PLANEACION GERENCIA MAPA DE RIESGOS INSTITUCIONAL SANATORIO DE CONTRATACIÓN E.S.E. Fecha de actualización: Junio de PROCESO RIESGO No habilitación de los servicios. No cumplimiento de la Misión Institucional. Delitos contra la contratación del Estado. Iliquidez de la entidad e incumplimiento en la proyección de ingresos del presupuesto. Daños en los equipos eléctricos y electrónicos. Pérdida de recursos, por no pago de las cuentas por pagar por parte de las EPS. Inaplicabilidad y/o no cumplimiento de las normas. Dilatación de la gestión gerencial por agentes externos no controlables por este. CLASIFICACIÓN DEL RIESGO CALIFICACIÓN EVALUACIÓN NUEVA CONTROLES Probabilidad Impacto DEL RIESGO Probabilidad Impacto Cumplimiento 3 5 Corrupción 4 5 Financiero Tecnológico 5 5 Financiero 5 5 Cumplimiento Operativo 3 3 Verificación periódica de los estándares de habilitación Manual de Funciones y Mapa de Procesos actualizado y socializado Manual de procedimientos contractuales Normatividad sobre contratación Reglamento interno de cartera Normatividad Protección eléctrica a los equipos Póliza todo 1 5 3 5 N/A N/A Evitar 2 4 4 3 Cobros coactivos Normograma No existen controles 3 3 NUEVA EVALUACIÓN OPCION DE MANEJO Asumir el reducir el Ejecutar plan de mejoramiento derivado de la evaluación de los estándares de habilitación Actualizar manual de funciones acorde con el mapa de procesos Actualización del Manual de procedimientos contractuales Gestionar cobro de cartera vencida Liquidación de contratos con las EPS Diagnóstico general del fluido eléctrico y realizar las adecuaciones a que haya lugar Cobros jurídicos ACCIONES RESPONSABLE CRONOGRAMA INDICADOR Capacitaciones al interior de la entidad sobre normatividad vigente Gestionar ante los entes externos sean mas eficaces y expeditos en sus competencias utilizando las herramientas que la constitución otorga Coordinador Asistencial, y Presupuesto Talento Humano y y Jurídico Cuentas y Cartera y Recursos Físicos y Presupuesto - Jurídico Externo, Cuentas y Cartera y Jurídico y Talento Humano Julio de Inmediata Cuando aplique Cuando aplique Cuando Aplique Total de acciones de mejoras realizadas / Total de acciones de mejora planteadas Manual de funciones y mapa de actualizados y socializados. Contratos acordes al Manual de Contratación de la Entidad Disminución de la cartera vencida en un 20% en un periodo de 6 meses Diagnóstico realizado Proyecto de Adecuaciones No. de procesos jurídicos instaurados No. de capacitaciones realizadas. No. gestiones realizadas por la vigencia. No priorización de proyectos. Corrupción 2 5 conformar banco de proyectos Elaboración de plan de necesidades Planeación Anual Número de Proyectos planteados Vs. Número de proyectos s.
PROGRAMA HANSEN HOSPITALIZACIÓN Y PARTOS CONSULTA EXTERNA consulta externa. Incremento de Glosas. Financiero 5 3 Autoevaluaciones de habilitación y ejecución de planes de mejoramiento. Auditorias a médicas a historias clínicas. 4 2 Asistencial - Cada vez que se incorpore un profesional asistencial Talento humano Número de funcionarios y contratistas con hojas de vida verificadas / Número funcionarios incorporados a la institución facturación adecuada en el servicio de consulta externa. Corrupción y Financiero establecimiento de metas para el proceso Talento humano Cumplimiento de las metas propuestas en plan de acción No contar con protocolos o guías de manejo actualizados. hospitalización y partos. Ocurrencia de infección nosocomial. Operativo Operativo 5 4 Eventos adversos. Operativo 5 5 Incremento de glosas. Financiero 5 3 No contar con protocolos o guías de manejo actualizados. Muerte materno-fetal o perinatal. No cumplimiento a cabalidad de actividades relacionados con el programa. Ingreso y egreso de pacientes sin el adecuado registro y seguimiento por parte del programa Hansen. Asignación de subsidios sin seguir conducto regular. Operativo Estratégico y Operativo 3 5 Estratégico 5 5 E Operativo E A No existen controles Autoevaluaciones de habilitación y planes de mejoramiento. Programa de Seguridad del Paciente. 5 4 Programa de Seguridad del Paciente. Auditorias a médicas a historias clínicas. 5 3 Actualización periódica de los protocolos y guías de atención. Programas de Promoción y Prevención implementados. Coordinador del Programa Hansen y secretaria. Procedimientos de ingreso y egreso de albergue. Existencia de Junta Médica de Análisis de las Solicitudes de subsidio. 