Consenso de actuación en la Hemorragia Digestiva Baja (HDB) en Urgencias. Cumplimos el protocolo?.

Consenso de actuación en la Hemorragia Digestiva Baja (HDB) en Urgencias. Cumplimos el protocolo?. Poster no.: S-0437 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Científica Autores: A. Vicente Bártulos, V. Garcia Blazquez, O. M. Sanz de León, S. Resano Pardo, J. Zamora Romero, A. Royuela Vicente; Madrid/ES Palabras clave: Emergencia, Abdomen, Vascular, TC-Angiografía, Procedimiento diagnóstico, Asuntos socio-económicos, Análisis de resultados, Hemorragia DOI: 10.1594/seram2014/S-0437 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 13

Objetivos A pesar de los importantes avances en su diagnóstico y tratamiento, la hemorragia digestiva baja (HDB), continúa siendo una emergencia médica y una causa importante de morbi-mortalidad. La identificación del punto de sangrado y su etiología constituyen los objetivos principales en el diagnóstico de la hemorragia digestiva para guiar correctamente el tratamiento. Esto generalmente implica un abordaje multidisciplinar y la existencia de un protocolo consensuado por los distintos servicios implicados (urgencias, gastroenterologia, cirugia general y radiodiagnóstico) facilita enormemente la labor, organización, diagnóstico, tratamiento y seguimiento del paciente. Reduce el tiempo y los costes, la estancia hospitalaria y mejora las relaciones interdepartamentales. En nuestro hospital se instauró un Protocolo de actuación ante la HDB y nuestro objetivo en este trabajo es conocer el grado de cumplimiento del protocolo en el diagnóstico de la HDB en urgencias, en relación a la solicitud del angiotc como prueba diagnóstica indicada. Material y método 1º.- REVISION BIBLIOGRÁFICA. Realizamos una revisión sistemática de la bibliografia, valoración de la evidencia científica y elaboración de un metanálisis sobre el valor del angiotc en el diagnóstico de la HDB. 2º.- ELABORACIÓN DEL PROTOCOLO DE ACTUACION ANTE LA HDB. Posteriormente y tras reuniones con los servicios de urgencias, gastroenterología, cirugía general y radiología para consensuar el modo de actuacion para el manejo de la HDB, elaboramos un protocolo de actuación incluyendo las distintas herramientas disponibles y el angiotc abdominopélvico como técnica accesible, rápida, útil, sensible (85%) y específica (92%) ante el sangrado agudo. 3º.- INDICACIONES DEL ANGIOTC. El angiotc está indicado en: Página 2 de 13

- pacientes con HDB-masiva-grave como primera técnica de imagen diagnóstica y - en pacientes con HDB-moderada tras una colonoscopia no diagnóstica o imposible de realizar. Los criterios utilizados para clasificar los pacientes según la gravedad de la HDB en masiva-grave, moderada y leve son los siguientes: Grave Disminución 20-30% volemia, >1000-1750cc Inestabilidad hemodinámica TA sistólica <100 mmhg FC >100-120 latidos/min Palidez/frialdad/oligoanuria. Anemización Moderada Disminución 10-20% volemia, >500-1000cc Estabilidad hemodinámica TA sistólica >100 mmhg FC >100 latidos/min Palidez/frialdad. Anemización Leve Disminución 10%, volemia <500cc TA sistólica >100 mmhg FC <100 latidos/min Sin signos de gravedad Hemograma normal 4º.- SEGUIMIENTO DEL PROTOCOLO. Página 3 de 13

