I N T R O D U C C I O N En la asistencia médica la concepción de CALIDAD se ha definido como un fenómeno multidimensional y complejo que incluye varios y diversos conceptos. En forma genérica la buena asistencia medica se define como la practica racional basada en las ciencias medicas y aplicación de todos los servicios de la medicina moderna a las necesidades de la población; de ellos se desprende que la asistencia medica de calidad incorpora un método científico que detecta los problemas mediante diagnostico correctos e instaura la terapia apropiada con el objeto de satisfacer las necesidades del paciente. El control de la calidad de la asistencia médica analiza los tres componentes de la misma; estructura, proceso y resultado, estableciendo una relación funcional: una buena estructura aumenta las posibilidades de un buen proceso, y un buen proceso aumenta las posibilidades de un buen resultado. El montaje del Sistema Obligatorio de Garantía a la Calidad en Salud, consta de una serie de etapas a través de las cuales se crean condiciones propicias para el surgimiento de procesos autogestionarios de evaluación y mejoramiento de la calidad en la organización.
En primer lugar le corresponde a la Gerencia de la Institución realizar los ajustes de estructura organizacional para crear la dependencia a la cual asignara la responsabilidad de los procesos de evolución y mejoramiento de la calidad. La categoría jerárquica y la planta de cargos de esta repartición dependerán de la estructura orgánica de la ESE HRNO de su magnitud como organización y de la disponibilidad de recursos. Es recomendable que esta dependencia se ubique a nivel de staff con respecto a la Gerencia, en lugar de depender de ella en forma directa. De esta manera se asegura la independencia de las actuaciones y se define de entrad, su perfil en la organización: el ente asesor y no punitivo. Una vez creada la dependencia y el plan de cargos, se procederá a establecer un soporte normativo que le otorgue legitimidad administrativa, esto implica que se deben definir claramente sus objetivos, competencias y funciones dentro de la organización y en lo posible avalarlos mediante un acto administrativo. En segundo lugar se deben establecer las condiciones para que el ente creado no se convierta en una figura de papel. Es preciso movilizar una serie de recursos (planta física, materiales, equipos, etc.) y definir el talento humano necesario para emprender el desarrollo del sistema.
En la selección de la persona o personas que integraran este equipo deben primar los aspectos técnicos por encima de cualquier otra consideración. La segunda etapa marca inicio de las labores del equipo de calidad. La tarea inicial de este grupo consiste en asesorar a la organización para diseñar y aplicar un Plan de Desarrollo Institucional que responda a la realidad y a las necesidades de la entidad, lo cual implica desarrollarse a través de un proceso estratégico y participativo, es decir, un trabajo comprometido que involucre a toda la organización, incluyendo a los usuarios, en la realización de un diagnostico primario de calidad, en orden de prioridades. A partir de este diagnostico primario se definen los objetivos generales y específicos del mejoramiento de calidad. El paso siguiente consiste en establecer un conjunto de procesos de auditoria en salud, los cuales constituyen en lo sucesivo, una de las tareas fundamentales del equipo de calidad. El objetivo básico es el realizar el seguimiento de los Planes de Desarrollo Institucional: Dos de las actividades claves del proceso de auditoria de las entidades aseguradoras, será la verificaron del cumplimiento de los requisitos mínimos esenciales en toda la red de servicios y la evaluación del sistema de referencia y contrareferencia.
A partir de estas actividades y evaluaciones se procederá a concretar con la alta gerencia una serie de gestiones tendientes a intervenir los problemas prioritarios de calidad. La Auditoria en salud concebida de esta manera deja de ser actividad desordenada, que quiere decir abarcar todos los frentes, para convertirse en un proceso planificado y sistematizado orientado por objetivos claros y apoyados en una información oportuna y confiable, como instrumento básico para el logro de las metas. El resultado de la auditoria no puede ser informes fríos, cargados de resultados negativos y de propuestas y sanciones; en su lugar los equipos de auditoria deben ser promotores del cambio, generadores de planes de mejoramientos y asesores para su cabal implantación. En la medida en que se van logrando los objetivos iniciales, será necesario cubrir otras arreas, establecer nuevas prioridades, modificar los instrumentos de evaluación, aumentar el nivel de exigencia de los estándares, etc. Finalmente cabe recordar que la búsqueda de la calidad no debe ser responsabilidad exclusiva de los equipos de auditoria en salud. La calidad de una institución de salud debe ser una meta y un compromiso de todos los funcionarios de la institución.
