IMAGENOLOGÍA EN PATOLOGÍA TORÁCICA PEDIÁTRICA Ultrsonido de tórx en niños ISABEL FUENTEALBA T.* Ultrsound of the peditric s chest Ultrsound is n lterntive technique for the exmintion of the chest. Recently chest ultrsound hs expnded its use minly on the study of peditric ptients, since it does not use rdition nd it is considered y some uthors s the first line test in the evlution of some specific conditions like: superficil lumps nd umps of the chest wll, diphrgm motility, thymus chrcteriztion nd pleurl effusions. The purpose of this pper is to review the min indictions for peditric chest ultrsound in non-crdic diseses. Key words: Ultrsound; peditric chest; diphrgm motility; pleurl effusions. Resumen El Ultrsonido es un exmen complementrio en el estudio por imágenes del tórx. En los últimos tiempos se h mplido su utilizción especilmente en el estudio del tórx pediátrico y que es un lterntiv de imgen que no us rdición y por otr prte, es considerdo por lgunos utores como el exmen de primer líne en l evlución de lguns ptologís específics como: umento de volumen superficil de l pred torácic, movimiento difrgmático, timo y derrme pleurl. El ojetivo de este rtículo es revisr ls principles indicciones en el estudio del tórx pediátrico por ultrsonido en ptologí no crdiológic. Plrs clve: Ultrsonido, tórx infntil, movilidd difrgmátic, derrmes pleurles. Introducción Después de l rdiogrfí simple de tórx, l tomogrfí computd (TC) y l resonnci mgnétic (RM) son ls modliddes de imágenes más utilizdos pr estudio del tórx. El ultrsonido (US) es un modlidd complementri l cul tiene limitciones en el estudio del tórx por l presenci de ire y l prrill costl. A pesr de los elementos que dificultn el estudio del tórx con US, en los últimos tiempos, se h mplido su utilizción especilmente en el estudio del tórx pediátrico siendo considerdo por lgunos utores como el exmen de primer líne en l evlución de lguns ptologís específics como el umento de volumen superficil de l pred torácic, el movimiento difrgmático, l evlución del timo y derrme pleurl 1. Por otro ldo, el US tiene l ventj que es un exmen que no irrdi, está fácilmente disponile, se puede relizr en l cm del pciente, permite un evlución dinámic y no requiere sedción. En este rtículo revisremos ls principles indicciones en el estudio del tórx por US en ptologí no crdiológic. No discutiremos l evlución del difrgm y que está mplimente desrrolld en un rtículo especil en este mismo número de l revist. Técnic de US de tórx L técnic depende de l pregunt que se requiere responder. Hitulmente est pregunt está generd prtir de otrs modliddes de exmen, frecuentemente un rdiogrfí l cul dee ser nlizd y dirigir el estudio l áre de interés 2. L elección del trnsductor depende de l profundidd que se requiere y del tmño del pciente. Trnsductor linel de 12 MHz pr estudio de niños pequeños o estructurs superficiles en niños myores. Trnsductor convexo 3-5 MHz pr estudio de estructurs profunds como por ejemplo estudio de movimiento del difrgm con ventn cústic suxifoide 1. * Rdiólogo infntil. Clínic Alemn -Hospitl Luis Clvo-Mckenn. 229
I. FUENTEALBA T. Pred torácic El specto norml de los rcos costles es el de un superficie ecogénic de espesor uniforme con somr cústic que represent l corticl extern (Figur 1). Si l corticl es irregulr, grues o se interrumpe, el US lo puede demostrr 3. El crtílgo norml es hipoecogénico, con superficie regulr (Figur 2). Un umento de volumen loclizdo de l pred costl puede corresponder mss verdders o ien crtílgo o hueso norml. Un motivo de consult frecuente es l presenci de simetrís de l pred costl, que puede estr ddo por crtílgos prominentes (Figur 3) no visiles en rdiogrfís. El US puede jugr un rol en l evlución inicil de los procesos infecciosos de l pred torácic. En l celulitis podemos encontrr un umento difuso de l ecogenicidd y colecciones