HOMBRO DOLOROSO Medicina Interna Hospital Regional Concepción El hombro doloroso se define como el conjunto de síntomas que se presentan en esta región, acompañados de dolor e impotencia funcional. Es más frecuente en el sexo masculino, y en las personas que tienen una actividad forzada laboral, deportiva, sobreesfuerzos repetitivos, etc. La prevalencia aumenta con la edad. Ocupa del 20 al 30% de las consultas ambulatorias, y generalmente por compromiso periarticular
ANATOMÍA DEL HOMBRO Articulacion con mayor movilidad del esqueleto, a costa de su estabilidad. Articulaciones del Hombro : glenohumeral, acromioclavicular, esternoclavicular Cintura Escapular: 1. Glenohumeral 2. Suprahumeral 3. Acromioclavicular 4. Escapulotorácica 5. Esternoclavicular
Figura 1. Relación entre anatomía y semiología del hombro vista anterior. 1. Inserción del manguito de los rotadores en troquíter. 2. Inserción del músculo subescapular en troquín. 3. Corredera bicipital. 4. Inserción del fascículo 3 del músculo deltoides en acromion. 5. Zona de la articulación acromioclavicular. Figura 2. Relación de anatomía y semiología del hombro en vista posterior. 1. Zona de la articulación acromioclavicular 2. Inserción del fascículo 3 del músculo deltoides en el acromion. 3. Zona de la bursa subacromial 4. Inserción del fascículo 6 del deltoides en la espina del omóplato. 5. Inserción del trapecio superior en espina del omóplato. CAUSAS HOMBRO DOLOROSO ARTICULAR: Capsulitis adhesiva Artritis inflamatorias Artritis sépticas Osteoartritis Osteonecrosis Tumores y metástasis DOLOR REFERIDO Cólico biliar Radiculopatía cervical Cardiopatía isquémica PERIARTICULAR Tendinitis del manguito rotador Tendinitis calcificada Desgarro y rotura del manguito rotador Absceso subfrénico Tumor de Pancoast Embarazo ectópico Diabetes mellitus. Tendinitis bicipital y rotura bicipital Bursitis subacromial
CAUSAS SEGÚN GRUPO ETÁREO De 15 a 35 años de edad -Tendinitis/ bursitis -Síndrome de pinzamiento -Inestabilidad de hombro (Hiperlaxitud) -Patologías Traumáticas articulación Acromio-clavicular. De 35 a 50 años de edad: -Tendinitis/ Bursitis -Síndrome de pinzamiento -Capsulitis adhesiva -Tendinitis Calcificada. Sobre los 50 años de edad: -Síndrome de pinzamiento -Osteoartritis articulación Acromio-Clavicular. -Capsulitis Adhesiva
Elementos a buscar en la anamnesis La fecha de comienzo de la sintomatología. La acción que se estaba realizando en el momento de inicio del dolor y si es diestro o zurdo. La ubicación e irradiación del dolor. Limitación del movimiento, diferenciando entre dolor y rigidez Condiciones que lo alivian o acentúan... Vicios posturales al descansar o trabajar. Preguntar sobre la pérdida de fuerzas en el hombro, si hay adormecimientos o sensaciones parestésicas. Deporte o acciones recreativas en las que usa directa o indirectamente el hombro. Preguntar dirigidamente sobre baja de peso, diabetes, síndrome febril, alteración del apetito, sensación de opresión retroesternal, ictericia, trastornos del tránsito intestinal, síntomas urinarios.
EXAMEN FÍSICO Movimiento global de la articulación glenohumeral; si aparece dolor difuso e intenso, sugiere artritis glenohumeral; si es moderado, sugiere periartritis aguda difusa. Dolor al comprimir la cara lateral del hombro, a 2 cm por debajo de borde lateral del acromion, presente en la bursitis subdeltoidea. Dolor en una zona longitudinal entre el troquíter y el troquín, que se acentúa al realizar la flexoextensión del codo. Presente en las tendinitis de la porción larga del tendón bicipital. Signo de Neer: dolor subacromial al elevar el brazo contra resistencia a 80-90. En la exploración del hombro hay movimientos claves y otros complementarios. Estos movimientos son: Activos: indican donde está el dolor. Las lesiones tendinosas y articulares pueden producir dolor y limitación de estos movimientos. Pasivos: delimitan la amplitud de movimientos y si hay topes. El explorador sustituye las estructuras activas, por ello la limitación de estos movimientos indica un proceso articular. Contra resistencia: no se mueve la articulación del paciente. De forma selectiva se ponen en tensión los músculos, de forma que un esfuerzo contra resistencia doloroso localiza la lesión en el tendón o músculo que se ha contraído. * La exploración de la movilidad se inicia comprobando si el movimiento activo es doloroso, posteriormente se analiza el movimiento pasivo y por último se explora la movilidad contra resistencia.