M A N U A L D E P R O C E D I M I E N T O S Este manual tiene por objeto el análisis y rediseño de los procesos de gestión a partir de la supresión de las tareas innecesarias y la implementación del Sistema de Control Interno, para garantizar la racionalización y simplificación, de tal manera que la interacción IPS-Afiliado, se centre en lo estrictamente necesario, con el fin de que la gestión sea ágil, transparente y verdaderamente útil para el cumplimiento de la Misión. Esta labor comprende: La eliminación de procedimientos y trámites innecesarios. Simplificación y mejoramiento de procedimientos y trámites. Concertación. Con el fin de racionalizar al máximo el trabajo en la elaboración de los manuales, se debe tener en cuenta las siguientes etapas: Recolección de la información: Esta actividad tiene por objeto allegar la información y documentación necesaria para el análisis y rediseño del proceso la cual comprende: Normas internas y externas (Leyes, Decretos, Acuerdos, Resoluciones, Circulares, etc.) Organigrama del área: Descripción de procedimientos, flujogramas de procesos, manuales desactualizados si los hay.
Flujo de datos e información de las áreas involucradas en el proceso y en el orden de prioridades relacionadas, así: 1. Las actividades principales del área. 2. El resultado final esperado de las actividades 3. El tiempo promedio empleado en cada actividad. 4. Mecanismos para medir el logro (indicadores). 5. Cargos involucrados en el proceso. Análisis: A partir de la información recolectada se obtendrá: 1. Definición de procesos y puntos críticos. 2. Identificación de procedimientos innecesarios. 3. Determinación de tareas repetitivas 4. Análisis de actividades y archivos sistematizados y determinación de aquellos susceptibles a manejo electrónico. Rediseño del nuevo proceso: Una vez efectuado el análisis y depurados los procedimientos se continua con la elaboración del manual, previo ejercicio de simulación y validación con el fin de ponderar y evaluar su aplicabilidad a los resultados esperados. Remisión del diseño final de la evaluación y pruebas se envía a auditoria interna para su validación. Difusión: una vez aprobado se procederá a la difusión e implantación en las áreas correspondientes.
NOMBRE DEL PROCESO: ADMISION DE LAS PACIENTES AL SERVICIO OBSTETRICO. CODIGO: OBST 01 (Responsable) 1 Solicitar el carné de seguridad social, documento de identidad para verificar la activación de acuerdo a las bases de datos suministradas por las EPS_S contratantes, el tipo de vinculación al sistema de salud y tipo de contratación con la ESE. RECEPCION (Recepcionista) 2 3 4 Al no presentar ningún tipo de carné, se le prestara el servicio, especificando claramente que su atención será facturada como usuario particular y CON TARIFA PLENA. Atender todas las usuarias en gestación que consulten por cualquier molestia de su embrazo y determinar si se encuentra en trabajo de parto, tomando las siguientes conductas: Embarazo a término con actividad uterina pero sin condiciones favorables para iniciar trabajo de parto, se le realiza monitoreo fetal y se da salida con recomendaciones si es normal. Embarazo a término con actividad uterina, y condiciones favorables para iniciar trabajo de parto, se le realiza monitoreo fetal y se maneja de acuerdo a las guías de manejo normatizadas. Embarazo pretérmino con actividad uterina evidente, con condiciones favorables de iniciar trabajo de parto, se debe remitir de inmediato al segundo nivel de referencia según cada afiliación al SGSSS. Recibir además, las pacientes procedente de consulta externa con actividad uterina activa, con la siguiente documentación : SERVICIO OBSTETRICO (Medico General ) Historia clínica completa. Formato de la historia obstétrica diligenciada. Ordenes médicas registradas en la historia clínica. Hoja de admisión completamente diligenciada. Fotocopia del carné y documento de identidad. Soportes de cada de los procedimientos, insumos y medicamentos dados al paciente. 5 6 Realizar la atención solicitada, de acuerdo a las normas técnicas legales vigentes. Registrar todos los eventos en la Historia Clínica obstétrica y la atención en el RIPS correspondiente, de acuerdo a las normas legales vigentes.
