BOLETÍN EPIDEMIOLÓGICO DE CASTILLA-LA MANCHA NOVIEMBRE 2007 Vol.19 /Nº 48

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María Isabel Juárez Río
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1 BOLETÍN EPIDEMIOLÓGICO DE CASTILLA-LA MANCHA NOVIEMBRE 2007 Vol.19 /Nº 48 Consejos a Viajeros Internacionales Prevención de Enfermedades No Infecciosas (IV)*(Resumido y extractado de Formación Médica Continuada en Atención Primaria. Volumen 15, Protocolo 1. Febrero de 2008) Diarrea del Viajero La aparición de un cuadro diarreico agudo o Diarrea del Viajero (DV) en relación con la estancia en un país extranjero es el problema de salud descrito con mayor frecuencia en cualquier serie de enfermedades importadas; su prevalencia es muy variable (5-80%), según el origen de los pacientes y sus destinos, pero se acepta una tasa aproximada del 35%. No es exclusiva de los países pobres: hasta un 10% de los turistas que visitan países europeos mediterráneos la pueden presentar. Se describen decenas de agentes patógenos o ambientales capaces de desencadenar el cuadro, siendo siempre el más frecuentemente aislado E. coli enterotóxica. Esta bacteria provoca una diarrea de tipo secretor por interferencia de la guanil y adenilciclasa (similar al efecto de la toxina colérica), aunque es un cuadro limitado y leve en pacientes jóvenes y sanos. Se conocen indicadores y factores de riesgo para el desarrollo de DV: a) Niños b) Presencia de aclorhidria natural o inducida por fármacos c) Inmunodeficiencias d) Enfermedad inflamatoria intestinal e) Grupo sanguíneo 0 (mayor susceptibilidad a infecciones por norovirus), y f) Viajes de aventura de contacto intenso con la población local. La prevención de la DV se basa en mantener lo más rigurosamente posible las medidas de saneamiento ambiental, con especial énfasis en el lavado de manos, y alimenticio básicos (grado de recomendación C). En la tabla 9 se presenta el listado de consejos. De entre los posibles tratamientos quimioprofilácticos antidiarreicos, el que presenta un mejor perfil de protección frente a su capacidad de provocar efectos secundarios es la administración diaria de probióticos, especialmente los que contienen bacterias del género Saccharomyces, Lactobacillus o Bifidobacterium (nivel de evidencia Ib). Debe tenerse en cuenta que en un orden práctico su uso en viajeros está limitado por la necesidad de conservación refrigerada y su precio. Aunque las quinolonas, la rifaximina y el subsalicilato de bismuto presentan protección eficaz probada (nivel de evidencia Ia para todos ellos), exponen a los viajeros a sus efectos secundarios, son caros y pueden ser la causa del desarrollo de resistencias bacterianas locales al utilizarse a dosis subterapéuticas. Su prescripción debe reservarse a muy pocos viajeros, especialmente inmunodeprimidos graves o deportistas de elite en desplazamientos cortos (grado de recomendación A). La vacuna oral disponible contra el cólera (Dukoral ) va dirigida contra la subunidad B de la toxina colérica que, como se ha citado, es similar a la de E. coli enterotóxica. Ofrece en conjunto una protección del 25% contra la DV, pero por un tiempo limitado de unos 3 meses (nivel de evidencia Ib). Su indicación más lógica es la prevención de la DV en zonas del mundo donde hay posibilidad de epidemias coléricas (África subsahariana y subcontinente indio), especialmente entre los viajeros a zonas aisladas o cooperantes. Otras indicaciones serían los viajeros a los que les es exigible un buen estado de salud (pilotos de avión o de rali, atletas, diplomáticos), la presencia de factores de riesgo para la DV o los viajeros que la soliciten (grado de recomendación B). SERVICIO DE EPIDEMIOLOGÍA/DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD PÚBLICA Y PARTICIPACIÓN. 265

