PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL Protocolo diagnóstico del asma M. Rodríguez-Rodríguez, D. Antolín-Amérigo, J. Barbarroja-Escudero y M.J. Sánchez-González Servicio de Enfermedades del Sistema Inmune-Alergia. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares. Madrid. España. Palabras Clave: - Asma alérgica - Diagnóstico - Hiperreactividad bronquial - Óxido nítrico exhalado - Prick-test - Provocación bronquial específica Keywords: - Allergic asthma - Diagnosis - Bronchial hyperreactivity - Exhaled nitric oxide - Prick-test - Specific bronchial challenge Resumen En la actualidad, se considera que el asma no es propiamente una enfermedad sino un síndrome con manifestaciones clínicas similares. Dado que la sintomatología es común a otras entidades, es imprescindible la confirmación diagnóstica mediante pruebas funcionales que pongan de manifiesto un patrón espirométrico obstructivo reversible, o la existencia de hiperreactividad bronquial. Cuando los resultados de las pruebas funcionales no sean concluyentes se valorará el componente inflamatorio mediante la cuantificación del óxido nítrico exhalado o incluso mediante la respuesta terapéutica a corticosteroides. En el diagnóstico del asma alérgica la pieza clave es la anamnesis dirigida confirmada por las pruebas cutáneas (prick-test), quedando la determinación de IgE específica como método diagnóstico de segunda línea y utilizándose de manera excepcional la prueba de provocación bronquial alérgeno-específica. Abstract Guidelines in asthma diagnosis Nowadays asthma shall be considered not a disease but a syndrome which encompasses similar clinical manifestations. Due to the similitude of its symptoms which may resemble other entities, it is mandatory a diagnostic confirmation, fulfilled by functional lung tests showing either a reversible obstructive pattern or bronchial hyperreactivity. When the results of the functional tests are not conclusive, the inflammatory component shall be assessed by means of the evaluation of the fractional exhaled nitric oxide o even by using the corticosteroid therapeutic response. As regards the diagnosis of allergic asthma, the key role relies on directed anamnesis confirmed by skin prick testing, so as to leave as a second line-diagnostic tool the assessment of the specific Immunoglobulin E, and performing the allergen-specific bronchial challenge exceptionally. Introducción El asma no es propiamente una enfermedad, sino un síndrome que incluye diferentes fenotipos que comparten manifestaciones clínicas similares, pero de etiologías probablemente diferentes, lo que supone una dificultad a la hora de alcanzar una definición precisa que no sea meramente descriptiva. En la actualidad, se considera como definición más adecuada la que, englobando características clínicas y fisiopatológicas, permite describirla como una enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias, en cuya patogenia intervienen diversas células y mediadores de la inflamación, condicionada en parte por factores genéticos y que cursa con hiperrespuesta bronquial y una obstrucción variable al flujo aéreo, total o parcialmente reversible, ya sea por la acción medicamentosa o espontáneamente 1. Diagnóstico De esta definición se desprende que las características a valorar para obtener el diagnóstico son de tres tipos: clínicas, funcionales e inflamatorias 2. Medicine. 2013;11(29):1829-34 1829
ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (II) Clínica Los síntomas establecerán un diagnóstico de sospecha. Funcional La espirometría con prueba broncodilatadora confirmará ese diagnóstico. En caso de que los resultados no sean concluyentes, se cuantificará la variabilidad del flujo espiratorio forzado y/o se realizará la prueba de broncoconstricción. Inflamatoria Si no se constatara alteración funcional, se valoraría la existencia de inflamación mediante la determinación de óxido nítrico exhalado y/o la respuesta al tratamiento con glucocorticoides como confirmación diagnóstica. Diagnóstico clínico Síntomas El diagnóstico del asma es básicamente clínico. Las manifestaciones clínicas consideradas son: tos, sibilancias, opresión torácica y disnea. Estas manifestaciones pueden aparecer de forma continua o intermitente, presentándose de manera coincidente todos los síntomas en un mismo paciente o sólo alguno de ellos, pudiendo variar el tipo y la forma de presentación a lo largo del tiempo. Aunque los síntomas puedan ser comunes a otras patologías respiratorias, algunas características tales como el pre dominio nocturno o de madrugada y su relación con el ejercicio físico o la exposición a irritantes, incrementan la probabilidad de un diagnóstico de asma. Exploración física La exploración física dependerá de la gravedad y del grado de control del asma. Cuando