PROTOCOLO DE INTUBACION DE SECUENCIA RAPIDA Salvador Sendra Esteve Servicio de Urgencias. Hospital de la Ribera, Alzira Abril 2017
CONCEPTO Es el procedimiento de elección para el acceso y control de la vía aérea en la mayoría de situaciones de emergencia El objetivo es proceder a la IOT en el menor tiempo posible y de la forma más segura, minimizando el tiempo de ventilación con ambú para disminuir el riesgo de distensión gástrica, vómito y aspiración
ASPECTOS CLAVES El tiempo en colocar el TET es mínimo El tiempo de hipoventilación alveolar y apnea (riesgo de acidosis respiratoria e hipoxemia) se acortan al máximo Anular las respuestas voluntarias y reflejas (sistema cardiovascular, reactividad de la vía aérea, PIC) mediante la administración de premedicación y adecuada inducción Evitar el vómito y la regurgitación con la presión cricoidea y evitando la ventilación manual La parálisis inducida facilita las condiciones locales para la laringoscopia y paso del TET
ESQUEMA DE LA SRI 1. Planificación y preparación. 2. Preoxigenación 3. Premedicación si se considera necesaria 4. Hipnosis y relajación muscular. 5. Posición del paciente y presión cricoidea 6. Laringoscopia e intubación 7. Inflado del neumobalón y comprobar la correcta posición del tubo en traquea 8. Actuaciones postintubación
PLANIFICACION Y PREPARACION Revisión rápida del equipo y material Monitorización: ECG + pulsioximetría Valorar si indicación de SRI o alguna alternativa: - Intubación inmediata (sin premedicación ni inducción): indicada en PCR y coma glasgow 3 - Vía aérea difícil Evaluar la reserva fisiológica del paciente (cardiovascular y respiratoria) Elección de fármacos y material necesario
CLASIFICACION DE CORMACK-LEHANE - GRADO I: Visión total de la glotis - GRADO II: Visión de la comisura posterior glótica - GRADO III: Visión de la epiglotis, no visión glótica - GRADO IV: No visión glotis ni epiglotis GRADOS III Y IV VIA AEREA DIFICIL
PREOXIGENACION Fundamental para que el paciente supere el periodo de apnea sin que se produzca desaturación arterial de O2 e hipoxia tisular, mediante: - O2 100% a alto flujo (12-15 lx ) con mascarilla tipo Venturi con reservorio. - Si apnea: ventilación manual con guedel + Ambú con O2 a alto flujo y ajuste cuidadoso de mascarilla (preferible 2 personas). Asociar técnica de Sellick Simultaneamente con la fase Planificación durante unos 5 minutos El objetivo es mantener una so2 > 90% hasta que se complete la IET.
PREMEDICACION El objetivo es inhibir la respuesta a la laringoscopia + IET: - Estimulación simpática: HTA, taquicardia - Estimulación parasimpática: bradicardia (niños), laringoespasmo, broncoespasmo - Aumento de la PIC FÁRMACOS: - Lidocaina - Fentanilo - Atropina
INDICACIONES DEL PRETRATAMIENTO TCE severo con signos de HIC LIDOCAINA + FENTANILO Diseccion vascular Cardiopatia isquemica HTA y/o taquicardia Broncoespasmo LIDOCAINA Niños < 1 año Niños < 5 años + SCC Niños > 5 años + 2ª dosis SCC Bradicardia + SCC Propofol como inductor ATROPINA Politrauma FENTANILO - Elizabeth Mace S. Challenges and Advances in Intubation: Airway Evaluation and Controversies with Intubation. Emerg Med Clin N Am. 2008;26:977-1000. - Mower WR, Knopp RK. Clinical controversies: lidocaine administration before rapid sequence intubation in patients with traumatic brain injuries. Ann Emerg Med. 2007;49:84-6.
