Afectación mamaria por enfermedades sistémicas: Nuestra experiencia. Poster no.: S-0254 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: 1 2 3 D. Gorostiza Laborda, B. Iturre Salinas, P. Utrilla Mainz, L. 2 4 1 Andrés Alvarez, G. Mallabiabarrena Ormaetxea ; Barakaldo, 2 3 4 Vizcaya/ES, Barakaldo/ES, Vizcaya/ES, Barkaldo/ES Palabras clave: Mamografía, Mama DOI: 10.1594/seram2014/S-0254 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 14
Objetivo docente Presentar una revisión iconográfica de las manifestaciones mamográficas de algunas enfermedades sistémicas infrecuentes, su manifestación clínica y su correlación histológica. Revisión del tema A pesar de que la principal utilidad de la mamografía es la detección del cáncer de mama, en ocasiones puede mostrar alteraciones producidas por enfermedades sistémicas extramamarias cuya apariencia radiológica puede ser similar al cáncer de mama y que es importante tener en cuenta. Las enfermedades que pueden producir alteraciones visibles en la mamografía pueden originarse en prácticamente cualquier órgano. Cuando la enfermedad sistémica es conocida y se realiza una mamografía que presenta alteraciones es necesario determinar si estas se deben a su enfermedad sistémica o pueden ser sospechosas de una lesión mamaria primaria y por lo tanto proceder a su diagnóstico histológico. Otras veces, los pacientes al realizarse la mamografía desconocen que padecen una enfermedad sistémica y el diagnóstico de la misma se realiza partir del estudio mamario. Cuando la lesión mamaria es consecuencia de una enfermedad sistémica, el radiólogo debe estar familiarizado con las características de imagen de esa enfermedad para establecer la correlación radio-patológica. Conocer las características de imagen de las diferentes enfermedades sistémicas que pueden afectar a la mama puede en ocasiones ayudar al radiólogo a diferenciar una enfermedad sistémica de una lesión mamaria primaria. Presentamos una revisión iconográfica de los hallazgos mamográficos de distintas enfermedades sistémicas entre las que mencionamos: la tuberculosis, la sarcoidosis, el linfoma o metástasis. Estudiaremos también su presentación clínica y su correlación histológica. Página 2 de 14
SARCOIDOSIS Es una enfermedad granulomatosa sistémica de origen desconocido que puede afectar a cualquier órgano y que afecta con más frecuencia a los pulmones, ganglios hiliares, los ojos, la piel y las articulaciones. La afectación mamaria es rara, ocurriendo sólo en el 1% de los casos y puede ser la única manifestación de la enfermedad (sarcoidosis mamaria primaria), o puede formar parte de una afectación sistémica. Clínicamente los pacientes se pueden presentar con una lesión palpable o estar asintomáticos. La alteración mamográfica típica es una masa, asimetría o una distorsión de la arquitectura. Los hallazgos mamográficos y ecográficos son normalmente sospechosos de malignidad por lo que la biopsia es necesaria para el diagnóstico. Página 3 de 14
Fig. 2: Sarcoidosis. Mujer de 62 años, asintomática y sin enfermedad conocida que acude procedente del Programa de Detección Precoz del cáncer de mama por hallazgo de adenopatías de aspecto patológico en axila. (A) Mamografía: En axila se observan varias adenopatías aumentadas de tamaño, densas, algunas de morfología redondeada y contornos parcialmente definidos. (B) Ecografía: adenopatía de morfología oval con pérdida de hilio graso y con sombra posterior. Se realizó biopsia con aguja gruesa ecoguiada.(c) Histología: formaciones granulomatosas epitelioides no necrotizantes rodeadas por corona de linfocitos de apariencia madura. Referencias: hospital de Cruces - Barakaldo, Vizcaya/ES LINFOMA El linfoma de la mama puede ser primario, cuando no existe afectación de otro órgano, o secundario, cuando existe enfermedad extramamaria conocida. Ambas condiciones Página 4 de 14
