Traumatismo craneoencefálico: Sistemática de lectura en una tomografía computarizada cerebral urgente

Traumatismo craneoencefálico: Sistemática de lectura en una tomografía computarizada cerebral urgente Poster no.: S-0293 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: G. Viteri Ramirez, I. Simon Yarza, R. Saiz-Mendiguren, J. Etxano Cantera, M. R. Garcia de Eulate, P. D. Dominguez Echavarri; Pamplona/ES Palabras clave: TC, Trauma, Neurorradiología cerebro, Cabeza y cuello DOI: 10.1594/seram2012/S-0293 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 26

Objetivo docente Repasar la importancia y la características de una lectura sistematizada de la tomografía computarizada cerebral urgente en pacientes con traumatismo craneoencefálico (TCE) Revisión del tema El objetivo de una TC cerebral urgente en pacientes con un traumatismo craneoencefálico (TCE) es diagnosticar toda aquella patología que requiera tratamiento urgente, ya sea intracraneal, ósea o extracraneal. Cuando está indicado llevarla a cabo? De manera resumida, las principales indicaciones son [1]: Diminución del nivel de conciencia Aparición de un déficit neurológico focal Sospecha de fracturas complejas Traumatismos de alta energía Traumas menores con factores de riesgo (Fig. 1 on page 6) La aplicación de una sistemática de lectura para la valoración de las estructuras craneoencefálicas en una TC cerbra urgente por TCE va a permitir una evaluación exhaustiva e integral, reduciendo el riesgo de dejar sin diagnosticar patología subsidiaria de tratamiento urgente [2]. Debe incluir los 3 componentes principales de la cabeza: - Las estructuras intracraneales Intra-axial Extra-axiales - Las estructuras óseas y espacios de aire - Los tejidos blandos y estructuras vasculares El orden de evaluación de estos 3 componentes puede variar de un radiologo a otro, pero debe usarse siempre el mismo [2]. La sistemática que se propone en este poster es: 1. Estructuras intracraneales 2. Estructuras óseas y espacios de aéreos 3. Partes blandos y estructuras vasculares Página 2 de 26

1. Estructuras intracraneales A) intra-axiales: Cerebro, cerebelo y tronco cerebral B) extra-axiales: Ventrículos, meninges, espacio subaracnoideo, espacio subdural y espacio epidural En los pacientes con TCE es frecuente encontrar lesiones intra-axiales y extra-axiales asociadas. Por esa razón, a la hora de valorar las estructuras intravraneales es mejor realizar una valoración simultánea de las estructuras intra y extra-axiales axial. Además, con frecuencia las lesiones van a ser múltiples, por lo que ante la presencia de un hallazgo patológico, es fundamental buscar patología asociada (Intracraneal, ósea) Las principales alteraciones radiológicas de las estructuras intracraneales son las alteraciones de la simetría, las alteraciones de la densidad y las herniaciones. ALTERACIONES DE LA SIMETRÍA (Fig. 2 on page 6): En el contexto de un TCE suelen ser indicativas de un efecto de masa. Las estructuras más afectadas son la línea media, los ventrículos y los surcos/ circunvoluciones. ALTERACIONES DE LA DENSIDAD Se pueden clasificar como lesiones hiperdensas y lesiones hipodensas. Ante una alteración de la densidad, es muy importante describir con precisión la ubicación de la lesión así como definir si es intra-axial o extra-axiales. A) Lesiones hiperdensas: hemorragia aguda, calcio, metal (Fig. 3 on page 7, Fig. 4 on page 8). B) Lesiones hipodensas: hemorragia crónica, edema, aire, grasa. (Fig. 5 on page 9, Fig. 6 on page 10) Dentro de las lesiones hiperdensas, hay que destacar los hematomas subdurales agudos y epidurales, ya que son dos de las patologías más frecuentes que pueden requerir tratamiento urgente. Hematoma epidural (Fig. 7 on page 11) [3] Características: - Arterial (90%) - Clínica de aparición aguda - Hiperdenso - Extra-axial - Biconvexo - No cruza las suturas óseas - Presentación atípica en pacientes quirúrgicos Hematoma subdural (Fig. 8 on page 12) [3] Características: - Venoso - Presentación clínica muy variable Página 3 de 26

- Hiperdenso (fase aguda) - Hipodenso (fase crónica) - Extra-axial - Forma de media Luna - Puede ser bilateral - Puede cruzar las suturas óseas HERNIACIONES Son la causa más común de muerte precoz en los pacientes con TCE [4]. Cuando se sospecha una herniacion, el paciente debe ser sometido a una evaluación neuroquirúrgica urgente. Los 3 tipos más frecuentes de herniaciones son (Fig. 9 on page 13): - Herniación subalcial - Herniación uncal o transtentorial - Herniación amigadlina La hernia subfalcial (Fig. 10 on page 14) se caracteriza por un desplazamiento línea media y la compresión del ventrículo lateral ipsilateral. La hernia uncal o transtentorial (Fig. 11 on page 15) se caracteriza por la dilatación de la cisterna del ángulo ponto cerebeloso ipsilateral y del cuerno temporal del ventrículo lateral contralateral. La hernia amigdalina (Fig. 12 on page 16) se caracteriza por la desaparición de la cisterna magna y el descenso de las amígdalas cerebelosas por debajo de la línea de Chamberlain. 2. Estructuras óseas y espacios aéreos A) Estructuras óseas - Craneo (Vertex, la base del cráneo, pirámide petrosa) - Los huesos faciales - Vértebras cervicales (Destacando atlas y axis) B) Espacios aéreos - Los senos paranasales - Las celdillas mastoideas - Del conducto auditivo externo / oído medio La patología más importante de las estructuras óseas son las fracturas. (Fig. 13 on page 17, Fig. 14 on page 18) Las fracturas que con más frecuencia van a necesitar tratamiento urgente son las fracturas desplazadas, las fracturas de la base del cráneo o aquellas fracturas con neumoencéfalo. Los elementos clave para una evaluación adecuada de las fracturas son: - Leer el estudio con una ventana ósea. - Usar reconstrucciónes con cortes finos (1.2 mm de espesor) para poder detectar pequeñas fracturas (especialmente de la base del cráneo y la pirámide petrosa). - Utilizar 3 reconstrucciones tridimensionales para evaluar la extensión de las fracturas. (Fig. 15 on page 19) La patología más importante de los espacios aéreos son las colecciones. Página 4 de 26

