Second-look US tras RM de mama: revisión, seguimiento y actitud a seguir en lesiones con apariencia de baja probabilidad de malignidad por US Premio: Certificado de Mérito Poster no.: S-0358 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: M. Cárdenas Rodríguez; Mérida/ES Palabras clave: Ultrasonidos, RM, Mama DOI: 10.1594/seram2014/S-0358 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 39
Objetivo docente La RM de mama presenta una alta sensibilidad para el diagnóstico del Cáncer de mama. Para el radiólogo, muchas de las lesiones que se visulizan en la RM de mama resultan un verdadero desafio localizarlas por US. Se ha realizado una revisión del tema, sobre todo de las lesiones que por US presentan baja probabilidad de malignidad, pero con resultado final de Cáncer de mama. Se ha incidido en aquellos aspectos ecográficos que conlleven la obtención de resultados satisfactorios. Revisión del tema Habitualmente se describen varias características en ecografía de las lesiones de la mama para diferenciar las benignas de las malignas: Forma de las lesiones (redondos, ovalados, lobulados, irregulares), Márgenes (circunscrito, microlobulado, definido, espiculado), Diámetro Ancho-AP, Ecoestructura (heterogénea, intermedia, homogénea), Ecogenicidad (hiper-iso-hipoecogénico), Refuerzo -Sombra posterior-borde ecogénico y Calcificaciones presentes o no.(fig.1) Existen numerosos estudios sobre las probabilidades de benignidad versus malignidad de las lesiones según dichas características ecográficas. En los estudios second-look US tras RM de mama se deben definir objetivos fundamentales para garantizar éxito en el diagnóstico ecográfico, sobre todo en las lesiones detectadas por RM que ecográficamente tienen una apariencia sutil de sospecha de malignidad. Se ha realizado una revisión retrospectiva de 200 RM de mamas en nuestro centro y de los second-look de éstas. Página 2 de 39
Fig. 2 Referencias: Hospital Mérida - Mérida/ES El 76% de las RM de mama están realizadas a pacientes con Cáncer de mama (estudio de extensión, control post-neoadyuvancias, control tras TT, etc.). De las 200 RM se hicieron second-look en 52 de ellas, lo que supone el 26%. Página 3 de 39
Fig. 3: % de second-look realizados. Referencias: Hospital Mérida - Mérida/ES De los 52 second-look nos encontramos con 18 cánceres (un 34% de lesiones malignas y un 66% de lesiones benignas). Página 4 de 39
Fig. 4: % de second-look benignos y malignos del Hospital de Mérida. Referencias: Hospital Mérida - Mérida/ES De los 18 casos positivos para carcinoma, 7 de ellos se dieron como probables Birads III por ecografia. Se han estudiado 4 aspectos que consideramos básicos a la hora de realizar el secondlook ecográfico: - Localización. - Tamaño de la lesión. - Ecogenicidad de la lesión. - Interfase de la lesión con respecto al tejido adyacente. - LOCALIZACIÓN: Página 5 de 39
Es uno de los puntos fundamentales, ya que debemos delimitar el área de la mama que vamos a estudiar. Se debe tener en cuenta, para la referencia de la RM de la mama y posterior second-look US, que es un estudio realizado en decúbito-prono, mientras que nosotros realizamos la US en decúbito supino. Hay referencias bibliográficas que refieren de 3-6 cm de desplazamiento desde donde se encontró la lesión en la RM y la US (Youngjean V., Jung M., Kim E., Jung M. Secon-look US: How to Find Breast Lesions with a Suspicious MR Imaging Appearance. Radiographics 2013; 33: 1361-1375). Se deben tener en cuenta para la localización dos cuestiones básicas: - Localización de la lesión con respecto a las fascias de la mama superficial o profunda: La lesión localizada en la periferia de las fascias en MR suele presentar una posición diferente en US, pues los tejidos se aplanan a zonas posteriores. Las lesiones localizadas donde existe gran cantidad de tejido glandular, como en región central y retroareolar, la localización de la lesión suele corresponder en MR y US, pues los tejidos no se aplanan tanto y mantienen la posición. Fig. 6: a.- Localización de fascias superficial y profunda en la RM. b.- Localización de las fascias superficial y profunda en la US. Referencias: Youngjean V., Jung M., Kim E., Jung M. Secon-look US: How to Find Breast Lesions with a Suspicious MR Imaging Appearance. Radiographics 2013; 33: 1361-1375 - Localización y profundidad de la lesión con respecto al pezón: Siempre es conveniente tener un punto referencial fijo en la mama y éste suele ser el pezón que, junto a los planos de profundidad que se definen en la mama desde pezón Página 6 de 39