ALGUNAS CAUSAS DE HOMBRO DOLOROSO TENDINITIS MANGUITO ROTADOR Considerando su frecuencia y la incapacidad que produce, esta es la lesión tendinosa más importante. Esencialmente es una lesión "degenerativa" que afecta las fibras del manguito rotador, principalmente el supraespinoso
TENDINITIS MANGUITO ROTADOR Los cuatro músculos que forman este grupo son: El supraespinoso, se origina en la fosa supraespinosa de la escápula y se inserta en el tubérculo mayor del húmero. Abduce el brazo. El infraespinoso, se origina en la fosa infraespinosa de la escapúla y se inserta en el tubérculo mayor del húmero. Rota el brazo lateralmente. El redondo menor, actualmente llamado teres minor, procede del borde lateral de la escápula y se inserta en el tubérculo mayor del húmero, y también rota el brazo lateralmente. El subescapular, proveniente de la fosa subescapular de la escápula y se inserta en el tubérculo menor del húmero. Este músculo rota medialmente el húmero y realiza los primeros 15 a 20 grados de separación del miembro superior del tronco, durante la abducción del brazo Este contacto repetido a lo largo de la vida, a lo que se suman traumatismos pequeños o grandes, determina ruptura parcial de fibras tendinosas, inflamación y cicatrización. Clínicamente, la tendinitis del mango de los rotadores, que principalmente afecta al supraespinoso. Se presenta generalmente en personas mayores de 40 años. A veces existe el antecedente de un traumatismo en la articulación, como por ejemplo una caída o un movimiento forzado, brusco. Muy característicamente, este dolor suele ser más intenso durante la noche o al amanecer. Hay movimientos como la rotación interna, externa o la elevación, que desencadenan más frecuentemente el dolor.
En las etapas iniciales, el dolor diurno es mínimo. En un plazo de semanas, la intensidad del dolor puede ir en aumento y llevar a una marcada rigidez del hombro que se conoce como "hombro congelado". Se puede observar la aparición de dolor al abducir la extremidad en un arco de 70 a 100º, desapareciendo al aumentar el ángulo. El movimiento hacia adelante suele estar indemne. Se estima que la causa del dolor, es la compresión del tendón del supraespinoso entre el acromion y el ligamento coracoacromial y la cabeza humeral. Esta compresión, determina inflamación y ruptura de fibras tendinosas, que cura con cicatriz. TENDINITIS BICIPITAL Se piensa que la mayoría de las tendinitis bicipitales, se producen por el impacto repetido del acromion y ligamento coracoacromial sobre el tendón. Es sugerente el hecho que la mayoría de las rupturas del tendón bicipital se ubican en la parte superior de la corredera bicipital. Debido a la íntima relación anatómica entre el mango de los rotadores y el tendón bicipital, la inflamación habitualmente afecta ambos tendones. La tendinitis del bíceps produce dolor en la cara anterior del hombro, el que se puede irradiar hasta el antebrazo.
TENDINITIS BICIPITAL El tendón de la cabeza larga del bíceps, emerge de la vaina sinovial de la articulación glenohumeral para continuar por la corredera bicipital del húmero. Dolor a la presión sobre corredera bicipital (Signo de Palma). TENDINITIS BICIPITAL Al examen físico puede haber limitación a la abducción y a la rotación interna. La palpación del tendón en la corredera es dolorosa. También se puede inducir el dolor a lo largo del tendón, realizando una supinación contra resistencia del antebrazo (signo de Yergason).