Tras 2 años de seguimiento del protocolo y recogida de distintas variables clínicas, analíticas y de imagen, asi como tratamiento y evolución de los pacientes, valoramos su cumplimiento. Dentro de las variables recogidas destacamos: - datos demográficos: edad, sexo, - cronologia del cuadro: aguda,subaguda, crónica con reagudizaciones, - antecedentes: toma anticoagulantes, sangrados previos, radioterapia.. - analítica: hematies, hemoglobina, hematocrito, coagulación... - constantes: frecuencia, tension arterial, perfusión - gravedad de la hemorragia: masiva, grave, moderada, leve - otros parámetros recogidos fueron datos clinicos, hallazgos del angio-tc, realización de endoscopias alta y baja, tratamiento (embolización, endoscópico y/o quirurgico) así como la evolución del paciente. La valoración que realizamos para considerar si cumplimos o no el protocolo de actuación, la hemos realizado exclusivamente para la indicación o no del angiotc de abdomen basándonos en las indicaciones aprobadas en la literatura y basadas en la clasificación de los pacientes en el grupo de HDB grave, moderada o leve. Para ello los principales parametros utilizados fueron las constantes de frecuencia y tensión arterial, la valoración inicial del paciente en cuanto a la volemia, el hemograma y la necesidad de transfusión de hemoderivados, expansores del plasma. Images for this section: Página 4 de 13

Fig. 1: Revisión Bibliográfica y Elaboración de metanálisis sobre el valor del angiotc Abdominal en la Hemorragia Digestiva Baja. Publicación realizada en nuestra institución H.U. Ramón y Cajal. Página 5 de 13

Fig. 2: Clasificación "según gravedad" de la Hemorragia Digestiva. Página 6 de 13

Fig. 3: Algoritmo diagnóstico-terapéutico de la HDB. Protocolo consensuado en H.U. Ramón y Cajal. Madrid. Página 7 de 13

Resultados Hemos recogido 105 pacientes con HDB a los que se realizó AngioTC. Se clasificaron según las variables clínicas-analíticas mencionadas previamente en material y métodos, en: 1. 2. 3. - HDB masiva-grave, 53 pacientes, el 50.5% de la muestra, - HDB moderada, 33 pacientes, el 31.5% de la muestra y - HDB leve, 19 pacientes, el 18% del total. Todos los pacientes con HDB leve (n=19), tenían solicitado un angiotc, y según el protocolo de actuación, y la falta de estudios bibliográficos en este grupo, la prueba estaba incorrectamente solicitada. Además en ellos, el estudio de angiotc fue negativo para sangrado activo (ni extravasado/ ni signos secundarios), lo que confirmaba ademas la falta de utilidad del angiotc en este grupo de pacientes. En el resto de los pacientes el protocolo se cumplió correctamente en cuanto a la indicación del angiotc, pero parcialmente correcto en los moderados en cuanto al momento de su realización. A los pacientes clasificados como HDB grave se había realizado el angiotc de una manera inmediata y como primera línea diagnóstica. Por tanto, en ellos el cumplimiento del protocolo fue muy correcto y además el angiotc detectó la evidencia del sangrado activo y la localización del mismo en un 43.4% de pacientes. En los pacientes con HDB moderada, ya la adecuación del protocolo sobre la realización previa o posterior de la endoscopia era más arbitraria y parece que este escalón había estado influido por otros factores y entre ellos, la mayor disponibilidad del TC frente a la colonoscopia, la mayor rapidez del mismo, la necesidad de preparación del colon en pacientes para colonoscopia y otros factores más como la comorbilidad del paciente, que hicieron que en varios de ellos se cambiara la línea de estrategia, realizando el angiotc antes que la colonoscopia. El sangrado visualizado en el angiotc en este grupo fue de un 21.2%, lo que sigue indicando que el mayor valor de la técnica está relacionada con la gravedad del sangrado. Images for this section: Página 8 de 13

Fig. 4: Clasificación de nuestra serie según la gravedad de la Hemorragia Digestiva Baja Aguda. Fig. 5: Resultados del AngioTC positivo o negativo, en relación a la extravasación o no de contraste y según la clasificación de la gravedad de la Hemorragia Digestiva. Página 9 de 13