se trate de asma intermitente, leve o bien controlada, habitualmente será anodina, mientras que en el asma persistente moderada y grave la presencia de sibilancias, difusas, bilaterales polifónicas y particularmente espiratorias constituyen un signo cardinal del asma. En este último grado puede asociarse a signos de hiperinsuflación pulmonar, con o sin sibilancias. En las exacerbaciones agudas, puede haber además cianosis, dificultad para hablar, taquicardia, tórax insuflado, uso de músculos torácicos accesorios y retracción intercostal. La presencia de asimetría en los ruidos respiratorios debe hacer sospechar otras patologías. Exploración funcional Conviene utilizar exploraciones complementarias objetivas que garanticen el diagnóstico clínico (fig. 1). Las principales alteraciones funcionales son la obstrucción al flujo aéreo, la reversibilidad y la variabilidad de la obstrucción, junto con la hiperrespuesta bronquial 3. Espirometría con prueba broncodilatadora En la evaluación inicial del asma, la espirometría es la prueba de elección para poner de manifiesto las alteraciones funcionales (nivel de evidencia C, grado de recomendación 2). Suele ser suficiente para ofrecer información sobre el volumen espiratorio máximo en el primer segundo (FEV 1 ), la capacidad vital forzada (CVF) y el flujo espiratorio máximo (FEM). En el asma sintomática, el FEV 1 suele estar reducido (menos del 80% del previsto para la edad y el sexo), mientras que la CVF se mantiene relativamente normal. Este patrón espirométrico disminuye el índice FEV1/CVF; considerándose una cifra inferior a 0,7 como indicativa de obstrucción, aunque ambos valores pueden ser normales si la medición se efectúa en un período de intercrisis del broncoespasmo. Estas mediciones deben efectuarse antes y después de un broncodilatador de acción rápida, salbutamol con un inhalador de dosis medida (MDI) usando espaciador. El aumento del 12% del FEV 1 o de la CVF, que representa por lo menos 200 ml de volumen, constituye una respuesta broncodilatadora significativa que confirma el diagnóstico clínico de asma. Variabilidad del flujo espiratorio máximo Cuando los valores de la espirometría se encuentran en límites de referencia y la respuesta broncodilatadora es negativa, la variabilidad del FEM resulta un criterio diagnóstico funcional. El FEM es el índice (volumen/tiempo) que expresa el mayor flujo que se alcanza al realizar una maniobra de espiración forzada (utilizando un medidor de pico-flujo). La variabilidad diurna del FEM, en pacientes que no han recibido tratamiento, especialmente en mediciones secuenciales por un lapso de 2 semanas, es un muy buen indicador del asma y su gravedad. El cálculo de la variabilidad se hace midiendo el FEM al levantarse por la mañana (generalmente el valor más bajo), y por la tarde (19 a 21 horas; el valor más alto), calculándose los índices de variabilidad diurna, siendo la fórmula más empleada para ello: FEM máximo - FEM mínimo 100/FEM. Se considera variabilidad diurna significativa cuando el índice es igual o superior al 20% en al menos 3 días de la semana por 2 semanas consecutivas, siendo esta variabilidad altamente sugerente de asma 4. Prueba de broncoconstricción La presencia de hiperrespuesta de las vías respiratorias puede determinarse con una prueba de broncoprovocación con agentes directos: metacolina (la más utilizada) o histamina o 1830 Medicine. 2013;11(29):1829-34
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DEL ASMA Síntomas asmáticos Espirometría con prueba broncodilatadora En margen de referencia Rel FEV 1 /FVC > 0,7 Patrón obstructivo Rel FEV 1 /FVC < 0,7 negativa < 12% positiva 12% y 200 ml positiva* 12% y 200 ml negativa < 12% Variabilidad domiciliaria del flujo espiratorio máximo (FEM) y/o Óxido nítrico (FE NO ) y/o Prueva de broncoconstricción 20% < 20% 30 ppb** < 30% Positiva Negativa ASMA (Se confirmará el diagnóstico cuando además se constate una buena respuesta al tratamiento. En caso contrario, reevaluar) Óxido nítrico (FE NO ) 30 ppb < 30 ppb Glucocorticoides vo (prednisona 40 mg/día) 14-21 días*** y repetir espirometría Normalización del patrón Reevaluación Persistencia del patrón obstructivo PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL Fig. 1. Algoritmo para el diagnóstico del asma. FEV 1 : volumen espiratorio máximo en el primer segundo; FVC: capacidad vital forzada. *Reevaluar. **En los casos en los que la prueba broncodilatadora sea negativa debe considerarse el diagnóstico de bronquitis eosinofílica. ***Como alternativa pueden utilizarse corticoides inhalados en dosis muy altas. Tomada de la Guía Española para el Manejo del Asma 1. con agentes indirectos como manitol, adenosina, ejercicio o inhalación de aire frío 5. En los pacientes con asma, el músculo liso respiratorio es más sensible a metacolina que en los pacientes sanos y, por tanto, se contrae con concentraciones más bajas de esta medicación. Los resultados de esta prueba suelen expresarse como una concentración provocativa de metacolina que produce un descenso del 20% en el FEV 1 (conocido como PC20). Una PC20 de metacolina inferior a 8 mg/dl tiene una sensibilidad del 100%, una especificidad del 93% y un valor predictivo negativo del 100%, pero un valor predictivo positivo de sólo el 29% de asma. La alta sensibilidad asociada con Medicine. 2013;11(29):1829-34 1831
ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (II) la provocación con metacolina indica que, prácticamente, todos los pacientes con asma tendrán una respuesta positiva al estímulo. Sin embargo, la baja especificidad y los bajos valores predictivos positivos muestran que una prueba positiva no necesariamente indica un diagnóstico de asma. Una PC20 de entre 2 y 8 mg/dl se considera asma leve, aunque otros trastornos con resultados falsos positivos pueden dar esta hiperreactividad intermedia tales como EPOC, bronquiectasias, fibrosis quística, rinitis alérgica, infecciones víricas e incluso tabaquismo. Basándose en el alto valor predictivo negativo de la prueba de provocación con metacolina, es clínicamente más útil como herramienta para excluir el diagnóstico de asma. Con una prueba negativa, prácticamente se puede asegurar que el paciente no padece asma. Cuantificación de la inflamación Debido a que el asma se caracteriza por un importante componente inflamatorio de las vías respiratorias que refleja la actividad de la enfermedad y el objetivo terapéutico, se han dedicado esfuerzos a medir el grado de inflamación bronquial. Un método para ello es la determinación del óxido nítrico exhalado, un producto del proceso inflamatorio 6. Óxido nítrico exhalado La fracción exhalada de óxido nítrico (FeNO) se ha propuesto como herramienta diagnóstica para el asma, basándose en correlaciones significativas entre la hiperrespuesta de las vías respiratorias en pacientes nunca tratados con glucocorticoides. En pacientes que no reciben tratamiento con glucocorticoides, valores iguales o superiores a 30 ppb (partes por billón) se consideran positivos, los inferiores a 20 ppb negativos y los comprendidos entre 20 y 30 ppb de resultado dudoso. Sin embargo, tras iniciar el tratamiento con glucocorticoides inhalados, la correlación no siempre persiste, porque el FeNO es reducido rápidamente por los glucocorticoides inhalados. Además, los niveles basales de óxido nítrico exhalado pueden variar significativamente con la edad, el sexo, las infecciones víricas, el tabaquismo, la rinitis alérgica y los polimorfismos genéticos en los genes de la óxido nítrico sintetasa. Esta prueba, además de servir para una primera etapa diagnóstica, es útil también para el seguimiento del tratamiento y la confirmación diagnóstica, de tal manera que si permaneciera elevada tras realizar un tratamiento con dosis elevada de glucocorticoides inhalados aconsejaría una reevaluación diagnóstica. La determinación de FeNO es especialmente útil en el diagnóstico y seguimiento del asma infantil. Prueba terapéutica con glucocorticoides Cuando exista un patrón obstructivo en la espirometría con una respuesta broncodilatadora negativa y un FeNO inferior a 30 ppb, se realizará una prueba terapéutica que consistirá en la administración por vía oral de prednisona en dosis de 40 mg/día durante 2 o 3 semanas o fluticasona inhalada (o equivalente) en dosis de 1.500 a 2.000 μg/día durante 2 a 8 semanas, para reevaluar la función respiratoria. Si en la nueva espirometría se ha normalizado el patrón obstructivo, se confirmará el diagnóstico de asma, requiriendo por el contrario reevaluación diagnóstica si persistiera la obstrucción. Diagnóstico del asma en niños Menores de 3 años Se considera como de alta sospecha diagnóstica la existencia de 3 episodios de sibilancias, de al menos 1 día de duración, y que hayan afectado al sueño, con aceptable respuesta al tratamiento broncodilatador. Esta sospecha podría ser confirmada, si se dispusiese de laboratorio especializado, con la técnica de compresión rápida toracoabdominal. Entre 3 y 6 años En niños colaboradores se puede confirmar la sospecha clínica realizando espirometría forzada con valores de referencia adecuados a la edad y acortando, si fuera preciso, a la mitad el tiempo de espiración forzada para obtener el FEV 0,5. Otras pruebas que pueden ser útiles, si se dispone del laboratorio y personal adecuado, son la oscilometría forzada de impulsos (IOS), la medida de las resistencias por oclusión (Rint), el análisis de la curva flujo-volumen a volumen corriente o la medida de las resistencias por pletismografía. Mayores de 6 años Se planteará el mismo algoritmo diagnóstico que en los adultos, con algunas consideraciones para las pruebas funcionales respiratorias: La relación FEV 1 /FVC se correlaciona mejor con la gravedad del asma que FEV 1. Se considera respuesta broncodilatadora positiva al incremento del FEV 1 igual o mayor al 12%, aunque sea inferior a 200 ml. En niños obstruidos con broncodilatación negativa, puede considerarse la respuesta terapéutica a corticoides, administrando prednisona 1 mg/kg peso/día durante 2 semanas. Diagnóstico del asma alérgica Historia clínica Es la herramienta fundamental para el diagnóstico alergológico del asma (fig. 2). Permite identificar factores de riesgo (familiares y/o personales) y establecer la sospecha entre 1832 Medicine. 2013;11(29):1829-34