3 3 evitar compartir, evitar o Establecer un plan anual de auditorias médicas de historias clínicas. Realizar actividades planteadas en los planes de mejoramiento basados en estándares de habilitación Separación de los ambientes, traslado de albergados al Edificio Carrasquilla Dinamismo del Programa de Seguridad del Paciente Establecer un plan anual de auditorias médicas de historias clínicas Actualizar protocolos y guías de manejo de acuerdo al perfil epidemiológico de forma anual Programa de detección de alteraciones del embarazo implementado. Asignación de Médico de tiempo completo para las actividades del programa. Actualización e implementación de procedimientos de ingreso y egreso a albergues Continuar con control existente. Asistencial Asistencial - Junta Directiva Médica - Jefe Enfermería - Médica Médica - Jefe de Enfermería - Médica y Jefe de Enfermería médica. Coordinador Programa Hansen - Junta Médica de Análisis de las Solicitudes Inmediatamente Anual Trimestral Semestralmente No. de Auditorías realizadas / No. de Auditorías. Albergue trasladado Comportamiento de los eventos adversos presentados Número de Auditorías realizadas / Número de Auditorias Planeadas Protocolos y guías actualizadas Programa implementado Médico asignado de tiempo completo para programa Hansen. Procedimientos actualizados. Actas de asignación de subsidios de tratamiento donde se evidencie priorización.
LABORATORIO FISIOTERAPIA FARMACIA Entrega errónea de medicamentos. Operativo 1 5 F de conocimiento de los procedimientos de farmacia. Entrega de medicamentos no facturados y/o sin orden respectiva. Alteración del principio activo de los medicamentos. fisioterapia. facturación adecuada en el servicio de fisioterapia. Cumplimiento 3 5 Operativo Cumplimiento y Operativo 5 5 Lectura de la fórmula medica del paciente, verificación del medicamento con la formula, indicación verbal o escrita sobre administración del medicamento, tener los medicamentos organizados por sintomatología. Capacitación del personal en procedimientos de farmacia. Auditorías al proceso para detectar desviaciones en los procedimientos. 2 4 Inventarios periódicos. Registro de temperatura y humedad. 3 3 Autoevaluaciones de habilitación y Cumplimiento 5 4 ejecución de planes de mejoramiento. 4 3 Corrupción 2 5 Establecimiento de metas al proceso. N/A N/A Evitar Evitar Realización deficiente de la terapia. Operativo Plan anual de reposición de equipos laboratorio clínico Eventos adversos. Operativo 5 5 Suministrar información a terceros sobre reportes que deben mantenerse en secreto y reserva para cuidar el derecho a la intimidad del usuario facturación adecuada en el servicio de laboratorio clínico. No contar bacteriólogo que apoye el proceso en ausencia del titular Corrupción Cumplimiento 5 3 Autoevaluaciones de habilitación y planes de mejoramiento. Guía de manejo de complicaciones Implementar las políticas Institucionales sobre ética y derechos de los usuarios. Establecimiento de metas para el proceso. Plan de contingencia en la ausencia del profesional en bacteriología Evaluación y control constante de los protocolos y procedimientos del proceso de farmacia. Capacitación permanente del personal de farmacia. Auditorías al proceso de farmacia. Realización de inventarios al proceso de farmacia. Adecuación del servicio. Documentar el plan anual de reposición de equipos Realizar actividades planteadas en los planes de mejoramiento basados en estándares de habilitación Regente de Farmacia Regente de farmacia Talento Humano Dependencia de farmacia y Recursos Físicos Fisioterapia - Fisioterapia - Fisioterapia Laboratorio - Laboratorio - Trimestralmente Talento humano 4 2 Laboratorio Laboratorio- Trimestral Número de actividades realizadas / Número de actividades Número de actividades realizadas / Número de actividades Número de inventarios realizados / Número de inventarios programados Porcentaje de cumplimiento de las condiciones de Habilitación del servicio de farmacia. Porcentaje de cumplimiento de las metas propuestas en plan de acción Plan de reposición de equipos de fisioterapia Guías de manejo implementadas Políticas institucionales sobre ética y derechos de los usuarios implementadas Porcentaje de cumplimiento de las metas propuestas en plan de acción Plan de contingencia implementado