TENDINITIS CÁLCICA Enfermedad por depósito de cristales de apatita en los tendones, puede afectar cualquier tendón en su inserción, siendo más común alrededor del hombro. La prevalencia de esta enfermedad es alta, encontrándose entre el 3 y 8% de la población general. La mayor incidencia se ve en la 5a. década y afecta a ambos sexos por igual. El tendón más frecuentemente afectado (50%) es el del supraespinoso. Se distinguen clínicamente 3 formas de presentación a) Asintomática, es un hallazgo radiológico b) Síntomas crónicos; en estos casos se encuentra una reacción granulomatosa en el tendón, con inflamación crónica y células gigantes. c) Tendinitis aguda, semeja una artritis aguda, con dolor de comienzo brusco e intenso. Se suele irradiar al área de la bursa subdeltoídea. El brazo se sostiene rígidamente al lado del tronco y el menor movimiento despierta gran dolor. TENDINITIS CÁLCICA Preguntas sin respuesta en esta enfermedad. 1) la naturaleza del mecanismo que lleva al depósito de apatita 2) el hallazgo frecuentemente asintomático de esta calcificación ectópica 3) el agente desencadenante de la inflamación 4) el modo como este material desaparece. Tratamiento Es esencialmente con antiinflamatorios no esteroidales, a lo que se puede agregar esteroides locales. En un primer momento, el brazo debe quedar inmóvil, para evitar el dolor agudo. A los pocos días, debe iniciarse la movilización de la extremidad. En forma ocasional y en relación a depósitos más grandes que lo habitual, que producen síntomas crónicos, se puede plantear la remoción quirúrgica de la calcificación.
BURSITIS La inflamación de la bursa subacromial es secundaria al daño del tendón del mango de los rotadores. El proceso patológico que generalmente afecta a la bursa subacromial, es la tendinitis cálcica. Un modo de resolución de la inflamación, es la ruptura de la bursa. En ese lugar, pueden producirse calcificaciones secundarias, que van a determinar inflamación que puede tener manifestaciones clínicas variables en su intensidad. El tratamiento en los casos agudos, se realiza con antiinflamatorios no esteroidales o corticoides locales. En los casos crónicos, el tratamiento debe considerar la rehabilitación física como un modo de prevenir el hombro congelado o la distrofia refleja. HOMBRO CONGELADO Es una entidad clínica puede ser consecuencia de cualquiera de los síndromes antes descritos, pero también se lo asocia a traumatismos, patología coronaria, diabetes, TBC pulmonar, cervicalgias, hemiplejia y epilepsia. Un factor importante en el desarrollo de esta enfermedad, es la inmovilidad prolongada de la articulación. Recientemente se lo ha asociado con la presencia del antígeno de histocompatibilidad HLA B27. El estudio histopatológico muestra engrosamiento de la cápsula articular, la que se aprecia laxamente adherente a la cabeza humeral.
Cuadro clínico Es más común en mujeres, alrededor de la 5a década, y no se relaciona con ocupación especial. En algunos casos se puede afectar ambos hombros, simultánea o sucesivamente. El comienzo es insidioso, con dolor generalizado en el hombro y rigidez. Habitualmente no hay un factor desencadenante. Los hallazgos objetivos incluyen dolor alrededor de la articulación del hombro y marcada rigidez pasiva y activa, con atrofia muscular de grado variable. Se han descrito 3 etapas en esta enfermedad. De 2 a 9 meses de duración, con dolor y, rigidez en aumento. Entre los 4 y 12 meses el dolor disminuye dejando marcada rigidez. La fase final, de 5 meses a 2 años; es de progresiva recuperación de la movilidad. La mayoría de los enfermos ha experimentado una mejoría significativa al año o año y medio de evolución, aunque puede quedar limitación residual leve. Tratamiento El mejor tratamiento es la prevención. De ahí la importancia del tratamiento kinésico y fisioterápico. Una vez instalado el hombro congelado, se debe insistir en la rehabilitación física, agregando antiinflamatorios no esteroidales. La movilización forzada del hombro bajo anestesia es un procedimiento controvertido.
TRATAMIENTO EN GENERAL El objetivo es disminuir el dolor y recuperar movilidad Instruir al paciente para evitar maniobras dolorosas y perjudiciales. Reposo del hombro en descarga (cabestrillo) durante episodio agudo, cuando comienza a ceder comenzar con rehabilitación precoz para recuperar movilidad. Frío local en la etapa aguda y calor en la crónica. TRATAMIENTO EN GENERAL Aines y analgesia Fisioterapia: medidas físicas para disminuir dolor, recuperar movilidad pasiva y activa y tonificación muscular. Corticoides locales o generales en casos muy específicos. Tratamiento quirúrgico (en algunas situaciones)
Es fundamental, en el tratamiento, la prevención de nuevos episodios. Si los síntomas no son muy importantes, se deben evitar los factores que agravan el dolor: Dormir con los brazos por encima de la cabeza. Movimientos repetidos del hombro con el codo alejado del cuerpo. Trabajar largo rato con los brazos por encima de la cabeza. Cargar grandes pesos. Forzar el hombro hacia atrás en lugar de desplazar el cuerpo entero. Evitar deportes que supongan un esfuerzo para el hombro. HOMBRO DOLOROSO