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DEL ASMA Historia clínica alergológica detallada NEGATIVA Se descarta asma alérgica Prueba cutánea (prick) NEGATIVA/DUDOSA En relación con la historia clínica Se confirma asma alérgica IgE específica Se confirma asma alérgica NEGATIVA Se descarta asma alérgica DUDOSA En relación con la historia clínica Valoración de la relación beneficio/riesgo *Provocación bronquial específica NEGATIVA Se descarta asma alérgica Se confirma asma alérgica PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL Fig. 2. Algoritmo diagnóstico del asma alérgica. *La prueba de provocación bronquial específica es imprescindible para el diagnóstico del asma ocupacional. la exposición a un alérgeno o alérgenos y la presencia de síntomas. La sospecha de alergia debe confirmarse mediante pruebas objetivas que comprueben la sensibilización frente al alérgeno sospechado, a través de la demostración de anticuerpos IgE específicos. Pruebas cutáneas Detectan IgE in vivo. Se utiliza de forma habitual el pricktest 8. Es la técnica de elección por ser sencilla, segura, de bajo coste, rápida y con elevada sensibilidad y especificidad, que se puede realizar a cualquier edad, mostrando una buena correlación con otras pruebas diagnósticas in vitro o de provocación. Pruebas que detectan IgE específica in vitro Se realiza la determinación para alérgenos individuales. Tiene la misma significación clínica que el prick-test pero con menor sensibilidad, aunque con mayor especificidad. La especificidad puede incluso incrementarse si se utilizan recombinantes de fracciones del alérgeno, aunque su elevado coste hace que esta técnica sólo esté indicada en determinados Medicine. 2013;11(29):1829-34 1833
ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (II) supuestos. En cualquier caso, una prueba positiva no es por sí misma diagnóstica de enfermedad alérgica, indicando sólo sensibilización al alérgeno. Pruebas de provocación inhalatoria específica Cuando se presente discordancia entre la historia clínica y las pruebas, o exista una sensibilización de difícil valoración clínica, puede ser necesario realizar una prueba de provocación inhalatoria con el alérgeno sospechoso. Esta prueba está limitada en la práctica habitual por el elevado riesgo, que aconseja una observación prolongada del paciente por posible reacción tardía, considerándose únicamente como imprescindible para obtener el diagnóstico de asma ocupacional. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Bibliografía Importante Muy importante Metaanálisis Artículo de revisión Ensayo clínico controlado Guía de práctica clínica Epidemiología 1. 2. GEMA 2009. Guía Española para el manejo del asma 2009. Madrid: Luzán 5, S.L. 2009. Disponible en: www.gemasma.com Global strategy for asthma management and prevention. Global Initiative for Asthma. (GINA) (updated 2009) Disponible en: www,ginasthma.org 3. Castillo Laita JA, Torregrosa Bertet MJ y Grupo de Vías Respiratorias. Guía rápida del Protocolo de Diagnóstico de Asma. Disponible en: www. aepap.org/gvr/protocolos.htm. Rodríguez-Rodríguez M. Registros de flujo espiratorio máximo. En: Delgado J, Quirce S, editores. Pruebas de función pulmonar e inflamación bronquial en el asma. Madrid: GSK; 2012. p. 37-53. 5. Sameer KM, William WB. Asma: diagnóstico y tratamiento. Med Clin N Am. 2006;90:39-60. 6. Recomendaciones y algoritmos de práctica clínica de la Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica. Asma. Comité de Asma de la SEAIC 2010. Madrid. Luzán 5, S.L.; 2010. Métodos de diagnóstico en las enfermedades alérgicas. En: Peláez A, Dávila IJ, editores. Tratado de Alergología de la Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica SEAIC. Madrid: Ergón; 2007. 115-223. 4. 7. 8. Bousquet PJ, Burbach G, Heinzerling LM, Edenharter G, Bachert C, Bindslev-Jensen C, GA2LEN (Global Allergy and Asthma European Network) skin test study III: minimum battery of test inhalent allergens needed in epidemiological studies in patients. ARIA workshop group. World Health Organization. Allergy. 2009;64(11):1656-62. 1834 Medicine. 2013;11(29):1829-34