son raras siendo el linfoma primario el 0,1%-0,5% de todas las neoplasias mamarias. El linfoma mamario secundario es algo más frecuente. El linfoma primario se puede presentar como una infiltración difusa o como múltiples nódulos, siendo la media de tamaño del tumor de 3,3cm. A diferencia del linfoma mamario primario, el tamaño de la lesión mamaria en el linfoma secundario es menor, probablemente debido a la menor duración de la enfermedad en la mama. Se han descrito marcadas diferencias mamográficas entre el linfoma y el carcinoma de mama: el tamaño tumoral del linfoma suele ser mayor que el carcinoma en el linfoma no se observó distorsión de la arquitectura ni calcificaciones. La mayoría de los linfomas mamarios primarios son de tipo no- Hodgkin y con más frecuencia de células B. Página 5 de 14
Fig. 3: Linfoma extranodal de células B tipo Malt. Mujer de 62 años con linfoma en respuesta completa que acude por palpación de nódulo en mama derecha. (A y B)Mamografía: nódulo de contornos parcialmente definidos. (C) Ecografía: nódulo de ecogenicidad mixta y heterogéneo de límites parcialmente definidos y sin sombra posterior. (D)TC realizado posteriormente para estadiaje: nódulo en mama derecha (flecha). Se realizó biopsia con aguja gruesa ecoguiada. (E) Histología: Proliferación celular neoplásica, atípica, de crecimiento difuso con expresión intensa de marcadores linfoides. Referencias: hospital de Cruces - Barakaldo, Vizcaya/ES METÁSTASIS La afectación metastásica de la mama es infrecuente (0,5-2 % de todas las neoplasias mamarias) y puede ser el primer signo de malignidad. El origen más frecuente es, en orden descendiente: melanoma, sarcoma, carcinoma de pulmón, gástrico, ovarios y renal. En los varones el origen más frecuente es el carcinoma de próstata. La manifestación mamográfica más frecuente es una masa única en el 39,5% y múltiples masas en el 33,7%. También se puede manifestar como un engrosamiento cutáneo difuso (patrón de edema). Sin embargo, hasta el 16% pueden no presentar alteraciones mamográficas. Las lesiones son normalmente masas redondeadas, bien circunscritas. La morfología irregular, las microcalcificaciones o espiculaciones son menos frecuentes. Su presentación como lesiones múltiples o bilaterales es mucho más frecuente que en los tumores mamarios primarios y se localizan con más frecuencia en el tejido celular subcutáneo mientras que los tumores de origen mamario se suelen localizar en el espesor de la glándula. Las metástasis mamarias pueden ser difíciles de diferenciar del carcinoma ductal invasivo no especificado, del carcinoma coloide o del medular dado que todos ellos se pueden manifestar como una masa circunscrita. Página 6 de 14
Se debe sospechar metástasis de un tumor extramamario ante una paciente con un cáncer conocido que se presenta con múltiples nódulos circunscritos bilaterales sin calcificaciones. La biopsia es necesaria para llegar al diagnóstico y la inmunohistoquímica es útil para distinguir entre cáncer de mama primario vs metástasis de otros órganos. Fig. 4: Metástasis de melanoma maligno. Mujer 37 años que debuta por lesión cerebral y múltiples nódulos pulmonares de primario desconocido. (A y B) Mamografía: nódulo de contornos imprecisos isodenso en CSE. (C) Ecografía: Nódulo hipoecogénico de contornos parcialmente definidos sin sombra posterior. (D) TC body: nódulo con captación discretamente aumentada respecto a resto de parénquima mamario. Se realizó biopsia aguja gruesa ecoguiada. (E) Histología: pequeños nidos de células de citoplasma amplio, ligeramente eosinófilo, con núcleo atípico y prominente nucleolo que expresaron intensamente marcadores melánicos. Referencias: hospital de Cruces - Barakaldo, Vizcaya/ES Página 7 de 14
TUBERCULOSIS La tuberculosis mamaria es una entidad infrecuente y normalmente se produce de forma secundaria a la infección sistémica por diseminación hematógena o linfática o por contigüidad por ejemplo, por una infección en la pared torácica. Clínicamente se suele manifestar como una lesión palpable de consistencia firme y dura, como una úlcera o por telorrea. La mamografía normalmente no es concluyente y puede aparecer como una lesión redondeada de bordes mal definidos con adenopatías axilares aumentadas de tamaño que pueden presentar calcificaciones. Ecográficamente puede aparecer como una lesión hipoecoica o como un quiste complejo. Página 8 de 14