a pared costal, superficial, medio y profundo, nos orienta, e incluso podemos delimitar la ubicación de la lesión. Fig. 7: Planos de profundidad de la mama. Referencias: Youngjean V., Jung M., Kim E., Jung M. Secon-look US: How to Find Breast Lesions with a Suspicious MR Imaging Appearance.Radiographics 2013; 33: 1361-1375 En el estudio del caso nº 1 vemos el desplazamiento posterior del nódulo sospechoso de MD, localizado en fascia superficial en MR, estando próximo a fascia posterior en US. En el caso nº 2 el punto referencial del pezón es buen indicador como medida donde se encuentra la lesión en planos más superficial o profundo. - TAMAÑO-FORMA DE LA LESIÓN: A veces se encuentra discordancia en el tamaño y forma de las lesiones (sobre todo si se trata de lesiones de pequeño tamaño <1cm) entre la MR y la US; esto es debido a la superposición y aplanamiento del tejido mamario en decúbito supino, siendo más llamativo en las lesiones localizadas en planos más posteriores. Página 7 de 39
En el caso nº 3 se observa por RM lesión en mama izquierda en plano posterior, de morfología más bien redondeada, de márgenes irregulares y con eje AP mayor que el transversal. En el second-look US se aprecia un aplanamiento de los ejes AP, así como morfología ovalada de la lesión. - ECOGENICIDAD DE LA LESIÓN: Se trata del aspecto donde se ha encontrado mayor variabilidad en los casos de secondlook de baja sospecha, como la lesión encontrada en el caso nº 2, que se definió como Birads III ecográfico, tratándose de un nódulo ovalado, hipoecogénico, con buen refuerzo posterior, de bordes definidos y eje mayor el longitudinal. A veces se encuentran como imágenes pseudonodulares que semejan placas mastopáticas (caso nº 4) e, incluso, existe una lesión hiper-ecogénica en US con resultado de CDI (caso nº 5). Fig. 24: Caso nº 5: Second-look de MI. Lesión hiper-ecogénica con disrupción de la interfase de la grasa de la mama. AP tras biopsia de Ca lobulillar infiltrante. Referencias: Hospital Mérida - Mérida/ES Página 8 de 39
-INTERFASE DE LA LESIÓN CON RESPECTO AL TEJIDO CIRCUNDANTE: Se trata, junto a la localización de la lesión, del aspecto más valorado en este estudio. En ecografía resulta más útil el concepto de INTERFASE que el de MÁRGENES de lesiones. La definición de interfase, como "superficie de separación entres dos fases continuas", describe mejor los cambios, a veces sutiles, en los second-look de baja sospecha de malignidad. En ocasiones se encuentran lesiones como simples cambios en las interfases, dentro de la ecogenicidad del parénquima mamario estudiado. Fig. 27: Caso nº 6: En US se apreció una imagen mal definida, que produce una alteración de la interfase del parénquima mamario que lo rodea, con resultado en la biopsia de Ca lobulillar infiltrante. Referencias: Hospital Mérida - Mérida/ES Ejemplos de pseudolesiones demarcadas entre tejido mamario de ecogenicidad normal. Página 9 de 39
Fig. 28: Caso nº 7: Pseudolesión en MD tras second-look. Referencias: Hospital Mérida - Mérida/ES Images for this section: Página 10 de 39
Fig. 1: Lesión sospecha por US: Bordes espiculados, anillo hiperecogénico alrededor y altura superior que la anchura (Signo de Fornage). Página 11 de 39
Fig. 2 Fig. 3: % de second-look realizados. Página 12 de 39
Fig. 17: Caso nº 4 : Paciente con Ca Ductal infiltrante de MI. Estudio de extensión. Nódulo sospechoso en mama derecha. Página 13 de 39
Fig. 18: Caso nº 4: Curva de lavado en nódulo de MD. Página 14 de 39
Fig. 19: Caso nº 4: Second-look de MD: Imagen pseudonodular en MD que simula placa mastopática; con resultado de AP de CD Infiltrante. Página 15 de 39
Fig. 4: % de second-look benignos y malignos del Hospital de Mérida. Fig. 6: a.- Localización de fascias superficial y profunda en la RM. b.- Localización de las fascias superficial y profunda en la US. Página 16 de 39
Fig. 7: Planos de profundidad de la mama. Página 17 de 39
Fig. 8: Caso nº 1: Paciente con Ca de mama izda CDI. Estudio precirugía se observa en RM de mama nódulo sospechoso en mama contralateral CSE de MD, localizado en fascia de mama superficial. Página 18 de 39
Fig. 9: Caso nº 1: Second-look de MD en CSE se aprecia nódulo bien definido en plano más profundo, próximo a fascia posterior de pared costal. AP final de CDI. Página 19 de 39
