SESIONES CLÍNICAS MEDICINA INTERNA-RESIDENTES 22 Febrero 2012 Mari Cruz Pérez Panizo MIR 1 Medicina Interna Hospital de León
MOTIVO DE INGRESO Varón de 65 años que ingresa por deterioro general y edemas.
ANTECEDENTES PERSONALES No hábitos tóxicos. Medio urbano. Trabajó como ferroviario. HTA de 10 años de evolución. Hiperuricemia.
ANTECEDENTES PERSONALES Intervenido de ulcus duodenal. Síndrome del tunel carpiano. Enucleación de ojo izquierdo por accidente de tráfico. No hábitos tóxicos. Tratamiento habitual con furosemida, enalapril y alopurinol. Antecedentes familiares sin interés.
ENFERMEDAD ACTUAL Ingresa a causa de deterioro general progresivo, con astenia intensa, pérdida de peso no cuantificada, aumento del perímetro abdominal y edemas en miembros inferiores. Asocia disnea en aumento, con ortopnea, sin dolor precordial, fiebre ni otros datos de focalidad infecciosa.
EXPLORACIÓN FÍSICA TA 160/80 Afebril. FC 90 lpm Sat.O 2 (basal) 93%. Plétora venosa yugular. AC: Rítmica, sin soplos ni galope ventricular. AP:. Crepitantes bibasales. Abdomen: No distendido. Blando y depresible. No doloroso a la palpación. RHY+. No palpables masas, megalias ni hernias. EEII: Edemas hasta muslos, llegando hasta pared abdominal.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Hemograma: Hb 13. Hto 38,5%. Leucocitos 9000 (N 53%. L34%). Plt 298.000 Bioquímica: Cr 1.78 Urea 92 GGT 102 LDH 551. Resto normal. Lípidos: ColT 264. Tgc 174. LDL 177 Parámetros férricos y hormonas tiroideas: normales. Proteinograma: ProtT 3.8 Alb 2.3 Gamma 0,25 (normal 0.72-1.46) Inmunoglobulinas: IgG 219 (normal 700-1600) IgA 105 (70-400) IgM 36 (40-230)
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ProBNP 4789 Orina: proteínas: 223.4 mg por decilitro. Excreción total de 4.46 g en 24 horas.(cadenas Kappa 4.3. Cadenas Lambda 2.37) Gasometría arterial: pco2 43. po2 63. Bic 22 E base -3: hipoxemia Ecografía Abdominal: sin hallazgos relevantes. ECG: RS.94 lpm. Bajos voltajes de forma difusa.
EVOLUCIÓN 11 años después (y bajo tratamiento), la función renal se ha deteriorado (Creat 2, 73) y la albúmina sérica ha descendido a 1,6 g/dl.
JUICIO CLÍNICO Sindrome nefrótico primario ( GN de cambios mínimos, membranosa, focal y segmentaria, membranoproliferativa o mesangiocapilar, nefropatia IgA, otras) ó secundario: sifilis, TBC, DM, metales pesados, LES, mieloma múltiple, amiloidosis.. ICDerecha. Cirrosis hepática. Pericarditis constrictiva.
SINDROME NEFRÓTICO PRIMARIO NEFROPATÍA DE CAMBIOS MÍNIMOS GLOMERULOESCLEROSIS FOCAL Y SEGMENTARIA GN MEMBRANOSA GN MP O MESANGIOCAPILAR NEFROPATÍA Ig A OTRAS LESIONES GLOMERULARES PRIMARIAS
SÍNDROME NEFRÓTICO SECUNDARIO ENFERMEDADES SISTÉMICAS: LES, AR, PÚRPURA S-H, DERMATOMIOSITIS, GOODPASTURE, VASCULITIS SISTÉMICAS ENFERMEDADES METABÓLICAS Y HEREDOFAMILIARES: DM, ALPORT, A. FALCIFORME, AMILOIDOSIS, FABRY ENFERMEDADES INFECCIOSAS: BACTERIANAS ( GN POST- ESTREPTOCÓCICA, ENDOCARDITIS INFECCIOSA, SÍFILIS, TBC, PIELONEFRITIS CRÓNICA), VÍRICAS (VHB, VHC, VIH, CMV, VEB, H.ZÓSTER), OTRAS ( PALUDISMO, TOXOPLASMOSIS, FILRIASIS, TRIPANOSOMIASIS)
SÍNDROME NEFRÓTICO SECUNDÁRIO NEOPLASIAS: TUMORES SÓLIDOS (CARCINOMAS Y SARCOMAS), LINFOMAS Y LEUCEMIAS FÁRMACOS: MERCÚRIO, SALES DE ORO, PENICILAMINA, CAPTOPRIL, AINE, LITIO, RIFAMPICINA, IFN-ALFA, VACUNAS E INMUNIZACIONES MISCELÁNEA: PREECLAMPSIA, NEFROPATÍA CRÓNICA DE RECHAZO, NEFROANGIOESCLEROSIS, NEFROPATÍA POR REFLUJO, OBESIDAD MÓRBIDA
PRUEBAS A SOLICITAR Estudios serológicos: ANAs, anti-dna, Complemento ( C3, C4, CH50), sífilis, VHI, VHB, VHC, crioglobulinas, ASLO. Biopsia renal: excepto en N. diabética.
Biopsia renal Percutaneous renal biopsy is generally contraindicated in the following settings: Uncorrectable bleeding diathesis Small kidneys which are generally indicative of chronic irreversible disease Severe hypertension, which cannot be controlled with antihypertensive medications Multiple, bilateral cysts or a renal tumor Hydronephrosis Active renal or perirenal infection An uncooperative patient
PRUEBAS A SOLICITAR Ecocardiograma. Historia clínica de Obesidad? Rx lateral tórax y huesos. Rojo Congo grasa sc. Biopsia de médula ósea Bioquímica sistemática y sedimento de orina. Repetir proteinograma y cadenas ligeras en orina. Coagulación. Calcemia. Beta-2-microglobulina. PCR, VSG.
BIBLIOGRAFÍA Martín Asenjo, R., Bastante Valiente, M.T., Torres Macho, J. Manual de diagnóstico y Terapéutica Médica. H.U. 12 de Octubre, 6ª Edición Varios Autores. Manual CTO Medicina y Cirugía, 7ª Edición Up todate Goodman, LR. Felson. Principios de radiología torácica, 2ªEd.
GRACIAS