PREMEDICACION (2) LIDOCAINA -Presentación: - amp 10 ml al 5% 50 mg/ml - amp 10 ml al 1% 10 mg/ml -Dosis 1-2 mg/kg -Amortigua la respuesta hipertensiva sistémica, la taquicardia y el aumento de la PIC durante la IET. Disminuye la resistencia de la vía respiratoria - Contraindicada si Bloqueo AV 2º.3º G sin MP funcionante FENTANILO -Dosis: 1-3 mcg/kg -Presentación: Amp 3 ml=150 mcg 50 mcg/ml -Puede producir depresión respiratoria y rigidez muscular -Efecto vagotónico (+ en niños) -Modula la respuesta presora durante la IET por su efecto analgésico. Mínimos efectos hemodinámicos. - Permite disminuir la dosis de fármacos de inducción ATROPINA - Dosis: 0,01-0,02 mg/kg -Presentación: amp 1 ml=1 mg -Contraindicaciones: Alergia. Glaucoma - Disminuye vagotónicos (niños, propofol)
HIPNOSIS Y RELAJACION MUSCULAR ADMINISTRAR EL HIPNOTICO EN BOLO IV RAPIDO Y DESPUES EL RELAJANTE MUSCULAR. ELECCION EN FUNCION DE LA CARACTERISTICAS DEL PACIENTE CONSIDERAR NO ADMINISTRAR EN CASO DE COMA GLASGOW 3 Y PCR. EN PACIENTES EN COMA SE PUEDE UTILIZAR RELAJANTE SIN USO PREVIO DE HIPNOTICOS LOS RELAJANTES MUSCULARES ESTÁN CONTRAINDICADOS ANTE SOSPECHA DE VIA AEREA DIFICIL: - Criterios clínicos de difícil IET - Traumatismo maxilofacial - Edema de glotis
HIPNOTICOS (1) MIDAZOLAM (DORMICUM) Presentación: Ampollas 5 ml=5 mg 5 ml= 15 mg -Dosis para IET: 0.1-0.3 mg/kg (gran variabilidad interpersona) -Sedación (adultos): 2.5-10 mg/h - Vida media de eliminación: 1-3 horas - Periodo de latencia: 2-3 min. -Duración del efecto sedante-hipnótico: 20-30 min. - Puede provocar depresión respiratoria - Es anticonvulsionante (De elección en status epileptico) - Disminuye el flujo cerebral y la PIC - Es broncodilatador (Optimo en pacientes con asma grave) - Hipotensión importante en pacientes ancianos o depleción de volumen (reponer volemia) - Sus efectos son reversibles mediante el flumazenil (no revierte los efectos hemodinámicos) - De eleción en infusion continua - Sinergismo con opiaceos: utilizar ambos a dosis mínimas - En Insuficiencia renal y hepática dosis mínima - Variabilidad interindividual
HIPNOTICOS (2) - Presentación: amp 10 ml=20 mg - Dosis: 0.3 mg/kg - Vida media ultracorta: 5-10 min ETOMIDATO (HYPNOMIDATE, SIBUL) - ESTABILIDAD HEMODINAMICA, los descensos de la PA son mínimos incluso en enfermos hipovolémicos. DE ELECCIÓN EN PACIENTE INESTABLE - No libera histamina - Disminuye el flujo cerebral y la PIC - Puede inducir movimientos mioclónicos y cierta rigidez muscular, que puede reducirse con la asociación de benzodiacepinas u opiáceos a dosis bajas - No administrable en infusión insuficiencia suprarrenal
HIPNOTICOS (3) PROPOFOL (DIPRIVAN) - Presentación: - amp 20 ml=200 mg - amp 100 ml=1000 mg -Dosis para IET: 2-5 mg/kg en bolo lento -Dosis de sedación (infusión): 1-6 mg/kg/hora -Vida media corta (5-10 min) - Su principal efecto secundario es la hipotensión (vasodilatador), máxime en enfermos hipovolémicos, cardiópatas o ancianos. Disminuye el gasto cardiaco - En infusion continua las alteraciones hemodinamicas son mínimas - Efecto vagotónico (bradicardia) - Depresión respiratoria - Disminuye la PIC y el consumo de O2 cerebral - Produce broncodilatación - No es un agente ideal para la SIR en el paciente crítico. Aceptable en TCE severo o broncoespasmo si hemodinamicamente estable
