OBJETIVOS SÍNCOPE. ESTUDIO RACIONAL Y BASADO EN EVIDENCIA Dr. Juan Carlos Claro Departamento de Medicina UDA Sótero del Río P. Universidad Católica de Chile Santiago, Junio 2011 Diferenciar síncope de otros compromisos de conciencia Obtener las bases para diferenciar los distintos tipos de síncope Herramientas para evaluación y manejo inicial de un episodio sincopal Evaluar el riesgo que tiene un episodio síncopal Comprender la magnitud del problema Algo acerca de tratamiento QUÉ ES UN SÍNCOPE? DE QUÉ VAMOS A HABLAR? CUÁNTOS TIPOS DE SÍNCOPES HAY? CÓMO SE PRODUCEN? QUÉ HAGO CUANDO LLEGA UN PACIENTE SINCOPEADO? SON TODOS LOS SÍNCOPES IGUALES? POR QUÉ ES IMPORTANTE HABLAR DE SÍNCOPE? DE QUÉ NO VAMOS A HABLAR? TIPOS DE SÍNCOPE EN DETALLE MANEJO ESPECÍFICO DE LOS DISTINTOS TIPOS DE SÍNCOPE 1
DEFINICIÓN El síncope es una pérdida de conciencia transitoria, debida a hipoperfusión cerebral global momentánea, caracterizada por inicio rápido, corta duración, y recuperación ad integrum espontánea (1). Es importante recalcar que se debe a hipoperfusión cerebral para diferenciarlo de otras causas de compromiso de conciencia. DEFINICIÓN (1) Guidelines for the diagnosis and management of syncope. Eur Heart J. 2009 DEFINICIÓN DEFINICIÓN Hipoperfusión cerebral Hipoperfusión cerebral Alteración eléctrica generalizada 2
Ojo! DEFINICIÓN En general, el concepto de pre-síncope o lipotimia se usa conmúnmente para describir un estado similar al pródromo de un síncope pero sin que se acompañe de pérdida de conciencia. UN POCO DE FISIOLOGÍA En general se debiera manejar o estudiar de manera similar al síncope. Control de PA: UN POCO DE FISIOLOGÍA Baroceptores de alta presión en arco aórtico y seno carotídeo Al distenderse, por alta PA, se inhibe el SNS, y se activa el SNPS, y cuando baja la PA, lo contrario Baroceptores de baja presión en paredes cardiacas y vasos intratorácicos. Al distenderse las paredes cardiacas, se inhibe el SNS. Al ponerse de pie baja el volumen en VI, arco aórtico y seno carotídeo (se acumulan ~500 cc en EEII), se activa el SNS vasoconstricción, inotropismo y cronotropismo (+) mantenimiento de la PA CLASIFICACIÓN DEL SÍNCOPE 3
CLASIFICACIÓN DEL SÍNCOPE CLASIFICACIÓN DEL SÍNCOPE CLASIFICACIÓN DEL SÍNCOPE CLASIFICACIÓN DEL SÍNCOPE 4
SÍNCOPE REFLEJO SÍNCOPE REFLEJO Es un grupo heterogéneo de condiciones en que los reflejos CV que normalmente ayudan a controlar la PA se vuelven intermitentemente inapropiados, desencadenando vasodilatación y/o bradicardia. Vasovagal. Suele ir acompañado de pródromo Situacional Hipersensibilidad del seno carotídeo Formas atípicas SÍNCOPE REFLEJO http://www.youtube.com/watch?v=42apz5 wetoe SÍNCOPE 2º A HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA A diferencia del síncope reflejo, el SN autónomo está crónicamente alterado, así que el mecanismo de vasoconstricción es deficiente. Al ponerse de pie, la PA cae, y se produce el síncope. La hipotensión ortostática se define como la caída de 20 mmhg de PAS o 10 mmhg de PAD al incorporarse tras permanecer 5 mins en decúbito. Puede acompañarse de síntomas prodrómicos Dg diferencial a veces difícil con el síncope reflejo 5
SÍNCOPE 2º A HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA SÍNCOPE CARDIACO Las Arritmias son las causas más frecuentes de síncope cardiaco. Provocan síncope debido a alteraciones hemodinámicas, que pueden causar una disminución crítica de débito cardiaco y perfusión cerebral. Las alteraciones estructurales pueden causar síncope cuando la demanda circulatoria sobrepasa la capacidad que tiene el corazón (alterado) para aumentar su gasto. EVALUACIÓN INICIAL DE T-LOC Ha de resolver 3 preguntas: Es realmente síncope? Se puede determinar alguna causa clara? Existen datos que sugieran alto riesgo CV o muerte? ES REALMENTE SÍNCOPE? Corroborar que T-LOC sea: Transitorio Inicio rápido Recuperación completa Recuperación espontánea A todo paciente con T-LOC: Historia completa Examen físico acucioso (incluyendo PA decúbito y de pie) ECG Masaje carotídeo en mayores de 40 años* 6
