Diabetes mellitus en Chile Guía GES Diagnóstico Dr. Néstor Soto Isla Servicio y Depto. de Medicina Campus Centro
Incidencia de diabetes tipo 1 en niños de 0-14 años (casos/100.000) International Diabetes Federation 2006
Casos Diabetes tipo 1 julio 2005-marzo 2011 Público : 5920 (55%) Isapres: 4840 (45%) Casos Diabetes tipo 1 enero-diciembre 2010 Público: 1227 (70,7%) Isapres: 508 (29,3%)
Una de las más importantes amenazas a la salud mundial 14.2 17.5 23% 15.6 22.5 44% 2000 2010 Zimmet P et al. Nature 2001
Mortalidad de hombres, según causas Chile 2001-2008 CIE - 10 Causas de defunción Hombres n % I20-I25 Enfs. isquémicas del corazón 37,408 10.1 I60-I69 Enfs. cerebrovasculares 30,357 8.2 K70, K72.1, K73, K74,K76 Cirrosis y otras enfermedades del hígado 21,313 5.7 C16 Tumor maligno del estómago 16,386 4.4 I30-I52 Otras formas de enfermedades del corazón 14,612 3.9 V01-V99 Accidentes de tránsito 14,588 3.9 E11-E14 Diabetes tipo 2 12,171 3.3 C56 Tumor maligno de la próstata 11,997 3.2 X60-X84 11,821 Lesiones autoinflingidas intencionalmente (suicidios) 3.2 C33-C34 11,570 Tumor maligno de la tráquea, de los bronquios y del pulmón 3.1 Acumulado principales causas 182,223 49.0 Resto 189,467 51.0 T O T A L 371,690 100.0 * Tasa por 100.000 hombres Fuente: Icaza G. U de Talca. Proyecto FONIS 2009
Mortalidad de mujeres, según causas Chile 2001-2008 CIE - 10 Causas de defunción Mujeres n % I60-I69 Enfermedades cerebrovasculares 32,108 10.2 I20-I25 Enfermedades isquémicas del corazón 26,280 8.3 I30-I52 Otras formas de enfermedades del corazón 15,456 F00-F09 Trastornos mentales orgánicos 14,934 4.7 J12-J18 Neumonía 14,031 4.4 I10-I13 Enfermedades hipertensivas 13,960 4.4 E11-E14 Diabetes tipo 2 13,176 4.2 C23-C24 J40-J44, J47 * Tasa por 100.000 mujeres Tumor maligno de la vesícula y de las vías biliares extrahepáticas Bronquitis, enfisema y otras enfermedades pulmonares obstructivas crónicas 10,711 C50 Tumor maligno de la mama 8,941 2.8 9,971 Acumulado 159,568 50.5 Resto 156,411 49.5 T O T A L 315,979 100.0 4.9 3.4 3.2 Fuente: Icaza G, Nuñez L, Soto A. U de Talca. Proyecto FONIS 2009
Diabetes. Objetivo: Incrementar la proporción de personas con diabetes controlada 100 Conocimiento, tratamiento y control de la diabetes en la población adulta. 80 78.49% 71.32% 84.07% Pais Hombres Mujeres Prevalencia (%) 60 40 52.05% 50.73% 53.08% 34.32% 29.33% 38.52% 20 0 Conocimiento Tratamiento Control Meta: Aumentar 20% la cobertura efectiva del tratamiento de la DM: 2010: 29,8% 2020: 35,8% 8
Estado Criterios para el Diagnóstico de Diabetes Mellitus Glucosa plasmática en ayuno (GPA) Glucosa plasmática 2 horas después de la PTGO Normal <100 mg/dl < 140 mg/dl Prediabetes 100-125 mg/dl 140-199 mg/dl Diabetes Síntomas inequívocos de Diabetes asociado con altos niveles de glucosa en sangre en tomas aleatorias > 200 mg/dl o GPA > 126 mg/dl o GPA < 126 mg/dl > 200 mg/dl En ausencia de hiperglicemia inequívoca con descompensación metabólica aguda estos criterios deben confirmarse por pruebas repetidas en diferentes días
Comité de expertos de la ADA, EASD e IDF recomienda A1c como criterio diagnóstico de Diabetes * American Diabetes Association (ADA) European Association for the Study of Diabetes (EASD) International Diabetes Federation (IDF) Diabetes Care 2009 ;32 (7):1327-1334