HIPNOTICOS (4) - Presentación: amp 10 ml=500 mg - Dosis 1-3 mg/kg hipnosis en menos de 1 min - Vida media 10-15 min KETAMINA (KETOLAR) - Potente acción analgésica y amnésica Incrementa la TA y la FC Poco depresor respiratorio Efecto broncodilatador Incrementa el tono motor (asociarlo a BZD o SCC) Provoca hipersalivación y broncorrea Preserva los reflejos laríngeos y faríngeos Aumenta el flujo sanguineo cerebral y la PIC. Contraindicado en cardiopatía isquémica, HTA no controlada, psicosis mayor, TCE moderado-grave Puede provocar delirios y ensoñaciones terroríficas SU PRINCIPAL INDICACIÓN SERÍA LA IET EN PACIENTES CON AGUDIZACIÓN ASMÁTICA O SHOCK NO CARDIOGENICO
HIPNOTICOS (5) - Presentación: amp 20 ml= 1 g - Dosis: 3-5 mg/kg - Vida media: 5-30 min TIOPENTAL SODICO (PENTHOTAL) - Marcados efectos hemodinámicos: Hipotensión que puede ser muy grave (hipovolemia, cardiopatia), eleva la FC y reduce la contractilidad miocárdica - La depresión respiratoria es constante y de mayor calibre si se asocia a opiáceos - Con asma o EPOC puede desencadenar broncoespasmo - Se puede utilizar como anticonvulsionante o para controlar la PIC refractaria al tratamiento convencional (manitol, hiperventilación) a dosis de 1-2 mg/kg - Indicado en Hipertension Intracraneal que asocia estatus epiléptico si estable hemodinamicamente - Contraindicaciones: Porfiria, Shock, asma bronquial, cardiopatía isquemica - Actualmente relegado a un 2º plano por los efectos hemodinámicos
RELAJANTES MUSCULARES. DESPOLARIZANTES SUCCINILCOLINA (ANECTINE) - Presentación: amp 2 ml=100 mg - Dosis 1-2 mg/kg. - Tiempo de acción 30-60 sg - Duración: 5-10 min - Tras su administración IV aparecen fasciculaciones (periodo de latencia: 45 sg), y tras éstas el paciente permanece paralizado durante 3-8 min. - Si déficit de colinesterasa plasmática aumenta el tiempo de relajación - Puede provocar bradicardia (evitable si se asocia atropina 0.5-1 mg) - Efectos secundarios: fasciculaciones, hiperpotasemia, bradicardia, arritmias, hipertermia maligna, apnea prolongada, elevación de la PIC, elevación de la presión intragástrica e intraocular. - Contraindicaciones: enfermedades neuro-musculares congénitas, antecedentes familiares o personales de hipertermia maligna, traumatismo ocular severo, grandes quemados o politrauma (fase tardía) - La elevacion de la PIC puede minimizarse con la administración previa de etomidato, propofol o vecuronio
RELAJANTES MUSCULARES. NO DESPOLARIZANTES ROCURONIO (ESMERON) - Presentación amp 5ml=50 mg (10 mg/ml) - Dosis inducción: 0.9-1.2 mg/kg - Mantenimiento: bolos IV 0.1-0.2 mg/kg - Infusión continua: 0.3-0.6 mg/kg/h - Periodo de latencia: 45-60 sg - Duración: 45-60 min Libera histamina Efectos secundarios: Leve hipotensión. Taquicardia. Shock anafiláctico (muy raros) Precauciones: insuficiencia hepatica Contraindicaciones: ninguna SU CORTO PERIODO DE LATENCIA LE PERMITE SER UNA ALTERNATIVA A LA SCC EN LA IET DE URGENCIA
