ANCA en Vasculitis. Dr Gustavo Greloni. 23 de agosto Nefrología Clínica Hospital Italiano Buenos Aires - Argentina

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Juan Antonio Rodríguez Correa
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1 ANCA en Vasculitis 23 de agosto 2017 Dr Gustavo Greloni Nefrología Clínica Hospital Italiano Buenos Aires - Argentina

2 Caso clìnico CASE PRESENTATION: 77-year-old white woman was found unresponsive on the floor of her home. Emergency medical technicians were called and she was transported to the University of North Carolina Hospitals. She recovered consciousness and gave a history of recent anorexia, lower extremity weakness and paresthesias and difficulty walking.

3 Caso clínico Sexo fem 77 Motivo de Consulta: A A A, parestesias y debilidad en MMII Ex físico: Adelgazada, steppage, TA 140/60mm Hg y oliguria (< 50 ml/d) Laboratorio: Hto 26%, Bcos x mm³, plaq x mm³ VSG 89 mm1h, Urea 260 mg/dl, Alb pl 2.3 g/dl Na/K pl 132/6.2 meq/l, Creat pl 10.8 mg/dl (2 meses antes: Creat pl: 0.7) Eco renal: Tamaño normal y ligero aumento de ecogenicidad Rx tórax: Edema pulmonar

4 Caso clínico Sexo fem 77 Motivo de Consulta: A A A, parestesias y debilidad en MMII Ex físico: Adelgazada, steppage, TA 140/60mm Hg y oliguria (< 50 ml/d) Laboratorio: Hto 26%, Bcos x mm³, plaq x mm³ VSG 89 mm1h, Urea 260 mg/dl, Alb pl 2.3 g/dl Na/K pl 132/6.2 meq/l, Creat pl 10.8 mg/dl (2 meses antes: Creat pl: 0.7) Eco renal: Tamaño normal y ligero aumento de ecogenicidad Rx tórax: Edema pulmonar

5 Caso clínico Sexo fem 77 Motivo de Consulta: A A A, parestesias y debilidad en MMII Ex físico: Adelgazada, steppage, TA 140/60mm Hg y oliguria (< 50 ml/d) Laboratorio: Hto 26%, Bcos x mm³, plaq x mm³ VSG 89 mm1h, Urea 260 mg/dl, Alb pl 2.3 g/dl Na/K pl 132/6.2 meq/l, Creat pl 10.8 mg/dl 2 meses antes: Creat pl: 0.7 Eco renal: Tamaño normal y ligero aumento de ecogenicidad Rx tórax: Edema pulmonar

Definición de IRA 2012 Se define de acuerdo a uno de los siguientes criterios: 1) Incremento de los niveles sericos de Cr > a 0,3 mg/dl dentro de las 48 hs de iniciado el cuadro.

6 Definición de IRA 2012 Se define de acuerdo a uno de los siguientes criterios: 1) Incremento de los niveles sericos de Cr > a 0,3 mg/dl dentro de las 48 hs de iniciado el cuadro. 2) Incremento de los niveles sericos de Cr > a 1,5 veces el valor basal conocido o sospechado, el cual ocurre dentro de los primeros 7 dias de iniciado el cuadro. 3) Diuresis < a 0,5 ml/kg/h en < de 6 hs. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney Int (Supplements) March Vol 2: Para aplicar estos criterios, se debe tomar como valor de referencia el valor más bajo de Cr registrado dentro de los últimos 3 meses del evento. - Si éste valor no estuviera disponible, se debe repetir la Crs dentro de las 24 hs. o el valor de referencia puede estimarse desde el nadir si el paciente se recupera de la IRA. Lewington A., Kanagasundaram S. Clinical Practice Guidelines of Acute Kidney Injury. UK Renal Association 5 th Edition

8 Caso clínico Sexo fem 77 Motivo de Consulta: A A A, parestesias y debilidad en MMII Ex físico: Adelgazada, steppage, oliguria Laboratorio: Hto 26%, Bcos x mm³, plaq x mm³ INSUFICIENCIA RENAL RÁPIDA PROGRESIÓN? VSG 89 mm 1h, Urea 260 mg/dl, Alb pl 2.3 g/dl Na/K pl 132/6.2 meq/l, Creat pl: 10.8 mg/dl Orina: FQ: 1010/6.5 Pr: + Hb: ++++ (>2 meses : Creat pl: 0.7) Riñones de tamaño normal Sto: Abtes GR dismórficos y cilindros hemáticos Eco renal: ligero aumento de ecogenicidad Rx tórax: Edema pulmonar