2 El tratamiento antibiótico contra la DV establecida reduce su duración y evita complicaciones. Pero, como se ha citado, su coste-efectividad es limitado al aplicarse en el tratamiento de una enfermedad benigna entre personas que son generalmente jóvenes y sanas. En pacientes sin factores de riesgo debería optarse por un tratamiento sintomático con dieta astringente y anticolinérgicos (loperamida) o inhibidores de las encefalinasas (racecadotril). Ambos fármacos tienen una efectividad similar en diarreas secretoras puras y, si bien racecadotril provoca con menor frecuencia estreñimiento posdiarrea, también es más caro. Al no cruzar la barrera hematoencefálica, racecadotril es preferible a dosis de 30 mg/8 h en niños y 10 mg/8 h en lactantes. Los antibióticos pueden utilizarse de entrada en pacientes con factores de riesgo o a las 24-48h de evolución de una DV, si no mejora con las medidas anteriores. Combinados con un antidiarreico, se han mostrado más efectivos (nivel de evidencia Ia). Los fármacos más habituales son los siguientes: 1.- Ciprofloxacino: hay diversas pautas efectivas (pauta de dosis única 750 mg, 500 mg/12 h, 3 días o 5 días), aunque el alto grado de resistencias descrito en el subcontinente indio y Sudeste Asiático limita su uso en estos destinos. Las pautas muy breves pueden ser causa del desarrollo de resistencias locales y, en un plano ético, no se deberían recomendar. 2.- Azitromicina: puede administrarse a dosis de mg/24 h y, aunque hay guías que recomiendan una sola toma, por los mismos motivos que los del apartado anterior puede ser de mayor utilidad en su pauta de 3 días. Es preferible en niños o ante la sospecha de Campylobacter pilorii. Tanto azitromicina como ciprofloxacino tienen un discreto efecto antipalúdico que puede negativizar falsamente gotas gruesas (el paludismo puede cursar como una diarrea febril, sobre todo en niños). 3.- Rifaximina: la pauta habitual es de 200 mg/12 h durante 3 días. Su escasa capacidad de absorción sistémica y las altas concentraciones que alcanza en la mucosa intestinal la convierten en una alternativa muy atractiva y que, posiblemente, en un futuro se use mucho más. No obstante, es inefectiva ante la presencia de bacterias invasivas (sobretodo Salmonella tiphy), por lo que los pacientes febriles deben ser advertidos sobre la necesidad de realizar una valoración médica. 4.- Cefixima: está especialmente indicado en lactantes y niños pequeños por su alta eficacia contra Salmonella enteritidis a una dosis de 4 mg/kg/24 h dividido en 2 dosis durante 5-7 días. 5.- Trimetroprim/sulfametoxazol: sería de segunda elección en niños a dosis de mg/kg/24 h dividido en 2 dosis y mantenido durante 7 días. En general, el síndrome disentérico y las diarreas con productos patológicos requieren siempre valoración médica, si es posible antes de la administración de antibióticos o antidiarreicos (los anticolinérgicos pueden agravar un megacolon tóxico en caso de amebiasis con invasión de la pared colónica). Cabe recordar que ningún tratamiento farmacológico puede sustituir a la rehidratación oral con soluciones isotónicas o hipotónicas (con un mínimo de 200 mosm/l) y a la dieta astringente (grado de recomendación A). Los pacientes con colon irritable, generalmente, empeoran al exponerse a los alimentos presentes en otras dietas y debido a la tensión psicológica del viajero. Además, es posible que cuadros infecciosos debidos a enteropatógenos importados puedan dar lugar a alteraciones deposicionales, incluso meses después de su eliminación (síndrome del intestino postinfeccioso). Debe tratarse sintomáticamente y explicarse con asertividad a un paciente que en muchos casos presenta un trastorno ansioso o depresivo de base con la contratransferencia (demanda de múltiples pruebas complementarias) que ello supone para el profesional. 266