Fig. 5: Tuberculosis. Mujer de 36 años, VIH positivo que consulta por palpación de nódulo en mama derecha. (A y B) Mamografía: nódulo en CSE de contornos parcialmente bien definidos, denso y con escasas calcificaciones punteadas y redondeadas. En axila ganglios de pequeño tamaño y morfología redondeada. Se señala (flecha abierta) calcificaciones en uno de los ganglios. (C y D) Ecografía: (C) Nódulo hipoecogénico de contornos bien definidos en CSE. (D) Adenopatía axilar de morfología redondeada y con pérdida del hilio graso. Se realizó biopsia aguja gruesa ecoguiada. (E) Histología: material necrótico con fondo fibrinoide y detritus celulares. Ausencia de tejido valorable. Se enviaron muestras a microbiología donde se obtuvo el diagnóstico de tuberculosis. Referencias: hospital de Cruces - Barakaldo, Vizcaya/ES Images for this section: Página 9 de 14
Fig. 2: Sarcoidosis. Mujer de 62 años, asintomática y sin enfermedad conocida que acude procedente del Programa de Detección Precoz del cáncer de mama por hallazgo de adenopatías de aspecto patológico en axila. (A) Mamografía: En axila se observan varias adenopatías aumentadas de tamaño, densas, algunas de morfología redondeada y contornos parcialmente definidos. (B) Ecografía: adenopatía de morfología oval con pérdida de hilio graso y con sombra posterior. Se realizó biopsia con aguja gruesa ecoguiada.(c) Histología: formaciones granulomatosas epitelioides no necrotizantes rodeadas por corona de linfocitos de apariencia madura. Página 10 de 14
Fig. 3: Linfoma extranodal de células B tipo Malt. Mujer de 62 años con linfoma en respuesta completa que acude por palpación de nódulo en mama derecha. (A y B)Mamografía: nódulo de contornos parcialmente definidos. (C) Ecografía: nódulo de ecogenicidad mixta y heterogéneo de límites parcialmente definidos y sin sombra posterior. (D)TC realizado posteriormente para estadiaje: nódulo en mama derecha (flecha). Se realizó biopsia con aguja gruesa ecoguiada. (E) Histología: Proliferación celular neoplásica, atípica, de crecimiento difuso con expresión intensa de marcadores linfoides. Página 11 de 14
Fig. 4: Metástasis de melanoma maligno. Mujer 37 años que debuta por lesión cerebral y múltiples nódulos pulmonares de primario desconocido. (A y B) Mamografía: nódulo de contornos imprecisos isodenso en CSE. (C) Ecografía: Nódulo hipoecogénico de contornos parcialmente definidos sin sombra posterior. (D) TC body: nódulo con captación discretamente aumentada respecto a resto de parénquima mamario. Se realizó biopsia aguja gruesa ecoguiada. (E) Histología: pequeños nidos de células de citoplasma amplio, ligeramente eosinófilo, con núcleo atípico y prominente nucleolo que expresaron intensamente marcadores melánicos. Página 12 de 14
Fig. 5: Tuberculosis. Mujer de 36 años, VIH positivo que consulta por palpación de nódulo en mama derecha. (A y B) Mamografía: nódulo en CSE de contornos parcialmente bien definidos, denso y con escasas calcificaciones punteadas y redondeadas. En axila ganglios de pequeño tamaño y morfología redondeada. Se señala (flecha abierta) calcificaciones en uno de los ganglios. (C y D) Ecografía: (C) Nódulo hipoecogénico de contornos bien definidos en CSE. (D) Adenopatía axilar de morfología redondeada y con pérdida del hilio graso. Se realizó biopsia aguja gruesa ecoguiada. (E) Histología: material necrótico con fondo fibrinoide y detritus celulares. Ausencia de tejido valorable. Se enviaron muestras a microbiología donde se obtuvo el diagnóstico de tuberculosis. Página 13 de 14
Conclusiones Múltiples enfermedades sistémicas pueden producir alteraciones en la mamografía y en ocasiones puede ser la primera manifestación de dichas enfermedades. Las alteraciones radiológicas producidas por estas enfermedades pueden solaparse con las del cáncer de mama. El estudio histológico es necesario para llegar al diagnóstico. Bibliografía Dilaveri CA, Mac Bride MB, Sandhu NP, Neal L, Ghosh K, Wahner- Roedler DL. Breast manifestations of systemic diseases. International journal of Women s health. 2012; 4: 35-43 Feder JM, Shaw de Paredes E, Hogge JP, Wilken JJ. Unusual breast lesions: RadiologicPathologic correlation. Radiographics. 2009;19: S11-S26. Cao MM; Hoyt AC, Basset LW. Mammographic signs of systemic disease. Radiographics. 2011; 31:1085-100 Página 14 de 14