Principales factores que sustentan el uso de A1c para diagnóstico de Diabetes Ventajas de A1c vs. Glicemia!!!!!!!!!!!!!!!Hb!A1c! Los métodos de laboratorio están bien estandarizados Mejor índice de exposición a niveles de glicemia a largo plazo Baja variabilidad individual (CV*: 2-3.6%) Baja inestabilidad preanalítica No requiere ayuno Escasa o nula influencia de procesos agudos o drogas que afectan metabolismo de la glucosa!!!!!!!!!!!!!!!!!glicemia!!!! Requiere ayuno y procesamiento rápido Puede requerir PTGO Alta variabilidad individual Glicemia ayuno: CV 5.7% PTGO: CV 16.7% Valores se afectan con procesos agudos, stress, fármacos, cambios dieta y actividad *CV: coeficiente de variación J Clin Endocrinol Metab 2008 ; 93: 2447 2453, Diabetes Care 2009;32:1327 1334
Criterios para el diagnostico de diabetes ADA Clinical Practice Recommendations, Diabetes Care 2010 1 A1C 6.5%. Test efectuado en un laboratorio que use método certificado NGSP y estandarizado al DCCT.* 2 Glicemia en ayunas 126 mg/dl. * 3 Glicemia a las 2 horas 200 mg/dl duránte PTGO.* 4 Paciente con síntomas clásicos de hiperglicemia o crisis hiperglicémica, con glicemia 200 mg/dl O O O Los criterios 1-3 deben ser confirmados en un día diferente. NGSP= National Glycohemoglobin Standardization Program Se excluyen embarazadas y DM1 Diabetes Care 2010;33(Suppl. 1): 13
Diagnóstico de Diabetes y categorías de alto riesgo de Diabetes Normal Prediabetes Diabetes Glicemia ayunas < 100 mg/dl > 100-125 > 126 mg/dl 2-h post carga 75 gr.glucosa < 140 mg/dl > 140-199 > 200 mg A1C 5.7% 5.7% to 6.4% 6.5% American Diabetes Association: Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2010;33(Suppl. 1): S11 S16
Limitaciones uso A1c como diagnóstico de Diabetes Los puntos de corte para diagnóstico de prediabetes y diabetes no son aplicables a todas las poblaciones. 1.Variaciones raciales y étnicas 1 2.Niños y adolescentes 2 A1c bajo 5.7%: 27% pre DM con PTGO A1c alto riesgo: 47% pre DM o DM con PTGO A1c mayor 6.5%: 12.5% normal, 24% pre DM, 62% DM 3. Individuos mayores 3 : aumenta A1c No se ha encontrado buena correlación en identificar a individuos prediabéticos. 4 Condiciones clínicas y artefactos que alteran los resultados.. 1. David C.et al. Ann Intern Med. 2010;152:770-777. 3 Pani LN et al.diabetes Care 2008;31:1991 1996. Pinelli N et al.j Clin Endocrinol Metab 2011 ;96: 1680 168 4. Zhong X. Lu, Diabetes Care 2010 ;33:817 819 2. 2- Nowicka P, Caprio S, Diabetes Care 2011; 34:1306 1311
!!!Factores!que!afectan!la!A1c!! Alteraciones!vida!media!eritrocito!! Anemia aguda Anemias hemolíticas Déficit crónico de fierro ( con o sin anemia)* Anemia aplástica Esplenectomía Hemoglobinopatías estructurales Síndromes Talasémicos Esferocitosis Otras condiciones clínicas Aumentan A1c Hb. Carbamilada (Insuf. Renal) Hb. Acetilada (alto consumo AAS) Hipertrigliceridemia Abuso crónico de alcohol Adicción a opiáceos Hiperbilirrubinemia Disminuyen A1c Vitaminas E y C Enfermedad hepática crónica Terapia antirretroviral American Journal of Medicine 2011; 124 (5) : 395-401 * Diabetes Care 2010; 33: 780-785
International Expert Committee Report on the Role of the A1C Assay in the Diagnosisof Diabetes: Recomendaciones La decisión de cambiar a A1c como el principal método diagnóstico de diabetes debe considerar: El rendimiento de las pruebas de A1c locales La prevalencia de situaciones clínicas o confundentes que resultado La A1c no debe usarse para diagnóstico en : interfieren con el Embarazadas, DM1, condiciones de hiperglicemia aguda y en presencia de factores genéticos, hematológicos u otras situaciones que influyen en HbA1c y su medición Diabetes Care 2009 ;32 (7):1327-1334
