NIÑO AFRICANO CON ABSCESO HEPÁTICO Katie Badillo Navarro Sesiones interhospitalarias del Grupo de Infectología Pediátrica de Madrid http://sesionescarlosiii.wordpress.com
NUESTRO PACIENTE Niño de 7 años: Viene desde el aeropuerto. Familia Procedente de Guinea Ecuatorial. Reside en Guinea Ecuatorial desde el año de vida. Vacunación incompleta, desarrollo normal. Varios paludismos.
NUESTRO PACIENTE Niño de 7 años: Fiebre hace 1 semana, vómitos, decaimiento y dolor en hipocondrio derecho, aporta informe de Guinea Ecuatorial: 20.000 leucos, Hb: 11,4 mg/dl. PCR positiva, gota gruesa negativa. Eco y TAC de abdomen: absceso hepático en lóbulo derecho. Inician ceftriaxona y metronidazol. Han recomendado ingreso, ha decidido traslado a España.
EXPLORACIÓN FISICA Peso: 27kg p 36 Talla: 130 p 29 Tº 37 TA: 100/60 FC: 130 Sao2: 100% Pálido, decaído, bien hidratado. CP: Hipo ventilación en base derecha. ABD: Hepatomegalia dolorosa 2 cm BRCD, bazo normal. No adenopatías. No exantemas, ni heridas. Que hacemos??????????
PRUEBAS Hemograma: Hb 10.7 ( <11,5), Leucos: 16.000 (PMN 77%) Eosinófilos: 1560, PCR: 23 mg/dl, resto normal (albúmina 3mg/dl). ICT malaria, gota: negativo. Hemocultivo/ coprocultivos/ frotis nasal: pendiente. RX tórax: normal. Eco: pendiente. Tengo que escoger antibiótico: Mezclo algo y esos eosinófilos qué tendrá? Qué más le pido?
Etiología Incidencia de 10/100.000. PUEDE SER MORTAL. Mishra K. Liver Abscess. World J Pediatr. 2010 : 1975 to 2009 Bacterianos 80%: S. aureus, anaerobios (30%), gram -, Burkholderia, Bartonella, Salmonella. Amebianos 20%: zona endémica, eosinofilia ocasional? Mixta: Amebiano sobreinfectado. Parásitos : Ascaris, Fasciola (tiene Eosinofilia), Toxocara, Squistosoma. Hidatidosis. Inmunodeficiencias: Enf. Granulomatosa, drepanocitosis. Otros: Candida, criptogenicos, TB Noguera A. absceso Hepático. Cruz tratado de pediatría 2014 Sharma M. Liver abcess in Children. Indian Journal of Pediatrics, 2006
Llega la ecografía Absceso de 4 cm, segmento 8, flemonoso, no organizado, no capsula, lóbulo derecho cerca del diafragma, colelitiasis. Seguimos leyendo
Etiología Piógeno: Vía hematógena ( foco primario): No. Traumatismo directo: No. Helmintiasis: Puede. Idiopático: 20%. Obstrucción biliar. Inmunodeficiencia?: No infecciones recurrentes, anemia: EFRS hg, Fago test, VIH: negativo. Amebiano: es de zona endémica. Diarrea: No. Mixto: amebiano+ piógeno. Otros: si baño en ríos, lagos, camina descalzo Según la eco.. Mishra K. Liver Abscess. World J Pediatr. 2010 Noguera A. absceso Hepático. Cruz tratado de pediatría 2014
Diferencias clínicas Abscesos Amebianos Piógenos Número Único Múltiples Localización Lóbulo derecho, cerca de diafragma Indiferente Presentación Aguda Subaguda Ictericia Si existe, moderada Ligera o ausente Antecedente de diarrea <10% No Zona endémica 50% indiferente Sleisenger y Fordtran. Enfermedades digestivas y Hepáticas. 2008 Mishra K. Liver Abscess. World J Pediatr. 2010
Qué hicimos? Serologías: Amebas, Hidatidosis, parásitos (Fasciola, Toxocara, áscaris, esquistosomiasis), Bartonella, Leishmania, Toxoplasma; VHB; VHBC; VIH, Mycoplasma, pendiente perfil de eosinofilia. Tratamiento: S. aureus, anaerobios, amebas. Amoxicilina/clavulánico + metronidazol. Piperacilina/tazobactam + metronidazol. La serología va a tardar, pinchamos el absceso?
Hay que pincharlo? Piógenos < 5 cm: drenaje percutáneo si no respuesta 3-5 días. > 5 cm, múltiples o loculados: valorar cirugía. Riesgo de ruptura Amebiano: si no hay respuesta 7 días. Dudas: Drenaje percutáneo. Mishra K. Liver Abscess. World J Pediatr. 2010 Macneil C. Amebiasis. Long S, Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases. 2012 Red Book. American Academy of Pediatrics. Amebiasis. 2012
Qué hicimos? Esperamos 3 días, estable, decaído, tolera dieta, sigue febril, PCR: 20mgr/dl, eosinofilia: 2000. Ecografía control: Está igual, atelectasia base, Mantoux: --- Tiene coagulopatía, no se puede.. Bufff Se trata la coagulopatía y se asocia albendazol. Suprimen actividad fagocítica. Antes estudio de eosinofilia: Parasitos x3. Serología: Amebas, Strongyloides, Toxocara, Squistosoma, Fasciola. Filarias en sangre, PCR filarías, parásitos en orina. Antiluminal: paramomicina. Sharma M. Liver abcess in Children. Indian Journal of Pediatrics, 2006
Evolución 6 días persiste fiebre, mejor estado general, PCR ha bajado a: 7 mg/dl. Eco control: 4.5 cm flemonoso, no capsula. Llamamos a otro más sabio 6 meses tras tratamiento 1/3 eco normal ( Long S, PID). Y a los cirujanos. Esperar, llamamos al laboratorio: Resultados: hemocultivo y coprocultivo: negativos.
Evolución Serología amebas:+ IFI: 100. Hidatidosis, Fasciola, Toxocara, Ascaris: negativo. Fagotest: Normal, EF Hgs: Rasgo falciforme.
Evolución Afinar diagnostico: Serología : 70-80% pacientes. Países no endémicos < 5%. No endémicos hasta 30%. Mishra K. Liver Abscess. World J Pediatr. 2010 Macneil C. Amebiasis. Long S, Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases. 2012
Evolución Afinar diagnostico: Gammagrafía con Ga 67 lesiones frías.
Evolución Día 8: Afebril, negativiza PCR. Eco flemón 2 cm. Gammagrafía Normal, no hay lesiones? No visualiza menores de 2cm. Mishra K. Liver Abscess. World J Pediatr. 2010
Tratamiento Piógeno: 2-4 semanas IV, oral 4-6- 12 semanas. Amebiano: 10-14 días amebicida tisular: metronidazol + antiluminal. Excepto factores de mal pronostico Mishra K. Liver Abscess. World J Pediatr. 2010
Tratamiento Factores de mal pronostico, posibilidad de ruptura: Ictericia, BB > 3,5mg/dl. Fallo hepático, albumina < 2. Abdomen agudo. Encefalopatía. Gran absceso, múltiples abscesos. Mishra K. Liver Abscess. World J Pediatr. 2010
Seguimiento 2 semanas IV: pasa a amoxicilina/clavulánico + metronidazol VO. Alta con tratamiento oral y control en 3 días. Filarias, parásitos en orina, PCR: Negativo. Strongyloides, Squistosoma: Negativo.
Seguimiento Se volvió a África