9 Caso clínico Sexo fem 77 ) Laboratorio: Hto 26%, Bcos x mm³, plaq x mm³ VSG 89 mm1h, Urea 260 mg/dl, Alb pl 2.3 g/dl Na/K pl 132/6.2 meq/l, Creat pl 10.8 mg/dl (2 meses antes: Creat pl: 0.7) Orina: FQ: 1010/6.5 Pr: + Hb: ++++ Sto: Abtes GR dismórficos y cilindros hemáticos Eco renal: Tamaño normal y ligero aumento de ecogenicidad Rx tórax: Edema pulmonar Glomerulonefritis Rápidamente Progresiva

10 Necrosis tubular aguda (IRA isquèmica o tòxica) Nefritis intersticial aguda (ej: hipersensibilidad) MA. trombòtica (SHU/PTT, SAF, HTA malig, Esclerod) Discrasias de Cèlulas Plasmàticas (MM, Amil, EDC L/P) Enfermedad renal ateroembòlica.

12 Formas clìnicas de presentaciòn de pacientes > 65 años biopsiados en el HIBA entre Bratti G, Rodrìguez L, Greloni G % 25 %

13 ML: Necrosis, esclerosis y semilunas en > 90% de los glomérulos, con disrupciones múltiples en Càpsula de Bowman e infiltrados linfomonocíticos en túbulo-intersticio. Vasculitis focal en arteriolas. IF: Trazas de IgG (1/4) y C3 (1/4) en mesangio y asas capilar. GN proliferativa extracapilar necrotizante, pauciinmune

14 EVOLUCIÓN DE LAS SEMILUNAS

16 J Am Soc Nephrol 21: , 2010

Diagnòstico de sindrome clìnico: IRA / IRRP (ERA) GNRP Sospecha de entidad anatomopatològica: Glomerulonefritits Proliferativa Extracapilar Difusa ANCA p

17 Diagnòstico de sindrome clìnico: IRA / IRRP (ERA) GNRP Sospecha de entidad anatomopatològica: Glomerulonefritits Proliferativa Extracapilar Difusa ANCA p 1/640, atc anti MPO 69 unidades Anti DNA neg, Crioglobulinas neg, Anti MBG neg HCV negativ, HBV negativ, HIV negativ, Cto tot, C3 y C4, IgA y ASTO (valores normales)

Tipo II: Enfermedad por ICC (LES, SH, Criog, Postinfecc, GNF1 ) (Atc granulares en capilares)

18 GNRP I II III Tipo I: Enfermedad por antic. antimembrana basal glomerular (Atc lineales en MBG) anti MBG (dominio polar NC1 del colágeno IV) Tipo II: Enfermedad por ICC (LES, SH, Criog, Postinfecc, GNF1 ) (Atc granulares en capilares) anti DNA, Virus (HCV), Bacter. (estreptoc) Tipo III: Vasculitis pequeños vasos (GW, CS, Poliang microscóp) (Pauci-inmune) ANCA (P: anti MPO / C: anti PR3)

19 Comparación de series de pacientes con GPED (clasificadas en 3 tipos) adaptado del Oxford Textbook of Nephrology Tipo I Tipo II Tipo III Total HEILMAN 13 (20%) 22 (34%) 29 (46%) 64 KELLER 9 (20%) 5 (11%) 32 (69%) 46 ANDRASSY 3 (8%) 15 (39%) 20 (53%) 38 ANGANCO 10 (12%) 35 (42%) 37 (46%) 82 LEVY 7 (15%) 11 (23%) 30 (62%) 42 HIBA 6 (5.6%) 53 (50%) 47 (40.4%) 106 Glomerulopatías Proliferativas Extracapilares Difusas Greloni G, Varela F, et al. Servicios de Nefrología y Patología. Hospital Italiano de Bs. As Setiembre 2013

20 Glomerulopatías Proliferativas Extracapilares Difusas Greloni G, Varela F, et al. Setiembre 2013 La edad media fue de 53 (± 21) años, sexo fem: 69 casos (65%) La prevalencia de GPED fue del 5.2 % (total de 2098 B.R.)

21 Glomerulopatías Proliferativas Extracapilares Difusas Greloni G, Varela F, et al Setiembre 2013 Todos los pacientes recibieron: esteroides por VO *Como pulsos EV de metilprednisolona el 92% *Ciclofosfamida en 80% *Plasmaféresis en 8 % D Crónica SI D Crónica NO P Cr Ingreso (mg/dl) 7,8 ±4 4.09±3.2 <0.05 Glomérulo afectados (%) 80±17 69±16 <0.05 Al año de la BR el 46% de los pacientes estaban fuera de diálisis Mortalidad: 17 % IRCT en diálisis: el 37 %

