Síncope en Urgencias Qué le pedimos? Lo derivamos? Servicio de Pediatría Hospital Santa Lucía. Cartagena
Síncope pediátrico Muy frecuente: 15-25% de los niños alguna vez. Curso benigno (accidente). Causa frecuente de ansiedad, ingreso (40%), exploraciones complementarias Patología<10% DiMario FJ et al. J Child Neurol 2011
Signos y síntomas Período prodrómico: aura, náuseas, sudoración, debilidad, alt. visuales, palidez. Pérdida de conocimiento (reflejo) 20 seg. OJO Si prolongado descartar otras causas. Recuperación casi inmediata de la orientación y el comportamiento adecuados. Amnesia retrógrada, fatiga posteriores. Pre-síncope: pródromo sin pérdida de conciencia.
Etiología Reflejo (neuromediado) Vasovagal: Mediado por angustia emocional, miedo, dolor, instrumentación, fobia a la sangre Mediado por estrés ortostático Situacional: Tos, estornudos Estimulación gastrointestinal (tragar, defecar, dolor visceral) Micción (posmiccional) Tras ejercicio Posprandial Otros (p. ej., risa, tocar instrumentos de viento, levantar pesas) Síncope del seno carotídeo: - Formas atípicas (sin desencadenantes aparentes y/ o presentación atípica) Síncope debido a hipotensión ortostática. Disfunción autonómica primaria pura, atrofia sistémica múltiple. Disfunción autonómica secundaria: Diabetes, amiloidosis, uremia, lesión de la médula espinal Hipotensión ortostática inducida por fármacos: Alcohol, vasodilatadores, diuréticos, fenotiazinas, antidepresivos Depleción de volumen: Hemorragia, diarrea, vómitos, etc. Reflejo (neuromediado) Vasovagal: Síncope cardiaco (cardiovascular) La arritmia es la causa primaria: Bradicardia: Disfunción del nodo sinusal (incluido el síndrome de bradicardia/taquicardia) Enfermedad del sistema de conducción auriculoventricular Disfunción de un dispositivo implantable Taquicardia: Supraventricular Ventricular (idiopática, secundaria a cardiopatía estructural o a canalopatía) Bradicardia y taquiarritmias inducidas por fármacos Enfermedad estructural: Cardiaca: valvulopatía, infarto de miocardio/ isquemia, miocardiopatía hipertrófica, masas cardiacas (mixoma auricular, tumores, etc.), enfermedad pericárdica/taponamiento, anomalías congénitas de las arterias coronarias, disfunción valvular prostética Otras: embolia pulmonar, disección aórtica aguda, hipertensión pulmonar
Fisiopatología Presíncope: cambios hemodinámicos leves. Síncope: reducción del flujo cerebral 30-50%. gasto cardíaco, vasodilatación o ambos. Fallo mecanismos compensadores Barorreflejo Tono postural reflejo Contracciones musculares activas Tono postural prolongado
Síncope reflejo Síncope vasovagal: emoción o estrés ortostático. Precedido por síntomas prodrómicos de activación autónoma (sudoración, palidez, náuseas). Síncope situacional: asociado a ciertas circunstancias (micción, defecación, comida ). Síncope del seno carotídeo: desencadenante mecánico.
Síncope cardiogénico Poco frecuentes pero potencialmente graves. Arritmias: causa más frecuente de síncope cardiogénico. OJO con los pacientes con cardiopatía previa. OJO con los síncopes durante/tras ejercicio. Síndrome de QT largo. Wolf-Parkinson-White. Síndrome de Brugada. Cardiopatías estructurales
Qué hacemos en Urgencias? Muy frecuente: 1% de consultas en Urgencias. Lo pueden provocar múltiples causasdifícil diagnóstico diferencial. Ausencia de prueba que sea patrón de referencia. Estrategia de la perdigonada. Historia clínica, examen físico, toma de presión arterial, ECG.
Diagnóstico diferencial Crisis convulsiva A FAVOR DE SÍNCOPE Desencadenado por angustia emocional o estrés ortostático. Precedido de pródromos. Pérdida completa de conciencia. Transitoria, inicio rápido y corta duración. Recuperación completa, espontánea y sin secuelas. Pérdida de tono postural.
Pero cómo se si no es una convulsión? Preferible postergar el diagnóstico que estigmatizar. Síncope con mioclonías, 20% de pacientes remitidos para descartar epilepsia. EEG: ondas lentas, alta amplitud, sin descargas. OJO con los pacientes refractarios a tratamiento. Bergfeldt L. Heart 2003
Mesa basculante Inducción de hipotensión ortostática. Útil en síncope arrítmico. Útil para diferenciar síncope de epilepsia. Episodios frecuentes + sospecha trastorno psiquiátrico. Isoproterenol, nitroprusiato.
Tratamiento Tranquilizar a la familia. Evitar desencadenantes: Lugares abarrotados Calor excesivo Bipedestación prolongada Depleción de volumen Maniobras para interrumpir el episodio (supino, cruzar las piernas, tensar los brazos ). Fármacos: resultados decepcionantes.