Cómo evitar la progresión de la enfermedad renal crónica: Diagnóstico y manejo de la proteinuria Segunda parte: Manejo de la proteinuria Marcus G. Bastos SLANH, SBN, UFJF Brasil
TRATAMIENTO de la PROTEINURIA (ALBUMINURIA)
Riesgo Relativo (IC 95%) BENEFICIOS del TRATAMIENTO de la PROTEINURIA (ALBUMINURIA) Metaanálisis que incluyó pacientes con albuminuria y comparó Rx con inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina vs. placebo: Progresión a ERET Duplica la creatinina Progresión de la albuminuria Maione A et al. Nephrol Dial Transplant 2011. Normalización de la albuminuria patológica
BENEFICIOS del TRATAMIENTO de la PROTEINURIA (ALBUMINURIA) en los DESENLACES CARDIOVASCULARES TRATAMIENTO DE LA ALBUMINURIA MEJORES DESENLACES CARDIOVASCULARES LOS BENEFICIOS SE DEBEN AL EFECTO DE LOS ACE-I O ARB O A OTROS FACTORES DE RIESGO (?) Estudio LIFE Disminución de la albuminuria con Rx Losartan disminución de eventos CV Ibsen H, et al. Kidney Int Suppl 2004; Olsen MH, et al. J Hum Hypertens 2004; 18:453 459.
Metaanálisis con pacientes que presentan albuminuria y, al menos, otro factor de riesgo, comparando drogas que inhiben el sistema renina-angiotensina con placebo, en relación a la tasa de desenlaces cardiovasculares no fatales (angina, infarto de miocardio, revascularización, accidente vascular, ataque isquémico transitorio o insuficiencia cardíaca): ACE-I vs. placebo (8.231 pacientes) RR 0,88; IC 95%; 0,82-0,94; ARB vs. placebo (3.888 pacientes) RR 0,77; IC 95%; 0,61-0,98. En este metaanálisis, no se demostró que el uso de ACE-I o de ARB redujera la tasa de mortalidad cardiovascular o por todas las causas. Ibsen H, et al. Kidney Int Suppl 2004; Olsen MH, et al. J Hum Hypertens 2004; 18:453 459.
BENEFICIOS del TRATAMIENTO de la PROTEINURIA (ALBUMINURIA) en los DESENLACES CARDIOVASCULARES Por otro lado En los estudios ONTARGET y TRANSCEND se observó: Albuminuria basal Peores desenlaces cardiovasculares; Reducción de la albuminuria (basal >10 mg/g) No se asoció con mejores desenlaces CV. Schmieder RE et al; ONTARGET Investigators. J Am Soc Nephrol. 2011; Tobe SW et al; ONTARGET and TRANSCEND Investigators. Circulation. 2011;123:1098-1107.
MANEJO DE LA PROTEINURIA (ALBUMINURIA) NO ESPECÍFICO ESPECÍFICO No depende de la enfermedad de base, considerando que el paciente no posee contraindicación para el tratamiento. Depende de la enfermedad de base (renal o extra-renal) y, en particular, si existe compromiso inmunológico.
MANEJO de la PROTEINURIA (ALBUMINURIA) TRATAMIENTO INESPECÍFICO #1. Control de la presión arterial Importante. Objetivo presórico depende de la enfermedad de base, edad, comorbilidad y metas de cuidado. #2. Niveles presóricos Albuminuria <30 mg/g 140/90 mmhg (pts. diabéticos o no). Albuminuria >30 mg/g 130/80 mmhg (pts. diabéticos). KDIGO 2012, Kidney Int Suppl. 2013
#2. Tratar con ACE-I o ARB, si no hay contraindicación: Integridad de la barrera de filtración glomerular (selectividad de carga y tamaño); Presión intraglomerular que se controla: arteriola aferente Transmite PA sistémica arteriola eferente Regula la presión intraglomerular Beneficios de los ACE-I y ARB: Disminuye la PA sistémica; Disminuye la presión intraglomerular por dilatación preferencial de la arteria eferente; Restaura la integridad de la barrera de filtración glomerular.
