Imágenes moleculres Artículo e revisión Aspectos generles e ls secuencis e ifusión e imgen en resonnci mgnétic Jorge Ahulli Resumen L secuenci e ifusión en resonnci mgnétic (RM) h sio cept como un técnic útil que etermin el movimiento e ls moléculs e gu en los tejios y permite vlorr culittiv y cuntittivmente el coeficiente e ifusión. Pr comprener cómo funcionn ichs secuencis, es necesrio fmilirizrse con los principios físicos e l ifusión el gu y ls ses conceptules e l técnic. Result funmentl conocer los requerimientos específicos cerc el hrwre y tiempo e quisición sí como ls ventjs, limitciones y errores e interpretción potenciles e est novel técnic. Plrs Clve: Difusión. Resonnci mgnétic. Técnic. Astrct Diffusion-weighte mgnetic resonnce imging: generl concepts Diffusion-weighte imging hs een ccepte s powerful imging technique. It gives insight into the movement of wter molecules in tissue n enles qulittive n quntittive ssessment of tissue iffusivity (pprent iffusion coefficient). To fully unerstn how iffusion MR imging works, it is helpful to e fmilir with the physicl principles of wter iffusion n the conceptul sis of imging technique. Knowlege of the technique-specific requirements with regr to hrwre n cquisition time, s well s the vntges, limittions, n potentil interprettion pitflls of this novel technique, is especilly useful. Keywors: Difusión. Mgnetic resonnce imging. Technique. INTRODUCCIÓN Ls iferencis e movimiento e ls moléculs e gu en el interior e los tejios (tnto nivel intr como extrcelulr y en los vsos snguíneos) genern el contrste e ls imágenes otenis con ls secuencis e ifusión en resonnci mgnétic (RM). Los nuevos esrrollos tecnológicos (quisición en prlelo, ntens multicnl, grientes e ifusión y cmpos mgnéticos intensos) hn logro mejorr l cli e ls imágenes reucieno significtivmente l urción el estuio y extenieno l plicción e ls secuencis e ifusión iverss áres el orgnismo. Si ien ctulmente ichs secuencis son utilizs funmentlmente con fines cémicos, existen numerosos trjos que sugieren su implementción en l etección y crcterizción tumorl, en l iferencición entre procesos enignos y mlignos y en l evlución e recurrenci o respuest tumorl l trtmiento. Se esper, por lo tnto, un mpli plicción e ls secuencis e ifusión en un futuro cercno, prticulrmente cuno se logre un consenso generl cerc e l optimizción e interpretción e los tos quirios. El propósito e este trjo es revisr ls crcterístics generles e ls secuencis e ifusión e imgen orno sus principios físicos, evlución e interpretción imgenológic sí como sus principles limitciones y potenciles errores e interpretción. GENERALIDADES Pr entener los principios generles e ls secuencis e ifusión en RM es necesrio conocer lgunos términos: ) Difusión moleculr (DM) Hce referenci l esplzmiento letorio que relizn ls moléculs en un fluio cuno son inucis térmicmente. Sus ses físics fueron escripts por Einstein en 1905 (1, 2). ) Movimiento rownino (MB) En un meio sin limitciones, ests moléculs experimentn permnentes cmios e veloci (tnto en mgnitu como en irección) c vez que un molécul colision con otr, eterminno un movimiento incoherente (letorio escl microscópic) enomino MB o ifusión lire (2, 3). c) Coeficiente e ifusión (CD) e imgen e ifusión Si ien el cmino que recorre un molécul e gu puee ser lrgo, el esplzmiento neto l co e un tiempo etermino es mucho menor. L mei e este esplzmiento neto recie el nomre e CD mientrs que l utilizción e l RM pr representr icho esplzmiento neto se conoce con el nomre e imgen e ifusión (Fig. 1) (3-5). Ls secuencis e ifusión en RM, por lo tnto, emuestrn gráficmente ls iferencis e movili e los protones (principlmente socios l Centro Riológico Luis Ménez-Collo. Muñecs 444 Sn Miguel e Tucumán - Tucumán - CP 4000 - Repúlic Argentin. Corresponenci: Dr. Jorge Ahulli: jorhulli@hotmil.com Reciio: ril 2010; cepto: junio 2010 Receive: pril 2010; ccepte: june 2010 SAR-FAARDIT 2010 RAR - Volumen 74 - Número 3-2010 Págin 227
