Actualización radiológica en la patología de las glándulas salivares

Actualización radiológica en la patología de las glándulas salivares Poster no.: S-1211 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Científica Autores: 1 1 M. J. González Caballero, M. González Fernández, C. 1 1 2 Rodríguez Pavón, L. E. Rojo Carmona, C. M. Vega Vigo, C. 1 1 2 Fernandez- Crehuet Serrano ; Málaga/ES, MáLaga/ES Palabras clave: Glándulas salivares DOI: 10.1594/seram2012/S-1211 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 43

Objetivos La patología de las glándulas salivales es frecuente en el servicio de ORL de nuestro Hospital, siendo el examen inicial estos pacientes la ecografía. 1) Describir la anatomía radiológica normal de las glándulas salivales mayores (parótida, submaxilar y sublingual). 2) Mostrar los hallazgos radiológicos de las patologías más frecuentes que las afectan. 3) Actualización del estudio por imagen de la patología de la glándula salival con referencia a los diferentes métodos de imagen de que disponemos (sialografía, ultrasonidos, TC y RM). Material y método Hemos realizado una revisión de pacientes con patología de las glándulas salivales remitidos a nuestro servicio entre 2009 y 2011. Primero hacemos una revisión anatómica de las glándulas salivales (parótida, submaxilar y sublingual), aportando imágenes ecográficas de estudio general de glándula, así como haciendo referencia al estudio mediante otros métodos de imagen (TC y RM). Posteriormente separamos los casos según el tipo de patología glandular (inflamatoria, infecciosa, tumoral, ), exponiendo imágenes ecográficas representativas de cada grupo. Por último realizamos una revisión de las indicaciones y técnica de punción-aspiración quiada por US y sialografía. Página 2 de 43

ANATOMÍA DE LAS GLÁNDULAS SALIVALES: Existen 3 pares de glándulas salivales mayores: parótida, submaxilar y sublingual, y unas 800 glándulas salivales menores, situadas en cavidad oral y orofaringe. Localización (Fig. 1): -Parótida: fosa retromandibular. -Submaxilar: triángulo submaxilar. -Sublingual: entre los músculos del suelo de la cavidad oral. A). Parótida: Es la de mayor tamaño, está recubierta por una cápsula que es un desdoblamiento de la fascia cervical superficial. Consta de 2 porciones: Lóbulo superficial (80%) y lóbulo profundo (20%). El conducto de Stenon, (fig. 2), es el conducto excretor,sale del borde anterior de la glándula, atraviesa el músculo masetero y perfora el músculo buccinador y la mucosa oral, desembocando a nivel del 2º molar superior. La glándula está atravesada (fig. 3) por: 1.Arteria carótida externa.2.nervio facial (que separa la glándula en el lóbulo superficial y profundo,3.nervio auriculotemporal.4.vena retromandibular. B). Submaxilar o submandibular: Está limitada (fig. 4) por los vientres anterior y posterior del Página 3 de 43

digástrico y el ángulo de la mandíbula. El conducto submandibular o de Wharton (fig. 6) se dirige hacia anterior, bajo la mucosa del piso de la boca para abrirse al lado del frenillo, en la carúncula sublingual. Sus relaciones importantes son (fig. 5):1.Ramas del Nervio Facial: las ramas mandibular y cervical corren sobre la glándula.2.nervio Lingual: el conducto de Wharton pasa sobre este nervio.3.nervio Hipogloso: se relaciona con la cara profunda de la glándula.4.arteria y vena facial. C). Sublingual: Ubicada entre los músculos: genihioideo, intrínsecos de la lengua, hiogloso (medial) y el milohioideo. Sus relaciones son: 1.Su parte posterior contacta con la glándula submandibular (fig. 7).2.El nervio lingual y el conducto de wharton (Fig. 8) separan su borde medial de los músculos geniogloso e hiogloso. IMAGEN ECOGRAFICA DE LAS GLANDULAS SALIVALES : Es un método de imagen inocuo, sencillo y barato. Permite diferenciar las lesiones sólidas de las quísticas, detectar las calcificaciones, estudiar las adenopatías, valorar la vascularización de las lesiones con la técnica doppler color, y además sirve de guía para la PAAF (punción aspiración con aguja fina). Se realiza con transductores lineales de alta frecuencia 7-12 Mhz. aplicándolos al menos en dos planos perpendiculares. La ecogenicidad normal de las glándulas salivales mayores es mayor que la de los músculos adyacentes. A). Parótida: Homogénea y más o menos hiperecogénica en función de la cantidad de tejido graso intraglandular. El conducto de Stenon generalmente sólo es visible está dilatado. Página 4 de 43