#1. ERC no diabética Rx ACE-I Menor caída del RFG (REIN y AASK). The GISEN Group (Gruppo Italiano di Studi Epidemiologici in Nefrologia). Lancet 1997; Ruggenenti P, et al. Lancet 1999; Agodoa LY, et al; JAMA 2001; 285:2719 2728. #2. DM T1 Rx ACE-I en pts. con proteinuria Disminución del 50% riesgo TRS (D & T). Diminución de la progresión de la proteinuria. Disminuye proteinuria en pacientes normotensos. Lewis EJ, et al. N Engl J Med 1993; Viberti G, et al. JAMA 1994; ACE Inhibitors in Diabetic Nephropathy Trialist Group. Ann Intern Med 2001; 134:370 379. #3. DM T2 Rx ARB en pts. con ERD Disminución del 20% (IDNT) Lewis EJ, et al; N Engl J Med 2001; Brenner BM, et al; N Engl J Med 2001. Disminución del 16% (RENAAL) Deceso ERET Duplica creatinina #4. Estudio DETAIL Pts. DM T2: Rx ACE-I ~ Rx ARB Protección renal a largo plazo. Barnett AH, et al. N Engl J Med 2004.
#5. Inhibidores SRAA Aumento leve (~ hasta 30%) en la creatinina ( presión intraglomerular); >30% Disminución excesiva de la PA; Estenosis de la arteria renal. No existe nivel de creatinina o de TFG que contraindique absolutamente o Rx con inhibidores del SRAA. Hiperpotasemia TFG disminuida.
#3. Tratamiento con diuréticos Ante vigencia de sobrecarga hídrica. Puede haber necesidad de dosis alta de diurético, incluso durante vigencia de función renal normal. Sobrecarga de volumen refractaria puede determinar la asociación de dos diuréticos con diferentes mecanismos de acción. En los casos de proteinuria asociada con hipoalbuminemia, la terapia diurética agresiva aumenta el riesgo de ocurrencia de injuria renal aguda. Necesario, generalmente, cuando la proteinuria ocurre en pacientes con TFG <45 ml/min/1,73m 2.
#4. Tratamiento con anticoagulantes Proteinuria hipercoagulabilidad (pérdida de inhibidores de la coagulación: antitrombina III y proteínas S y C). Proteinuria masiva (>50 mg/kg/día) Trombosis de la vena renal (Gn membranosa) El Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO), 2012 Recomienda tratamiento con warfarina, en pacientes con síndrome nefrótico que presenten proteinuria masiva, hipoalbuminemia (<2,5 g/dl), fundamentalmente, si existen otros factores de riesgo de trombosis.
#5. Medidas complementarias Control de la dislipidemia La hipercolesterolemia es frecuente en pacientes con proteinuria masiva. Proteinuria e hipercolesterolemia aterosclerosis. Cuando sea indicado, tratar con estatinas. Restricción de sodio Indicado, cuando existe sobrecarga de volumen. Exceso de sal en la dieta parece atenuar el efecto antiproteinúrico de los ACE-I y ARB. Cuando sea indicado, restringir la ingesta de sal en la dieta a 4 gramos/día. Restricción de proteína en la dieta Hay controversia, por peligro de predisponer a la desnutrición (pts. nefróticos).
CUÁNDO DERIVAR al PACIENTE con PROTEINURIA (ALBUMINURIA) al NEFRÓLOGO
Mapa de colores Importancia de la albuminuria en la derivación de la enfermedad renal crónica Tasa de filtración glomerular Albuminuria RAC* <30 mg/g Albuminuria RAC* 30-299 mg/g Albuminuria RAC* 300 mg/g >90 ml/min/1,73 m 2 Monitorear 60-89 ml/min/1,73 m 2 Monitorear 45-59 ml/min/1,73 m 2 Monitorear Monitorear 30-44 ml/min/1,73 m 2 Monitorear Monitorear 15-29 ml/min/1,73 m 2 <15 ml/min/1,73 m 2 *RAC= Relación albúmina-creatinina Basado en KDIGO 2012, Kidney Int Suppl. 2013
MENSAJE FINAL Cuando es persistente, la proteinuria debe ser evaluada, cuantificada y tratada.
Muchas gracias.