Secuencis e ifusión e imgen en RM Fig. 2. Secuencis e ifusión. El esquem represent el proceso físico e ls secuencis e ifusión. Ells se otienen con l plicción e un primer griente (enomino e efse o D) ntes el pulso e riofrecuenci e 180º seguio e un seguno griente (enomino e refse o R), posterior l pulso e riofrecuenci e 180º, tomno como se un secuenci spin-eco convencionl potenci en T2. Fig. 1. Imgen e ifusión. En el esquem se represent que el esplzmiento neto e un molécul e gu l co e un tiempo etermino es mucho menor que su recorrio (líne zul). El coeficiente e ifusión es l mei e icho esplzmiento neto por uni e tiempo. El uso e l RM pr visulizr este esplzmiento neto constituye l imgen e ifusión. Fig. 3. Formción e l imgen e ifusión. ),) En tejios o estructurs que contienen moléculs e gu en lire movimiento, ells se esplzn lrgs istncis entre l plicción e mos grientes. Ests moléculs, ltmente móviles, quieren informción e fse luego el primer griente, pero eio su movimiento, no refsn completmente trs l plicción el seguno griente, no como resulto péri e señl net. Fig. 4. Formción e l imgen e ifusión. ), ) Ls moléculs e gu presentes en un entorno restringio no se movilizn grnes istncis y los cmios e fse quirios urnte l plicción el primer griente serán cncelos por los cmios e fse quirios urnte el seguno griente, por lo que no se prouce péri e señl net. Págin 228 RAR - Volumen 74 - Número 3-2010
Jorge Ahulli Con l plicción el pulso e rio-frecuenci (RF) e 90º se logr que tos ls moléculs contenis en el interior e un vóxel presenten l mism fse. Posteriormente, y trs l plicción el primer griente, se logr un rápio efse (o péri e fse) e ls moléculs e gu. L plicción el seguno griente, trs el pulso e 180º, refsrá solmente los protones que tengn l mism posición l present previo l primer griente (3). Cuno ls moléculs e gu presentn lire movimiento pueen es c Fig. 5. Movimiento e ls moléculs e gu. ) Ls moléculs e gu situs en un continente se mueven letorimente (movimiento rownino). ) Tejios ltmente celulres impien el movimiento e ls moléculs e gu. Su movimiento puee ser ctegorizo como intrvsculr, intrcelulr o extrcelulr. c) Tejios con j celulri o con céluls lters o efectuoss permiten un myor movimiento moleculr. c Fig. 6. Presentción e los vlores. En el ejemplo, imgen sin ponerción en ifusión () (=0 seg/mm 2 ); con moer ponerción () (=500 seg/mm 2 ) y con fuerte ponerción e ifusión (c) (=1000 seg/mm 2 ). Se presentn en escl e grises. En () se muestr l imgen quiri con fuerte ponerción en ifusión (=1000 seg/mm 2 ) en escl e grises inverti. Nótese cómo mei que ument el vlor (myor ponerción e ifusión) ece l relción señl/ruio. gu) contenios en el interior e los tejios, representno, en efinitiv, l longitu mei recorri por ichs moléculs en un intervlo e tiempo específico. Si ien l myorí e ls técnics e ifusión utilizs clínicmente hst l fech se hn foclizo en el movimiento e ls moléculs e gu nivel extrcelulr, ls moléculs presentes nivel celulr y en l perfusión cpilr influyen, l menos prcilmente, en l formción e l imgen finl (5, 6). FÍSICA DE LAS SECUENCIAS DE DIFUSIÓN DE IMAGEN Ls secuencis e ifusión se encuentrn ss en l secuenci convencionl spin-echo (SE) poner en T2 (pulso e riofrecuenci e 90º seguio por otro pulso e riofrecuenci e 180º) l que Stejskl y Tnner le plicron un pr simétrico e grientes con polri opuest (uno e ellos previo l pulso e 180º y otro posterior l pulso e 180º), logrno e est mner meir l ifusión e ls moléculs e gu, efectos emsios pequeños como pr ser visiles en l RM convencionl (Fig. 2) (6-10). FORMACIÓN DE LA IMAGEN RAR - Volumen 74 - Número 3-2010 Págin 229