FACTURACION CONTABILIDAD IMAGENOLOGÍA ODONTOLOGÍA odontología. Ocurrencia de eventos adversos. Operativo 3 3 facturación adecuada en odontología. No cumplimiento de Normas de Bioseguridad El personal que apoya el proceso en ausencia del titular del proceso, no cuenta con el Registro. facturación u orden respectiva en el servicio de imagenología. Corrupción Autoevaluaciones de habilitación y ejecución de planes de mejoramiento. Guía de complicaciones anestésicas. 3 3 Establecimiento de metas para el proceso. aplicación de manual de procedimientos, formatos de EPP Cumplimiento 5 3 No existe control 5 3 Corrupción y Financiero Establecimiento de metas para el proceso. Diseñar e implementar Manual de Complicaciones. Utilizar elementos de protección personal, implementar el manual de bioseguridad Capacitar a personal de carrera administrativa en Rayos X Odontólogo - Odontólogo - Odontólogo Julio de Odontólogo y auxiliar Odontólogo y auxiliar Talento Humano - Imagenología Talento Humano - Imagenología Junio de Trimestralmente Manual documentado e implementado Cumplimiento de las metas propuestas en plan de acción Manual de bioseguridad documentado e implementado Personal adicional para reemplazos con Registro Porcentaje de cumplimiento de las metas propuestas en plan de acción Pérdida de documentos y/o extracción de información. Suministrar información financiera no confiable. Corrupción 1 2 Toma de decisiones inadecuadas. Corrupción 2 5 Retraso en el registro de la información. No consecución de recursos para la entidad. Pérdida de recursos económicos por no facturación Operativo 4 5 Financiero 1 5 Corrupción 5 4 Perdida de documentos soporte Corrupción baja extrema extrema Rondas frecuentes del personal de portería. Revisión continua de la información contable registrada, de acuerdo a lo establecido en el manual de procedimientos contables. Verificación permanente de los registros contables en el sistema establecido para tal fin. Mantener actualizado el software contable de la intuición. No permitir que personal ajeno a la institución pretenda manipular la información financiera a fin de obtener beneficios personales. 4 5 1 5 Evitar Implementar formato de control implementar formatos de cada procedimiento Instalación de rejas en la ventana trasera Verificación del cumplimiento de las rondas del personal de portería. Sacar reportes de manera continua de la información financiera de la institución. Contar con un software integrado, que permita la revelación de hechos económicos oportunos Observar que las actualizaciones del software este generando el resultado esperado. Tener el total control de la información con autonomía e independencia mental Solicitud por parte del médico de la facturación antes de iniciar la cita Recursos Físicos, Talento humano y contabilidad Dependencias que tengan injerencia en los registros contables y mínimo mensualmente Reja instalada Revelación de la información financiera acorde a los hechos económicos Software instalado y funcionando. Anual Software actualizado. Información financiera acorde a la situación real de la institución. Número Total de citas facturadas/ Número Total de citas y realizadas Formatos implementados Facturación de un procedimiento diferente al realizado. Corrupción 2 5 auditorias internas, Evitar s a través de la generación de una cultura de las buenas prácticas de ética y valores. procedimientos socializados / procedimientos realizados Facturar un procedimiento de una persona que no se encuentra en la base de datos por otra que si esta. : Evitar s a través de la generación de una cultura de las buenas prácticas de ética y valores. capacitaciones sobre buenas practicas de ética y valores
TESORERIA CUENTAS Y CARTERA ALMACÉN PRESUPUESTO Perdida de la conectividad con los sistemas de gestión de recursos Incurrir en gastos sin contar con recursos presupuestales Recibir dadivas de proveedores para certificar recibido a satisfacción sin el cumplimiento de lo estipulado en el contrato. Pérdida por robo de bienes en bodega. Cumplimiento 2 4 Corrupción 5 5 Corrupción No recaudo oportuno de cartera Financiero 5 5 Perdida de documentos soporte Corrupción Desviación de dinero glosas Pérdida de dineros recaudados en el día No garantizar la seguridad del efectivo recaudado o de títulos valores Financiero 1 5 Malversación de fondos Favorecimiento a terceros Corrupción 2 5 Revisar diariamente la conectividad y el servicio de internet, a fin de garantizar el ancho de banda y la continuidad del servicio Verificación constante de saldos por ejecutar en cada uno de los rubros presupuestales del gasto. resto : 2 4 Medir y controlar diariamente la conectividad del servicio de internet Verificación constante de saldo presupuestales