El nervio facial no es visible mediante US, por lo tanto, la vena retromandibular (situada por encima del tronco del nervio facial), se utiliza como un punto de referencia que separa los lóbulos superficial y profundo. Fig. 9 y 10: 1= vena retromandibular, 2 = la arteria carótida externa, 3 = eco de la superficie de la mandíbula, 4 = glándula parótida, 5 = músculo masetero. B). Submaxilar: La arteria facial puede visualizarse atravesando la glándula. En pacientes delgados podemos visualizar el conducto de Wharton. Fig. 11, 12, 13: 1= músculo milohioideo, 2= músculo hiogloso, 3= lengua, 4= amígdala, 5= glándula submandibular izquierda, 6= arteria facial, 7= conducto de Wharton. C). Sublingual: en sección axial tiene una forma oval, y en longitudinal una forma alargada lentiforme Corte transversal (Fig. 14). ESTUDIO DE GLANDULAS SALIVALES MEDIANTE OTROS METODOS DE IMAGEN Radiografía simple: Indicaciones:1.Útil para el estudio de las litiasis radioopacas.2.permite también excluir la patología ósea mandibular que asemeja la enfermedad glandular. La Tomografía Axial Computarizada (TC) y la Resonancia Magnética (RM) confirman la lesión detectada por palpación u otras técnicas (ecografía). TC: Indicaciones:1.Evaluar el parénquima glandular y tejidos blandos adyacentes.2.ver si existe compromiso de las estructuras óseas adyacentes (base de cráneo, mandíbula)3.distinguir la presencia de adenopatías no palpables.4.evidenciar litiasis.5.evaluar los espacios parafaríngeo y retromandibular. Página 5 de 43

a.parótida (Fig. 15): Se hacen cortes axiales en el plano subórbito-submeatal y ocasionalmente cortes coronales perpendiculares por delante del CAE.Estructura hipodensa (15-25 UH) respecto a los músculos y de mayor densidad que la grasa. üel conducto de Stenon puede a veces visualizarse aunque no esté dilatado. La arteria carótida externa y la vena retromandibular presentan mayor atenuación y se ubican detrás de la mandíbula. b.submaxilar: se utilizan cortes axiales paralelos a la rama ascendente de la mandíbula, completados si es necesario con cortes coronales. Mayor atenuación que parótida por el menor contenido graso. c.sublingual: aspecto lineal entre el músculo milohioideo y el hiogloso. RM: Mismas indicaciones que TC, pero tiene mayor resolución de las partes blandas:1.diferenciación de tumor superficial de uno profundo.2.mejor delimitación de las lesiones tumorales.3.evalúa las estructuras nerviosas. Protocolo de estudio: axial T1 SE, axial T2 FSE FATSAT, coronal T2 FATSAT, sialo RM T2 sagital.se completa con otras secuencias T1 con cte si hay tumor. La parótida normal (Fig. 16) muestra señal intermedia o alta en T1 por su contenido graso, e intermedia o baja en T2. Sialografía (Fig. 17): Se realiza inyectando un medio de contraste yodado radioopaco de manera retrógrada a través del Stenon o Wharton. Este procedimiento siempre debe ser bilateral. Idealmente el medio debe ser hidrosoluble ya que los oleaginosos, si se extravasan, puede producir granulomas. Indicaciones:1.Evaluar el sistema canalicular: identificando litiasis, tapones mucosos, estenosis.2.estudiar de enfermedades crónicas: la sialoadenitis crónica recurrente da una imagen en "cuentas de rosario" (dilataciones de canalículos intraglandulares con formación de estenosis y dilataciones variables en tamaño y localización ) y en la sialoadenopatía linfoepitelial benigna se observan múltiples cavidades pequeñas uniformes, distribuidas difusamente.3.quistes4.fístulas Contraindicaciones: la inflamación aguda y la alergia al yodo. Página 6 de 43