Secuencis e ifusión e imgen en RM Fig. 7. Presentción e los vlores en cerero. ) Imgen xil oteni sin ponerción e ifusión (=0 seg/mm 2 ) y fuertemente poner en ifusión () (=1000 seg/mm 2 ). Ams imágenes están represents en escl e grises. Ls imágenes e ifusión en el cerero no suelen presentrse en escl e grises inverti. c e Fig. 8. Mp color flso. ) Imgen xil TSE poner en T2 que emuestr ms lesionl ocupnte e espcio situ en cen ilíc intern izquier, corresponiente gnglio linfático metstásico (flechs) en un pciente con crcinom e cuello uterino. En ls imágenes levemente poners en ifusión () (=50 seg/mm 2 ) l lesión persiste hiperintens (flechs). Sin emrgo, en ls otenis con fuerte ponerción en ifusión (=1000 seg/mm 2 ), represents en escl e grises (c) y en escl e grises inverti () se oserv péri e l intensi e señl nivel interno (*), persistieno señl lt nivel periférico (flechs). Estos hllzgos están tmién representos con colores ritrrios o mp color flso (flechs en (e)). plzrse un istnci consierle entre l utilizción e mos grientes. Por lo tnto, ichs moléculs no refsn completmente luego el seguno griente, no como resulto un péri e l intensi e señl (Fig. 3) (3, 6, 7, 11, 12). Por su prte, cuno ls moléculs e gu presentn limitción e movimiento, no pueen movilizrse grnes istncis entre l plicción e mos grientes. Los cmios e fse otenios luego el primer griente son entonces cncelos por los cmios e fse logros trs l plicción el seguno griente evitno péri e intensi e señl net y preservno l señl T2 el tejio (Fig. 4) (6, 7, 11). SECUENCIAS DE DIFUSIÓN EN LOS TEJIDOS BIOLÓGICOS El movimiento e ls moléculs e gu en el interior e los tejios orgánicos no es totlmente letorio (o rownino), y que se encuentr impeio por los istintos comprtimentos tisulres, memrns y orgnels celulres. Por lo tnto, l ensi celulr y el esto e ls memrns celulres son fctores eterminntes el gro e limitción (o restricción) el movimiento e ls moléculs e gu y, por consiguiente, e l imgen finl oteni en RM (7, 12, 13). Los tejios o estructurs con lt ensi celulr (por ejemplo, tumores hipercelulres, scesos) repre- Págin 230 RAR - Volumen 74 - Número 3-2010
Jorge Ahulli sentn un impeimento en el movimiento e ls moléculs e gu (o ifusión restringi), mientrs que quellos con j ensi celulr (por ejemplo, quistes simples, vejig, vesícul ilir, conuctos, etc.) o con memrns lters (por ejemplo, tejios necróticos) permiten un myor movimiento moleculr (o usenci e restricción) (Fig. 5) (7, 13). VALORACIÓN IMAGENOLÓGICA Ls imágenes e ifusión en RM een ser vlors e mner culittiv y cuntittiv (mp ADC). ) Vlorción culittiv (visul) y vlor L sensiili e l secuenci e imgen l ifusión el gu vrí e cuero con el vlor o fctor utilizo. El vlor epene e l mplitu, e l urción el griente y el intervlo e tiempo existente entre l plicción e mos grientes (6, 7, 12, 14). En los estuios e ifusión, el operor seleccion los vlores con los que quiere ponerr l imgen. Generlmente se quieren os o tres vlores, incluyeno uno e 0 s/mm 2 (sin ponerción en ifusión) y uno más lto (hitulmente entre 500-1000 s/mm 2 ) (6, 7). Lógicmente, el vlor máximo se encuentr limito por l potenci e los grientes (3, 14). Por c vlor selecciono se otiene un set e imágenes y el número e imágenes que lo componen se etermin en l progrmción. C un e ls imágenes quiris en c set son represents y pueen ser evlus culittivmente (12, 14). Existen vris lterntivs pr presentr ess imágenes, pero, eio que l señl quiri es esencilmente no cuntittiv, suelen representrse en escl e grises ( veces inverti) (Fig. 6, 7) o en escls con colores ritrrios (mp color flso) (Fig. 8) (11, 14). Asimismo, el set e imágenes puee ser proceso con moernos progrms e softwre, logránose imágenes con reconstrucción multiplnr, proyección e intensi máxim (MPR y MIP, respectivmente, por sus sigls