Sistemas Agosto Presupuesto Supervisión compartida de contratos Continuar con el Control Almacenista Aseguramiento del acceso a bodega de almacén Aplicabilidad al Reglamento interno de cartera Aplicación de la normatividad implementar formatos de cada procedimiento implementar formatos de cada procedimiento Mensual Reportes de monitoreo del servicios de internet. de CDP`S expedidos con fecha posterior a la factura o contrato/# total de CDP`S expedidos en el mes Contratos Supervisados compartida mente / Contratos celebrados Continuar con el Control Almacenista Observación Disminución de la cartera morosa en un 30% Formatos implementados Utilización de la Caja fuerte instructivo para el uso adecuado de la caja fuerte Verificación de pagos por parte de contabilidad Pólizas de Manejo Las cuentas deben pasar por diferentes controles: supervisor, contabilidad, control interno, presupuesto. Conciliaciones Bancarias Verificación diaria de las respectivas cuentas bancarias de la institución con los respectivos comparativos con contabilidad 1 5 Restringir ingreso a la dependencia Instructivo para el uso adecuado de la caja fuerte Formatos de control y seguimiento Formatos de control y seguimiento Tesorería Tesorería Tesorería Supervisores Presupuesto Tesorería Septiembre de Septiembre de número de glosas aceptadas/ número glosas recibidas Observación, lista de chequeo Seguimiento instructivo Conciliaciones realizadas/conciliaciones Observación Conciliaciones realizadas/conciliaciones
SIAU ESTADISTICA TALENTO HUMANO Deterioro de las hojas de vida y perdida de información. Cumplimiento 2 5 Custodia apropiada mediante archivador con guarda de seguridad Escanear las hojas de vida para tener una copia de seguridad de la información. Implementar el formato para control del documento escaneado. Talento humano - TIC Número de hojas de vida escaneadas y aseguradas / Número total de hojas de vida Formato implementado Contratación de personal sin el lleno de requisitos. Verificación de requisitos de estudio y experiencia del personal. Diseñar, implementar, evaluar y controlar procedimiento para la verificación de requisitos y experiencia Talento humano - Procedimiento implementado Liquidación errónea de la nomina. Corrupción 1 2 Baja Revisión de la nomina por parte de las oficinas de control interno y contabilidad. Capacitación continua sobre prestaciones sociales a la persona que elabora la nomina y a quienes la revisan. Talento humano - Nómina Número de funcionarios capacitados en prestaciones sociales / Número total de funcionarios que elaboran y revisan la nomina Bajo rendimiento laboral. Estratégico y Operativo Programa de capacitación y programa de Bienestar Social e Incentivos.. Diseño, implementación, evaluación y ejecución de los Programas de formación capacitación y de estímulos teniendo en cuenta los resultados de la medición del clima laboral. Talento humano y comisión de personal Programas de formación, capacitación y estímulos implementados, evaluados y controlados. Interrupción de labores y pérdida de la información por fallas eléctricas. Incumplimiento y/o inexactitud en el reporte de la información. Desorganización en los archivos de las Historias Clínicas. Favorecimiento a terceros a través de la asignación de citas. Cumplimiento Cumplimiento Operativo Corrupción Pérdida de Historias Clínicas. Corrupción 2 3 No realizar gestión de la mejora Cumplimiento No realización de los procedimientos de SIAU Cumplimiento 2 4 Plan de mantenimiento de la planta eléctrica, transferencia y equipos de computo. extrema Software de información Organización de historias clínicas de extrema acuerdo a la norma extrema Generación de cultura de buenas practicas de ética y valores. Restricción de acceso al área de archivo a personal no autorizado Análisis de PQRSF por comité. Planes de mejoramiento. Seguimiento a planes de mejoramiento. Evaluación y control periódica de los procedimientos del SIAU. Gestión compra de transferencia eléctrica. Ejecución del plan de mantenimiento equipos. Implementación del Software Institucional Reactivar el comité de historias clínicas Capacitación en normatividad vigente sobre manejo de historias clínicas Interiorización efectiva de principios y valores de la Entidad. 3 2 Moderada Asumir el reducir el Seguimientos a los planes de mejoramiento surgidos a partir de PQRS continuar con los controles Recursos Físicos - TIC Encargado de Estadística Comité de Historias Clínicas Encargado de Estadística Talento Humano Encargado de Estadística SIAU Procesos involucrados SIAU Transferencia funcionando. Porcentaje de ejecución plan de mantenimiento equipos. Capacitaciones recibidas/ Capacitaciones Actas del Comité de Historias Clínicas Capacitaciones recibidas/ Capacitaciones Capacitaciones recibidas/ Capacitaciones Observación. Planes de mejoramiento cumplidos al 100%/ Planes de mejoramiento proyectados # de procedimientos controlados y evaluados/ # de procedimientos del proceso
