Biopsia del ganglio centinela: Visión del radiólogo general.

Biopsia del ganglio centinela: Visión del radiólogo general. Poster no.: S-0604 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: 1 2 G. LOMEÑA ALVAREZ, J. A. Moreno Ramiro, M. Macías 2 2 1 2 Benítez, A. Ramos Aguilar ; málaga/es, Málaga/ES Palabras clave: Neoplasia, Biopsia, Ultrasonidos, Mama DOI: 10.1594/seram2012/S-0604 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 18

Objetivo docente - Puesta al día en la selección de pacientes, indicaciones y contraindicaciones de la biopsia de ganglio centinela (BGC). - Mostrar resultados de BGC en nuestro centro. Revisión del tema El pronóstico del cáncer de mama está directamente relacionado con el estadiaje ganglionar. La metástasis ganglionar ocurre de manera predecible en los ganglios de la axila, de ahí el concepto de ganglio centinela o primer ganglio afecto. La BGC es el método preferido de estadiaje cuando los ganglios no son palpables. La ventaja fundamental de la BGC frente al vaciamiento ganglionar axilar (VGA) es disminuir el riesgo de complicaciones como linfedema, daño de raices nerviosas y disfunción del hombro. La evaluación ecográfica axilar ganglionar con biopsia, permite en determinados casos seleccionar directamente al candidato del VGA, ahorrando los costes de la BGC. Las pacientes seleccionadas para BGC, son remitidas al Servicio de Medicina Nuclear. La técnica consiste en inyectar un radiotrazador en la mama (peritumoral, intradérmico o periareolar). El trazador penetra en los canales linfáticos y se deposita en la cadena ganglionar axilar. En quirófano, con una gammacámara se detectan los ganglios hipercaptantes que son resecados y enviados al servicio de Anatomía Patológica para su análisis. Se realiza biopsia intraoperatoria y despúes se procede en un segundo tiempo a realizar la definitiva. La sensibilidad de la BGC es superior al 95% en las series publicadas, pese a la variabilidad en los criterios de selección y técnica. El algoritmo de valoración ganglionar axilar en nuestro servicio está representado en la fig 1. Página 2 de 18

Desde Enero de 2010 a Noviembre del 2011, 43 mujeres fueron diagnosticadas de cáncer de mama en el servicio de Radiodiagnóstico. De ellas, 33 se intervienen en nuestro centro. En 11, al detectar ganglios linfáticos axilares sospechosos, por exploración física o por imagen (mamografía/ecografía) se les realiza biopsia ecodirigida. En 21 pacientes se realiza biopsia del ganglio centinela. En un caso se realiza cirugía con VGA, sin BGC. Los resultados de las biopsias ganglionares se representan en la figura 2. En nuestra serie, en todos los ganglios axilares biopsiados por ecografía el resultado es positivo para malignidad. Se muestran imágenes radiológicas y anatomopatológicas a modo representativo. -Caso 1. Ejemplo de biopsia ganglionar ecodirigida con infiltración por carcinoma que se confirma tras estudio quirúrgico (VGA) (figs 3-6). -Caso 2. Ejemplo de BGC con resultado negativo en biopsia intraoperatoria y micrometástasis en la definitiva (figs 7-9). -Caso 3. Ejemplo de BGC negativo y en VGA se detecta metástasis (figs 10-12). La biopsia diagnóstica tumoral en este caso es de carcinoma infiltrante de alto grado de malignidad. La BGC puede realizarse en las siguientes circunstancias: -Pacientes con cáncer de mama multicéntrico. -Carcinoma Ductual in situ (CDI). La biopsia está indicada:. CDI con componente ductal extenso e indicación de mastectomía. CDI microinvasivos. -Mujeres embarazadas, el trazador radiactivo emite escasa cantidad de irradiación para el feto. Página 3 de 18

-Pacientes con cáncer de mama y cirugía mamaria previa: antecedentes de cirugía mamaria no extensa, tumorectomía y en las que ya se ha realizado biopsia del ganglio centinela de menos de 10 ganglios. -Pacientes con antecedentes de cirugía de aumento o reducción mamaria. -Obesidad, edad avanzada y varones con cáncer de mama. Por el contrario, no son candidatos a BGC:. T4 (localmente avanzado) o carcinoma inflamatorio. Alta tasa de falsos negativos por obstrucción parcial y función anormal de linfáticos subdérmicos. Se recomienda realizar vaciamiento ganglionar axilar.. Pacientes con axila clínicamente negativa si no afecta al tratamiento (mujer mayor de 70 años con tumor menor de 2 cm y receptores de estrógeno positivos) Es fundamental el informe del patólogo para manejo del paciente. Las metástasis del ganglio centinela pueden clasificarse en células tumorales aisladas, micrometástasis y macrometástasis. El manejo del paciente difiere según el resultado. - Células tumorales aisladas: no es considerado indicador de tratamientos posteriores (vaciamiento ganglionar, radioterapia o neoadyuvancia). - Micro o macrometástasis en tres o más ganglios requiere vaciamiento ganglionar. - Micro o macrometástasis en menos de dos ganglios ha sido cuestionado. En el estudio de ACOSOG Z-011, pacientes T1 o T2, con menos de tres ganglios y tratadas con radioterapia, la supervivencia a 5 años fue similar entre el grupo en que se realizó biopsia del ganglio centinela más vaciamiento axilar ganglionar y en aquel que sólo se realizó biopsia del ganglio centinela Images for this section: Página 4 de 18