Actualmente, en la medida en que otros medios, principalmente la ecografìa han adquirido mayor eficacia diagnóstica, su uso es muy limitado. PAAF:ØIndicaciones: estudio de lesiones sospechosas de malignidad. Orienta en el diagnóstico y planificación del paciente.øtécnica: sencilla, bajo coste económico y bajo índice de complicaciones. Aguja 0,8 mm. ØIncovenientes: -Limitaciones como prueba de cribaje (baja sensibilidad (60-100%) y valor predictivo negativo). Más precisa para tumores benignos que malignos. -Discreta correlación con el diagnóstico histopatológico final de la pieza quirúrgica. PATOLOGÍA DE GLÁNDULAS SALIVARES 1. Enfermedades no neoplásicas: Infecciones agudas y subagudas. Enfermedades inflamatorias crónicas (sialoadenitis crónica recurrente, enfermedades autoinmunes,etc ). Sialosis. Sialolitiasis Quistes. 2. Neoplasias : Benignas: adenoma pleomorfo, tumor de mucoepidermoide, adenocarcinoma quístico, Warthin, Malignos: carcinoma Images for this section: Página 7 de 43

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Fig. 14 Fig. 15 Página 22 de 43

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Resultados El ultrasonido es la primera modalidad de imagen para la evaluación de las anormalidades de la glándula salival, demostrando el carácter focal o difuso. Así mismo valora la benignidad o malignidad de lesiones focales, añadiéndole su uso como guía para la PAAF. La TC y RM juegan un papel imprescindible en el protocolo de estudio de tumoración, abscesos o lesiones que por su ubicación no pueden se examinadas completamente mediante US. en dichas glándulas. La sialografía actualmente, en la medida en que otros medios, principalmente la ecografía han adquirido mayor eficacia diagnóstica, su uso es muy limitado. Presentamos imágenes de pacientes con las patologías más comunes que afectan a las glándulas parótidas y submaxilar. Estas incluyen enfermedades inflamatorias, síndrome de Sjögren, sialolitiasis y tumores. 1. INFLAMACIÓN AGUDA Fig. 18. Glándula parótida aumentada de tamaño, heterogénea, con múltiples áreas pequeñas ovaladas hipoecogénicas (puntas de flecha). Fig. 19. Adenopatía reactiva. Inflamación de los ganglios linfáticos con aumento del flujo sanguíneo central. 2. INFLAMACIÓN SUBAGUDA FIg. 20. Paciente con sialolitiasis, en el que podemos visualizar una glándula submaxilar izquierda de tamaño normal, heterogénea, con ecogenicidad disminuida. Hallazgos indicativos de cambios inflamatorios subagudos. 3. INFLAMACION CRONICA Síndrome de Sjögren: Fig. 21. Glándulas parótidas heterogénea, con múltiples áreas pequeñas, ovaladas, hipoecoicas alguna con microlitiasis en su interior (flecha). FIg. 22. Patrón vascular no aumentado de baja resistencia, sugestivo de cambios inflamatorios subagudos. 4. PATOLOG OBSTRUCITVA -Sialolitiasis: Página 25 de 43

Fig. 23 y 24. Imagenes de sialolitiasis en el conducto de Wharton, con dilatación ectásica en todo su trayecto. -Ectasia ductal: Fig. 25. Conducto excretor intraglandular parotídeo dilatado. Fig. 26 y 27. Conducto de Wharton ectásico: corte longitudinal (Fig. 26) y transversal (Fig. 27). 5. TUMORES -Adenoma submaxilar Fig. 28. Nódulo sólido, homogéneo, situado en glándula submaxilar derecha. FIg. 29. Vasos en su interior con flujos de baja resistencia. -Adenoma pleomorfo submaxilar: Fig. 30. Lesión hipoecogénica, lobulada, bien definida, con refuerzo posterior. Fig. 31. Generalmente tienen una vascularización escasa. -Tumor de Whartin: Fig. 32 y 33. Lesión ovoidea, hipoecoicas, bien definida, con áreas heterogéneas quísticas y sólidas, localizada en lóbulo profundo de parótida derecha. Images for this section: Página 26 de 43

Fig. 18 Página 27 de 43

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Conclusiones La ecografía es un método valioso y útil para el diagnóstico de las enfermedades de las glándulas salivales, ya que no sólo permite la confirmación o exclusión de la presencia de una masa, sino que puede sugerir en muchos casos el diagnóstico final o suministrar datos importantes de diagnóstico diferencial A ello se une su disponibilidad, bajo coste y carácter no invasivo al no usar radiación ionizante. Por lo tanto sigue siendo el método de imagen principal en el análisis de patología de las glándulas salivales. Página 43 de 43