TERAPIA ANTITROMBÓTICA EN PACIENTES CON FA CRÓNICA TOMANDO ACO QUE CURSAN UN SCA Dr. Elìas Bornicen Dr. Ivàn Vilar
FIBRILACIÓN AURICULAR La FA es la arritmia sostenida más común y afecta entre el 1% y el 2% de la población. Representa uno de los principales problemas médico-sanitarios a nivel mundial. Los pacientes con fibrilación auricular tienen un riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular entre dos y siete veces mayor que los sujetos sin FA. Puede conducir a insuficiencia cardíaca y ACV.
CHA2DS2-VASc
HAS-BLED
SÍNDROMES CORONARIOS AGUDOS Los cuadros clínicos que se presentan súbitamente por compromiso de la circulación coronaria: ANGINA INESTABLE SCASEST SCACEST MUERTE SÚBITA
WARFARINA: 60%. AAS SOLA: 40%.
ISAR TRIPLE Duration of triple therapy in patients requiring oral anticoagulation after drugeluting stent implantation TRIPLE TERAPIA (614 PACIENTES) Muerte, infarto de miocardio, trombosis del stent, ACV, trombolisis en infarto de miocardio o sangrado mayor. El estudio no pudo demostrar la superioridad de la terapia por seis semanas sobre la terapia de seis meses.
ACTIVE W The Atrial Fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for Prevention of Vascular Events (ACTIVE). (FA + ALTO RIESGO DE STROKE) Stroke, embolia, IAM, muerte de causa vascular. La ACO es superior a clopidogrel más aspirina para prevención de eventos vasculares en pacientes con FA y alto riesgo de stroke, que no tengan contraindicación para ACO.
ACTIVE A (FA + ALTO RIESGO DE STROKE SIN ACO) Stroke, embolia, IAM, muerte de causa vascular. El tratamiento con clopidogrel más aspirina, comparado con aspirina sola, redujo la tasa de eventos mayores, en pacientes con FA y riesgo aumentado de stroke, en quienes la ACO K se consideraba inapropiada, pero, a expensas de un aumento de hemorragias mayores.
AFCAS (Management of Patients With Atrial Fibrillation Undergoing Coronary Artery Stenting) Es un registro observacional, multicéntrico, prospectivo donde se incluían a pacientes con FA crónica que iban a PCI. Los pacientes (975) eran tratados de acuerdo a las políticas locales. Eventos MACCE (Todas las causas de muerte, IAM, revascularización a repetición, trombosis del stent, ACV o AIT). Sangrado BARC (Bleeding Academic Research Consortium).
AFCAS La eficacia y tasa de complicaciones de la triple terapia no fue diferente de la de la doble antiagregación. La terapia ininterrumpida con antagonistas de la vitamina K no se relaciona con aumento de los eventos de sangrado o tromboembólicos comparada con la terapia de puenteo (cambiar la ACO por heparinas). El abordaje radial ofrece la mejor estrategia en pacientes bajo triple terapia ya que demostró disminuir las tasas de sangrado y una posible disminución en la mortalidad, especialmente en SCACEST. La estrategia de no interrumpir los antagonistas de la vitamina K no solo lleva a ahorros en los costos, sino que es igual de seguro que el puenteo, por lo que sería la estrategia de elección.
WOEST (What is the Optimal antiplatelet and anticoagulant therapy in patients with oral anticoagulation and coronary StenTing) (PACIENTES CON ACO CRÓNICA + PCI) Cualquier evento de sangrado en un seguimiento a un año. La terapia doble (ACO más clopidogrel) se asoció con menos complicaciones hemorrágicas, sin detectarse aumento en las tasas de eventos trombóticos, especialmente trombosis del stent. También, hubo una significativa reducción de la mortalidad a los 12 meses con la terapia dual.
Críticas al WOEST Bajo número de pacientes (573). No doble ciego. Sin grupo placebo. La terapia antiplaquetaria fue más agresiva que en las guías europeas. No todos tenían FA. No hubo diferencia en el score TIMI de sangrado. La mayor diferencia fue en sangrado menor. BARC 3 no hubo diferencia. Pocos pacientes con BMS. Acceso radial poco usado. Muchas muertes no cardiológicas. Pobre control del RIN en muchos pacientes. No está claro por que las tasas de sangrado fueron tan altas. No comparo los NOAC.
CONSENSO DE LA EUROPEAN HEART JOURNAL Triple terapia: 1. Anticoagulantes orales (NOAC o AVK). 2. AAS (75-100 mg/día). 3. Clopidogrel 75 mg/día. Doble terapia: 1. Anticoagulantes orales (NOAC o AVK). 2. Clopidogrel 75 mg/día (o alternativamente AAS 75-100 mg/día).
