Lesiones quísticas del páncreas: Caracterización morfológica. Poster no.: S-0787 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: 1 2 3 L. García Camacho, M. Barral, J. GARZÓN RUIZ, J. M. 2 2 2 Sánchez Crespo, J. Navarro Navarro, J. Garcia Serrano ; 1 2 3 CáDiz/ES, Puerto Real/ES, Cádiz/ES Palabras clave: Quiste, Neoplasia, Colangiografía, Agente de contrasteintravenoso, TC, RM, Páncreas, Abdomen DOI: 10.1594/seram2012/S-0787 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 18
Objetivo docente Los objetivos de este trabajo consisten en: -Realizar una caracterización de las distintas lesiones quísticas del páncreas, describiendo sus aspectos morfológicos mediante las diferentes técnicas de imagen disponibles (TC y RM fundamentalmente). -Caracterizar las neoplasias quísticas del páncreas y diferenciarlas de patologías benignas (principalmente pseudoquistes) para poder realizar un tratamiento adecuado. Revisión del tema La mayoria de las lesiones quísticas pancreaticas se detectan de manera incidental en pruebas de imagen realizadas por cualquier otro motivo y cuando son sintomáticas, se suelen presentar como dolor abdominal de localización epigástrica. Los pseudoquistes normalmente se producen durante una pancreatitis aguda o se desarrollan de manera insidiosa en el curso de una pancreatitis crónica. En los últimos se ha producido un incremento en la detección de estas lesiones por el mayor uso y la mejora en las tecnicas de imagen. Este hecho puede aumentar el número de intervenciones quirúrgicas injustificadas, ya que solo el 1% de estas lesiones son malignas, por ello, es importante caracterizar las neoplasias quisticas del páncreas y diferenciarlas, principalmente de los pseudoquistes. La mayoria de los tumores quísticos pancreáticos tienen datos de imagen característicos. Además de la edad y de los factores de comorbilidad del paciente, el manejo de éstas lesiones depende de sus características de imagen, tamaño y localización, así como de la presencia de contenido sólido. La TC suele ser la prueba de imagen inicial para detectar y caracterizar dichas lesiones. La RM y la colangiorm pueden ayudar en la evaluación del contenido interno del quiste y demostrar si existe comunicación de la lesión con el conducto pancreático. Según su morfología se clasifican en: quistes uniloculares, lesiones microquísticas, lesiones macroquísticas y quistes con componente sólido. El manejo de cada una de estas lesiones va a ser distinto. Página 2 de 18
-Los quistes uniloculares suelen corresponder a pseudoquistes, otras lesiones que se pueden presentar como quistes uniloculares son la neoplasia mucinosa papilar intraductal (NMPI), cistoadenomas serosos y quistes linfoepiteliales. Cuando existe una historia previa de pancreatitis, suelen corresponder a pseudoquistes. Los pseudoquistes presentan una fina capsula periférica con un realce uniforme tras la administración de contraste (figura 1). Pueden presentar complicaciones como infección, hemorragía o ruptura (figura 2 y 3). Cuando existe una comunicación con el conducto pancreatico principal pueden corresponder a NMPI. Cuando se aprecian multiples quistes uniloculares suelen corresponder también a pseudoquistes (fig 4), si no existen antecedentes de pancreatitis, hay que valorar diferentes patologías como enfermedad de Von Hipple Lindau o raramente la NPMI. Si no es posible la diferenciación mediante pruebas de imagen y el paciente presenta síntomas, está indicada la aspiración del quiste mediante ecografía endoscopica o la resección quirúrgica del mismo. Cuando no existen sintomas se propone seguimiento evolutivo de los mismos mediante TC o RM. - La única lesión incluida entre las lesiones microquísticas es el cistoadenoma seroso, esta lesión está compuesto por múltiples quistes de tamaño variable. Una cicatriz central estrellada con calcificación se puede ver en el 30% de los casos mediante TC o RM y se ha descrito como característica de estas lesiones (fig 5). Cuando el tumor está compuesto por múltiples quistes microscópicos, puede tener una apariencia sólida en el estudio mediante TC. La variante macroquística u oligocistica de esta neoplasia es poco frecuente, pero cuando ocurre resulte dificil de diferenciar de la neoplasia quistica mucionosa que describiremos posteriormente. Dada la naturaleza benigna de estas lesiones, el seguimiento mediante pruebas de imagen suelen ser suficiente. - Las lesiones macroquísticas incluyen los quistes multiloculares y entre las neoplasias quisticas se incluyen la neoplasia quística mucinosa y NMPI. Las neoplasias quisticas mucinosas son benignas pero con potencial de malignidad, se localizan normalmente en el cuerpo y la cola del páncreas y pueden ser uniloculares (fig 6 y 7) aunque, lo más frecuente, es que sean multiloculares con varios quistes mayores de 2 cm. Pueden contener detritos o hemorragía, septos y una pared interna, hallazgos que se diferencian mejor en RM. El realce de la pared del quiste o de los septos internos puede estar presente tras la administración de contraste intravenoso (fig 8). Aunque no es un hallazgo frecuente, la calcificación periférica en cáscara de huevo es específica del tumor mucinoso y es altamente predictiva de malignidad. En muchos casos se presenta de manera asintomática y cuando produce síntomas, son debidos al efecto masa en las Página 3 de 18