ES REALMENTE SÍNCOPE? TODO BIEN HASTA AQUÍ? Corroborar que T-LOC sea: Transitorio Inicio rápido Recuperación completa Recuperación espontánea Si las 4 son (+), es muy probable que sea síncope. Si alguna es (-), se deben excluir otras formas de LOC Seguimos caminando!!!! En historia fundamental: Edad Desencadenantes y síntomas asociados Posición en que se produce el síncope Inicio Duración En ejercicio? Fármacos Episodios previos o historia familiar Sugiere síncope reflejo si: Ausencia de patología cardiaca Historia larga de síncope recurrente Desencadenate claro (dolor, sonido u olor desagradable) Largo tiempo de pie, sitios calurosos Antecedente de Náuseas o vómitos Durante o poco después de una comida Tras rotación de la cabeza o presión del seno carotídeo Después de un ejercicio Valsalva 7
Sugiere síncope 2º a HO si: Tras ponerse de pie Relación temporal con inicio o ajuste de dosis de vasodilatadores que puedan llevar a hipotensión Largo tiempo de pie, sitios calurosos Presencia de neuropatía autonómica (DM, amiloidosis) o parkinsonismo Ponerse de pie tras ejercicio Sugiere síncope cardiovascular si: Presencia de cardiopatía estructural Historia familiar de MS no explicada o canalopatía Durante ejercicio Palpitaciones que se inician inmediatamente antes del síncope ECG alterado (ver más adelante) En el examen físico no se nos puede pasar: Bradicardia o hipotensión Diferencia de PA entre EE Signos de hipoxia o taquipnea Evaluar ortostatismo (recordar, 5 minutos en decubito, tomar la PA, y tras 3 minutos sentado, volver a tomar PA) Soplos, R3, R4, ritmo irregular Examen neurológico anormal Soplo carotídeo TR si sospecho hemorragia Evaluación secundaria buscando trauma El ECG es poco sensible (2-7%), pero ojo si: Bloqueo bifascicular (BCRI o BCRD + HBIA o HBIP) QRS ancho BAV 2º grado Mobitz II Bradicardia sinusal asintomática inapropiada o pausa sinusal TVNS Complejos QRS de pre-excitación QT largo o corto Patrón de síndrome de Brugada (BCRD + SDST V1-V3) Patrón de DAVD (T (-) V1-V3 + ES con morfología BCRI) Onda Q Complejos de pequeño voltaje (derrame pericárdico) 8
Algunas imágenes ECG: Algunas imágenes ECG: Algunas imágenes ECG: Algunas imágenes ECG: 9
Tilt test Permite reproducir síncope reflejo en condiciones controladas. Acumulación en EEII y de retorno venoso bipedestación prolongada Varios protocolos (nitroglicerina, isoproterenol) Alta especificidad (>90%) Test (-) no excluye diagnóstico de síncope reflejo Contraindicaciones: C. coronaria, arritmias conocidas, HTA no controlada, obstrucción al TSVI, E.Ao Tilt test NO es útil cuando causa es clara de síncope reflejo, o con episodios únicos o aislados (excepto ocupaciones especiales (piloto, camiones) o presencia de daño) Útil para diferenciar con epilepsia, o con causa psiquiátrica NO sirve para evaluar respuesta a terapia. Se considera un test seguro. Complicaciones: Arritmias malignas en pacientes con cardiopatía coronaria, FA ocasional, cefalea, palpitaciones. Se debe realizar monitorizado, con carro de paro disponible. Tilt test Tilt test http://www.youtube.com/watch?v=5h5fztaic7c&feature=r elated 10
