Anticonceptivo permanente Essure. Seguimiento, hallazgos normales y signos de complicación.

Anticonceptivo permanente Essure. Seguimiento, hallazgos normales y signos de complicación. Poster no.: S-0624 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: R. M. Lorente Ramos, J. Azpeitia Arman, P. Aparicio Rodríguez Miñón, F. Salazar Arquero; Madrid/ES Palabras clave: Histerosalpingografía, Radiografía convencional, Genital / Aparato reproductor femenino DOI: 10.1594/seram2014/S-0624 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 45

Objetivo docente 1.- Revisar la morfología, inserción y mecanismo de actuación del dispositivo anticonceptivo permanente Essure. 2.- Analizar las ventajas/desventajas de los diferentes métodos de imagen utilizados en el seguimento de las pacientes con Essure. 3.- Describir la imagen del dispositivo en las diferentes técnicas (radiografía simple, histerosalpingografìa, ecografía, TC, RM), los signos que indican posición y funcionamiento normal, y las anomalías o complicaciones del dispositivo. Revisión del tema TABLA DE CONTENIDOS 1.INTRODUCCIÓN. Morfología. 2.DISPOSITIVO ESSURE. Estructura. Mecanismo de acción 3.INSERCIÓN DE ESSURE. 4.MÉTODOS DE LA EVALUACIÓN IMAGEN EN Radiografía simple DE PACIENTE Histerosalpingografía. PORTADORA DE ESSURE : Ecografía. Tomografía computarizada Resonancia magnética (RM) (CT) y 5.COMPLICACIONES. 1.INTRODUCCIÓN Página 2 de 45

El sistema Essure (Conceptus ) es un método de anticoncepción femenina irreversible, con inserción por vía histeroscópica que no requiere anestesia, por lo que se puede realizar de manera ambulatoria. Las complicaciones descritas son dolor generalmente leve o moderado y a veces sangrado vaginal. Los métodos de imagen útiles en el seguimiento son la radiografía simple, ecografía e histerosalpingografía. El objetivo es determinar la posición y función correctas del dispositivo En nuestro hospital 471 pacientes fueron sometidas a esterilización con Essure entre septiembre de 2008 y diciembre de 2012. En 15 pacientes (3,2%) no pudo colocarse ninguno de los dos dispositivos, por lo que la tasa de éxito en la inserción de Essure es del 96,8%. La inserción fue bilateral en 442 mujeres (96,9%) y unilateral en 14 (3,1 %). Hemos revisado los hallazgos radiológicos en los estudios realizados a estas pacientes. El protocolo de control en nuestro centro consiste en radiografía simple en todas las pacientes e histerosalpingografía en casos con inserción difícil o imágenes dudosas en la radiografía simple. La ecografía se utiliza en casos con sospecha de complicación. De las 456 pacientes con Essure, 39 (8,6 %) no finalizaron los controles indicados con radiografía, ecografía y/o histerosalpingografía (HSG), 417 mujeres sí se controlaron correctamente. Realizamos HSG en 58 mujeres (13,9%) con resultado de oclusión bilateral en 50 pacientes. En 7 pacientes la HSG mostraba paso de contraste por alguna de las dos trompas. Una paciente tuvo resultado de HSG no concluyente por fuga de contraste a través de orificio cervical externo. 2.DISPOSITIVO ESSURE - Morfología. El dispositivo Essure (Conceptus ) (Fig. 1 on page 25) es un sistema flexible de 26 espiras que mide 40 mm de longitud y 0,8 mm de diámetro, y se expande hasta 1,5-2 mm de diámetro una vez liberado del sistema de inserción. Página 3 de 45

Fig. 1: Sistema de inserción de Essure. Consta de un catéter en el que está incluido el microinserto y un mango. Una vez situado el catéter en la trompa, al girar la rueda del mango se desplaza el Essure y presionando el botón se produce la liberación del mismo que inmediatamente se expande. Referencias: Unidad Central de Radiodiagnóstico de la CAM.Hospital Infanta Leonor Madrid/ES - Estructura. Consta de dos partes. La espiral exterior autoexpandible está formada por una aleación de níquel-titanio (nitinol). Al expandirse ancla el dispositivo en la trompa de falopio. El componente interior es de acero inoxidable y contiene y está rodeado por fibras de polietileno tereftalato-dacrón (PET). Las fibras de dacrón estimulan el crecimiento tisular y la cicatrización produciendo la oclusión de las trompas de Falopio. Cada dispositivo tiene cuatro marcadores radiopacos, en las regiones proximal y distal de los componentes interior y exterior. - Mecanismo de acción. El mecanismo de oclusion de la trompa no es solo la ocupación de la luz tubárica por el Essure, sino la barrera tisular que se establece aproximadamente Página 4 de 45