líquids, que pueden ser drends. L osteomielitis de l pred costl es infrecuente en niños y el US puede mostrr irregulridd o engrosmiento de l corticl del rco costl 4, colecciones superióstics o colecciones dycentes l hueso 1,3. L TC o RM muestrn mejor l extensión y el grdo de compromiso infeccioso de l pred torácic. Tumores enignos que incluyen hemngiom, mlformciones linfátics (Figur 4), tumor desmoide y lipoms pueden fectr l pred costl y son más frecuentes que los tumores mlignos. Lesiones gresivs de l pred torácic pueden ser cusds por enfermedd neoplásic, tles como el srcom de Ewing, rdomiosrcom, linfom y metástsis de neurolstom o enfermeddes infeccioss-inflmtoris tles como osteomielitis o histiocitosis de céluls de Lngerhns (Figur 5) 1. Si ien estos procesos con frecuenci requieren estudio con TC o RM pr su mejor crcterizción, l evlución con US port informción cerc de l nturlez sólid o quístic de ls lesiones, l evlución de su componente vsculr y en ocsiones puede confirmr lesiones enigns con hllzgos crcterísticos como los hemngioms 4. Figur 1. Corte longitudinl de un rco costl, con superficie ecogénic, lis y ien definid. Figur 2. Unión condroesternl norml. Corte longitudinl que muestr l superficie óse del esternón ecogénic y ien definid (flech negr) y el crtílgo costl hipoecogénico (flech lnc). Figur 3. Corte trnsversl de crtílgos costles. Se demuestr crtílgo costl soresliente (flech). 230 Figur 4. Mlformción linfátic de l pred costl. Lesión quístic polilould, sin vsculrizción en su interior.
ULTRASONIDO DE TÓRAX EN NIÑOS Figur 5,. Histiocistosis de céluls de Lngerhns; ) Corte trnsversl de un rco costl que muestr destrucción de l corticl (flech); ) TC de tórx que confirm un lesión destructiv del rco costl y ms de prtes lnds lrededor de ell (flech). L rdiogrfí es el método de elección pr estudio de frctur costl 5, l cul es especific pero no muy sensile. El US puede demostrr frcturs costles no desplzds (Figur 6) no visiles en l rdiogrfí y greg l ventj que es un uen método pr evlur l unión costocondrl y el crtílgo costl. sedción. El tmño, form y extensión del timo norml es vrile. Su ecoestructur es homogéne con finos septos ecogénicos y no comprime estructurs dycentes (Figur 7). Medistino El medistino nterior tiene mejor cceso l explorción con US que el resto de los comprtimentos del medistino. En niños es de grn utilidd pr l evlución del timo norml, el cul puede cusr prolems de interpretción en rdiogrfís de tórx, cundo dopt morfologís inusules. El US permite diferencir un ms ptológic de timo norml y evitr estudio más complejo como TC que irrdi o RM que requiere Figur 6. Frctur costl. Corte trnsversl del rco costl que muestr solución de continuidd (flech) que compromete todo rco costl sin desplzmiento de los segmentos óseos. Figur 7. Imgen de timo norml; ) rdiogrfí de tórx que muestr contorno medistino superior prominente (flech); ) US muestr ecoestructur del timo norml. 231
I. FUENTEALBA T. Tumores como timom o timolipoms son muy infrecuentes en niños, pero no sí l infiltrción tímic por leucemi o linfom 3. En estos csos el timo present ecogenicidd heterogéne, ecoestructur grues, márgenes irregulres y en lgunos csos clcificciones. c Figur 8 -c. Tertom del medistino; ) Rdiogrfí de tórx que muestr un grn ms derech, que orr los cortonos del medistino; ) US que demuestr un ms heterogéne, con áres quístics y tiques gruesos; c) TC en l cul se oserv que l ms est constituíd por áres líquids, sólids, pequeñs clcificciones y grs. 232 Otros tumores del medistino pueden ser identificdos y crcterizdos con US (Figur 8) unque es de elección su estudio con TC o RM y que portn informción ntómic más complet 6. Espcio pleurl El volumen del líquido pleurl norml es 0,3 ml 7. En rdiogrfí de tórx es necesrio l presenci de proximdmente 50 ml pr orrr el ángulo costofrénico posterior y proximdmente 200 ml pr orrr el