Otros tests diagnósticos: Masaje carotídeo (evitarlo si soplo carotídeo(+) o TIA/AVE) Monitorización ECG si probabilidad pre-test alta de síncope por arritmia. Hospitalizado sólo si hay alto riesgo de arritmias malignas Holter baja S (1-2% en población no seleccionada), mejor si episodios son frecuentes. Grabadoras de largo plazo (ILR, ELR) poca adherencia Estudio EFL Depende mucho de la probabilidad pre-test, en general, baja S y E Ecocardiograma Importante para la estratificación de riesgo (evaluar FEVI). Evaluación psiquiátrica Drogas de uso psiquiátrico pueden provocar síncope por QT largo y ortostatismo. De todos modos, no $ fármacos sin evaluación psiquiátrica Episodios funcionales pseudoconvulsión y pseudosíncope. La diferencia con episodios somáticos es que los mecanismos físicos no están presentes. Se puede realizar tilt test con monitoreo EEG para confirmar ausencia de fenómenos físicos. Evaluación neurológica Evaluar posibles dg diferenciales (migraña, AVE, TIA, epilepsia, disautonomías) Considerar que TIA=Deficit focal sin LOC Síncope=LOC sin déficit focal Tests específicos: EEG TAC / MRI Eco Doppler carotídeo NO son de rutina Evaluación neurológica Cómo diferenciar convulsión de síncope? 11
CASI HEMOS LLEGADO!!! ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO En qué pacientes decidimos hospitalización urgente? Patología cardiaca estructural severa (ICC) o coronaria Características clínicas o ECG que sugieran síncope cardiaco Comorbilidades importantes (anemia, alteraciones ELP) ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO REGLAS DE PREDICCIÓN CLÍNICA En qué pacientes decidimos hospitalización urgente? Patología cardiaca estructural severa (ICC) o coronaria Características clínicas o ECG que sugieran síncope cardiaco Comorbilidades importantes (anemia, alteraciones ELP) Pero no en todos los pacientes se tiene tan claro!! 12
REGLAS DE PREDICCIÓN CLÍNICA REGLAS DE PREDICCIÓN CLÍNICA REGLAS DE PREDICCIÓN CLÍNICA ALGORITMO DE ESTUDIO Y MANEJO 13
ALGORITMO DE ESTUDIO Y MANEJO ALGORITMO DE ESTUDIO Y MANEJO Es síncope? Causa clara? ALGORITMO DE ESTUDIO Y MANEJO Alto riesgo CV? ALGO DE TERAPIA Objetivos del tratamiento: Prolongar sobrevida Mejoría de calidad de vida Limitar daño físico Evitar recurrencias Fundamental conocer la causa del síncope antes de terapia Más que el síncope, se trata la causa del mismo 14
ALGO DE TERAPIA PRONÓSTICO Se tienen que tomar en cuenta dos aspectos: Riesgo de muerte y eventos de alto riesgo Cardiopatía estructural y enfermedad eléctrica cardiaca son dos factores de riesgo importantes de MSC Síncope por HO tiene 2x riesgo de muerte por comorbilidades asociadas Síncope reflejo tiene excelente pronóstico Riesgo de recurrencia y/o daño físico 1/3 tiene recurrencia a 3 años Morbilidad importante 6%, morbilidad menor, 29% Mayor morbilidad en pacientes mayores (desde pérdida de confianza a institucionalización) ALGUNAS CIFRAS ALGUNAS CIFRAS Problema no bien dimensionado Síncope reflejo Incidencia acumulada (Framingham study) 6%-10 a. Prevalencia en población no seleccionada 19% Incidencia aumenta con la edad En población seleccionada hasta 40% 15
ALGUNAS CIFRAS Problema muy subdiagnosticado Poca consulta espontánea 1% de las consultas en SU ~40% de estos se hospitalizan Promedio estadia 5.5 dias Costos US$ 2.4 billones/ año US$5400 / hospitalización Estudio muy ineficiente Frecuente CON QUÉ NOS QUEDAMOS? Más frecuentemente etiología benigna Algunas causas son de alto riesgo CV Se puede estudiar ambulatoriamente Estudio inicial ordenado, básico, para diferenciar riesgos Reglas de predicción clínica Resto del estudio y manejo según causa ALGUNA PREGUNTA? MUCHAS GRACIAS!!! 16
SÍNCOPE REFLEJO SÍNCOPE 2RIO A HO SÍNCOPE CARDIACO SÍNCOPE CARDIACO (II) 17