Fig. 6: Paciente con HDB grave, con colonoscopia previa negativa y con estudio de AngioTC abdominal con fase arterial y venosa, en las que se demuestra un extravasado activo de contraste, que aumenta en cuantia en fase venosa y que es producido por angiodisplasia en ciego. Página 10 de 13

Fig. 7: Paciente con Hemorragia Digestiva clasificada como moderada, con estudio de AngioTC positivo para sangrado activo. En la imagen se identifican reconstrucciones coronales y cortes axiales que permiten visualizar la existencia de una pequeña malformación yeyunal que produce un discreto sangrado a la luz intestinal. Posteriormente al estudio del Angio-TC se procedió a la realización de angiografía dirigida para la embolización de la misma, que resultó exitosa, con cese completo de la hemorragia. Página 11 de 13

Conclusiones La realizacion de protocolos / consensos / algoritmos sobre actitudes de diagnóstico y seguimiento en distintas patologías es de gran utilidad tanto para las relaciones interdepartamentales como para la puesta a punto sobre la evidencia científica. Por otro lado suponen un gran beneficio para el paciente, debido a una actuación más inmediata y consensuada para su diagnóstico, tratamiento y seguimiento. La solicitud de angiotc en el protocolo de actuación ante HDB en nuestro centro fue inadecuada en sólo un 18%, por no clasificar correctamente al paciente como HDB leve. Posiblemente la instauración de una herramienta informática en la que el clínico deba reevaluar ciertos ítems, ajustaría aún más el grado de adecuación en la solicitud del angiotc. Bibliografía 1.- José M. Artigas, Milagros Martí, Jorge A. Soto, Helena Esteban, Inmaculada Pinilla y Eugenia Guillén. Multidetector CT Angiography for Acute Gastrointestinal Bleeding: Technique and Findings. RadioGraphics 2013; 33:1453-1470. 2.- V. García-Blázquez, A. Vicente-Bártulos, A. Olavarria-Delgado, M. N. Plana, D. van der Winden and J. Zamora. Accuracy of CT angiography in the diagnosis of acute gastrointestinal bleeding: systematic review and meta-analysis. Eur Radiol (2013) 23:1181-1190. 3.- Milagros Martí, José M. Artigas, Gonzalo Garzón, Rodolfo Álvarez-Sala, Jorge A. Soto, MDAcute Lower Intestinal Bleeding: Feasibility and Diagnostic Performance of CT Angiography Radiology: Volume 262: Number 1-January 2012 n radiology.rsna.org 4.- M. Martí de Gracia y J.M. Artigas Martín. La tomografía computarizada multidetector como primera opción diagnóstica en la hemorragia digestiva baja aguda en Urgencias. Radiología. 2011;53(1):43---50. Página 12 de 13

5.- Christopher J. Laing, Terrence Tobias, David I. Rosenblum, DO Wade L. Banker, Lee Tseng, Stephen W. Tamarkin. Acute Gastrointestinal Bleeding: Emerging Role of Multidetector CT Angiography and Review of Current Imaging Techniques1 RadioGraphics 2007; 27:1055-1070 6.- Lawrence E. Holder.Radionuclide Imaging in the Evaluation of Acute. Gastrointestinal Bleeding1. RadioGraphics 2000; 20:1153-1159 7.- T. Jaeckle, G. Stuber, M. H. K. Hoffmann, W. Freund, B. L. Schmitz, A. J. Aschoff. Acute gastrointestinal bleeding: Value of MDCT. Abdom Imaging (2008) 33:285-293. 8.- Geoffrey S. Hastings.Angiographic Localization and Transcatheter Treatment of Gastrointestinal Bleeding. RadioGraphics 2000; 20:1160-1168 9.- T. Stuber, M. H. K. Hoffmann, G. Stuber, O. Klass, S. Feuerlein, A. J. Aschoff. Pitfalls in detection of acute gastrointestinal bleeding with multi-detector row helical CT. Abdom Imaging (2009) 34:476-482 Página 13 de 13