ángulo costofrénico lterl 1. Sin emrgo, ests cntiddes se sn en estudios que incluyen polción dult y no existen dtos confiles respecto del mínimo volumen de líquido rdiológicmente pesquisle en niños 6. El US permite detectr volúmenes pequeños de derrme pleurl de tn sólo 3 5 ml. L cus más frecuente de derrme pleurl en l polción pediátric es un neumoní de se, seguido de ls crdioptís congénits y ls menos común son de origen mligno 8. El derrme pleurl prneumonico corresponde colección de líquido pleurl dycente infección del prénquim pulmonr. Puede ser simple o complicdo dependiendo de l presenci de microorgnismos en el espcio pleurl. El término empiem indic l presenci de pus en el espcio pleurl 7. El US es considerdo el exmen de elección pr estudio del derrme pleurl, permite estlecer presenci y crcterístics de derrme pleurl y puede yudr como guí pr l punción 7. Se hn descrito diverss forms pr descriir el specto del derrme pleurl en US, un form sencill y práctic es l clsificción de Rmnth, que divide los derrmes en jo grdo quellos que presentn líquido necogénico y sin septos (Figur 9) y los derrmes de lto grdo cundo presentn septos, lóculos (Figur 10) y/o sedimento en líquido pleurl este último sugerente de empiem 6,9. El US es mejor que l TC pr visulizción de tiques en derrme pleurl 2,6. Cundo el derrme pleurl lcnz suficiente cntidd y opcific totlmente un hemitórx (Figur 11), el US es un excelente herrmient pr inicir el estudio y poder diferencir si l ocupción corresponde líquido, telectsi msiv o un ms. Prénquim pleurl El prénquim pulmonr condensdo puede ser evludo cundo l condensción se encuen-
ULTRASONIDO DE TÓRAX EN NIÑOS tr uicd en l periferi y no se interpone ire. L condensción se reconoce porque el pulmón pierde l reververnci cústic norml del pulmón iredo y dquiere un specto heptizdo, llmdo sí porque tiende precerse l ecogenicidd del hígdo 1. El roncosonogrm éreo está constituido por áres lineles hiperecogénics rmificds y es equivlente l roncogrm éreo de l rdiogrfí de tórx (Figur 12 ). Al estudio con Doppler l condensción puede ser homogéne y ien irrigd (Figur 12 ) o mostrr éres de necrosis con disminución de l irrigción lo que permite hcer dignóstico de neumoní necrotiznte (Figur 13). Estos cmios son evidente en US ntes que en rdiogrfí y puede ser l cus que el pciente persist con fiere en l evolución de un neumoní. Conclusión En resumen el US es un exmen complementrio en el estudio del tórx. Dentro de l principles indicciones está l crcterizción del derrme pleurl, estudio inicil del hemitórx opco pr diferencir entre ptologí del prénquim y enfermedd pleurl, norml contorno medistínico en niños pequeños, cundo el timo dopt forms inusules y lesiones plples de l pred torácic o mss tórcic, ddo que yud determinr su nturlez sólid-quístic. Figur 9. Derrme pleurl de jo grdo. Entre ls flechs se muestr líquido pleurl necogénico. Figur 10. Derrme pleurl de lto grdo. Se oserv tiques gruesos que cruzn el espesor del derrme pleurl. Figur 11,. Empiem. Pciente de 2 ños de edd, con tos y fiere de un semn de evolución; ) Rdiogrfí de tórx muestr opcidd complet del hémitórx derecho; ) US corte suxifoideo muestr líquido ecogénico, con múltiples ecos en suspensión, que ocup el espcio pleurl derecho. 233
I. FUENTEALBA T. Figur 12, Condensción pulmonr; ) Aspecto heptizdo del pulmón con estructurs ecogénics lineles rmificds en su interior (flech) que corresponde roncosonogrm éreo; ) Estudio Doppler color en el cul se oserv vsculrizción norml. c Figur 13 -c. Neumoní necrotiznte; ) Rdiogrfí de tórx que muestr condensción en lóulo superior izquierdo; ) US demuestr condensción prenquimtos heterogéne con áres líquids (flech rect) y otrs ecogénics necrótics en vís de licuefcción (flech curv); c) Estudio con Doppler que muestr que ests áres no están vsculrizds. 234
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