Fig. 10: Caso nº 2: nódulo sospechoso en MD en fascia superficial, en plano medio de la mama. Distancia desde pezón hacia vertiente externa superior de MD. Página 20 de 39
Fig. 11: caso nº 2: imagen de sustracción tras contraste. Página 21 de 39
Fig. 12: Caso nº 2: curva de lavado en nódulo de MD. Página 22 de 39
Fig. 13: Caso nº 2: second-look de nódulo localizado en fascia superficial de MD. Página 23 de 39
Fig. 14: Caso nº 3: imagen de sustracción tras contraste en mama izda en plano posterior, de morfología más bien redondeada, de márgenes irregulares y con eje AP mayor que el transversal. Página 24 de 39
Fig. 16: Caso nº 3: En el second-look US se aprecia un aplanamiento de los ejes AP, así como morfología ovalada de la lesión. Página 25 de 39
Fig. 15: Caso nº 3: En el second-look US se aprecia una aplanamiento de los ejes AP, así como morfología ovalada de la lesión. Página 26 de 39
Fig. 25: Caso nº 6: Ca familiar, cuatro hermanas, dos con Ca de mama, una fallecida de Ca de mama y una cuarta con nódulo sospechoso en MI en un control. Página 27 de 39
Fig. 26: Caso nº 6: curva de lavado en nódulo de MI. Página 28 de 39
Fig. 27: Caso nº 6: En US se apreció una imagen mal definida, que produce una alteración de la interfase del parénquima mamario que lo rodea, con resultado en la biopsia de Ca lobulillar infiltrante. Página 29 de 39
Fig. 28: Caso nº 7: Pseudolesión en MD tras second-look. Página 30 de 39
Fig. 29: Caso nº 7: Imagen sospechosa por RM. Página 31 de 39
Fig. 5: Distribución de tipos de carcinomas en los 18 casos positivos de los second-look US realizados. Página 32 de 39
Fig. 23: Caso nº 5: Second look de MI en lesión sospechosa por RM. Se trata de una lesión hiperecogénica que produce una disrupción de la interfase de la ecogenicidad típica de la grasa de la mama. Página 33 de 39
Fig. 24: Caso nº 5: Second-look de MI. Lesión hiper-ecogénica con disrupción de la interfase de la grasa de la mama. AP tras biopsia de Ca lobulillar infiltrante. Página 34 de 39
Fig. 21: Caso nº 5: Estudio de RM en paciente con resección previa de lesión en MI. Resultado inicial por BAG: fibrosis; AP final tras cirugía: Ca lobulillar infiltrante. Se delimitó en RM, en la misma mama, nódulo sospechoso de 1 cm, adyacente a zona de cirugía. Página 35 de 39
Fig. 20: Caso nº 5: RM de mama, secuencia TSE T1. Página 36 de 39
Fig. 22: Caso nº 5: Curva de captación de lesión en MI. Página 37 de 39
Conclusiones Una cuidadosa interpretación de la RM de mama y un posterior second-look por US, analizado en detalle, garantiza un éxito en la exploración; más aún, en las lesiones de baja sospecha ecográfica para malignidad. En este trabajo se pone de manifiesto la existencia de dos aspectos fundamentales: la LOCALIZACIÓN y la INTERFASE DE LAS LESIONES CON RESPECTO AL TEJIDO CIRCUNDANTE. La decisión de biopsiar las lesiones, de baja probabilidad de malignidad por ecografía, depende exclusivamente de la imagen e información obtenida en la RM. La principal consecuencia debería ser un cambio hacia una actitud más intervencionista ante lesiones sospechosas por RM, aunque, a priori, no hayan sugerido malignidad en el second-look US realizado. Bibliografía Rahbar et al. Benign versus Malignant Solid Breast Masses: US Difeferentation. Radiology 1999; 213: 889-894. Youngjean V., Jung M., Kim E., Jung M. Secon-look US: How to Find Breast Lesions with a Suspicious MR Imaging Appearance. Radiographics 2013; 33: 1361-1375. Abe H., Schmidt R., Shah A., Kulkarni K., Sennett Ch., Newstea G. MRDirected (Second-looK) Ultrasound Examination for Breast Lesions Detected Initially on MRI: MR and Sonographic Findings. AJR 2010; 194: 370-377. Gao Y., Slanetz P., Eisenberg R. Echogenic Breast Masses at US: To Biopsy or Not to Biopsy?. Radiographics 2013; 33: 419-434. Jung H., Hee H., Hyun J., Eun K., Hyun J. Automated Ultrasound of the Breast for Diagnosis: Interobserver Agreement on Lesion Detection and Characterization. AJR 2011; 197: 747-754. Baker J., Scott M., Rosen E. Artifacts and Pitfalls in Sonographic Imaging of the Breast. AJR 2011; 176: 1261-1266. Giess C., Rza S., Birdwell R. Patterns of Nonmasslike Enhancement at Screening Breast MR Imaging of High-Risk Premenopausal Women. Radiographics 2013; 33: 1343-1360. Página 38 de 39
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