Recomendación OMS 2011 HbA1c puede ser utilizada como una prueba de diagnóstico para la diabetes siempre y cuando en el lugar en que se usa existan rigurosas pruebas de control de calidad y los métodos usados estén estandarizados con los valores de referencia internacionales. Se recomienda como otro método para el diagnóstico de la diabetes y no en reemplazo de la glucosa. Concuerda con el punto de corte para diagnóstico de diabetes nivel de HbA1c 6,5%. Un valor 6,5% no excluye la diabetes y en ese caso diagnosticar con pruebas de glucosa. Use of Glycated Haemoglobin(HbA1c) in the Diagnosis of Diabetes Mellitus. Abbreviated Report of a WHO Consultation. www.who.int/diabetes/publications/diagnosis_diabetes2011/en/index.html
HbA1c Métodos analíticos en Chile (2011) 1,8% 3,3% 26,2% 68,7% Inmuno. HPLC Crom. af. Crom. i.i. Gómez R. Instituto de Salud Pública 2011
CV Evaluaciones HbA1c 2005-2011 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Inm HPLC Gómez R. Intituto de Salud Pública 2011
CV para niveles de HbA1c: 7,1% a 7,6% 10 8 6 4 2 0 Variant Tosoh DCA Vitros Architect CAP2006 ISP2006 ISP2007 ISP2010 Gómez R. Intituto de Salud Pública 2011
Límites de aceptabilidad + 7% del CAP para HbA1c
Recomendaciones ADA (American Diabetes Association) Métodos: Certificados por el NGSP (National Glycohemoglobin Standardization Program). En USA lo realiza la Universidad de Missouri, por el método de referencia de la DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) Evaluaciones: Que todos los laboratorios participen en el programa de intercomparación de resultados del CAP (College of American Pathologist)
Porcentaje de resultados satisfactorios. Programa de comparación de resultados del CAP (College of American Pathologist) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 54 58 58 74 73 63 61 93 %Sat René Gómez L. Resultados Evaluaciones PEEC 2005-2011. ISP.
Tipos de Diabetes: Clasificación Diabetes tipo 1 (anteriormente insulino dependiente o diabetes juvenil) Diabetes tipo 2 (anteriormente no-insulino dependiente o diabetes de adultos) Otros tipos específicos: Defectos genéticos de la función de las células beta (ej. MODY) Defectos genéticos de la acción de la insulina y resistencia a la insulina Enfermedades del páncreas exocrino (ej. pancreatitis, cáncer) Enfermedades endocrinas (ej. acromegalia, enfermedad de Cushing) Fármaco o sustancia química inducida (ej. tiazidas, glucocorticoides) Infecciones (ej. rubeola congénita) Síndromes genéticos raros Diabetes mellitus gestacional (DMG)
Daneman D. Pediatric Diabetes 2009: 10: 120 126
Hallazgos sugerentes de diabetes tipo 2 en adolescentes Evidencia de insulino resistencia: dislipidemia, hígado graso. Presentación durante o pronto post pubertad DM2 en familiares de primer grado Acantosis nigricans Apnea de sueño Hiperandrogenismo ovárico (SOP) Presentación no convencional: Hipertensión, Candidiasis, diagnóstico de diabetes en exámenes de rutina. Zeitler. J Clin Endocrinol Metab 2010, 95:5163 5170
Aproximación al tipo de diabetes en adolescentes con diabetes Debut!Diabetes! IMC!>!p85! Considerar! MODY! Positivos Anticuerpos pancreáticos Negativos Probable!! Tipo!2! Tipo!1a! ver evolución Requiere! insulina! Si No Tipo 2 Bajo Péptido C Normal o elevado Tipo 1b? Diabetes!@po!2! Mala!adherencia!! IR!severa! Zeitler. J Clin Endocrinol Metab 2010, 95:5163 5170
Diabetes LADA Latent autoimmune diabetes of adulthood Late-onset autoimmune diabetes of adulthood Slow onset type 1 diabetes, o Type 1.5 (type one-and-a-half) diabetes
Criterios diagnósticos para LADA Inicio generalmente en > 25 años de edad. Inicialmente simula diabetes tipo 2 no obeso. Asociación con genes HLA. Ausencia de historia familiar de diabetes tipo 2. Tests positivos para anticuerpos LADA. Niveles de péptido-c bajos. No es insulino resistente.