a los tres meses de la colocación debido a la estimulación de cicatrización tisular ( Fig. 2 on page 26 ). Es importante recordar a la paciente la necesidad de mantener otro método anticonceptivo durante los tres primeros meses tras la inserción. Fig. 2: Esquema del mecanismo de oclusión de la trompa por Essure. A. Inserción del microinserto que ocupa la luz en la unión útero-tubárica.b. Cicatrización como respuesta tisular al dispositivo Referencias: Unidad Central de Radiodiagnóstico de la CAM.Hospital Infanta Leonor Madrid/ES 3.INSERCIÓN DE ESSURE Los dispositivos Essure se insertan mediante histeroscopia a través del cérvix. La inserción se realiza en primera fase del ciclo o bien bajo tratamiento con anticoncepción hormonal. No es necesaria preparación previa ni la utilización de anestesia local ni general Mediante visión directa, tras canular el orificio de la trompa se libera el dispositivo en el interior de la misma, dejando las regiones proximales de ambos componentes interno y externo del Essure en el cuerno uterino, preferiblemente entre 3 y 5 espiras ( Fig. 3 on page 27 ). Página 5 de 45

Fig. 3: Inserción de Essure. A. El catéter se introduce en la trompa. B. Al mover la rueda el dispositivo se va liberando del catéter. C. Una vez liberado el Essure y autoexpandido, se visualizan algunas espiras del componente exterior y el extremo del componente interior en la cavidad uterina Referencias: Unidad Central de Radiodiagnóstico de la CAM.Hospital Infanta Leonor Madrid/ES Fig. 18: Video 1.- Inserción de essures mediante histeroscopia Referencias: Unidad Central de Radiodiagnóstico de la CAM.Hospital Infanta Leonor Madrid/ES 4.MÉTODOS DE IMAGEN EN LA EVALUACIÓN DE PACIENTE PORTADORA DE ESSURE Página 7 de 45

Los estudios de imagen se realizan con dos objetivos: determinar la correcta posición y función (oclusión tubárica) de los dispositivos. En los paises europeos el seguimiento habitualmente se realiza con radiología simple y/ o ecografía y solo se emplea la histerosalpingografía en los casos de inserción difícil o imágenes dudosas en esas técnicas. En Estados Unidos las guías de la FDA (Food and Drug Administration) exigen la realización de histerosalpingografía antes de suprimir el anticonceptivo. - RADIOGRAFÍA SIMPLE. Objetivo. Solo permite determinar la posición de los Essures, no hay ningún dato para evaluar la oclusión tubárica. Imagen. Los dispositivos son dos estructuras lineales metálicas situadas en la región pélvica, generalmente con disposición simétrica ( Fig. 4 on page 29 ). Página 8 de 45

Fig. 4: Radiografía AP de pelvis. A.Se identifican dos Essures (*) cuyos extremos mediales distan 2 cm (flecha). B. Marcadores radiopacos en el dispositivo Essure. Componente interior :1.proximal y 2 distal, y componente exterior 3 proximal y 4 distal. C. En histeroscopia se identifican en el cuerno uterino a nivel del orificio tubarico la región proximal de ambos componentes del dispositivo. Referencias: Unidad Central de Radiodiagnóstico de la CAM.Hospital Infanta Leonor Madrid/ES Cada microinserto tiene cuatro marcadores radiopacos situados en los extremos proximal y distal de los componentes interior y exterior, lo que permite reconocer su posición en la radiografía simple. La distancia entre los extremos mediales suele ser menor de 2,5 cm, sin embargo puede ser mayor o menor debido a la variabilidad en la posición de las trompas respecto a la cavidad uterina ( Fig. 5 on page 29 Fig. 6 on page 31 ) Página 9 de 45

Fig. 5: Radiografía AP de pelvis. A. Se identifican dos Essures, con posición asimétrica y cuyos extremos mediales distan 3,5 cm (flecha). La histerosalpingografía demuestra que la posición es correcta y oclusión tubárica Referencias: Unidad Central de Radiodiagnóstico de la CAM.Hospital Infanta Leonor Madrid/ES Página 11 de 45

