Insulinoterapia en la Diabetes tipo 2 El buen médico es el que hace lo máximo con lo mínimo Dr. Luis Carlos Ramírez Zamora En términos generales quedamos que el tratamiento combinado oral triple no, porque la capacidad de control es pobre, ya que se va perdiendo la capacidad pancreática. Pueden haber algunas excepciones pero al dr. No le gusta. Por décadas esto fue inamovible, actualmente cambia constantemente. Lo primer es la educación del pte diabético que es fundamental, con eso ya mejora mucho. Luego se introduce la Metformina como primera alternativa (ya se reviso porque es la primera alternativa y se lo tienen que saber. En verde, que quiere decir pocos efectos adversos, ya hay metformina, agonistas de GLP-1, inhibidores de la DPP-4 que dijimos que son muy bien tolerados pero débiles. Entonces un pte con una HbA1c menos de 7, 5 y hace el debut, empezamos con educación y monoterapia y vamos agregando un segundo agente oral si en uno o dos meses después no hemos llegado a la meta. (No hay que saberse todo el esquema, el pregunta conceptos) Cuando el pte empieza con una HbAc1 mayor a 7,5; igual con metformina, educación y se puede empezar con terapia dual. Actualmente hay muchos preparados, de metformina con inhibidores de la DPP-4 por ejemplo. Los agonistas del GLP-1 ya se están moviendo muy arriba, y los inhibidores de la recaptura de glucosa se están moviendo cada día mas, inclusive a nivel internacional se aboga que el tratamiento moderno en pacientes con recursos se comience con inhibidores de la recaptura de glucosa porque inducen perdida de peso y agonistas del GLP-1 por la perdida de peso. Entonces puede ser en 3 o 4 años ya la metformina no sea la primera opción.
Inhibidores del SGLT2 Apareció en el mapa una nueva familia. La glucosa, en un pte sano, se filtra en el glomérulo y se reabsorbe un 90% en el segmento uno del tubo proximal y lo que queda en el segmento 3. De manera que toda la glucosa filtrada en el glomérulo es reabsorbida y el balance de lo que queda en la orina es cero. Si hay un medicamento que bloquee la reabsorción produciría glucosuria. Esto se investiga desde hace 30 años.
En ente estudio se compara Dapagliflozina vrs placebo, los ptes que estaba en terapia combinada doble (metformina + Dapa) porque estaban hiperglicemicos, presentaron una disminución de la HbA1c de 0,84 % vrs placebo. Los de placebo tuvieron una disminución de 0,30 %. Tiene la ventaja que induce perdida de peso, cuando lo normal es que los diabéticos en tratamiento suban de peso. Este que es el mismo estudio, a los años mantiene en delta de 3,1kg en la perdida de peso, con una disminución de 1,36kg, esto es importante porque entre menos peso mejor control. En resumen: pregunta de examen.
Ventajas: Los inhibidores de la recaptura de glucosa mejoran el manejo del pte diabético, inducen perdida de peso, bajan un poquito la presión arterial sistólica 5 mm Hg. Desventajas: glucosuria, poliuria (porque son diuréticos que sacan azúcar, el paciente tiene que tomar el agua que esta perdiendo). Producen menos hipoglicemias en relación con las SU porque no inducen producción endógena de insulina. En este estudio también se evidencia la disminución en la HbA1c y del peso.
Tiene dos defectos que pueden ser muy importantes, la poliuria en la mañana y que al producir mas humedad en la región genital tiene un aumento en la producción de infecciones genitales (vulvovaginitis, balanitis, ITU). Se ve en un 10%, en algunos casos significativos hay que suspender el tratamiento. Por ser un medicamento nuevo es caro, y todavía no tiene tantos estudios como los otros. Insulinoterapia en la Diabetes tipo 2 La insulina cuando se pega al receptor tiene las siguientes funciones metabólicas: -Aumenta el transporte de la glucosa de la sangre al musculo esquelético. - Aumenta la síntesis de proteínas (por eso decimos que la insulina es anabólica, cuando el paciente está insulinopénico pierde peso). Sin insulina de 24 a 36 horas uno se muere de catabolismo. - Aumenta la síntesis de glucógeno -Inhibe lipolisis (por eso con niveles bajos de insulina el paciente pierde peso)