Criterios diagnósticos de MODY Diabetes de inicio precoz Diagnóstico de diabetes < 25 años, en al menos un miembro de la familia, idealmente en 2. No dependiente de insulina Sin insulina o con péptido C detectable por > 3 años después del diagnóstico. Autosómica dominante Diabetes en un padre, idealmente en 3 generaciones
Causas genéticas de MODY MODY 14% Glucokinasa MODY 2 75% Factores de transcripción 69% 3% 3% <1% <1% HNF1α HNF4α HNF1 IPF1 NeuroD1 MODY 3 11% MODY X
Diagnóstico
Subtipos "no clásicos" de diabetes mellitus Raddatz V. Rev. Méd. Chile 2001; 129(8)
Subtipos "no clásicos" de diabetes mellitus Se puede concluir que no todo individuo que debuta en cetoacidosis diabética grave es un diabético tipo 1, existe un grupo de pacientes que pueden ser DM tipo 1 lento o bien DM tipo 2 atípicos. Raddatz V. Rev. Méd. Chile 2001; 129(8)
Progresión natural de la diabetes tipo 2 DIAGNÓSTICO Glucosa (mg/dl) Función relativa de las (%) células beta 350 300 250 200 150 100 50 250 200 150 100 50 0 Función inadecuada de las células beta Obesidad glucosa postprandial Disminución de la función de las células beta TAG Diabetes demanda de insulina nivel de insulina glucosa en ayunas Hiperglucemia no controlada Demanda relativa de insulina Aspectos clínicos Años Alteraciones macrovasculares Alteraciones microvasculares -10-5 0 5 10 15 20 25 30 TAG: tolerancia alterada a la glucosa. Adaptado de Type 2 Diabetes BASICS. Minneapolis, MN: International Diabetes Center; 2000.
Niveles óptimos de los factores de riesgo mayores en personas con diabetes Perfil lipídico Colesterol total Valor < 200 mg/dl Colesterol LDL < 100 Colesterol HDL > 40 Relación Colesterol total/hdl < 4.5 Triglicéridos < 150 Presión arterial Sistólica Diastólica Personas con diabetes o enf. CV < 130 < 80 Personas con diabetes y nefropatía Control agresivo habitualmente con 2 drogas incluyendo IECA HbA1c < 7%
Diabetes tipo 2 y enfermedad Coronaria Incidencia a 7 años de IM fatal/no fatal del East West Study No-diabéticos n=1373 Diabéticos n=1059 P<0.001 p<0.001 Haffner S. N Engl J Med 1998;339:229-234
Is diabetes a coronary risk equivalent? Systematic review and meta-analysis Diabetic Medicine 2009;26:142-148
STENO 2 Riesgo de muerte de cualquier causa 80 Incidencia acumulada de muerte (%) 70 60 50 40 30 20 10 0 0 p = 0.02 Terapia convencional Terapia intensiva 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Intensivo 80 78 75 72 65 62 57 39 Convencional 80 80 77 69 63 51 43 30 años Gaede P, et al. N Engl J Med 2008;358:580 91.