Fig. 6: Radiografía AP de pelvis. A. Se identifican dos Essures cuyos extremos mediales distan 1 cm (flecha). La histerosalpingografía demuestra la posición correcta y oclusión tubárica. Referencias: Unidad Central de Radiodiagnóstico de la CAM.Hospital Infanta Leonor Madrid/ES - HISTEROSALPINGOGRAFIA Objetivo. Permite evaluar tanto la posición de los Essure en la radiografía simple previa al contraste, como su correcto funcionamiento confirmando la oclusión tubárica. Por ello, se realiza a partir de tres meses de la inserción de los Essures, de forma que se haya producido la fibrosis que ocluya la luz de la trompa. Técnica Desventajas de la técnica. Son el uso de medio de contraste y radiación ionizante, además de la incomodidad propia del procedimiento, que incluye la introducción de contraste a través del cérvix uterino Peculiaridades de la técnica. - Técnica de "bajo flujo-baja presión", por el aumento de la presión intrauterina debido a la oclusión tubárica. -La inyección de contraste debe ser lenta para evitar el espasmo tubárico. Imagen Proyecciones. Se recomienda la realización de seis proyecciones: -radiografía simple previa a la introducción de contraste para confirmar la presencia y posición de los dispositivos, -radiografía anteroposterior con escaso relleno uterino para evaluar la presencia de lesiones en la cavidad, -proyección anteroposterior con relleno uterino completo que confirma que hemos alcanzado adecuada distensión de la cavidad uterina, -proyecciones oblicua derecha e izquierda en las que se visualizarían las trompas en caso de ser permeables, -radiografía anteroposterior tras retirada del sistema de infusión de contraste por si existe contraste en peritoneo. Página 13 de 45

Hallazgos de imagen ( Fig. 7 on page 33 ). - el relleno de ambos cuernos uterinos. Consisten en: - presencia de los microinsertos (imágenes lineales radiopacas), - posición respecto a la unión uterotubárica, es decir, al cuerno uterino relleno de contraste. Debemos confirmar que se ha rellenado completamente la cavidad uterina, asegurando el relleno del cuerno uterino. -presencia de contraste en la trompa y/o paso de contraste a peritoneo, que indican permeabilidad tubárica. En algunos casos tres meses no es tiempo suficiente para la oclusión. En estas pacientes debemos repetir la histerosalpingografía, habitualmente pasados otros tres meses. Fig. 7: Histerosalpingografía. Se identifican los Essures a ambos lados de la cavidad uterina rellena de contraste y en algunas ocasiones se visualizan las espiras (*) que Página 14 de 45

quedan en cavidad uterina a nivel del cuerno uterino. B. Histeroscopia que muestra las espiras en el cuerno uterino. Referencias: Unidad Central de Radiodiagnóstico de la CAM.Hospital Infanta Leonor Madrid/ES Error en la interpretación de los hallazgos. La causa más frecuente es la presencia de intravasación venosa o linfática ( Fig. 8 on page 33 ). Este hallazgo generalmente infrecuente aumenta su incidencia de forma significativa en pacientes con Essure, probablemente debido al aumento de presión intrauterina por la oclusión tubárica. Fig. 8: Histerosalpingografía. Intravasación. Salpinguectomía izquierda y Essure derecho en posición incorrecta (perforación tubárica) pero sin que se idnetifique paso de contraste a trompa. El contraste rellena la cavidad uterina. Imágenes lineales a nivel del fundus que indican paso de contrase a vasos en miometrio (M) e imágenes serpiginosas parauterinas, venas pélvicas (V). Referencias: Unidad Central de Radiodiagnóstico de la CAM.Hospital Infanta Leonor Madrid/ES Página 15 de 45