en inglés) e incluso representción e volumen (volume renering) (Fig. 9). Pueen tmién fusionrse ls imágenes e ifusión con ls otenis con ls secuencis convencionles (11). Es importnte estcr que ls imágenes quiris con vlores jos (por ejemplo, 50 s/mm 2 ) se crcterizn por presentr uen relción señl/ruio (S/R), pero escs ponerción e ifusión. A mei que el vlor ument, l sensiili los efectos e ifusión se increment, unque expenss e un reucción e l relción S/R, e un myor istorsión e l imgen y e un umento el tiempo e eco (Fig. 6) (6, 7). ) Vlorción cuntittiv: mp ADC L segun etp el nálisis e ls secuencis e ifusión consiste en el nálisis cuntittivo el coeficiente e ifusión prente (o mp ADC) (7, 12). En términos mtemáticos, el cálculo o mp ADC (inepeniente el poer el cmpo mgnético y expreso en mm 2 /s) se otiene en c vóxel trvés e un juste monoexponencil relizo en se l intensi e señl mei (en escl logrítmic) y los vlores e l siguiente mner (6, 7, 11, 12, 14) : ADC = log [(S0/S1)/(1-0)] S0: intensi e señl en imágenes sin ponerción e ifusión ( [el fctor griente e l secuenci e pulso] = 0 s/mm 2 ). S1: señl e intensi en ls imágenes e ifusión. Por lo tnto, el cálculo el mp ADC se s en el logritmo negtivo el rio e os sets e imágenes quiris, relcionno quells otenis sin l plicción e un griente e ifusión (=0 s/mm 2 ) con ls quiris luego el empleo el griente e ifusión (por ejemplo, =50, 500 o 1000 s/mm 2 ), sieno necesrio pr poer relizr el mp ADC l quisición e l menos os vlores (7, 8, 12, 14). El proceso el cálculo el mp ADC es utomático y se reliz en l etp e posprocesmiento e l informción y suele encontrrse isponile en l (7, 8, myorí e los scnners y/o estciones e trjo 14). Suele ser presento como un imgen prmétric en escl e grises (vlorción visul el mp ADC) que reflej ls iferencis e ifusión e ls moléculs e gu en un sector etermino (Fig. 10). Tmién pueen seleccionrse áres e interés (ROI c Fig. 9. Posproceso. Mismo pciente que en Fig. 8. Se muestr l lesión nexil en estuio (flechs). V: vejig urinri. ) Reconstrucción multiplnr coronl en escl e grises; ) proyección e intensi máxim en escl e grises; c) reconstrucción volumétric. RAR - Volumen 74 - Número 3-2010 Págin 231
Secuencis e ifusión e imgen en RM por sus sigls en inglés) en el interior el mp ADC pr eterminr el promeio (o ADC meio) e un tejio o áre específic (Fig. 11) (7, 12, 14). INTERPRETACIÓN IMAGENOLÓGICA Fig. 10. Mp ADC. Mp ADC prmétrico en escl e grises otenio con secuencis e ifusión plics l cvi ominl. RD: riñón erecho; RI: riñón izquiero; B: zo; H: hígo. En ls secuencis e ifusión, el contrste e l imgen epene e ls iferencis e movimiento e ls moléculs e gu contenis en el interior e los tejios. Por lo tnto, tejios o estructurs que presentn moléculs e gu en lire movimiento emostrrán hllzgos en RM iferentes los oservos en quellos que contienen moléculs e gu con movimiento limito o restringio. A) Tejios o estructurs que presentn moléculs e gu en lire movimiento, y sen normles (inte- Fig. 11. Meición e l región e interés en el mp ADC. ) Mp ADC e l región superior el omen, con ROI inserto en el interior e l vesícul ilir. ) El curo expone los tos estísticos el ROI (promeio 2578 seg/mm 2 ). Fig. 12. Péri e l intensi e señl con vlores jos en estructurs que contienen moléculs e gu con ifusión lire. ) Imgen xil sin ponerción e ifusión (=0 seg/mm 2 ) en l que se oservn l rteri ort ominl (flech) y l ven cv inferior (cezs e flech) con elev señl e intensi. En el mismo pciente, en un imgen levemente poner en ifusión (=50 seg/mm 2 ), se reconoce l péri e l intensi e señl e ess estructurs vsculres (flechs y cezs e flech). Págin 232 RAR - Volumen 74 - Número 3-2010
