Ventajas del tratamiento percutáneo de las fugas biliares luego de la cirugía de resección hepática.

Ventajas del tratamiento percutáneo de las fugas biliares luego de la cirugía de resección hepática. Poster no.: S-1324 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Científica Autores: 1 2 2 J. García Yavar, J. Martínez González, S. Santos Magadán, L. 2 3 F. Taborda Ramírez, J. M. Capilla Ampudia, J. M. Hernandez 3 1 2 3 Atance ; Madrid/ES, Fuenlabrada (Madrid)/ES, Fuenlabrada/ES Palabras clave: Intervencionista no vascular, Abdomen, Tracto biliar / Vesícula, Percutáneo, Fluoroscopia, Ultrasonidos, Drenaje, Catéteres, Punción, Fístula, Disección DOI: 10.1594/seram2014/S-1324 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 24

Objetivos Las metástasis hepáticas son la primera causa de tumores malignos en el hígado. Representan un estado avanzado de la enfermedad neoplásica sistémica (etapa IV) y solo en algunos casos; su tratamiento significa un beneficio en términos de supervivencia. Los canceres colorectales son los canceres primarios que más frecuentemente originan metástasis al hígado, vía circulación porto mesentérica. Este órgano es el primer sitio de recurrencia en el 30% de los pacientes operados de cáncer colorectal. Las metástasis hepáticas de los canceres colorectales se presentan usualmente como enfermedad localizada, con uno o múltiples nódulos, con probabilidades de ser tratados y expectativas de mejorar la sobrevida. Por otro lado, las metástasis hepáticas no colorectales raramente se presentan de esta manera. Fig. 1 La resección quirúrgica de la lesión o la hepatectomía parcial es actualmente el único procedimiento potencialmente curativo. Existe evidencia de que la hepatectomía parcial mejora la sobrevida con respecto a las resecciones en "cuña" o la resección local de la metástasis (la que tiene una proporción más alta de márgenes quirúrgicos positivos). Fig. 2 A pesar de los avances técnicos y la alta experiencia en resecciones hepáticas de los centros especializados, aun existen altos índices de morbilidad y mortalidad postoperatoria. Entre las complicaciones más comunes post hepatectomía encontramos la fiebre, hemorragia, fuga biliar, bilomas, falla hepática, derrame pleural e infecciones subfrénicas. Las fugas biliares son una importante causa de morbilidad y mortalidad. Usualmente requiere tratamiento, incluyendo las intervenciones percutáneas, manejo endoscópico y reoperaciones. Fig. 3 El tratamiento no quirúrgico es actualmente la primera elección a la hora de elegir el manejo de una fuga biliar postoperatoria en muchos de los casos. Solo cuando hay otras condiciones esenciales que requieran cirugía o cuando no se puede Página 2 de 24

solucionar el problema con tratamiento percutáneo, una segunda cirugía será considerada. Los bilomas muy grandes o sintomáticos se tratan con drenaje percutáneo, en algunos casos asociados a drenaje biliar para desviar la bilis del sitio lesionado. El drenaje externo de los bilomas se continúa hasta que el debito a través del drenaje cesa. Algunos pacientes pueden requerir una colangiografía transhépatica percutánea y drenaje biliar percutáneo o CPRE para identificar el sitio de la fuga biliar con colocación de un drenaje para desviar la bilis en espera del tratamiento definitivo. Fig. 4 El objetivo principal de nuestro estudio es analizar las fugas biliares en pacientes sometidos a hepatectomía parcial y la exitosa resolución posterior mediante radiología intervencionista. Images for this section: Página 3 de 24

Fig. 1: TC Abdominal con contraste endovenoso. Lesión hipodensa localizada en Sg. 4. Fig. 2: TC Abdominal con contraste endovenoso. Control post-cirugía. TC luego de la realización de una "hepatectomía derecha extendida" Página 4 de 24