- Inhibe gluconeogénesis hepática (frena el hígado). Vemos los diferentes efectos que ejerce la insulina y como se necesitan distintos niveles de insulina para llevarlos a cabo. Después que comemos se produce un pico de insulina que se llama la fase uno de la secreción endógena de insulina. Por ejemplo para estimular la captación de glucosa después de comer se necesitan niveles de 40-80 mu/l de insulina en una persona normal, pero en una persona con resistencia a la insulina esos niveles se alteran y pueden llegar hasta 200 los requerimientos para captar la glucosa. También al mismo tiempo estamos inhibiendo la gluconeogénesis hepática, ya no necesitamos estar subiendo la glicemia ya que estamos en el periodo postprandial. Inhibición de lipolisis con 10 mu/l, se requiere niveles muy bajos. Entonces Si hay un pte catabólico hiperglicemico quiere decir que esta lipolitico y hay que tratarlos con insulina rápido. es lo que hay que evitar. Un estudio población en Europa Occidente determino que el promedio de HbAc1 que tenia los pte cuando se inicio la insulina era de 8,9%, se espera mucho para empezar el tratamiento, con todo el fenómeno metabólico que produce complicaciones crónicas y sintomatología. El 41% tenía HbAc1 mayor de 9%. El 22% inicio insulina con HbAc1 mayor de 10%, es decir se perdieron hasta 5 años y eso
Las tres condiciones clínicas en las que iniciamos insulina en un pte diabético tipo 2. Posible pregunta. Hay excepciones clínicas, por ejemplo que se quiera agregar un tercer agente oral y esperar dos meses a ver si mejora, pero al dr. No le gusta. Lo que NO hay que hacer! Atrasar la insulinoterapia, cuando se tiene un pte con algunas de las tres condiciones. Administrar insulina regular (de acción rápida ) IV, llega una señora con 300 de glucosa, esta bien solo tiene polis pero no tiene nauseas ni vómitos, no tiene ningún sentido ponerle insulina IV. Diariamente se atienden en la CCSS decenas de pacientes diabéticos hiperglicémicos, clínicamente estables, a quienes innecesariamente se les aplica insulina e hidratación intravenosa. Lo que necesita es tomar agua. Administrar sueroterapia IV. Ningún paciente hiperglicémico sin náuseas y vómitos y sin una cetoacidosis o estado hiperosmolar, o agudamente enfermo, necesita insulina e hidratación intravenosa. Referir a Medicina Interna, Endocrinología o al EBAIS en 2-3 meses ( muy tarde ) Lo que SI hay que hacer! Administrar insulina de acción intermedia, mixta o larga de inmediato ( Dosis de Choque ) S.C. Mantener por lo menos un antidiabético oral
Cita urgente con educadora en diabetes la insulinoterapia cuando el diabético necesite mejora. Este estudio es muy clásico, de ptes que estaban con terapia oral doble e hiperglicemicos, entonces se les comienza diferentes esquemas de insulina, y el grupo control se dejan con orales, obvio que estos no bajan la HbAc1 o la bajan muy poco. En los demás grupos si hay una reducción significativa de la HbAc1 como de 1.6%. Entonces como sea que uno inicie Ejemplo: Paciente femenina de 60 a DM tipo 2 de 6 años de evolución. Peso de 70 kg Mide 1,55 m En tratamiento combinado doble máximo. Fatiga, nocturia y pérdida de peso Glicemia en ayunas de 180 mg/dl ( post prandial de 260 mg dl ) y una HbA1c de 8.7 % Una señora común y corriente que llega a emergencias con tx oral doble. Dosis de choque subcutánea: Tratamiento clásico : NPH (el que tiene la caja), Mix 25, 30/70 ó Novomix 30 Abordaje con insulinas basales de acción larga: Glargina ( Lantus ) ó Detemir (Levemir ) Dosis de Choque de la pte: 14-21 u s.c. stat
Se le hace una nota donde se explique todo y cuanto se puso de insulina, en caso de infección urinaria se le trata también. Y se manda al EBAIS o clínica de diabetes para que empiece el tx. Establecimiento de la dosis de mantenimiento: La dosis de mantenimiento es la que requerirá el paciente, una vez estabilizado, para su manejo ambulatorio. La dosis de mantenimiento es de 0.3 a 0.6 u/kg/d. y como regla universal que todavía es útil, se da 2/3 antes del desayuno y 1/3 antes de cena. Porque en la mañana tenemos hormonas contra reguladores que se oponen a la acción de la insulina. Resolución del ejemplo. Dosis de mantenimiento: I. NPH, Mix 25. 30/70 ó Novomix 30 : 20 u. am ; 15 u. pm
Existe una abundancia de estudios al respecto. El patrón de los niveles de insulina de glargina y determir son curvas iguales. Aquí hay 6 estudios de diabéticos tipo 2 hiperglicemicos, A1c entre 7,6 y 8,8 con dosis máximas de hipoglicemiantes (metformina y sulfonilureas), barras azules la A1c inicial y barras azules al final del estudio, es decir una dosis de insulina glargina es altamente efectiva para traer a los diabéticos a un buen control diabético. Aquí es más fácil porque la determir y glargina son isulinas de una vez al día, por la duración, entonces es: Dosis de choque: 10 (8-16) u s.c. a cualquier hora del día, hora fija. Mantener por lo menos un hipoglicemiante oral. (hay muchos estudios que demuestran que insulina con metformina es mejor, porque menos dosis es menos hipoglicemias, siempre que la tolere se deja) Ajuste de dosis: aumento 2 unidades cada 3 días hasta alcanzar glicemia en ayunas de ~110 mg/dl u objetivo particular.