Baja dosis de aspirina para prevención primaria de eventos ATE en pacientes con Diabetes tipo 2. JAMA. 2008;300(18):2134-2141
Agentes antiplaquetarios en Diabetes, 2010 Prevención primaria (75 162 mg/día) Diabetes tipo 1 o tipo 2 en riesgo CV aumentado (riesgo a 10 años > 10%), hombres > 50 o mujeres > 60 años que tengan al menos un factor de riesgo mayor adicional (historia familiar de enfermedad CV, hipertensión, tabaquismo, dislipidemia, o albuminuria) No hay sufficiente evidencia para recomendar aspirina para prevención primaria en individuos de bajo riesgo. Prevención Secundaria (75 162 mg/día) Use aspirina como estrategia de prevención secundaria en aquellos con diabetes e historia de enfermedad CV. ADA!Clinical!Prac=ce!Recommenda=ons,!Diabetes!Care,!January!2010!
Riesgo cardiovascular y diabetes Una alta proporción de las muertes cardiovasculares ocurre en personas sin signos o síntomas previos de enfermedad CV. En estudios cardiovasculares dirigidos hay evidencia que el 20% de los diabéticos asintomáticos presenta isquemia silente. El tratamiento intensificado de los factores de riesgo revierte la isquemia en aproximadamente el 80% de los casos.
Recomendación GES 2009 Meta HbA1c < 7.0 % Individualizar el objetivo Considerar una meta más cercana a la normal en pacientes con mayor expectativa de vida, sin enfermedad cardiovascular establecida y sin alto riesgo de hipoglicemia.
Etapa!1!! FLUJOGRAMA CONDUCTA TERAPEUTICA EN PERSONAS CON DM2 # Catabólico Cambios!de!es=lo!de!vida!(CEV)!+!MeJormina* 1!! CEV + INS 3!meses!! Etapa!2!!!!HbA1c!<7%!!HbA1c!7E9%! HbA1c!>!9%! Reevaluar CEV!+!!!MeJormina+Sulfonilureas*! *!Alterna=vas:!!!I!DPP4,!Tiazolidinedionas,!Glinidas!!!!!No!se!logran!3E6!meses! Con=nuar! tratamiento!!!!cev!+!mejormina!!+!!!!!sulfonilureas*!!!!+insulinanph**nocturna!! MeJormina!+! InsulinaNPH**!!(1U2!dosis)! **Alterna=va:!!! Análogos!de! acción!prolongada!! Etapa!3!! Manejo!por! especialista!! No!se!logran!metas!HbA1c!!! CEV!+!Insulina!intensiva!asociada!o!no! a!mejormina! Guía!Clínica!DM2!.MINSAL!2010.!www.minsal.cl!!
Guías ADA/EASD recomiendan uso de insulina basal precoz, en la segunda etapa en el manejo de diabetes 2. Nivel 1: Terapias bien validadas Al diagnóstico: Estilo de vida + Metformina Estilo de vida + Metformina más Insulina basal Estilo de vida + Metformina más Sulfonilurea a ETAPA 1 ETAPA 2 ETAPA 3 Nivel 2: Terapias menos validadas Estilo de vida + Metformina más Insulina Intensiva Check HbA 1C cada 3 meses hasta <7%. Cambiar tratamiento si HbA 1C es 7% Estilo de vida + Metformina más Pioglitazona Estilo de vida + Metformina más Pioglitazona más Sulfonilurea a a. Sulfoniureas otras que Glibenclamida o clorpropamida Nathan DM, et al. Diabetes Care 2008;31:1-12. Estilo de vida + metformina más Agonista de GLP-1 Estilo de vida+ Metformina más Insulina basal 49
Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online April 19, 2012 Slide No 50
Beneficios de intervención glucémica temprana vs tardía Memoria metabólica 10 9 HbA 1c estimada basado en datos de UKPDS Ingresan a VADT rama de tratamiento intensivo HbA 1c (%) 8 7 Mala memoria glucémica conduce a riesgo de complicaciones HbA 1c en VADT 6 Tiempo ideal de control glucémico 0 0 2 4 6 8 10 12 14 Tiempo desde el diagnóstico (años) Adapt. Del Prato S. Diabetologia 2009;52:1219 1226. UKPDS: United Kingdom Prospective Diabetes Study VADT: Veterans Affairs Diabetes Trial 16