VECURONIO (NORCURON) - Presentación: 1 vial=5 ml=10 mg - Dosis: 0.1 mg/kg - Perfusión continua: 0.1 mg/kg/hora - Período de latencia de 2 min. - Duración del efecto de 20-25 min. - Estable desde el punto de vista hemodinámico ATRACURIO (TRACRIUM) - Presentación: amp 5 ml=50 mg - Dosis en bolo: 0.5 mg/kg. - Infusión continua: 0.4 mg/kg/hora - Periodo de latencia de 3 min. - Duración del efecto de 20 min. - Libera histamina (riesgo de broncoespasmo) CISATRACURIO (NIMBEX) - Presentación: amp 10 ml=20 mg, 2 mg/ml - Dosis en bolo: 0.1 mg/kg - Infusión continua: 0.09 mg/kg/hora - Periodo de latencia: 5 minutos - Duración del efecto: 30-40 minutos - No libera histamina - Estable desde el punto de vista hemodinámico UNICA INDICACION: MANTENER RELAJACION MUSCULAR
SUCCINILCOLINA VS ROCURONIO - SCC menor duración (5-10 min) frente a rocuronio (45-60 min) - Tiempo de acción similar: 30-60 sg - SCC más efectos secundarios y contraindicaciones ROCURONIO de elección? : - Igual de rápido que SCC a dosis altas con similares condiciones de intubación - Ausencia de alteración hemodinámica - Ausencia de efectos secundarios y contraindicaciones * Chamorro C, Romera MA, Pardo C, Silva JA. Nuevos bloqueadores neuromusculares. Med Intensiva. 2001;25:340-3. * Lee C, Katz R. Clinical implications of new neuromuscular concepts and agents: So long, neostigmine! So long, sux! J Crit Care. 2009;24:43-9 - La duración del efecto limita su utilización si probabilidad alta de intubación difícil El SUGAMMADEX revierte los efectos del rocuronio en 1-2 min * Yang L, Keam S. Sugammadex. A review of its use in anaesthetic practice. Drugs. 2009;69:919-42. * Ren W, Jahr J. Reversal of neuromuscular block with a selective relaxant-binding agent: sugammadex. Am J Ther. 2009;16:295-9.
SUGAMMADEX Presentación: 200 mg/2 ml-500 mg/5 ml. Mecanismo de acción: se une a rocuronio-vecuronio formando un complejo y disminuye la concentración del BNMND en plasma, sin alteración hemodinámica. Dosis en SIR: 16 mg/kg. Tiempo de acción: inmediato. Duración: una media de 1,8 horas. Metabolismo: no metabolitos activos. Eliminación: renal, < 5% inalterado. Indicación: reversión inmediata del bloqueo neuromuscular por rocuronio-vecuronio (se consigue reversión en 1,5 min). Efectos secundarios: urticaria y disgeusia. Precauciones: No se recomienda en insuficiencia renal grave ni en niños < 2 años. Contraindicaciones: ninguna. BNMND: bloqueantes neuromusculares no despolarizante; SIR: secuencia de intubación rápida.
SUGAMMADEX AVANCE TERAPEUTICO EN LA REVERSION INMEDIATA DEL BLOQUEO PROFUNDO, DONDE NO HAY OTRO FARMACO COMERCIALIZADO PARA ESTA INDICACION BUEN PERFIL DE SEGURIDAD COSTE DEL TRATAMIENTO PARA LA REVERSION INMEDIATA EN UN PACIENTE DE 70 KG: 414 EUROS
POSICION DEL PACIENTE Y PRESIÓN CRICOIDEA * Colocación del paciente - Posición de olfateo : ligera flexión cervical inferior con hiperextensión moderada del occipucio (para conseguir la alineación de lo 3 ejes: boca, faringe y laringe) - Si politrauma: estabilización columna cervical en posición neutra mediante tracción manual La presión cricoidea se mantiene desde el momento de la inducción hasta completar la IOT, maniobras: - maniobra de Sellick - maniobra de BURP
LARINGOSCOPIA E INTUBACIÓN Cada intento no debe superar los 20-25 sg, vigilancia de la pulsioximetría y del monitor ECG. Si se fracasa ventilar con mascarilla y bolsa durante 30 sg y reintentar. Considerar sistema alternativo o vía aérea quirúrgica según protocolo
COMPROBACION DE TET -- Signos Clínicos * Visualización directa de la intubación a través de cuerdas vocales * Movilización del tórax * Auscultación en 4 puntos + ausencia de ruidos en epigastrio * Condensación de vapor de agua en tubo -- Dispositivos técnicos: * Capnografía: Detecta CO2 espirado. Más fiable y rápida que la auscultación. * Fibrobroncoscopia: Muy fiable, no disponible