NOMBRE DEL PROCESO: ADMISION DE LAS PACIENTES AL SERVICIO OBSTETRICO. CODIGO: OBST - 01. Parte No2 (RESPONSABLE) 7 8 9 10 Determinada la conducta de hospitalizar, enviar la usuaria con todos los soportes a la auxiliar de enfermería del servicio. Registrar en el LIBRO DE INGRESO Y EGRESO DEL SERVICIO DE URGENCIA OBSTETRICA, la fecha de ingreso, hora de ingreso, el nombre de la paciente, la edad, Número Historia clínica, el diagnóstico, médico tratante, empresa a que esta afilada y demás datos exigidos. Registrar en la historia clínica de la paciente, en las notas de enfermería, previo diligenciamiento de la respectiva identificación de la paciente, las condiciones en que recibe a la paciente, el motivo de la hospitalización, los procedimientos y tratamiento ordenado. Supervisar regularmente durante la estancia de la paciente en trabajo de parto, las evoluciones y ordenes medicas realizada por el medico general de turno. SERVICIO OBSTETRICO ( Auxiliar Enfermería) 11 12 13 Definir si la paciente que esta en sala de trabajo de parto está en condiciones favorables para la atención de su parto por vía vaginal de acuerdo a su evolución, y a las guías de manejo establecidas, de lo contrario remitir a un segundo nivel, para definir conducta por el ginecoobstetra. Determinar la remisión al segundo nivel de las usuarias con embarazo pretérmino en franca actividad uterina o las que están hospitalizadas que no han respondido favorablemente. Iniciar el proceso de traslado al segundo nivel de acuerdo a lo establecido en el manual de procesos obstétricos SERVICIO OBSTETRICO ( Medico General)
NOMBRE DEL PROCESO: ATENCION DEL PARTO. CODIGO: OBST - 02 (Responsable 1 Valorar a la usuaria que se encuentra en el servicio de trabajo de parto cada hora y realizar la priorización de su estado de salud. Salvo las usuarias que consulten con trabajo de parto en expulsivo evidente, las cuales serán atendidas en forma inmediata. 2 3 Seguir con el manejo de la usuaria de acuerdo a las guías de manejo establecidas, si la conducta es parto vaginal. Realizar monitoreos fetales por lo menos cada dos horas y determinar conducta según resultados SERVICIO OBSTETRICIA (Medico General de Turno) 4 Definir de acuerdo a la evolución de la gestante, el momento oportuno para su traslado a la sala de partos. 5 Trasladar a la usuaria a sala de partos cuando inicie la fase expulsiva de su trabajo de parto y realizar la atención de la gestante y del recién nacido de acuerdo a las normas técnicas establecidas en la norma legal vigente. 6 Tomar las conductas oportunas al momento de presentarse cualquier complicación durante la atención del parto para remitir al IPS de segundo nivel y decidir parto por vía abdominal. 7 8 Terminar de registrar los datos en el Libro Registro del servicio de Partos, concerniente a la fecha de parto, hora del parto, diagnostico definitivo, datos del Recién nacido, condiciones de egreso del paciente y firma del medico que atiende al parto si este culmina por vía vaginal Avisar a la auxiliar de enfermería, cuando la paciente se encuentre totalmente atendida para trasladarla a la sala de puerperio o maternidad. 9 10 11 Trasladar a la paciente en camilla con las condiciones adecuadas junto al recién nacido a la sala de maternidad. Cumplir totalmente con las ordenes medicas registradas en la historia clínica correspondiente Notificar al medico de turno de cualquier compilación que se presente en la puérpera. SERVICIO HOSPITALARIO (Auxiliar Enfermería )
NOMBRE DEL PROCESO: SALIDA DE LA PACIENTE OBSTETRICA. CODIGO: OBST - 03 (RESPONSABLE) 1 2 3 4 5 6 7 Definir si la paciente está en condiciones favorables para la darle su salida, de acuerdo a su evolución, guías de manejo establecidas o petición de sus familiares, realizando cada uno de los procedimientos obligatorios al Recién Nacido (Vacunación, Toma de TSH, Aplicación de vitamina K, entre otros) y la madre (Entregar certificado de Nacido Vivo, Cita de control en 72 horas con el Recién Nacido, control de planificación, entre otros). Terminar de registrar los datos en el Libro de Ingresos y Egresos hospitalarios, concerniente a la fecha de parto, hora del parto, diagnostico definitivo, datos del Recién nacido, condiciones de egreso del paciente y firma