Máster en Enfermedades Infecciosas TEMA 3 Módulo 8 Salud Internacional Patología gastrointestinal a la vuelta del viajero e inmigrante:. Dra. Ana Belén Lozano Serrano
DESARROLLO DEL TEMA INTRODUCCIÓN ETIOLOGÍA EVALUACIÓN DEL VIAJERO CON SÍNTOMAS GASTROINTESTINALES DIARREA DEL VIAJERO 2
INTRODUCCIÓN 2011: 50 100M de personas viajaron a países en desarrollo. 8% de las personas que viajan a países en desarrollo necesitan atención médica durante o después del viaje. Más del 25% de éstas, presentan síntomas gastrointestinales: - Gastroenteritis - Diarrea aguda (<14 días) - Diarrea crónica (>14 días) - Patología gastrointestinal no diarreica (sdr. Abdominal sin diarrea) Diarrea: motivo más frecuente de consulta en la mayoría de las series de viajeros que regresan de zonas tropicales y subtropicales. Síntomas GI: en la mayoría de los casos relacionados con un enteropatógeno, pero no siempre, pudiendo ser la manifestación de una infección sistémica. P.e: paludismo puede presentarse como diarrea asociada a fiebre (dx.d). 3
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ETIOLOGÍA De entre todos los viajeros que consultan tras el regreso (sintomáticos o no), el 30% presentan una infección GI microbiológicamente confirmada. Aunque son muchas las posibles causas infecciosas de enfermedad gastrointestinal, sólo unas pocas suponen el 70% de los casos. La mayoría de distribución universal y de transmisión fecal-oral. Todas las series realizadas sobre viajeros que consultan por enfermedad o para screening-, no sobre el total de viajeros que regresan. Es probable que consulten con mayor frecuencia aquellos que presentan patologías más graves o más crónicas y aquellos que perciben un mayor riesgo. Infraestimación de microorganismos que requieran técnicas diagnósticas especiales y procesos autolimitados (Diarrea del viajero, toxiinfecciones alimentarias) 5
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Evaluación del viajero con síntomas GI HISTORIA CLÍNICA: Destino Duración del viaje Vacunaciones y quimioprofilaxis Exposiciones y actividades - Tipo de comida y bebidas ingeridas Periodo de incubación Duración de los síntomas - Síntomas agudos (<14 días): infecciones bacterianas o víricas - Síntomas subagudos (>14 días): protozoos entéricos o infecciones por helmintos Cuadro sindrómico EXPLORACIÓN FISICA EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS 8
Evaluación del viajero con síntomas GI: DESTINO 6.086 viajeros con infecciones GI atendidos en GeoSentinel tras volver de viaje, entre 2000 y 2005. Mayor riesgo global de infecciones asociadas con ingesta oral de patógenos: Muy alto: Sur de Asia Alto: África Subsahariana y Sudamérica Moderado: NA, OM, CA y Caribe, SEA. Nivel de renta del país visitado inversamente proporcional al riesgo relativo de infección GI Greenwood Z. Gastrointestinal infection among international travelers globally. J Travel Med 2008;15:221-28. 9
Evaluación del viajero con síntomas GI: destino Analizados el riesgo de infecciones bacterianas, parasitarias y virales por separado, los destinos de Sudamérica, Africa y Sur de Asia siguen apareciendo como los de mayor riesgo de infección. Greenwood Z. Gastrointestinal infection among international travelers globally. J Travel Med 2008;15:221-28. 1 0
Evaluación del viajero con síntomas GI DURACIÓN DEL VIAJE: Viajes cortos: en general, mayor riesgo de diarreas agudas de origen bacteriano. Estancias > 30 días: mayor riesgo de parasitosis. VACUNACIONES Y QUIMIOPROFILAXIS: Conocer vacunaciones y quimioprofilaxis realizadas. Vacuna cólera protege de la DV producida por E. coli ETEC (57-67% de eficacia). Vacuna F. tifoidea: eficacia en torno al 75%. Efectos secundarios GI de los antipalúdicos: cloroquina, doxiciclina 1 1
Evaluación del viajero con síntomas GI: exposiciones y actividades Evaluar la adherencia del viajero a la normas higiénicas de agua y alimentos (comidas crudas, agua no potable, hielo en las bebidas ) 1 2