ACTUACIONES POSTINTUBACION 1. Tratar la bradicardia y/o arritmias si se presentan. 2. Comprobar la repercusión de la maniobra sobre la hemodinámica del paciente: TA y FC. Monitorización 3. Rx tórax de control. 4. Administración de una adecuada analgesia (fentanilo IV en bolos), sedación (midazolam/propofol) y relajación (cisatracurio o vecuronio) de mantenimiento 5. Tratar la enfermedad de base
IET EN EL TCE MODERADO-GRAVE (FARMACOS) 1º) LIDOCAINA 2º) FENTANILO si estable 3º) MIDAZOLAM/PROPOFOL Si inestable ETOMIDATO, dosis bajas de midazolam o sin hipnosis 4º) ROCURONIO
Planificación y preparación Preoxigenación Premedicación < 10 min < 5 min < 3 min Hipnosis y relajación simultaneas TIEMPO 0 Posición del paciente y presión cricoidea Laringoscopia Intubación y comprobación 20 sg 45 sg 1 min
CONCLUSIONES - Importancia de la preoxigenación. - Considerar premedicación - Hipnóticos: * Paciente estable y mantenimiento midazolam/propofol * Paciente inestable etomidato * Ketamina y Tiopental indicaciones más específicas - Relajantes musculares: * Succinilcolina y Rocuronio de elección. * Mantenimiento: No despolarizante (Vecuronio o Cisatracurio) - Mantener presión cricoidea desde inducción hasta IOT - No olvidar comprobación correcta IET y actuaciones postintubación
BIBLIOGRAFIA Manual de Técnicas para el Médico de Urgencias. Millán Soria, J; García Bermejo, P; Mínguez Platero, J; Salvador Suarez, F.J.; Ruíz López, J.L. Procedimientos técnicos en Urgencias y Emergencias. A. Quesada, J.M. Rabanal. Manual de Protocolos y Actuación en Urgencias. Hospital Virgen de la Salud, Toledo. A. Julián Jiménez Medicina de Urgencias y Emergencias. Guía diagnóstica y protocolos de actuación. L. Jiménez Murillo; F.J. Montero Pérez. Algoritmos de medicina de Urgencias. J.C Andreu Ballester; C. Tormo Calandín. Manual de Soporte Vital avanzado. Consejo español de RCP. M. Ruano. Rapid sequence intubation. Parrilla Ruiz FM, Aguilar Cruz I, Cárdenas Cruz D, López Pérez L, Cárdenas Cruz A. Establishing an airway is a stressful, high-risk maneuver for a physician. [Emergencias 2012;24:397-409] European Public Assessment Report for Bridion. London: European Agency for the Evaluation of Medicinal Products (EMEA), Committee for Propietary Medicinal Products (CPMP). Acceso: octubre 2009. Disponible en: http://www.emea.europa.eu/humandocs/pdfs/epar/bridion/h-885-en6.pdf Palencia Herregón E, Borrallo Pérez J, Pardo Rey C. Intubación del enfermo crítico. Med Intensiva. 2008;(Supl. 1):3-11. Paal P, Herff H, Mitterlechner T, Goedeckeb A V, Brugger H, Lindner K, et al. Anaesthesia in prehospital emergencies and in the emergency room. Resuscitation. 2010;81:148-54. McDonagh D, Benedict P, Kovac A, Drover D, Brister N, Morte J, et al. Efficacy, safety, and pharmacokinetics of sugammadex for the reversal of rocuronium-induced neuromuscular blockade in elderly patients. Anesthesiology. 2011;114:318-29. Subhas K, Appleby J. Traumatic brain injury: initial resuscitation and transfer. Anaesth Intensive Care. 2011;12:201-3. Elizabeth Mace S. Challenges and Advances in Intubation: Rapid Sequence Intubation. Emerg Med Clin N Am. 2008;26:1043-68.