del medico que atiende al parto. Realizar el completo y correcto diligenciamiento del Certificado de Nacido Vivo, expedido por el DANE, por parte del médico que atiende el parto. Realizar la epicrisis y todos los soportes correspondientes a la salida del paciente, en cuanto a facturación se refiere.. Recibir toda la documentación concierne a la salida de la paciente. Verificar que todos los soportes estén completamente diligenciado y con la firma y registro medico correspondiente y firma de los familiares de la paciente. Llevar los soportes a la cajera-facturadora. SERVICIO OBSTETRICO ( Medico General Turno) SERVICIO HOSPITALARIO (Enfermera) 8 9 Diligenciar la facturación correspondiente de acuerdo al proceso establecido. Entregar el paz y salvo una vez cumplidos cada uno de los pasos anteriores. FACTURACION (Cajero-Facturador)
NOMBRE DEL PROCESO: REMISION POR URGENCIA DE USUARIAS AL SEGUNDO NIVEL DE ATENCION. CODIGO: OBST - 05 (Responsable) 1 Realizar la remisión en los formatos correspondientes una vez determinada la conducta de la paciente con embarazo pretemino en trabajo de parto activo o con embarazo a termino muy complicada, la cual debe contener los lineamientos establecidos en el CRUE (Centro Regulador de Urgencias y Emergencias). 2 Definir las condiciones de traslado de la paciente y determinar la SERVICIO OBSTETRICO necesidad de asistencia medica o enfermería. ( Médico General ) 3 Registrar la información pertinente de la paciente en la historia clínica obstétrica, justificando su traslado. 4 Realizar la epicrisis con todos los lineamientos que establece la norma, si estuvo en trabajo de parto. 5 Entregar al enfermero y/o auxiliar de enfermería del servicio, el formato de Remisión - Contra remisión del paciente 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Registrar al usuario a remitir en el Libro de Registro Diario de Pacientes Remitidos al segundo nivel de atención. Realizar notificación del caso por radioteléfono a la IPS de referencia y esperar la confirmación. Coordinar con el conductor de la ambulancia, la hora de salida a la IPS de segundo nivel de atención. Revisar que la epicrisis contenga los parámetros establecidos por la norma y cada uno de los soportes que se generaron durante su atención Enviar los familiares a facturación para la firma de los soportes. Solicitar la epicrisis de la paciente a remitir, con todos los soportes de los eventos realizados durante su atención. Sacar copia del carne de seguridad social y copia del documento de identidad, para determinar su vinculación con la ESE HRNO. Realizar la respectiva facturación. Entregar copia de la facturación a los familiares del paciente a remitir Entregar paz y salvo. SERVICIO OBSTETRICO ( Enfermero y/o Auxiliar de Enfermería ) RECEPCION ( Recepcionista-Cajera) 17 18 19 20 Solicitar paz y salvo. Confirmar al conductor de la ambulancia, la hora de salida a su lugar de destino. Terminar de diligenciar el Libro de registro diario de pacientes remitidos al segundo nivel de atención, anotando los datos de hora de salida, confirmación de la remisión y datos de la placa de la ambulancia. Entregar el paz y salvo al celador de turno y dar el paso al paciente para su salida. SERVICIO OBSTERICO ( Enfermero y/o Auxiliar de Enfermería )
NOMBRE DEL PROCESO: ENTREGA DE TURNO POR MEDICO EN OBSTETRICIA. CODIGO: OBST - 06 (Responsable) 1 Asistir a la ronda de entrega de turno los médicos del servicio de obstetricia, en el horario de las 7:00 a.m. 2 3 Recibir el servicio hospitalario, especificando en la entrega cada uno de los pacientes en el servicio. Informar de las condiciones de cada paciente, haciendo énfasis de los pacientes más críticos y especiales, en la entrega presencial de los pacientes. SERVICIO OBSTERICIA (Medico General Turno) 4 Registrar en el LIBRO DE ENTREGA DE TURNOS, la fecha y hora de entrega de turno, observaciones- y/o recomendaciones (número de cama de los pacientes especiales y críticos, observaciones, exámenes o procedimientos a realizar a cada uno de los pacientes especiales y críticos) número de pacientes en el servicio hospitalario, nombre del medico general que recibe y entrega el turno correspondiente. 