Jorge Ahulli c Fig. 13. Comportmiento en ifusión e estructurs normles que presentn movimiento lire e ls moléculs e gu. Imágenes e ifusión en escl e grises otenis sin ponerción (=0 seg/mm 2 ) (); con moer ponerción (=500 seg/mm 2 ) (), y (c) con fuerte ponerción e ifusión (=1000 seg/mm 2 ). El contenio e l vesícul ilir (V) y el líquio céflorquíeo (L) presentn elev señl en () y (), y péri e señl en (c). En el mp ADC () este tipo e estructurs o tejios se crcterizn por presentrse rillntes o intensos, inicno usenci e restricción. c Fig. 14. Comportmiento en ifusión e estructurs ptológics que presentn movimiento moleculr lire. ) Imgen sin ponerción e ifusión e pequeñ formción ovl en el lóulo hepático erecho, hiperintens, corresponiente quiste ilir simple (flech). ) Imgen con moer ponerción e ifusión (=500 seg/mm 2 ) que muestr mrc reucción e l señl e intensi por prte e l lesión en estuio (flech). c) Con fuerte ponerción e ifusión (=1000 seg/mm 2 ), l imgen quístic y no se oserv. ) L intensi e señl lt que present l formción quístic en el mp ADC (flech) permite eterminr l presenci e moléculs e gu en lire movimiento en el interior e l lesión. c Fig. 15. Difusión e imgen en tejios o estructurs normles que presentn restricción el movimiento e ls moléculs e gu. ) Imgen e ifusión oteni sin ponerción e ifusión (=0 seg/mm 2 ), oservánose lt señl e intensi el enometrio uterino (flechs), que se mntiene con vlores myores (=50 seg/mm 2 ) (flechs en ), incluso con frnc ponerción e ifusión (=1000 seg/mm 2 ) (flechs en (c)). rior e los vsos snguíneos, vesícul ilir, vejig urinri) o ptológicos (quistes simples) y quellos que presentn memrns celulres lters (tejios necróticos), emostrrán lt señl e intensi en ls imágenes otenis sin ponerción e ifusión (=0 s/mm 2 ) eio l efecto T2 (7, 13). En ichs estructurs hrá péri e l intensi e señl mei que el vlor umente y que los vóxeles que con- RAR - Volumen 74 - Número 3-2010 Págin 233
Secuencis e ifusión e imgen en RM c Fig. 16. Crcinom e cuello uterino. ) Axil TSE T2 que evienci voluminos ms lesionl sóli corresponiente crcinom e cuello uterino (flechs). Nótese cómo l lesión conserv su elev intensi e señl tnto en imágenes levemente potencis en ifusión (=50 seg/mm 2 ) (flechs en )) como en quells fuertemente potencis en ifusión (=1000 seg/mm 2 ) (flechs en c)). ) En el mp ADC, l lesión tumorl present j señl e intensi, inicno restricción el movimiento e ls moléculs e gu (flechs). Se oserv que mei que ument el vlor, l vejig urinri (compuest por moléculs e gu en lire movimiento) piere intensi e señl presentánose hiperintens en el mp ADC y emostrno un comportmiento contrrio l lesión tumorl. c Fig. 17. Asceso perinl. ) Imgen xil sin ponerción e ifusión (=0seg/mm 2 ) one se oservn múltiples colecciones líquis e loclizción perinl (flechs), ls que conservn su señl e intensi incluso con fuerte ponerción e ifusión (=1000 seg/mm 2 ). c) En el mp ADC ls formciones en estuio se presentn hipointenss (flechs), inicno restricción el movimiento moleculr. tienen ls moléculs e gu vn presentr un grn esfse en el momento e quisición el eco ( 7, 13). Sin emrgo, el vlor con el que un etermino tejio o estructur piere su intensi e señl epene e su composición moleculr (6, 8, 11). Por ejemplo, el contenio e los vsos snguíneos piere señl con vlores jos (en generl con 50 s/mm 2, enomino sngre negr ) (Fig. 12), mientrs que l vejig urinri y l vesícul ilir lo hcen en form grul, emostrno usenci e señl con vlores ltos (1000 s/mm 2 o más) (Fig. 13) (6). En cunto l vlorción el mp ADC, este tipo e estructurs se crcteriz por presentr un tono gris clro, mostránose rillntes o intenss (Fig. 14) (6, 8, 11). B) Tejios o estructurs que presentn moléculs e gu con movimiento limito o restringio. En tejios o estructurs normlmente muy celulres (cerero, méul espinl, tejio linfático norml, mucos intestinl, enometrio) o ptológicos (lesiones tumorles hipercelulres, scesos), el movimiento e ls