Fig. 1: Protocolo de actuación para estudio ganglionar axilar en nuestro centro. Página 5 de 18

Fig. 2: Resultados anatomopatológicos de las biopsias ganglionares Página 6 de 18

Fig. 3: Mamografía OML y CC de mama izquierda: Lesión irregular con margenes espiculados en CSE Página 7 de 18

Fig. 4: a. Ecografía de mama: Nódulo de 1.2 cm, hipoecoico, irregular y con margen espiculado. b. Ecografìa axilar: Nódulo ovalado, hipoecoico de 1.1 cm y vasos periféricos Página 8 de 18

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Fig. 5: Biopsia ecodirigida ganglionar axilar : fig 5a.Tinción Hematoxilina eosina (HE), 40 aumentos: cilindro ganglionar infiltrado por grupos celulares compactos de células neoplásicas dejando algún folículo linfoide reactivo entre ellas. Fig 5b.Tinción Hematoxilina eosina (HE), 100 aumentos: nidos celulares epiteliales formando trabéculas entre los linfocitos del ganglio linfático. Página 10 de 18

Fig. 6: Biopsia ganglionar postvaciamiento axilar : fig 6a.Tinción Hematoxilina eosina (HE: visión panorámica de ganglio linfático axilar cuyo centro está ocupado por una Página 11 de 18

población celular densa en forma de trabéculas y nidos de células neoplásicas. fig 6b.Tinción Hematoxilina eosina (HE): ganglio linfático con infiltración capsular y en la perifería de un centro germinal. Fig. 7: Mamografía OML y CC; Mama izquierda con asimetría de densidad en CSE y nódulo de baja densidad en CII. Página 12 de 18

Fig. 8: BGC intraoperatoria: tinción HE rápida, congelación; linfadenitis reactiva, ausencia de metástasis en ganglio linfático axilar con abundante tejido adiposo. Fig. 9: BGC definitiva Fig 9a.Tinción H E, 4O aumentos: pequeño nido de células neoplásicas en el interior de un ganglio linfático. Fig 9b y c. Técnica inmunohistoquímica Página 13 de 18

con citoqueratina AE1/AE3, 40 y 100 aumentos: pequeño nido de células neoplásicas en el interior de un ganglio linfático, apenas distinguible de los histiocitos subcapsulares. Fig. 10: Mamografía OML y CC de mama izquierda: Nódulo circunscrito, redondeado y de alta densidad en CSE. Página 14 de 18

Fig. 11: BGC intraoperatoria: tinción HE rápida, cortes en congelación,40 aumentos: linfadenitis reactiva, ausencia de metástasis en ganglio linfático axilar. Página 15 de 18

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Fig. 12: fig 12a.BGC definitiva: tinción HE, 40 aumentos: linfadenitis reactiva con histiocitosis sinusal, ausencia de metástasis en ganglio linfático axilar. fig 12b. Biopsia ganglionar postvaciamiento axilar. Tinción Hematoxilina eosina (HE), 100 aumentos: metástasis ganglionar de carcinoma mamario pobremente diferenciado. Nódulo tumoral en el interior de un ganglio axilar, compuesto por grupos celulares compactos de células de tamaño intermedio con hábito epitelial. Página 17 de 18

Conclusiones Se tiende a ser cada vez más conservador en el manejo del cáncer de mama. El resultado negativo de la biopsia ganglionar axilar evita realizar el VGA. La biopsia ecodirigida ganglionar en casos de ganglios palpables y/o sospechosos con resultado positivo para malignidad permite ir al VGA, sin realizar BGC. Bibiliografía: Beatriz B. Amaral; Luise Meurer, Ph D,Garyet als. Lymph node status in the breast cancer patient: sampling techniques and prognostic significance. Seminars in Roentgenology 2007,4; 253-264 Haydee Ojeda-Fournier and Judy Q. Ngygen. Ultrasound evaluation of regional breast lymph nodes. Seminars in Roentgenology 2011 Vol 46, 1:, 51-59 Manon J. Pepels, Maaike de Boer, Peter Bult et als. Regional recurrence in breast cancer pantiens with sentinel node micrometastases and isolated tumor cells. Ann Surg 2012; 255:116-121 Nava Aslani, Todd Swanson,HagenKennecke et als. Factors that determine wether a patient receives completion axillary lymph node dissection after a positive sentinel lymph node biopsy for breast cancer inbritish Columbia. Can J Surg, Vol 54, 4; 237-242 Seth P Harlow and Donald L Weaver. Sentinel lymph node biopsy for breast cancer: Indications and outcomes. Walthman (MA).Uptodate 2012[acceso 1 Enero 2012] Seth P Harlow and Donald L Weaver. Management of the regional lymph nodes in breast cancer. Walthman (MA).Uptodate 2012[acceso 1 Enero 2012] Página 18 de 18