(Fig. 16 on page 20) Tipos principales de colecciones en los espacios aéreos: A) Hemorragia aguda: Hiperdensa, tiende a crear niveles hidroaéreos B) Inflamatoria -Aguda: hipodensa, tiende a crear niveles hidroaéreos -Crónica: ligeramente hiperdensa, no suele crear niveles hidroaéreos 3. Tejidos blandos y las estructuras vasculares A) Principales patologías de las partes blandas (Fig. 17 on page 21): - Hematoma subgaleal - Heridas incisas - Enfisema B) Principales patologías de las estructuras vasculares: - Fístula carótido-cavernosa - La disección arterial (isquemia) Es importante recordar que la valoración vascular requiere la realización de una resonancia magnética cerebral o una angiografía cerebral por TC 4. Hallazgos que sugieren la existencia de patología grave Durante la lectura de una TC cerebral de urgente en un paciente con TCE, es posible encontrar una serie de hallazgos que van a ser indicativos de la presencia de patología grave. La presencia de estos hallazgos siempre obliga a descartar presencia de otras lesiones asociadas A) Lesión por contragolpe Se caracteriza por la presencia de lesiones intra-axiales lesiones localizadas en la región de opuesta a la zona de impacto (Fig. 18 on page 22). Se producen por un mecanismo de aceleración-desaceleración van a indicar que el impacto ha sido de alta energía. B) Signos indirectos de la fractura Son signos que sugieren la presencia de fracturas óseas asocidas (Fig. 19 on page 23), Entre ellos se encuentra la presencia de un hematoma subgaleal importante, la presencia de enfisema de partes blandas, el neumoencéfalo o la presencia de hemorragia aguda en los senos paranasales. C) Lesión axonal difusa Por lo general no resulta visible mediante TC. Cuando es visible, el hallazgo más frecuente es la presencia de pequeñas lesiones hemorrágicas puntiformes. (Fig. 20 on page 24) La localización más frecuente de estas lesiones es la unión de la sustancia gris y blanca en los lóbulos frontal y temporal, el cuerpo calloso y el tronco del encéfalo. Referencias Página 5 de 26

1. Glauser J. Head injury: Which patients need imaging? Which test is best? Cleve Clin J Med. 2004 Apr;71(4):353-7. 2. Hoffer M. CT Teaching Manual: A Systematic Approach To CT Reading. Second Edition. 208 pages Publisher: Thieme Medical Publishers; 2 edition (January 2005) 3. Bagley LJ. Imaging of Neurological Emergencies: Trauma, Hemorrhage, and Infarction. Semin Roentgenol. 1999 Apr;34(2):144-59. Review. 4. Johnson PL, Eckard DA, Chason DP, Brecheisen MA, Batnitzky S. Imaging of acquired cerebral herniations. Neuroimaging Clin N Am. 2002 May;12(2):217-28. Images for this section: Fig. 1: Factores de riesgo de complicaciones intracraneales en traumatismos leves Página 6 de 26

Fig. 2: Alteraciones de la simetría Página 7 de 26

Fig. 3: Alteraciones de la densidad: lesiones hiperdensas (1) Página 8 de 26

Fig. 4: Alteraciones de la densidad: lesiones hiperdensas (2) Página 9 de 26

Fig. 5: Alteraciones de la densidad: lesiones hipodensas (1) Página 10 de 26

Fig. 6: Alteraciones de la densidad: lesiones hipodensas (2) Página 11 de 26

Fig. 7: Hematoma epidural agudo izquierdo Página 12 de 26

Fig. 8: Hematoma subdural agudo derecho Página 13 de 26

Fig. 9: Tipos más frecuentes de herniaciones encefálicas: 1. Hernia subflacial, 2. Hernia uncal o transtentorial, 3. Hernia amigdalina Página 14 de 26

Fig. 10: Hernia subfalcial Página 15 de 26

Fig. 11: Hernia uncal o transtentorial Página 16 de 26

Fig. 12: Hernia amigdalina Página 17 de 26

Fig. 13: Fracturas (1) Página 18 de 26

Fig. 14: Fracturas (2) Página 19 de 26

Fig. 15: Reconstrucción en 3D. Fractura parietal izquierda Página 20 de 26

Fig. 16: Ocupación de espacios aéreos Página 21 de 26

Fig. 17: Lesiones de partes blandas Página 22 de 26

Fig. 18: Lesión por contragolpe Página 23 de 26

Fig. 19: Signos indirectos de fracturas Página 24 de 26

Fig. 20: Lesión axonal difusa Página 25 de 26

Conclusiones 1. La utilización de una sistemática de lectura para valorar una TC cerebral urgente en pacientes con TCE es fundamental para analizar toda linformación disponible, no dejando sin valorar estructuras donde puede asentar patología relevante. 2. Una vez que se ha decidido el orden que se va a seguir en la sistemática para la valoración de los distintos componentes craneoencefálicos, debe permanecer constante. Página 26 de 26