moléculs e gu se encuentr limito, conservno su intensi e señl incluso con vlores ltos (500-1000 s/mm 2 ), por lo que se mostrrán persistentemente rillntes o intensos incluso con vlores ltos (6, 7, 11, 13). Consecuentemente, l presenci e un áre o región con elev señl e intensi en imágenes e ifusión con vlores ltos sugiere en primer instnci restricción o limitción el movimiento e los protones e gu en el tejio en estuio. Su vlorción finl, no ostnte, requiere el nálisis cuntittivo o mp ADC, en el que mostrrán un tono gris oscuro (Fig. 15-17) (1, 6, 8, 11, 13). LIMITACIONES ) Relcions con l secuenci: l principl limitción que presentn ls secuencis e ifusión en RM es un j relción señl/ruio (Fig. 6). Sin emrgo, ell puee mejorr con l quisición e Págin 234 RAR - Volumen 74 - Número 3-2010
Jorge Ahulli Fig. 18. Técnics e supresión grs. Imgen xil oteni sin ponerción e ifusión (=0 seg/mm 2 ) y con moer ponerción e ifusión (=500 seg/mm 2 ), quiris -l igul que el resto e los ejemplos e este trjo- con secuencis ecoplnres T2. Nótese l usenci e intensi e señl en ls áres crcterísticmente compuests por tejio iposo (CS: celulr sucutáneo; RP: retroperitoneo; MI: mesenterio intestinl) eio que ls imágenes fueron otenis con STIR (short inversión time inversión-recovery). Quiste renl simple (*). c Fig. 19. Artefctos por movimientos respirtorios. Imágenes fuertemente poners en ifusión (=1000 seg/mm 2 ) en escl e grises (), en escl e grises inverti (), y mp ADC corresponiente (c), one se oservn imágenes curvs que se proyectn en el interior e l cvi ominl (flechs), corresponientes rtefctos por movimientos respirtorios. imágenes con cmpos mgnéticos ultr-ltos (3.0 T vs. 1.5 T), reucieno el tiempo e eco (< 100 ms), umentno el número e quisiciones (os o tres), el espesor e corte (mínimo 6-7 mm) y el cmpo e visión, y/o utilizno un mtriz groser (128 x 128 en 1.5T, 256 x 256 en 3T) (7). ) Relcions con l quisición: ctulmente, ls imágenes e ifusión se quieren generlmente con secuencis ecoplnres en single-shot, ls que presentn os limitciones funmentles inherentes l técnic: susceptiili mgnétic y esplzmiento químico (6, 15, 16). L lt sensiili los efectos e susceptiili mgnétic (iferenci e cmpo mgnético en ls interfses e tejios iferentes) se ee que ls secuencis ecoplnres se encuentrn fuertemente poners en T2* (3, 15). Por su prte, los intensos efectos e esplzmiento químico pueen ser reucios l quirir imágenes con técnics e supresión grs. Con l Short Inversión Time Inversión-Recovery (STIR) se puee suprimir el tejio iposo en grnes volúmenes logrno un myor supresión e l grs, unque con un tiempo e quisición myor y menor visulizción e l lesión en comprción con ls técnics e sturción grs espectrl (Fig. 18). En los csos prticulres en los que se een evlur pequeños volúmenes pueen ser e myor utili ls técnics con mejor relción señl/ruio (S/R),( por ejemplo, chemicl ft-selective sturtion y selective wter excittion) (6, 7). c) Relcions con el mp ADC: l certez e l informción rin por el mp ADC ument mei que se quiere un myor número e vlores. Sin emrgo, esto tre prejo un incremento en el tiempo e evlución (7). Asimismo, es importnte reconocer que el resulto, y por lo tnto l seguri e l informción provist por el mp ADC, pueen vrir por iverss cuss, y se por el hrwre (scnners iseños por istintos fricntes presentn implementciones ligermente iferentes en cunto l quisición e imgen, l performnce el griente y ls estrtegis e reucción e rtefctos), o por fctores humnos (vriili interoservor) o iológicos (constitución e l lesión), lo que etermin iferencis veces importntes en el resulto finl el mp (12). Incluso mps otenios en se secuencis quiris con respirción conteni no pueen correlcionrse irectmente con los otenios con respirción lire o gtillo respirtorio, y que estos presentn con frecuenci vlores ADC más ltos (7, 12). ) Relcions con el áre e explorción: pesr e los esfuerzos técnicos, ls imágenes e ifusión en el omen sufren los rtefctos el movimiento que genern ls estructurs orgánics normles, prticulrmente ls e loclizción intrperitone- RAR - Volumen 74 - Número 3-2010 Págin 235