5 6 7 8 9 10 Verificar que en el LIBRO DE ENTREGA DE TURNO, se registren todos los datos solicitados en la entrega de turno y consignados en dichos libros como también las condiciones en que recibe el servicio. Recibir de parte del médico del servicio hospitalario las recomendaciones anotadas y observaciones a tener en cuenta y comunicarlas a las auxiliares de enfermería de turno. Verificar que se cumpla cada una de las observaciones y recomendaciones registradas por el médico del servicio Notificar a la oficina de auditoria médica, las irregularidades encontradas. Supervisar regularmente en el servicio hospitalario, las condiciones y diligenciamiento del libro de entrega de turnos. Notificar a la gerencia de la ESE HRNO, cada una de las anomalías encontradas en la supervisión diaria de entrega de turnos. SERVICIO OBSTERICIA ( Enfermero) AUDITORIA MEDICA (Medico Auditor)
NOMBRE DEL PROCESO: ENTREGA DE TURNO POR ENFERMERIA EN OBSTERICIA CODIGO: OBST - 07 (Responsable) 1 Recibir el servicio de urgencias y hospitalización en el turno que corresponda, especificando en la entrega cada uno de los elementos y equipos que pertenecen al servicio. 2 3 Informar de las condiciones de cada paciente, haciendo énfasis de los pacientes más críticos y especiales, en la entrega presencial de los pacientes. Registrar en el LIBRO DE ENTREGA DE TURNOS, la fecha y hora de entrega de turno, observaciones-recomendaciones (número de cama de los pacientes especiales y críticos, observaciones, exámenes o procedimientos a realizar a cada uno de los pacientes especiales y críticos) numero de pacientes en el servicio hospitalario, nombre de la auxiliar de enfermería que recibe y entrega el turno correspondiente. SERVICIO URGENCIAS (Auxiliar de Enfermería) 4 5 6 7 Asistir a la ronda de entrega de las auxiliares urgencias y del servicio hospitalización a cargo, en el turno de las 7:00 a.m. Verificar que en el LIBRO DE ENTREGA DE TURNO, se registren todos los datos solicitados en la entrega de turno y consignados en dichos libros como también las condiciones en que recibe el servicio, de los pacientes colocando la firma del que recibe y el que entrega. Verificar diariamente en los libros la entrega de los turnos, asignados a la 1:00 p.m. y 7:00 p.m., por parte de las auxiliares de enfermería. Notificar a la oficina de auditoria medica, las irregularidades encontradas. SERVICIO URGENCIAS ( Enfermera (o) SSO) 8 9 Supervisar regularmente los servicios hospitalarios de la clínica, las condiciones y diligenciamiento del libro de entrega de turno. Notificar a la Gerencia de la ESE HRNO cada una de las anomalías encontradas en la supervisión diaria de entrega de turnos AUDITORIA MEDICA (Medico Auditor)
NOMBRE DEL PROCESO: SUPERVISION EN OBSTETRICIA DEL EQUIPO DE REANIMACION CARDIO-CEREBRO-PULMONAR. CODIGO: OBST - 08 (Responsable) 1 2 3 4 5 6 7 Asistir a la ronda de entrega de las auxiliares del servicio obstetricia, en el turno de las 7:00 a.m. Verificar el uso de cualquier medicamento o insumo del carro de reanimación cardio-cerebro-pulmonar en el turno de la noche anterior. En caso afirmativo, las auxiliares de enfermería responsables, deberán mostrar la formulación médica en original y copia de cada uno de los elementos gastados con la identificación completa del paciente (Nombres y Apellidos, identificación, No cama, diagnóstico, tipo de régimen, empresa). Registrar en el LIBRO DE SUPERVISIÓN DEL EQUIPO DE REANIMACIÖN CARDIO-CEREBRO-PULMONAR (RCCP), las condiciones en que recibe el equipo, colocando la firma del que recibe y el que entrega. Presentar a la auxiliar de farmacia de la ESE HRNO, el original de la formulación médica de los elementos gastada del equipo de RCCP, solicitándole reposición diaria de los elementos requeridos. Verificar diariamente la entrega del equipo de RCCP, en los turnos de la 1:00 y 7:00 p.m., por parte de las auxiliares de enfermería. Mantener el inventario completo diariamente, haciendo rotación permanente de los medicamentos, evitando tenerlos vencidos. SERVICIO OBSTETRICIA ( Enfermero) 8 9 Supervisar regularmente en cada servicio hospitalario, las condiciones de permanencia del equipo de RCCP. Notificar a la gerencia de la ESE HRNO, cada una de las anomalías encontradas en la supervisión diaria del equipo de RCCP. AUDITORIA MEDICA (Medico Auditor )