MANEJO DEL PACIENTE CON CIRROSIS-NASH EN LISTA DE ESPERA Manuel L. Rodríguez-Perálvarez Facultativo Especialista de Aparato Digestivo Sección de Hepatología y Trasplante Hepático Hospital Universitario Reina Sofía. IMIBIC. CIBERehd
El mundo cambia
Y el trasplante también Datos extraídos de la Memoria de la ONT (2014)
Ingresos por NASH en UK Williams et al. Lancet (2014)
TRASPLANTE EN NASH INSUF. HEPÁTICA HEPATOCARCINOMA INDIC. ESPECIALES Pellicoro et al. Nat RevImmunol (2014)
Inclusiones en lista de TH en UK Williams et al. Lancet (2014)
NASH COMO INDICACIÓN DE TRASPLANTE If current trends continue, NASH will become the leading indication for LT in the next 10 to 20 years Charlton et al. Gastroenterology (2011)
NASH Y HEPATOCARCINOMA Wong et al. Hepatology (2014)
NASH Y HEPATOCARCINOMA 2020 2030 Wong et al. Hepatology (2014)
RESULTADOS DEL TRASPLANTE EN NASH La supervivencia postrasplante es idéntica en pacientes trasplantados con NASH en comparación con otras etiologías Wang et al. Clin Gastroenterol Hepatol (2014)
RESULTADOS DEL TRASPLANTE EN NASH Wang et al. Clin Gastroenterol Hepatol (2014)
RIESGO CARDIOVASCULAR E INMUNOSUPRESIÓN FÁRMACO HTA DM DISLIPEMIA S. METABÓLICO Tacrolimus Ciclosporina Corticoides Everolimus MMF Escasa/nula influencia Influencia moderada Influencia importante Ø Relación directa entre inmunosupresión y eventos cardiovasculares ampliamente aceptada pero con limitada evidencia. Ø Probable relación dosis y tiempo-dependiente. Ø En pacientes con NASH el efecto podría ser mayor al existir un riesgo cardiovascular basal significativo. Adaptado de Watt et al. Liver Transpl (2011)
RIESGO CARDIOVASCULAR EN NASH *MACE: major cardiovascular events Van Wagner et al. Am J Transplant (2016) In press
RIESGOS A EVITAR FALLO CARDIOCIRCULATORIO PRECOZ EVENTOS CARDIOVASCULARES TARDÍOS Estrés quirúrgico ó postoperatorio Exposición crónica a inmunosupresores Mal control de FRCV VASCULOPATÍA SILENTE
EVALUACIÓN CARDIOLÓGICA PRE-TRASPLANTE TODOS LOS PACIENTES -Factores de riesgo CV -EKG -Rx Tórax -Ecocardiografía PACIENTES CON NASH -Prueba de esfuerzo -Eco carotídea? -Ecocardio de estrés NASH DE ALTO RIESGO -Edad>45 años -Tabaquismo -Mal control de FRCV o eventos previos -Disfunción renal -Ecocardio dobutamina patológico -AngioTAC coronario +/- cateterismo *NOTAS: Los factores de riesgo cardiovascular deben controlarse adecuadamente antes del trasplante La presencia de vasculopatía clínicamente significativa debe ser tratada y estabilizada antes del traspl. Adaptado de Malhi et al. Curr Opin Organ Transplant (2016)
CONTRAINDICACIONES POTENCIALES PARA TRASPLANTE Obesidad mórbida Acúmulo de factores de riesgo CV Síndrome metabólico de mal control Vasculopatía silente no tratada Trastornos psiquiátricos y no adherentes
PRIORIZACIÓN EN LISTA
CIRUGÍA BARIÁTRICA SIMULTÁNEA Heimbach et al. Am J Transplant (2013)
RECOMENDACIONES Los pacientes NASH presentan un riesgo elevado de presentar eventos cardiovasculares antes y después del trasplante. Evidencia grado 1A. La acumulación de factores de riesgo cardiovascular debe ser motivo de no inclusión de un paciente en lista de espera si el riesgo se considera demasiado elevado. Evidencia grado 2C. Las evaluación pretrasplante debe incluir una evaluación cardiovascular profunda para detectar vasculopatía silente, incluyendo ecocardiograma de estrés (físico o farmacológico) y TAC-coronariografía o incluso cateterismo en pacientes de alto riesgo. Evidencia grado 2C. En pacientes con obesidad mórbida candidatos a trasplante, se debe considerar la realización de cirugía bariátrica. El momento para su realización debe individualizarse. Evidencia grado 3B.
CONCLUSIONES Tacrolimus es la pieza central de los protocolos de inmunosupresión en el trasplante hepático. En general, no se debe incrementar los niveles en sangre de tacrolimus por encima de10 ng/ml. Es importante tener en cuenta las características del paciente a la hora de escoger la pauta de inmunosupresión. Se necesitan ensayos clínicos dirigidos a los diferentes perfiles de pacientes.