Evaluación del viajero con síntomas GI: Periodo de incubación Agente Toxiinfecciones alimentarias Diarreas de etiología viral Infecciones por bacterias entéricas Hepatitis Virales Protozoos Helmintos Periodo de incubación 2-7 horas 24-48 horas 12-72 horas 14-30 días 7-21 días > 1 mes 1 4
Evaluación del viajero con síntomas GI: cuadro sindrómico En pacientes con diarrea, los distintos patrones clínicos pueden orientar sobre las sospecha etiológica, aunque las manifestaciones clínicas no son específicas: Síndrome Definición Etiología posible Gastroenteritis Diarrea aguda acuosa Diarrea inflamatoria - disentería Diarrea crónica Agudo, predominio de vómitos. Fiebre ausente o leve Fiebre ausente o moderada. Ausencia de productos patológicos en heces Sangre/moco en heces, dolor abdominal importante, fiebre >38 o C >14 días Virus, Toxinas bacterianas, ETEC, Salmonella, Campylobacter Bacterias enteropatógenas (ETEC, EAEC, Shigella, Salmonella, Campylobacter, V. cholerae), Giardia Shigella, Campylobacter, E. hystolítica EAEC, Giardia, Cyclospora, Helmintos, TBC. Síntomas agudos (<14 días): infecciones bacterianas o víricas Síntomas subagudos (>14 días): protozoos entéricos o infecciones por helmintos Si fiebre asociada: descartar infecciones sistémicas *Enfermedades infecciosas importadas por viajeros internacionales a los trópicos. MSC. 2008 1 5
Evaluación del viajero con síntomas GI: síndrome abdominal no diarreico Dolor abdominal: Fiebre tifoidea: no descartar aún tras vacunación correcta (eficacia 60-70%). Absceso hepático amebiano (fiebre, dolor hipocondrio derecho, hepatomegalia). El antecedente de viaje puede ser muy lejano en el tiempo. Infección por Fasciola hepática (dolor abdominal y eosinofilia). Hepatitis víricas. Obstrucción biliar por Clonorchis sp. u Opistorchis sp. Niños: malaria Signos de irritación peritoneal: perforación ileal por fiebre tifoidea perforación de colon por amebiasis fulminante ruptura de absceso hepático amebiano. *Enfermedades infecciosas importadas por viajeros internacionales a los trópicos. MSC. 2008 1 6
Evaluación del viajero con síntomas GI: exploración física Evaluar si existen signos de gravedad: deshidratación, hipotensión, deterioro del estado general. Ictericia: Hepatitis virales, absceso hepático amebiano, malaria, leptospirosis, rickettsiosis,fiebre amarilla. Hepatomegalia: Hepatitis víricas, absceso hepático amebiano, fasciolasis, Clonorchis sinensis u Opistorchis sp. Esplenomegalia: Malaria, leishmaniasis visceral. Hepatoesplenomegalia: fiebre tifoidea, leptospirosis, hepatitis virales, mononucleosis infecciosa, esquistosomiasis, brucelosis. *Enfermedades infecciosas importadas por viajeros internacionales a los trópicos. MSC. 2008 1 7
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Hemograma completo. Bioquímica con función renal y hepática. Hemocultivos si fiebre. Muestra de sangre para serologías (E. hystolítica, Strongyloides). Muestra de heces: cultivo, examen para quistes, huevos y larvas parasitarias. Coprocultivo: Salmonella, Shigella y Campylobacter. Ag y PCR Giardia Ag E. hystolitica: morfológicamente no distinguible de otras no patógenas y más comunes como E. dispar. Ag Cryptosporidium. PCR para cepas de E. coli enteropatógenas. Toxinas fecales mediante ELISA. EDA - rectosigmoidoscopia: Para diarreas crónicas Biopsia: atrofia vellosa y presencia de quistes o trofozoitos Aspiración de jugo duodenal: quistes o trofozoitos de giardia y larvas de Strongyloides. Ecografía abdominal: sospecha de Entamoeba o esquistosomiasis 1 8
AGENTE ETIOLÓGICO: INTRODUCCIÓN ETIOLOGÍA EVALUACIÓN DEL VIAJERO CON SÍNTOMAS GASTROINTESTINALES DIARREA DEL VIAJERO 2 0
DIARREA DEL VIAJERO La Diarrea del viajero es la enfermedad más frecuente entre las personas que viajan desde países ricos a países pobres, afectando del 30-40% de éstos. - 50.000 casos diarios a nivel mundial Definición : 3 ó más deposiciones blandas o líquidas en 24h, junto con uno de los siguientes: fiebre (30%), dolor abdominal, náuseas y vómitos (10-25%), urgencia, tenesmo y sangre o moco en las heces (1-10%, disentería). Suele aparecer durante la primera semana de estancia en la zona de destino y en la mayoría de las ocasiones remite espontáneamente sin complicaciones. 2 1