ALGUNAS DE LAS RECOMENDACIONES En pacientes con FA el riesgo de ACV debe ser valorado por el escore de CHA2ds2 VASc y el riesgo de sangrado valorado por el score de HAS-BLED. La estratificación de riesgo es un proceso dinámico, y debe ser realizado a intervalos regulares. (class I, Evidence C). Cuando se dan antagonistas de la vitamina K en combinación con clopidogrel o aspirina, el RIN objetivo debería ser de 2.0-2.5. (class IIa, evidencia C). Cuando se asocia NOAC con clopidogrel y/o aspirina, la dosis terapéutica menor es la recomendada (Dabigatrán 110 mg, rivaroxaban 15 mg o apixaban 2.5 mg). (class IIb, evidencia C).
ALGUNAS DE LAS RECOMENDACIONES En pacientes con enfermedad vascular estable (más de 1 año) y FA, los pacientes deberían ser manejados con anticoagulación oral solamente. (Class IIa, evidencia B). Los nuevos inhibidores de los receptores de la P2Y12 (prasugrel y ticagrelor) no deben ser parte dela triple terapia en pacientes con FA. (Class III, evidence C). Los nuevos DES, deben ser preferidos sobre los BMS en pacientes con bajo riesgo de sangrado (HAS-BLED 0-2). (Class IIb, evidencia C). El acceso radial debería ser considerado como el acceso de preferencia para minimizar el riesgo de sangrado, dependiendo de la experiencia y preferencia del operador. (Class IIa, evidencia C).
ALGUNAS DE LAS RECOMENDACIONES ENFERMEDAD CORONARIA AGUDA ESTABLE En pacientes con enfermedad coronaria aguda estable que van a PCI con bajo riesgo de sangrado (HAS-BLED 0-2), la triple terapia debería ser usada por un mínimo de 4 semanas (y no más de 6 meses) luego de la PCI, seguida de terapia dual con anticoagulantes orales (NOAC o AVK) y clopidogrel 75 mg/día (o alternativamente aspirina) que debería ser continuada hasta los 12 meses (class IIa, evidencia C).
RECOMENDACIONES En pacientes con FA el riesgo de ACV debe ser valorado por el escore de CHA2ds2 VASc y el riesgo de sangrado valorado por el score de HAS-BLED. La estratificación de riesgo es un proceso dinámico, y debe ser realizado a intervalos regulares. (class I, Evidence C). Cuando se dan antagonistas de la vitamina K en combinación con clopidogrel o aspirina, el RIN objetivo debería ser de 2.0-2.5. (class IIa, evidencia C). Cuando se asocia NOAC con clopidogrel y/o aspirina, la dosis terapéutica menor es la recomendada (Dabigatrán 110 mg, rivaroxaban 15 mg o apixaban 2.5 mg). (class IIb, evidencia C). En pacientes con enfermedad vascular estable (más de 1 año) y FA, los pacientes deberían ser manejados con anticoagulación oral solamente. (Class IIa, evidencia B). Los nuevos inhibidores de los receptores de la P2Y12 (prasugrel y ticagrelor) no deben ser parte del a triple terapia en pacientes con FA. (Class III, evidence C). Los nuevos DES, deben ser preferidos sobre los BMS en pacientes con bajo riesgo de sangrado (HAS-BLED 0-2). (Class IIb, evidencia C).
CONCLUSIONES Si bien las guías son claras, la terapia antitrombótica ideal en estos pacientes permanece incierta, ya que los estudios realizados hasta el momento no son concluyentes y muchas veces antagónicos. Las posibilidades terapéuticas varían desde la monoterapia hasta la triple terapia. Lo que queda claro es que cada paciente debería ser analizado de forma aislada, teniendo en cuenta los riesgos trombóticos y hemorrágicos; y las preferencias del paciente. Existen estudios en curso para esclarecer las incertidumbres de las terapéuticas actuales, y de las nuevas drogas y procedimientos que permanentemente nacen para desafiar a las que utilizamos hoy en dia.
Bibliografía 1. Management of antithrombotic therapy in atrial fibrillation patients presenting with acute coronary syndrome and/or undergoing percutaneous coronary or valve interventions: a joint consensus document of the European Society of Cardiology Working Group on Thrombosis, European Heart Rhythm Association (EHRA), European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) and European Association of Acute Cardiac Care (ACCA) endorsed by the Heart Rhythm Society (HRS) and Asia-Pacific Heart Rhythm Society (APHRS) https://www.google.com.ar/url? sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&cad=rja&uact=8&ved=0ahukewjpyuoahkjnahvebr4khwxmasoqfgg kmaa&url=http%3a%2f%2fwww.hrsonline.org%2fpolicy-payment%2fclinical-guidelines-documents%2f2014- Management-of-Antithrombotic-Therapy-in-Atrial- Fibrillation&usg=AFQjCNFlPGFAyBOqF2sf0razGJ_OxXayEg&sig2=jSGLYpmL6j57nK_oJ62tWA. 2. Braunwald tratado de cardiología 10ma edición. 3. Active W http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16765759 4. Active A http://www.medscape.com/viewarticle/590415 5. AFCAS STUDY http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24481953 6. ISAR TRIPLE http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25908066 7. WOEST STUDY http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23415013