22 Enfermedad sistémica Sindrome vasculítico Caso clínico: Sexo fem 77 Motivo de Consulta: A A A, parestesias, debilidad en MMII Ex físico: Laboratorio: Adelgazada, steppage Hto 26%, Alb pl 2.3 g/dl, VSG 89 mm1h Na/K pl 132/6.2 meq/l, Creat pl 10.8 mg/dl (2 meses antes Creat pl: 0.7 mg/dl) Orina: FQ: 1010/6.5 Pr: + Hb: ++++ Sto: Abtes GR dismórficos y cilindros hemáticos Eco renal: Tamaño normal y ligero aumento de ecogenicidad Rx tórax: Infiltrados difusos bilaterales

23 GNRP en enfermedad sistémica Anamnesis y examen físico minucioso Imágenes (Eco: renal/ cardio TC: Céfalo, tórax, abd-pelv) Exámenes complementarios de laboratorio: ANCA por IF y Anti PR3 y MPO (por ELISA) Anti GBM (por RIE o ELISA) Serología hepatitis B, C y HIV. VSG, FAN, AntiADN, C3, C4, Crioglobulinas. Cultivos (HC, colecciones, catéteres, válvulas, etc) Biopsia renal PRECOZ

24 Clasificación de las vasculitis sistémicas (Vasculitis de pequeños vasos)

27 Representan el 60% de GRPE La causa más frecuente de GRPE en adultos mayores > 80 % ANCA (+) > 75% asociadas con vasculitis sistémicas de pequeños vasos, el resto se presentan como vasculitis renales. 90% tienen semilunas en PBR, la mitad con >50% semilunas. 90% tiene necrosis focal y segmentaria o global fibrinoide. VAA: Causa màs frecuente de Sindromes Pulmón-Riñón ANCA MPO: más cronicidad, menor actividad y mejor sobrevida

28 Daño vascular y glomerular en las vasculitis por ANCA Priming : TNF IL17 Interferón alfa PR3 MPO Degranulación con liberación de proteasas (PR3) Daño endotelial ANCAs tiene carácter patogénico por promover la degranulación de neutrófilos y monocitos que facilitarán el daño endotelial

32 N Engl J Med July 19; 367(3):

34 Fisiopatología y Tratamiento de Vasculitis de Pequeños Vasos Belimumab Rituximab Infliximab (Interf. Granuloma) EPO Estatinas Basilixumab Abatacept (Depl. y regul. células T) Eculizumab (Activ y reclutam. Neutrófilos) Natalizumab (Inhib migración) Cotrimoxazol

35 Caso clínico Sexo fem 77 Qué conducta adoptaría de acuerdo a este? diagnóstico?

36 Qué conducta adoptaría de acuerdo a este diagnóstico?? Inducción (Esteroides altas dosis: VO/IV + Cyc VO/IV ) En 3-6 meses Mantenimiento (Azatioprina. MTX) > 12 meses Sobrevida: 1 año: 88% 5 año: 78% Mortalidad: <1 año: Infecc: 50% / Activ VAA: 20% > 1 año: Enf CV, Cancer, Infecc 20% c/u Recaídas: 38% 553 p con VAA (European Vasculitis Society) Flossmann O. et al Ann Rheum Dis 2011

37 Trials Controlados y Randomizados en Vasculitis Asociadas a ANCA

38 > 80 años Diálisis o Mortalidad a 1 año: > 70% Punto final combinado de ERCT y Muerte (56% de 50 ptes vs 90 % de 11 ptes) Youden index: Curva ROC relaciona especificidad y sensibilidad en quienes recibieron inmunosupresión

39 URUGUAY (RUG) 22 AÑOS 99 p E: 58 F: < 60% PM: 62 PG: 16.5 VL: 21.5% Creatinina inicial: 5.9 ±4 Diálisis en 48 pacientes Recuperaron función 14/48 HDC: 34/48 Recaídas el 24% (PG: 31, PM: 20%) Sobrevida a 1 año: 83% Sobrevida a 5 años: 75% ARGENTINA (HIBA) 13 AÑOS 84 p E: 62 F: >70% PM: 14 PAG: 40 PGE: 17 VL:24% Afectación renal: PM: 67 PAG:53 PGE: 29 VL:100% Remisión completa: PM: 33 PAG:44 PGE: 28 VL: 46% Remisión parcial: PM: 29 PAG:29 PGE: 57 VL: 33% Sobrevida estimada(10 años): 85%

40 Para el diagnóstico: Sospecha Clínica Diagnóstico Clínico Precoz Rápido Diagnóstico Anatomo-Patológico Para su tratamiento: Rápida Administración de Inmunosupresores Apropiado Manejo a Largo Plazo Adecuado Manejo de la Recaídas

41 AKD: Enfermedad Renal Aguda; CKD: Enfermedad Renal Crónica AKI: Lesión Renal Aguda

42 Muchas gracias

43 La IRA fuera de las UCI 8 Congreso Latinoamericano de Injuria Renal Aguda Montevideo Uruguay abril 2014 Dr Gustavo Greloni Nefrología Clínica Hospital Italiano Buenos Aires - Argentina

44 Muchas gracias

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