DIARREA DEL VIAJERO- FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON EL VIAJE: - Destino del viaje: es el factor de riesgo más importante: 1.Zona de bajo riesgo (<8%): USA, CN, AU, NZ, JP, EO, NE. 2.Zona de riesgo intermedio( (8-20%): EE, SA, Caribe. 3.Zona de alto riesgo (20-90%): Asia, OM, Áfca y CS Amrc. - Tiempo de permanencia: > riesgo viajes corta duración (desarrollo de inmunidad con el t) - Tipo de viaje: aventura, zonas rurales > organizados, hoteles. 2 3
DIARREA DEL VIAJERO- FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON EL VIAJERO: -País de origen: viajeros de países con alto nivel sanitario > riesgo que viajeros procedentes de zonas menos desarrolladas o inmigrantes VFR (inmunidad adquirida frente a enteropatógenos). - Alteraciones acidez gástrica: fármacos inhibidores de la secreción ácida, aclorhidria. - Estados de inmunosupresión: VIH, EII. - Factores genéticos: Grupo O, > susceptibilidad para V. cholerae o Norovirus y Shigella. 2 4
DIARREA DEL VIAJERO- clínica Diarrea aguda acuosa que se autolimita en 3-5 días es la presentación más frecuente. Comienza dentro de los primeros 4-7 días tras la llegada. El 90% de los casos ocurre durante tras dos primeras semanas de estancia. 10%: patrón inflamatorio disentería: fiebre, sangre moco en las heces. Riesgo de deshidratación si prolongada, grave o en niños o enfermos crónicos. Complicaciones: SII, artritis reactiva, sdr. Guillain Barré. 2 5
DIARREA DEL VIAJERO-manejo El manejo de la DV viene determinado por la gravedad clínica y la coexistencia de comorbilidades. Especial atención a los signos de deshidratación y / o fallo orgánico. Dado que la DV normalmente se auto-limita, las exploraciones complementarias no suelen ser necesarias ni coste efectivas. Muestras de heces para cultivo y estudio de parásitos sólo si: diarreas graves, con fiebre elevada, sangre en las heces, afectación del estado general y deshidratación, edades extremas de la vida, IS o enfermedades crónicas o pacientes con clínica de más de 10 días de evolución. 2 6
DIARREA DEL VIAJERO- tratamiento Mantener un nivel de hidratación adecuado Fármacos antisecretores y antiperistálticos: para diarreas no invasivas sin fiebre ni sangre en las heces: Subsalicilato de Bismuto: toxicidad por salicilatos, precaución en embarazadas y niños. Loperamida: evitar en niños. 2 7
DIARREA DEL VIAJERO- tratamiento Antibióticos: si fiebre con escalofríos, afectación estado general,, deshidratación o riesgo descompensación: Sulfonamidas, tetraciclinas, trimetropín-sulfametoxazol: altas tasas de resistencia. Quinolonas: Ciprofloxacino 500mg c/12 h x 1-2 días. De elección (salvo en Sudeste asiático e India: tasas de R en aumento en Campylobacter sp). No en embarazo ni niños. Azitromicina: 500mg/24h x 1-3 días. De elección en sudeste asiático, activo frente a Campylobacter y Shigella resistentes a quinolonas. Seguro en embarazadas y en niños. Rifaximina: 200mg/8h x 3 días. No absorbible: Sólo para casos afebriles no disentéricos en los que no se sospeche Shigella, Salmonella ni Campylobacter. Seguro en niños > 12 años, no datos en lactancia embarazo. 2 8
DIARREA DEL VIAJERO- profilaxis y tratamiento La medida profiláctica más eficaz es el cuidado en la ingesta de agua y alimentos (hervir el agua y las verduras, pelar las frutas y cocinar bien los alimentos). Subsalicilato de bismuto: actividad antibacteriana y antisecretora. Tiñe de negro lengua y heces. Precisa altas dosis. Probióticos: evidencia limitada. Antibióticos: Falsa sensación seguridad. Aumentan riesgo resistencias. Gastrectomizados, aclorhidria; Inmunocommprometidos; Enfermedad grave crónica; Deportistas de élite-políticoscantantes. Ciprofloxacino 500mg / día, Rifaximina 200mg / 12 h. Vacunas: Dukoral, contra el cólera. El cólera es raro entre viajeros (salvo brotes). Pero contiene una subunidad recombinante de la toxina colérica homóloga en un 80% a la LT producida por ETEC. Confiere 60-70% de protección contra ETEC. 2 9