Los hallazgos que permiten el diagnóstico diferencial con la permeabilidad tubárica son: -ausencia de visualización de las trompas, -la distribución del contraste en vasos miometriales que forman una red que rodea la cavidad uterina, -y en venas pélvicas, que son estructuras tubulares parauterinas y pélvicas con lavado rápido de contraste, mientras q el contraste en cavidad peritoneal persiste más tiempo. Valoración de la posición correcta de los Essures. Existen tres grados diferentes según la posición del microinserto en relación a la unión uterotubárica ( Fig. 9 on page 34 ). Fig. 9: Clasificación de la posición de Essures. Grado 2, satisfactoria. Grado 1 (muy proximal) y 3 (distal), insatisfactoria. Referencias: Unidad Central de Radiodiagnóstico de la CAM.Hospital Infanta Leonor Madrid/ES -Inserción satisfactoria, grado 2: el microinserto cruza la unión uterotubárica, con menos del 50% de la longitud del componente interior en la cavidad uterina o el extremo proximal del componente interior dentro de los primeros 30 mm de trompa medidos desde el cuerno uterino ( Fig. 10 on page 35 ). Página 16 de 45

Fig. 10: Histerosalpingografía. Posición de Essures grado 2, satisfactoria en la trompa a menos de 3 cm de la unión úterotubarica Referencias: Unidad Central de Radiodiagnóstico de la CAM.Hospital Infanta Leonor Madrid/ES - Inserción no satisfactoria incluye: Grado 1. Un microinserto de situación muy proximal, con más del 50% de la longitud del componente interior en la cavidad uterina. Página 17 de 45

Grado 3. Un Essure de situación distal en el interior de la trompa, con el extremo proximal del componente interior a más de 30 mm del cuerno uterino. - ECOGRAFÍA. Objetivo. Solo permite determinar la posición de los Essures, no hay ningún dato para evaluar la oclusión tubárica. Imagen. Se puede realizar desde la inserción de los Essures, preferiblemente a partir de los tres meses ya que la localización es fija. Se realiza en fase luteínica, ya que el endometrio es visible, por lo que la unión úterotubarica se identifica fácilmente. Los dispositivos se visualizan como líneas hiperecogénicas a ambos lados de la cavidad uterina ( Fig. 11 on page 36 ). Si no se identifican en la unión uterotubárica se asume que la posición es incorrecta, bien por migración distal en la trompa o a la cavidad uterina, Fig. 11: Ecografía uterina por vía transabdominal. Imágenes lineales hiperecogénicas (flechas) a ambos lados de la cavidad uterina corresponden a ambos Essures en la unión útero-tubárica Referencias: Unidad Central de Radiodiagnóstico de la CAM.Hospital Infanta Leonor Madrid/ES Página 18 de 45

-TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA (TC) Y RESONANCIA MAGNETICA (RM) Objetivo. La tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética (RM) no se emplean para determinar la posición de los Essures y no permiten determinar la oclusion tubárica. Sin embargo, puesto que en ocasiones los dispositivos aparecen en estudios de TC o RM es útil aprender a reconocerlos. Imagen. En TC ( Fig. 12 on page 37 ) los Essures son estructuras lineales metálicas situadas en las trompas. Página 19 de 45

Fig. 12: TC A. axial y B. reconstrucción coronal. Los Essures (flechas) son estructuras con densidad metal a ambos lados de la cavidad uterina Referencias: Unidad Central de Radiodiagnóstico de la CAM.Hospital Infanta Leonor Madrid/ES En RM la imagen es un vacío de señal en todas las secuencias (Fig. 13 on page 39 ). Fig. 13: RM A. T1 FSE axial y B. T2 FSE Coronal. Los Essures aparecen con vacío de señal en todas las secuencias. En este caso el izquierdo está en posición correcta en la unión útero-tubárica y el derecho fuera de la unión por perforación tubárica. Referencias: Unidad Central de Radiodiagnóstico de la CAM.Hospital Infanta Leonor Madrid/ES 5.COMPLICACIONES El principal signo que hace sospechar la presencia de complicaciones es una posición anómala de los Essures en la radiografía simple. La existencia de signos clínicos, como dolor o sangrado vaginal entre reglas o la dificultad en la inserción, son también datos que obligan a descartar complicaciones. Las complicaciones pueden aparecer en la posición, estructura o función del Essure ( Fig. 14 on page 39 ). Página 21 de 45

Fig. 14: Complicaciones de Essure Referencias: Unidad Central de Radiodiagnóstico de la CAM.Hospital Infanta Leonor Madrid/ES - Posición anómala. A veces la paciente está asintomática, aunque la clínica puede ser dolor o sangrado vaginal. Migración. Proximal, a la cavidad uterina, o a través de la región distal de la trompa a la cavidad peritoneal ( Fig. 15 on page 39 ). Página 22 de 45