3 Tabla 9.- Consejos para la Prevención de la Diarrea del Viajero 1. Consumir la fruta siempre pelada. Mejor pelarla uno mismo. 2. Evitar carne, pescado y marisco crudo o insuficientemente cocido 3. Las verduras y las hortalizas crudas deben comerse previamente lavadas. 4. Evitar la leche y sus productos derivados sin garantía de esterilidad. 5. Evitar la comida adquirida en la calle, especialmente pastelería 6. Usar agua embotellada y precintada para beber y lavarse los dientes. 7. Evitar los cubitos de hielo procedentes de agua de origen desconocido. 8. El agua de origen incierto debería hervirse 3-5 min. Alternativamente debe usarse un sistema de filtrado o de esterilización de garantía. En caso de emergencia se añadirán 5-10 gotas de tintura de yodo al 2% por litro y se podrá consumir pasados 30 min. COMENTARIOS EPIDEMIOLÓGICOS SEMANALES (Semana 48, 25 de noviembre al 1 de diciembre 2007) BROTES EPIDÉMICOS: Durante la presente semana se ha declarado un brote epidémico de Hepatitis vírica en Valdepeñas de la Sierra (Guadalajara). ENFERMEDADES DE DECLARACIÓN INDIVIDUALIZADA Y URGENTE: Durante esta semana se ha notificado un caso de enfermedad meningocócica en Guadalajara (Guadalajara). 267

4 TABLA I.- CASOS NOTIFICADOS DE CIERTAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES. CASTILLA-LA MANCHA. AÑO=2007 ENFERMEDAD SEMANA =48 MEDIANA CASOS SEMANALES CASOS ACUMULADOS SEMANAL ACUMULADA F.TIFOIDEA Y PARATIFOIDEA DISENTERÍA BACILAR GRIPE TUBERCULOSIS RESPIRATORIA SARAMPIÓN RUBEOLA VARICELA CARBUNCO BRUCELOSIS HIDATIDOSIS F.EXNT. MEDITERRÁNEA SÍFILIS INFECCIÓN GONOCÓCICA ; ENFERMEDAD MENINGOCÓCICA PAROTIDITIS TOSFERINA HEPATITIS A HEPATITIS B HEPATITIS VIR. OTRAS LEGIONELOSIS MENINGITIS TUBERCULOSA OTRAS TUBERCULOSIS NEUMONÍA ; , (excluidas y 482.8) TABLA II.- CASOS NOTIFICADOS DE ENFERMEDADES DE BAJA INCIDENCIA. CASTILLA-LA MANCHA ENFERMEDAD CASOS ACUMULADOS ENFERMEDAD CASOS ACUMULADOS DIFTERIA FIEBRE AMARILLA LEPRA PESTE PALUDISMO TIFUS EXANTEMÁTICO POLIOMIELITIS BOTULISMO RABIA RUBEOLA CONGÉNITA TÉTANOS SÍFILIS CONGÉNITA TRIQUINOSIS TÉTANOS NEONATAL CÓLERA ENF.INVASIVA POR HIb 038.4;041.5; 320.0; 464.0;

5 TABLA III.- CASOS NOTIFICADOS DE CIERTAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES. DISTRIBUCIÓN PROVINCIAL. AÑO=2007 ENFERMEDAD SEMANA = 48 ALBACETE CIUDAD REAL CUENCA GUADALAJARA TOLEDO SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. F.TIFOIDEA Y PARATIFOIDEA DISENTERÍA BACILAR GRIPE TUBERCULOSIS RESPIRATORIA SARAMPIÓN RUBEOLA VARICELA CARBUNCO BRUCELOSIS HIDATIDOSIS F.EXNT. MEDITERRÁNEA SÍFILIS INFECCIÓN GONOCÓCICA ENFERMEDAD MENINGOCÓCICA PAROTIDITIS TOSFERINA HEPATITIS A HEPATITIS B HEPATITIS VIR. OTRAS LEGIONELOSIS MENINGITIS TUBERCULOSA OTRAS TUBERCULOSIS NEUMONÍA TABLA IV.- EVALUACIÓN DEL ABSENTISMO EN LA DECLARACIÓN. AÑO=2007 SEMANA= 48 PROVINCIA MUNICIPIOS SIN DECLARACIÓN HABITANTES SIN DECLARACIÓN SEMANA ACUMULADO SEMANA ACUMULADO NÚMERO (%) NÚMERO (%) NÚMERO (%) NÚMERO (%) ALBACETE 17 17, , , ,2 CIUDAD REAL 37 31, , , ,0 CUENCA , , , ,6 GUADALAJARA 38 12, , , ,6 TOLEDO 41 19, , , ,0 CASTILLA-LA MANCHA , , , ,3 269

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