,hasta cm

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67 Metodología a aplicación n VNI 1. Ver indicaciones y contraindicaciones del paciente 2. Selección Interfase adecuada, explicar al paciente método m y transmitir confianza y seguridad. 3. Seleccionar modo: CPAP/BIPAP 4. Tratamiento farmacológico de IRA específico 5. Control y monitorización.

68 Monitorización n VNI SATURACIÓN OXÍGENO GASOMETRÍA CLÍNICA FR, FC Nivel conciencia Músculos accesorios

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70 Fracaso VNI FUGAS Asincronías respirador Fallo activación n respirador Fallo ciclado: Autociclado Flujo Insuficiente Complicaciones: : TEP, IC Deterioro de patología Intolerancia

71 CPAP BOUSSIGNAC Dispositivo VNI Indicación n fundamental: IRA Hipoxémica (EAP) Fácil manejo, bajo coste. Dispositivo cilíndrico, hueco, se conecta a mascarilla facial, 2 conexiones laterales. Aporta Presión n continua en vía v a aéreaa

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73 CPAP Boussignac Principio Bernoulli Efecto Jet,, al paso aire por tubo abierto con 4 canales Creación n flujo continuo: Presurización n constante +/- 1cm H2O Ajuste presión n con ajuste de flujo en caudalímetro metro.

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75 CPAP-B B en EAP Reduce IOT Mejora precoz de parámetros clínicos y gasométricos. Mejora supervivencia Intrahospitalaria Disminuye ingresos UCI

76 INICIO Y MONITORIZACIÓN CPAP-B VALORAR INDICACIONES Y CI Monitorizar FR, FC, ECG, TA Posición sentada 45º Explicar al paciente técnicat (Fase de Confianza) Protección n nasal Inicio con sujección manual Inicio niveles mínimos m Presión: 5 cm H2O * valores P >20 cm H2O riesgo intolerancia y fracaso

77 Suspensión n de tratamiento CPAPB Deterioro paciente: IOT Existencia complicaciones Mejoría a clínica (FR <20, FC<100, ausencia disnea) Sat O2> 90% con FiO2 < 0,5 Mejoría a gasométrica. Control factor desencadenante.

78 Crisis asma y VNI Uso precoz si no responde a tto convencional, personal experimentado. Estudios no concluyentes VNI en estos pacientes disminuye auto- PEEP Personal no entrenado, muchos casos evolución n desfavorable ( Niveles CPAP elevados) No posponer IOT si está indicado

79 Oxylog 3000

80 Oxylog 3000 Ventilador de emergencia y portátil til Control por volumen y/ o presión No útil en pacientes con VT inferior a 50ml (Neonatos) Modos ventilación: n: IPPV/ IPPV ASSIST SIMV/ASB CPAP/ASB BIPAP/ASB FUNCIONES ESPECIALES Ventilación n apnea NIV

81 INICIO VENTILACIÓN Encendido Seleccionar MODO VENTILACIÓN (IPPV, SIMV ) AJUSTE PARÁMETROS: FR, VT, FIO2, P máx. m Monitorizar paciente

82 MEJORA OXIGENACIÓN FiO2 PEEP T insp; ; T p Presión n MáximaM FR

83 MEJORA VENTILACIÓN Aumento VM: FR,, Mantener VC y Presión n MáximaM Aumento VM: VC o presión Máxima, mantener FR barotrauma Aumentar Te, Relación n I:E (asma, EPOC, bronquiolitis,, etc)

84 Modo BIPAP/CPAP Adicional: ASB* ajuste ASB por encima de PEEP. Selección n NIV para evitar lecturas erróneas neas-fugas interfase.

85 Vista frontal

86 Vista lateral

87 Conexiones

88 Vista Trasera

89 Modo IPPV

90 Modo SIMV

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92 Alarmas!!! PRIORIDAD INMEDIATA!! Prioridad media! Prioridad baja REVISAR PACIENTE TUBOS Y CONEXIONES RESPIRADOR

93 VENTILACIÓN N PACIENTE OCFA Éxito: Mejoría ph y clínica en 1 hora Características OCFA: AutoPeep Atrapamiento aéreo Acidosis respiratoria crónica Empleo inicial VNI Estándar Calidad

94 VM en EPOC Hipoventilación controlada Ti adecuado: Relación n I:E Volumen minuto pequeño VT ml/kg Pmax cm H2o P Plateau cm H2O FR

95 Ventilación n SDRA Volúmenes bajos: VT 6 ml/kg FR rpm I:E 1:1 P Plateau < 30 cmh2o Ventilación n en pronación casos seleccionado.

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