CALIDAD GESTIÓN CONTRACTUAL SISTEMAS Pérdida de información por infraestructura de red. Cumplimiento 2 5 Copias de seguridad periódicas Acondicionr la red según las normas vigentes de seguridad Sistemas - - Planeación Inmediantamente Red de datos en cumplimiento a la norma NTC-ISO/IEC 27001-27002 Uso de claves de seguridad. Crear claves de seguridad para el ingreso a los equipos de la entidad. Sistemas - Equipo Gobierno en línea Porcentaje de equipos utilizados con clave de acceso. Uso indebido de la información institucional de las bases de datos. Corrupción 5 5 Procedimientos manejo de Historia Clínica Diseñar, implementar, evaluar y controlar procedimientos de manejo de historia clínica. asistencial - Archivo -. Procedimientos implementados. Interiorización de valores Institucionales Actualización e interiorización de valores Institucionales. Talento Humano. Personal capacitado en principios y valores. Deficiente nivel de seguimiento a la ejecución contractual. Corrupción 4 5 Capacitación de Supervisores. Resolución de Supervisión. Normatividad vigente. Guía de Supervisión Manual de contratación con funciones y actividades de supervisión Gestión Contractual - Jurídico Interno -. Guía y manual implementado y socializado. Procesos contractuales no ajustados a la normatividad. Celebración de Contratos sin el lleno de requisitos o que no se ajusten a las necesidades de la Entidad o manejo inadecuado de los procesos de contratación. Documentos aportados en forma extemporánea. Corrupción 4 5 Corrupción 3 5 Operativo 5 4 Manual de contratación. Plan Anual de Adquisiciones. Manual de contratación. Revisión por Asesor Jurídico. Publicación de la contratación. Revisoría fiscal. Utilización de medios electrónicos. 4 3 Aplicación del manual de contratación. Aplicación estricta del manual de contratación de la entidad. Auditorías al proceso de gestión contractual. Seguimientos al Plan Anual de Adquisiciones. Adoptar medidas tendientes a la utilización de los medios electrónicos para allegar documentación. Gestión Contractual - Jurídico Interno. Gestión Contractual - Jurídico Interno, - Revisoría Fiscal - Almacén. Gestión Contractual. Porcentaje de procesos acordes al manual de contratación. Porcentaje de acciones implementadas. Constancias de utilización de medios electrónicos. Presentación de informes de auditorias internas no acorde con la realidad de la Institución. Corrupción 2 3 Moderada Acompañamiento de para la realización de las auditorias. Establecer el plan de Auditorias anual. Seguir realizando auditorias internas con el acompañamiento de. Realización de auditorias externas. Número de Auditorias Internas ejecutadas / Numero de auditorias internas
CONTROL INTERNO No establecer las acciones para eliminar las causas de los hallazgos. Operativo Planes de Mejoramiento diseñados, evaluados y controlados Seguimientos a la ejecución de Planes de Mejoramiento. - Encargado del Proceso Número de Seguimientos realizados / Número de Seguimientos programados Desviaciones de procesos y procedimientos establecidos. Operativo y Cumplimiento Influencias en las auditorías Corrupción Desvío de Auditorías. Corrupción 4 3 No fomentar la cultura de autocontrol. Operativo 4 3 Manual de procesos y procedimientos Informes de Revisoría Fiscal y/o Contraloría. Procedimiento de Auditoría Interna implementado, evaluado y controlado. Diseño, aprobación y ejecución del Programa Anual de. Actividades de fomento de cultura de autocontrol en el Programa Anual de. 4 3 Reinducciones a los manuales de cada proceso Actualizar metodología, definiendo criterios específicos para la realización de las auditorías Seguimiento al Programa Anual de por parte del Comité Coordinador de Control Interno Implementar estrategias dirigida a incentivar el autocontrol - Encargados de los procesos. - Comité Coordinador de - Procesos y procedimientos diseñados e implementados Metodología actualizada Número de procesos auditados / Número de auditorías. Número de actividades realizadas / Número de actividades