Secuencis e ifusión e imgen en RM c Fig. 20. Efecto T2. ) Imgen xil poner en T2 y oteni con respirción conteni y TE lrgo que emuestr pequeño quiste ilir simple en lóulo hepático izquiero (flech). En ls imágenes sin ponerción e ifusión (=0 seg/mm 2 ) y con moer ponerción (=500 seg/mm 2 ) se present persistentemente intens (flechs en y c). Si ien en este cso l lt señl e intensi es epeniente el T2, puee sugerir restricción moleculr, lo que puee ser clro con l interpretción el mp ADC, en el que l imgen emuestr elev señl e intensi (flech en )) inicno usenci e restricción el movimiento e ls moléculs e gu. c Fig. 21. Flujo snguíneo lento en hemngiom hepático. ) Imgen e ifusión en plno xil (=0 seg/mm 2 ) que muestr imgen reone, ien efini, locliz en el lóulo cuo hepático, mrcmente hiperintens. ) Imgen xil fuertemente poner en ifusión (=1000 seg/mm 2 ), reconociénose persistenci e elev señl e intensi por prte e l lesión en estuio (flechs). c) En el mp ADC, el hemngiom hepático se present hipointenso (flechs), en este cso eio flujo vsculr interno lento más que un verer restricción el movimiento moleculr. l (peristlsis intestinl) (6, 7). Tmién el movimiento respirtorio prouce rtefctos en ls secuencis e ifusión en omen y pelvis, lo que result prticulrmente eviente cuno se quieren imágenes con respirción lire (free reth). L quisición e ests secuencis con técnic e respirción conteni (reth hol) reuce significtivmente icho rtefcto, unque present j relción S/R, myor sensiili rtefctos e pulstili y susceptiili mgnétic, limitno el número e vlores quirios urnte l respirción (Fig. 19) (6, 7, 17). ERRORES COMUNES DE INTERPRETACIÓN ) Brillo o hiperintensi por efecto T2 (T2 shine-through) Ls secuencis e ifusión se encuentrn poners en T2. Por lo tnto, l intensi e señl e los tejios oteni no solmente epene e l ifusión e ls moléculs e gu sino tmién el tiempo e reljción tisulr T2. Esto explic por qué tejios o estructurs con un prolongo tiempo e reljción T2 (por ejemplo, l vesícul ilir norml, los quistes simples, etc.) presentn elev intensi e señl en ls imágenes otenis con vlores ltos, lo que epene el efecto T2 más que e un verer limitción el movimiento e ls moléculs e gu. Si ien este efecto puee ser evito reucieno el tiempo e eco, l solución más práctic y sencill consiste en correlcionr ichs imágenes con el mp ADC, one eviencirán ( iferenci e quells con verer limitción el movimiento moleculr) elev intensi e señl (Fig. 20) (6, 7, 12). ) Flujo snguíneo lento (slow-flowing loo) Ls moléculs e gu en el interior e los vsos snguíneos se muestrn ltmente móviles por lo que pieren intensi e señl con fcili con vlores Págin 236 RAR - Volumen 74 - Número 3-2010
Jorge Ahulli jos (ver efecto e sngre negr). Sin emrgo, en pcientes con estructurs vsculres con flujo lento, pueen eviencir el specto escrito pr los tejios o estructurs ltmente celulres, es ecir, elev intensi e señl incluso con vlores ltos, lo que puee conucir errores e interpretción. El ejemplo más típico suelen ser ls imágenes e ifusión el hemngiom hepático, el que present lt señl e intensi tnto con vlores jos (0 s/mm 2, 50 s/mm 2 ) como con vlores reltivmente ltos (500 s/mm 2 ). Est intensi e señl lt se ee l existenci e un flujo snguíneo intrlesionl lento. Sin emrgo, y iferenci el efecto hiperintensi por efecto T2, esto no puee ser clro trs el nálisis posterior el mp ADC y que ichs lesiones suelen mnifestr j intensi e señl, simulno el comportmiento e un lesión tumorl sóli hipercelulr. Por lo tnto, en este