Fig. 3: TC Abdominal con contraste endovenoso.tc realizado para buscar complicaciones debido a una mala evolucion clínica luego de la cirugía. Podemos ver los cambios post quirúrgicos luego de una "hepatectomía derecha extendida" con una colección compatible con bilomaen el área quirúrgica. Página 5 de 24

Fig. 4: TC Abdominal con contraste endovenoso. 1.- Drenaje Externo. 2.- Drenaje biliar Externo-Interno. Página 6 de 24

Material y método Estudiamos de forma retrospectiva todos los casos de resección hepática en nuestro hospital (Hospital Universitario de Fuenlabrada) en pacientes sometidos a este procedimiento debido a patología oncológica. La patología oncológica que afectaba al hígado y a la vía biliar era secundaria a múltiples etiologías, siendo la más común las metástasis de origen colorectal. Todos los pacientes fueron sometidos a cirugia de reseccion hepatica. El tipo de procedimiento fue elegido dependiendo el grado de afectacion hepática (lobulos y segmentos). La clasificación propuesta por el sistema "Brisbane 2000" fue usada para nombrar el tipo de procedimiento. Fig. 5 El diagnóstico inicial de fuga biliar se basó en los típicos síntomas clínicos (por ejemplo fiebre, dolor abdominal y aumento de la circunferencia abdominal), flujo persistente de liquido de apariencia biliosa desde el drenaje quirúrgico, biloma perihepático detectado en imágenes (TC o ecotomografia abdominal). Usamos la clasificación propuesta por la ISGLS (international study group of liver surgery) para la evaluación de los bilomas. Fig. 6 Analizamos el número de fugas biliares que ocurrieron luego del procedimiento quirúrgico y su manejo con seguimiento clínico, radiología intervencional o reoperación. En los casos que los pacientes requirieron un procedimiento de radiología intervencionista, las opciones fueron: - Drenaje externo de la colección guiado por ecografía. - Drenaje biliar (externo o interno-externo) luego de una colangiografía transhepática percutánea para identificar el sitio de la fuga. Fig. 7 Este procedimiento es realizado con una aguja fina (Aguja Chiba, Fig.8) a través de un conducto biliar periférico. Luego, una guía se coloca a través de la aguja y se inserta un catéter usando la guía para lograr la correcta ubicación. (catéter externo o interno-externo). Fig. 9 Página 7 de 24

Mediante este procedimiento, llamado tecnica de Seldinger, disminuimos la presión interna del conducto biliar permitiendo que la fuga cierre espontáneamente. Images for this section: Fig. 5: Sistema "Brisbanne 2000". Nomenclatura de anatomia hepática y resecciones. Página 8 de 24

Fig. 6: Clasificación de los bilomas según la "International study group of liver surgery" (ISGLS). Página 9 de 24

Fig. 7: 1.- Cateterizacíon del conducto biliar izquierdo. Cateter de drenaje externo subfrénico. 2.- Fuga de contraste a una pequeña coleccion intrahepática y fístula a la colección subfrénmica. 3.- Lo mismo que en número 2 con mayor inyección de contraste. Fig. 8: Aguja Chiba Página 10 de 24

Fig. 9: Procedimiento de "Drenaje Biliar Tranhepático Percutáneo" Página 11 de 24

Resultados Desde la apertura de nuestro hospital en el año 2005 hasta Julio del 2013, el departamento de cirugía general y digestiva del Hospital Universitario de Fuenlabrada ha realizado 177 cirugías de resección hepática. La mayoría de los pacientes fueron operados debido a metástasis de cáncer de colon. De estos procedimientos, 24 pacientes (12,9% del total) presentó como una complicación postoperatoria una fuga biliar. 12 de ellos como única complicación y el resto como una entre otras. De estos 24 pacientes, la principal causa de la cirugía fue también metástasis de cáncer colorectal. Fig. 10, 11 Analizamos todas las fugas biliares y las distribuimos según la clasificación de la ISGLS: -Nivel A: No hay pacientes. -Nivel B: 23 pacientes (requirieron procedimiento de radiología intervencionista o permanecieron hospitalizados por más de una semana) -Nivel C: 1 paciente (se realizó re-intervención) Todos los pacientes requirieron drenaje externo de la colección. El drenaje fue implantado durante la cirugía y no fue removido hasta que el biloma se resolvió. En 13 de los 24 casos que presentaron bilomas, no fue necesaria la realización de ningún otro procedimiento. Fig. 12 En 4 pacientes se requirio la implantacion de un drenaje externo adicional. Este procedimiento fue realizado por un radiólogo intervencionista mediante guía ecográfica. En 6 pacientes fue necesario la realizar una colangiografia transhepatica percutanea con la posterior implantacion de un drenaje biliar, ya sea externo o interno-externo. En 1 paciente fue necesaria la realización de un procedimiento llamado rendezvous para recanalizar la vía biliar. Página 12 de 24

