ABC de la Ventilación no Invasiva en la Insuficiencia Respiratoria Crónica Indicaciones Dra Vivian Leske Laboratorio de Sueno Servicio de Neumonología Hospital Nacional de Pediatría Prof. Dr. J. P. Garrahan
Insuficiencia respiratoria crónica Aumento de la carga respiratoria Parénquima Obstrucción vía aérea Caja Torácica Drive Ventilatorio Capacidad músculos respiratorios Hipoventilación Alveolar PaO2 PCO2
Indicaciones de acuerdo a la enfermedad de base I Síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) Malformaciones Craneofaciales HAVA sin mejoría o contraindicación de cirugía Obesidad Laringo-traqueo malacia Hipoventilación Alveolar Periférica Enfermedades del parénquima pulmonar Enfermedades Neuromusculares Anomalías de la caja torácica Hipoventilación Alveolar Central Primaria Secundaria
Indicaciones II Síndrome de Apnea Central (SAC) Lesiones de tronco (normo/hipercapnia) Chiari Tumores o sus secuelas Infecciones Isquemia Respiracion periódica o de Cheyne Stokes (hipocapnia) Síndromes mixtos
Indicaciones de VNI Argumentos Objetivos y Subjetivos Objetivos: PSG Oxicapnografia Subjetivos: síntomas, calidad de vida Duracion del tratamiento Transitorio Definitivo Paliativo. Plantearse meta y verificar cumplimiento
Objetivo de la VNI Obtener una mejoría clínica Disminuir síntomas y signos Mejorar la gasometría Disminuir el trabajo respiratorio Disminuir el número o la gravedad de las intercurrencias respiratorias Disminuir el número de internaciones Favorecer un crecimiento y desarrollo adecuado Mejorar la calidad de vida del niño y la familia Favorecer la re-inserción familiar Mejorar el pronóstico de vida?
Fundamentos de la VNI Estabiliza al paciente en insuficiencia ventilatoria o respiratoria: descanso de los musculos inspiratorios disminución del gasto metabólico aumenta la VM CO2 re-establece la sensibilidad de los quimioreceptores aumenta respuestas a hipoxemia e hipercapnia recluta zonas de atelectasia mejora V/Q mejora la permeabilidad de la vía aérea mejora la arquitectura de sueño mejorando su calidad mejora la ventilación diurna
Reposo musculos inspiratorios Disminución del gasto metabólico Aumenta la VM CO2 Re-establece la sensibilidad de los quimioreceptores Aumenta respuestas ante hipoxemia e hipercapnia recluta zonas de atelectasia Mejora la V/Q Mantiene la VA permeable Mantiene la VA permeable
Criterios para iniciar VNI en niños No hay consenso internacional Evaluar cada paciente en función de su enfermedad de base y pronostico síntomas calidad de vida familia y entorno social
Cuándo iniciar CPAP/BiPAP en SAOS? PSG: severo moderado sintomático IAHO > 10 IAHO > 5 y <10 SaO2 min. < 80% SaO2 min. < 90% >80% Hipercapnia severa Hipercapnia leve Sin alternativa de tratamiento quirúrgico No resuelto con cirugía No este indicada la misma Contraindicado Transitorio hasta la cirugía o perdida de peso Paliativo Vía aérea permeable en vigilia
Cuándo iniciar VNI en HAC? VNI si control voluntario de la ventilación indemne Traqueotomía si requieren ventilación continua Cuándo iniciar VNI en SAC? Si hay compromiso de la oxigenación y microdespertares Tenga o no hipercapnia El tratamiento con O2 exclusivamente corrige la PaO2 pero las apneas persisten e incluso se prolongan por ausencia del estimulo central de la hipoxemia
Cuándo iniciar VNI en la Hipoventilación alveolar periférica? O B J E T I V O S S U B J E T I V Hipercapnia diurna: PCO2 > 45 mmhg Hipercapnia nocturna: ETCO2 > 50 mmhg durante más de 20 % del tiempo total de sueño, sintomática Hipoxemia nocturna: SaO2 < 88% durante 5 min. o más del 10 % del TTS Síntomas diurnos o nocturnos Infecciones o atelectasias recurrentes Mal progreso pondo-estatural Pre-quirúrgico O S
ABC de la Ventilación no Invasiva en la Insuficiencia Respiratoria Crónica Qué indico, O2, CPAP, BiPAP o VNI? V/Q se corrigen con O2 Permeabilidad VAS se corrige CPAP VENTILACION se corrigen VNI Si hay trastorno ventilatorio severo asociado a enfermedad del parénquima inicio VNI y una vez llegado a setting optimo si persite hipoxemia O2 Si coexisten SAOS e hipoventilación Estabilizo vía aérea con PEP Corrigo la hipoventilación con PS Indico Frecuencia de back-up Siempre que haya apneas centrales Siempre que haya riesgo de fallo de trigger
ABC de la Ventilación no Invasiva en la Insuficiencia Respiratoria Crónica Programa Teórico general Introducción 14 15,30 hs Dra Aguerre Indicaciones Modos y programación del equipo Equipamiento disponible y sus características Como sé si mi paciente esta correctamente ventilado Sistemas de monitoreo incorporados a los equipos Requisitos para el egreso Dra Leske Lic. Bie Dra Aguerre Dra Leske Lic. Ferrero Dr. Prado