Fig. 15: Migración de Essure a cavidad peritoneal. Se identifican dos Essures con posición asimétrica. El derecho de situación inferior migrado a cavidad peritoneal (*). El marcador medial del Essure izquierdo (flecha) está en la cavidad uterina, y el Essure izquierdo perfora la pared uterina. Trompa izquierda permeable, derecha no permeable B y C. TC reconstrucción coronal que demuestran, B. la posición del Essure izquierdo y del marcador medial del Essure izquierdo (flecha) en la cavidad uterina y C. del Essure derecho Referencias: Unidad Central de Radiodiagnóstico de la CAM.Hospital Infanta Leonor Madrid/ES Perforación tubárica o del cuerno uterino ( Fig. 16 on page 40 ). Aunque en estas pacientes la ecografía es con frecuencia normal, al estar la región proximal del Essure en posición correcta, la región distal se sitúa fuera de la trompa, por perforación de esta o del cuerno uterino. Página 23 de 45

Fig. 16: Perforación. Essure derecho en posición correcta y trompa no permeable. Se identifica la trompa izquierda rellena de contraste. El Essure izquierdo presenta extremo proximal en la cavidad uterina, pero el distal no se sitúa en la trompa, por perforación. Referencias: Unidad Central de Radiodiagnóstico de la CAM.Hospital Infanta Leonor Madrid/ES - Anomalías estructurales. Songeneralmente espirales desenrolladas y con menos frecuencia rotas. En las radiografías la distancia entre los marcadores proximal y distal del componente interno y externo presentan una separación mayor de la habitual ( Fig. 17 on page 41 ). Página 24 de 45

Fig. 17: Componente interno del Essure estirado.la paciente refiere sangrado entre reglas ("spotting"). El marcador medial del componente interno (*) se sitúa en la cavidad uterina alejado del componente externo en el cuerno uterino. Referencias: Unidad Central de Radiodiagnóstico de la CAM.Hospital Infanta Leonor Madrid/ES - Anomalía de función. Ausencia de oclusión tubárica, con el consiguiente riesgo de embarazo. La histerosalpingografía permite detectar la permeablilidad de la trompa, y en los casos en que esta persista permeable a los tres meses de la inserción, la actitud correcta es mantener la anticoncepción por otro método y repetir la prueba en tres meses ya que en algunos casos el tiempo requerido para la oclusión es mayor. Images for this section: Página 25 de 45

Fig. 1: Sistema de inserción de Essure. Consta de un catéter en el que está incluido el microinserto y un mango. Una vez situado el catéter en la trompa, al girar la rueda del mango se desplaza el Essure y presionando el botón se produce la liberación del mismo que inmediatamente se expande. Página 26 de 45

Fig. 2: Esquema del mecanismo de oclusión de la trompa por Essure. A. Inserción del microinserto que ocupa la luz en la unión útero-tubárica.b. Cicatrización como respuesta tisular al dispositivo Página 27 de 45

Fig. 3: Inserción de Essure. A. El catéter se introduce en la trompa. B. Al mover la rueda el dispositivo se va liberando del catéter. C. Una vez liberado el Essure y autoexpandido, se visualizan algunas espiras del componente exterior y el extremo del componente interior en la cavidad uterina Fig. 4: Radiografía AP de pelvis. A.Se identifican dos Essures (*) cuyos extremos mediales distan 2 cm (flecha). B. Marcadores radiopacos en el dispositivo Essure. Componente interior :1.proximal y 2 distal, y componente exterior 3 proximal y 4 distal. C. En histeroscopia se identifican en el cuerno uterino a nivel del orificio tubarico la región proximal de ambos componentes del dispositivo. Página 29 de 45

Fig. 5: Radiografía AP de pelvis. A. Se identifican dos Essures, con posición asimétrica y cuyos extremos mediales distan 3,5 cm (flecha). La histerosalpingografía demuestra que la posición es correcta y oclusión tubárica Página 31 de 45

Fig. 6: Radiografía AP de pelvis. A. Se identifican dos Essures cuyos extremos mediales distan 1 cm (flecha). La histerosalpingografía demuestra la posición correcta y oclusión tubárica. Fig. 7: Histerosalpingografía. Se identifican los Essures a ambos lados de la cavidad uterina rellena de contraste y en algunas ocasiones se visualizan las espiras (*) que quedan en cavidad uterina a nivel del cuerno uterino. B. Histeroscopia que muestra las espiras en el cuerno uterino. Página 33 de 45