tumoraciones de gran tamaño. Dado su potencial de malignidad, el tratamiento de ésta lesión consiste en la resección quirúrgica. La NPMI es una proliferación papilar secretora de mucina del epitelio que recubre los conductos pancreáticos. Se clasifican según si producen dilatación del conducto pancreatico principal, de sus ramas secundarias o de ambos (mixtos). La NPMI de ramas secundarias es la más frecuente y asienta sobre todo en el proceso uncinado, aunque también pueden afectar a cuerpo y cola. En las pruebas de imagen se presenta como una agrupación de pequeños quistes con márgenes lobulados y septaciones (fig 9). El diagnóstico de la NPMI se basa en la demostración de la comunicación de los quistes con el conducto pancreatico principal, aunque la ausencia de comunicación no excluye el diagnóstico de esta patología. (fig 10). La colangiorm es actualmente la prueba diagnóstica de elección para la valoración de esta tumoración. -Los quistes con componente sólido, normalmente corresponden, bien a verdaderas neoplasias quísticas o a neoplasias sólidas con degeneración quística. Éstas últimas incluyen los túmores de células de los islotes, tumores de celulas psuedopapilares, adenocarcinoma de páncreas y metástasis. La RM junto con la colangiorm se considera superior al TC helicoidal en la detección de nódulos murales. La mayoría de las lesiones son malignas o potencialmente malignas, por lo que, la resección quirúrgica suele estar recomendada (fig 11). Images for this section: Página 4 de 18
Fig. 1: TC multicorte axial con contraste iv: Lesión de aspecto quístico en cuerpo pancreático en relación con pseudoquiste pancreático (flecha). Página 5 de 18
Fig. 2: Paciente con antecedentes de pancreatitis aguda recidivante. Pseudoquiste complicado. TC multicorte axial con contraste iv: Lesión dependiente de cabeza de páncreas en relación con pseudoquiste, que presenta zonas de mayor densidad en su interior por sangrado (flecha). Lesión sólida heterogénea en riñón derecho, compatible con hipernefroma que también presentaba el paciente (círculo). Página 6 de 18
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Fig. 3: Mismo paciente de la figura 2: TC multicorte con contraste iv, reconstrución coronal. Se aprecia contenido hiperdenso en zona inferior del pseudoquiste en relación con hemorragía (flecha). Fig. 4: Paciente con antecedentes de pancreatitis aguda. TC multicorte axial con contraste iv: Lesiones quísticas de pequeño tamaño en cuerpo pancreático y adyacentes a cola del páncreas en relación con múltiples pseudoquistes. Página 8 de 18
Fig. 5: TC multicorte axial con contraste iv: Lesión de características quísticas en cola del páncreas con calcificación central en relación con cistoadenoma seroso (flecha). Página 9 de 18
Fig. 6: TC helicoidal con contraste iv: Neoplasia quística mucinosa: Lesión quística unilocular dependiente de la cola del páncreas que presenta una fina cápsula periférica (flecha). Página 10 de 18
Fig. 7: Mismo paciente de la figura 6. Neoplasia quística mucinosa. RM secuencia coronal potenciada en T2: Lesión hiperintensa, de características quísticas, que presenta contenido homogéneo, sin septos en su interior. Página 11 de 18
Fig. 8: Mismo paciente de las figuras 6 y 7. Neoplasia quística mucinosa. RM axial T1 supresión grasa (SG) (A) y axial T1 SG tras la administración de contraste iv (B). Se observa una lesión quística en cola de páncreas que presenta un realce homogéneo de su pared tras la administración de contraste. Página 12 de 18
Fig. 9: TC multicorte axial con contraste iv. Neoplasia mucinosa papilar intraductal: Se observa una masa multiquística en la cola pancreática(flecha). El conducto pancreatico principal se encuentra dilatado(flecha curva). Página 13 de 18
Fig. 10: Mismo paciente de la figura 9. Tumor mucinoso papilar intraductal: RM secuencia axial potenciada en T2. Se visualiza la comunicación de los quistes con el conducto pancreático principal (flecha). Página 14 de 18
Fig. 11: Paciente con antecedentes de pancreatitis aguda recidivante. TC multicorte con contraste iv: Se visualiza una lesión predominantemente quística en cuerpo del páncreas con un polo sólido (flecha). La lesión resultó ser un adenocarcinoma de páncreas pobremente diferenciado. Página 15 de 18
Conclusiones En los últimos años se ha producido un incremento en la detección de lesiones quisticas pancreáticas. La TC y la RM son excelentes modalidades de imagen para el diagnóstico inicial y la caracterización de las distintas lesiones quísticas pancreáticas. La clasificación morfológica de dichas lesiones puede ayudar a realizar un diagnóstico diferencial, es útil en el manejo de las mismas y puede prevenir intervenciones radiológicas o quirúrgicas innecesarias. Images for this section: Página 16 de 18
Fig. 1: TC multicorte axial con contraste iv: Lesión de aspecto quístico en cuerpo pancreático en relación con pseudoquiste pancreático (flecha). Página 17 de 18
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