Solo 1 paciente requirió ser re-intervenido debido a una sección complete de la vía biliar. La cirugía fue realizada solo dos días después de la primera intervención. El tiempo de hospitalización de este paciente fue 28 días y no presentó ninguna otra comorbilidad. El tiempo promedio de hospitalización de los pacientes fue de 26,6 días. Ejemplos de Casos: Fig. 13-Fig. 20 Images for this section: Fig. 10: Causa de cirugía en los pacientes que sufrieron como complicación un biloma postquirúrgico. Página 13 de 24

Fig. 11: Días de hospitalización en los pacientes con biloma. Página 14 de 24

Fig. 12: 1.- Cateterizacíon del conducto biliar izquierdo. Cateter de drenaje externo subfrénico. 2.- Fuga de contraste a una pequeña coleccion intrahepática y fístula a la colección subfrénmica. 3.- Lo mismo que en número 2 con mayor inyección de contraste. Página 15 de 24

Fig. 13: Procedimiento y colocación de un catéter de drenaje biliar externo-interno. Página 16 de 24

Fig. 14: TC abdominal con contraste endovenoso. Lesión heterogénea localizada en Sg. 4. Página 17 de 24

Fig. 15: TC abdominal con contraste endovenoso. Colección compatible con biloma luego de la cirugía. Drenaje externo. Página 18 de 24

Fig. 16: CPRE. Cateterización de la vía biliar común. Fuga de contraste a una pequeña colección hepático/subfrénica. Página 19 de 24

Fig. 17: Cateterización de la vía biliar izquierda. Fuga de contraste a una pequeña colección hepático/subfrénica. Drenaje interno plástico en un conducto extrahepático (implantado mediante ERCP) Página 20 de 24

Fig. 18: Cateterización de la vía biliar izquierda. Fuga de contraste a una pequeña colección hepático/subfrénica. Drenaje interno plástico en un conducto extrahepático (implantado mediante ERCP) Página 21 de 24

Fig. 19: Procedimiento Rendez-vous Página 22 de 24

Fig. 20: Conducto hepático izquierdo reparado luego de un procedimiento de Rendezvous. Página 23 de 24

Conclusiones Las fugas biliares y los bilomas son una complicación relativamente común luego de las resecciones parciales hepáticas. En nuestro hospital solo presentaron esta complicación 24 pacientes de un total de 177 cirugías de resección hepáticas. (13%) Pueden ser clasificados en diferentes niveles dependiendo de la evolución en el tiempo y el requerimiento de procesos terapéuticos asociados para su resolución. (radiología intervencional o cirugía) Analizando los resultados obtenidos en nuestra experiencia, los días de hospitalización no se ven afectados por la realización de un proceso de radiología intervencionista en vez de la cirugía. Esto puede deberse a que en la mayoría de los pacientes, el biloma no es la única complicación que ellos presentas o, en nuestro caso, que solo contamos con un paciente en el cual se realizó una segunda cirugía. En nuestra experiencia, el manejo percutáneo de las fugas biliares (drenaje externo de la colección o drenaje biliar) impresiona como una opción valida con resultados satisfactorios, baja morbilidad, evitando tener que realizar una segunda cirugía en el paciente con todos los costos y complicaciones que esto implica. Bibliografía Página 24 de 24