cso en prticulr, l interpretción e los hllzgos otenios con ls secuencis e ifusión ee ser necesrimente correlcion con el ptrón e presentción e l lesión en estuio en ls istints secuencis e RM y su comportmiento trs l ministrción e contrste enovenoso (Fig. 21) (7). GADOLINIO Y DIFUSIÓN. ADQUISICIÓN EN ABDOMEN Ls imágenes e ifusión hitulmente se quieren previo l ministrción el contrste enovenoso y que su otención luego e su ministrción no report eneficios o ventjs icionles (6). CONCLUSIÓN Ls secuencis e ifusión en RM ofrecen importnte informción funcionl y estructurl e los tejios iológicos. Su correct vlorción se s en el estuio culittivo (vlor ) y cuntittivo (mp ADC) e ls imágenes otenis. Sin emrgo, l interpretción e los resultos ún no se encuentr clrific y que existen iversos fctores (hrwre, softwre, iológicos) que pueen potencilmente influir en el resulto finl. Sin u, l optimizcion e ls secuencis (reucción el tiempo e quisición, reucción e rtefctos e movimiento, cpci e quisición e múltiples vlores, entre otrs) trerá como consecuenci un myor cpci y seguri en el ignóstico. Por el momento, l interpretción e ls imágenes e ifusión ee ser necesrimente correlcion con los hllzgos oservos en ls secuencis morfológics. Biliogrfí 1. Qyyum A. Diffusion-weighte imging in the omen n pelvis: concepts n pplictions. Riogrphics 2009;29(6):1797-810. 2. Sremi F, Knoll AN, Benvi OJ, Schultze-Hkh H, Nrul N, Srlti F. Chrcteriztion of genitourinry lesions with iffusion-weighte imging. Riogrphics 2009;29(5):1295-317. 3. Whittker CS, Coy A, Culver L, Rustin G, Pwick M, Phni AR. Diffusion-weighte MR imging of femle pelvic tumors: pictoril review. Riogrphics 2009;29(3):759-74. 4. Touli B, Koh DM. Diffusion-weighte MR imging of the liver. Riology 2010;254(1):47-66. 5. Bitr R, Leung G, Perng R, et l. MR pulse sequences: wht every riologist wnts to know ut is fri to sk. Riogrphics 2006;26(2):513-37. 6. Hgmnn P, Jonsson L, Meer P, Thirn JP, Weeen VJ, Meuli R. Unerstning iffusion MR imging techniques: from sclr iffusion-weighte imging to iffusion tensor imging n eyon. Riogrphics 2006;26:S205-S223. 7. Jcos MA, Irhim TS, Ouwerkerk R. AAPM/RSNA Physics Tutoril for Resients: MR imging: rief overview n emerging pplictions. Riogrphics 2007;27(4):1213-29. 8. Mrt CS, Lfuente J: Técnics especiles: ifusión, imgen funcionl, perfusión, espectroscopí, rm críc, rm e cuerpo completo, estuios funcionles el trcto igestivo. En: Lfuente J, e. Atls e tecnologí e l resonnci mgnétic. Mri (Espñ): Lrrey SL; 2004.p.379-444. 9. Einstein A. Investigtions on the theory of the rownin movement. New York, NY: Dover Pulictions;1956. 10. Pooley RA. AAPM/RSNA Physics tutoril for resients: funmentl physics of MR imging. Riogrphics 2005;25(4):1087-99. 11. Stejskl E, Tnner J. Spin iffusion mesurements: spin echoes in presence of time-epenent fiel grient. J Chem Phys 1965;42(1):288-92. 12. Poustchi-Amin M, Mirowitz SA, Brown JJ, McKinstry RC, Li T. Principles n pplictions of echo-plnr imging: review for the generl riologist. Riogrphics 2001;21(3):767-79. 13. Koh D, Collins DJ. Diffusion-weighte MRI in the oy: pplictions n chllenges in oncology. AJR Am J Roentgenol 2007;188(6):1622-35. 14. Neil JJ. Mesurement of wter motion (pprent iffusion) in iologicl systems. Concepts Mgn Reson 1997;9(6):385-401. 15. Bmmer R. Bsic principles of iffusion-weighte imging. Eur J Riol 2003;45(3):169-84. 16. Kwee TC, Tkhr T, Koh DM, Nievelstein RA, Luijten PR. Comprison n reprouciility of ADC mesurements in rethhol, respirtory triggere, n free-rething iffusion-weighte MR imging of the liver. J Mgn Reson Imging 2008;28(5):1141-8. 17. Ymshit Y, Tng Y, Tkhshi M. Ultrfst MR imging of the omen: echo plnr imging n iffusion-weighte imging. J Mgn Reson Imging 1998;8(2):367-74. RAR - Volumen 74 - Número 3-2010 Págin 237