Fig. 8: Histerosalpingografía. Intravasación. Salpinguectomía izquierda y Essure derecho en posición incorrecta (perforación tubárica) pero sin que se idnetifique paso de contraste a trompa. El contraste rellena la cavidad uterina. Imágenes lineales a nivel del fundus que indican paso de contrase a vasos en miometrio (M) e imágenes serpiginosas parauterinas, venas pélvicas (V). Página 34 de 45

Fig. 9: Clasificación de la posición de Essures. Grado 2, satisfactoria. Grado 1 (muy proximal) y 3 (distal), insatisfactoria. Página 35 de 45

Fig. 10: Histerosalpingografía. Posición de Essures grado 2, satisfactoria en la trompa a menos de 3 cm de la unión úterotubarica Página 36 de 45

Fig. 11: Ecografía uterina por vía transabdominal. Imágenes lineales hiperecogénicas (flechas) a ambos lados de la cavidad uterina corresponden a ambos Essures en la unión útero-tubárica Página 37 de 45

Fig. 12: TC A. axial y B. reconstrucción coronal. Los Essures (flechas) son estructuras con densidad metal a ambos lados de la cavidad uterina Fig. 13: RM A. T1 FSE axial y B. T2 FSE Coronal. Los Essures aparecen con vacío de señal en todas las secuencias. En este caso el izquierdo está en posición correcta en la unión útero-tubárica y el derecho fuera de la unión por perforación tubárica. Fig. 14: Complicaciones de Essure Página 39 de 45

Fig. 15: Migración de Essure a cavidad peritoneal. Se identifican dos Essures con posición asimétrica. El derecho de situación inferior migrado a cavidad peritoneal (*). El marcador medial del Essure izquierdo (flecha) está en la cavidad uterina, y el Essure izquierdo perfora la pared uterina. Trompa izquierda permeable, derecha no permeable B y C. TC reconstrucción coronal que demuestran, B. la posición del Essure izquierdo y del marcador medial del Essure izquierdo (flecha) en la cavidad uterina y C. del Essure derecho Página 40 de 45

Fig. 16: Perforación. Essure derecho en posición correcta y trompa no permeable. Se identifica la trompa izquierda rellena de contraste. El Essure izquierdo presenta extremo proximal en la cavidad uterina, pero el distal no se sitúa en la trompa, por perforación. Página 41 de 45

Fig. 17: Componente interno del Essure estirado.la paciente refiere sangrado entre reglas ("spotting"). El marcador medial del componente interno (*) se sitúa en la cavidad uterina alejado del componente externo en el cuerno uterino. Página 42 de 45

Fig. 18: Video 1.- Inserción de essures mediante histeroscopia Página 43 de 45

Conclusiones Essure es un sistema de anticoncepción femenina permanente que se utiliza con frecuencia por su sencilla inserción y fiabilidad. Las técnicas empleadas en el seguimiento de estas pacientes varían, pero es importante conocer las ventajas de cada una, así como los hallazgos en los diferentes métodos de imagen, para poder reconocer la posición correcta de los dispositivos, y sus complicaciones. Bibliografía Wittmer MH, Brown DL, Hartman RP, Famuyide AO, Kawashima A, King BF. Sonography, CT, and MRI appearance of the Essure microinsert permanent birth control device. AJR 2006;187:959-64. Nadia J. Khati1 Chirag R. Parghi Kathleen A. Brindle. Multimodality Imaging of the Essure Permanent Birth Control Device: Emphasis on Commonly Overlooked Abnormalities. AJR 2011; 196:W648-W658. Shah V, Panay N, Williamson R, FRCR and Hemingway A. Hysterosalpingogram: an essential examination following Essure hysteroscopic sterilisation. BritishJ R 2011;84:805-812. Conceptus. Essure physician training manual: HSG protocol. San Carlos, CA: Conceptus, 2002 Legendre, G et al. "Assessment of three-dimensional ultrasound examination classification to check the positionof the tubal sterilization microinsert" Fertil Steril 2010; 94:2732-2735 Thiel, J et al. "Outcomes in the Ultrasound Follow-up of the Essure Micro-Insert: Complications and Proper Placement" J Obstet Gynaecol Can 2011;33(2): 134-138 Página 44 de 45

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