En esta revisión vemos que compara con NPH, de la manera que se quiera valorar la hipoglicemia, se presentan menos hipoglicemias con glargina. Este es un estudio Francés de Monnier, donde se ve que no es lo mismo tener una diabetes recién diagnostica que de muchos años (hasta 11), en la recién diagnosticada se ven glicemias en ayudas casi normales y picos postprandiales mininos, en las de 11 años de evolución hay glicemias en ayudas altas y picos postprandiales muy elevados. Lecciones del estudio de Monnier: 1. Diabetes de corta duración: euglicemia en ayunas y picos pp leves 2. Diabetes de moderada duración: hiperglicemia moderada en ayunas y picos pp moderados 3. Diabetes de larga duración: severa hiperglicemia de ayunas con picos pp muy elevados; excursiones de 70-100 mg dl 4. Los picos postprandiales (pp) mayores ocurren en la mañana (hormonas contrareguladoras ). Por eso es que generalmente se dan dosis mayores en la mañana.
Aquí tenesmos otro estudio donde tenemos las excursiones y glicemias en ayunas de pacientes sin diabetes y las excursiones de ptes con diabetes. La secreción endógena de insulina en los pacientes normales está muchos más elevados con muchos picos pp. La secreción en diabéticos tipo dos esta mucho mas plana. Por lo que la insulina basal en diabéticos avanzados no es suficiente. Tres maneras de intensificar el tratamiento insulínico en pacientes diabéticos insulinopénicos hiperglicemicos (de esto solo le interesa el concepto porque ya es manejo de un especialista): Sistema Basal plus, pone una basal y agrega pradiales. Premezclas dos veces al día ( NPH + R,Mix 25 ó Novomix 30 ) Premezclas dos veces al día + una insulina rápida ó I UR un bolo md Un ejemplo: Pte que estaba con basal pero pasó el tiempo y estaba más hiperglicemica, mejoro glicemias en ayunas pero estaba con picos. Entonces se utiliza glargina o determir una vez al días, mas un toquecito que generalmenda anda alrededor de 3-5 u de insulina rápida de la caja, la cristalina o alguna ultra rápida del mercado, con la comida mas fuerte. Y así llevamos al pte si mejora, si no mejora se agrega una segunda dosis pp, y si no mejora se agrega una tercera dosis pp.
Este estudio es para ver otra alternativa que en la practica medica se usa mucho que son las premezclas, esta es la NovaMix 30 vrs glargina. Los ptes con la premezcla un 66% alcanzo la meta, entonces las premezclas en ptes avanzados son mas efectivas, porque son dos veces al días y son preparaciones mas potentes, llevan NPH y la rápida en las misma jeringa.
En este otro estudio con mix 25 los pacientes también mejores niveles vrs Lantus. Es interesante que en ambos estudios se quedan fuera del objetivo entre un 40 y 60%, esto es porque la diabetes tipo 2 avanzada es muy difícil de controlar. Resumen: (~ 40 % - 60 % ) No iniciar insulinoterapia IV Dosis de Choque con I NPH, 30/70, Mix 25 ó Novomix 30 : 0.2-0.3 u. s.c. Dosis de Choque con Lantus ó Levemir : 10-16 unidades s.c. dependiendo de glicemia y peso basales Iniciar de abajo hacia arriba, con instrucción en diabetes, insulinoterapia y prevencion y tx de hipoglicemias Dosis de mantenimiento con I NPH, 30/70, Mix 25 ó Novomix 30 : 0.3-0.6 u/kg/d; 2/3 am ; 1/3 pm SC En hiperglicemias leves Lantus ó Levemir producen menos hipoglicemias que la I. NPH Los pacientes con severa hiperglicemia necesitan tx intensivos Un porcentaje considerable de pacientes no alcanza las metas Parenterales Agonistas de GLP-1
Aquí tenemos en monoterapia ptes con A1c inicial de 7,8, una dosis bajita de BYETTA 5mg dos veces al día de 0,7. Una disminución de la A1c con 10mg bid de 0.9. Entonces estos ptes llegan a la meta, con la ventaja que pierden peso. En combinación con metformina, de nuevo con 10 mg bid mejora la A1c con perdida de peso. Por eso es que se van a ir posicionando.
En combinación con sulfonilureas, disminución de A1c 0,9 con perdida de peso, contrarrestan la ganancia de peso de las sulfonilures, son medicamentos muy buenos el problema es que son muy caros. Vale de 70 a 100 colones el mes.
En combinación con glargina, es decir combinan glargina con BYETTA, de nuevo contra un grupo control, A1c mejora y hay pérdida de peso con un delta de 2,7. Concepto: Los agonistas del GLP-1, parenterales y caros, son muy buenos en diabéticos tipo 2 con obesidad. El problema es que son muy caros y presentan nauseas en un porcentaje muy alto, pero mejoran alrededor de la cuarta semana. Dosis de insulina: una persona sin diabetes más o menos produce 28 unidades diarias de insulina. Una persona no diabética gordita produce más insulina por la insulino resistencia, y produce el doble de insulina, si pesa 100kg prode casi 60 unidades. Entonces si llega a la consulta hay que calcularle la dosis de choque adecuadamente, y con cuidado de no pasarse y producirle una hipoglicemia.