Importancia de la monitorización en la prevención de las complicaciones de los pacientes que reciben ventilación mecánica. Dra. Rosa María Abad Hernández. Especialista de Segundo Grado en Anestesiología y Reanimación. Profesora Auxiliar. Máster en Ciencias. Hospital Hermanos Ameijeiras. Ciudad Habana. INTRODUCCION. Desde un punto de vista puramente físico, la ventilación mecánica invierte la fisiología normal de la ventilación al instaurar una presión positiva durante la fase inspiratoria. De esta inversión de presiones se derivan algunos de sus efectos en distintos aparatos y sistemas, como consecuencia de los cambios hemodinámicos que implica esta presión positiva. Como es el lema de nuestro congreso prevenir mejor que tratar, el OBJETIVO de esta conferencia es versar sobre los beneficios que la monitorización de los pacientes ventilados mecánicamente para prevenir las complicaciones de dicho proceder terapéutico. DESARROLLO. Lo que se quiere lograr es que a partir de la información que nos ofrece los distintos equipos de monitoreo presentes en nuestras unidades quirúrgicas, evaluar los eventos que pueden causarlos. PULSIOXÌMETRO. A pesar de sus limitaciones, la oximetría de pulso entrega información sobre la llegada efectiva de oxígeno a los tejidos, o sea, al punto final de la función cardiorrespiratoria. De este modo refleja globalmente la indemnidad de los sistemas de transferencia de oxígeno a los pulmones, de éstos a la sangre, y la llegada efectiva de ésta a los tejidos periféricos.
Una disminución en la saturación de la hemglobina hará evaluar la posibilidad de hipoventilación: por depresión del centro respiratorio, obstrucción de la vía aérea por secreciones bronquiales, asma, intubación selectiva no detectada, relajación muscular residual, problemas en la pared torácica (anormalidades, rigidez por opiáceos), obesidad mórbida, efecto del tercer gas (hipoxia por difusión), aumento del gradiente alveolo-arterial de oxígeno (comunicación derecha-izquierda, aumento de las áreas con trastornos de la relación ventilación/perfusión, enfermedad pulmonar (edema pulmonar, aspiración pulmonar, atelectasia, embolismo pulmonar, disminución de la concentración de hemoglobina, disminución del gasto cardíaco, aumento del consumo de oxígeno, la extubación y el neumotórax también serán causas de desaturación. PRESION PICO ELEVADA. Cuando supera los 40 cm de agua o cuando se incrementa de forma abrupta, descartar: Problemas en el cirucuito respiratorio: malposición del control del selector de ventilación manual/controlada, colocación accidental de una válvula de PEEP en el ramo inspiratorio del circuito, disfunción de las válvulas o reguladores del aparato de anestesia, permitiendo la entrada de gas a gran presión en el circuito, disfunción de las válvulas o reguladores del aparato de anestesia, permitiendo la entrada de gas a gran presión en el circuito, tubo desconectado o doblado en el circuito respiratorio, empleo de flujo de oxígeno elevado cuando el circuito está cerrado, obstrucción en el sistema de evacuación de gases eliminados, problemas en el tubo endotraqueal (intubación selectiva, tubo pegado a la pared o bisel dentro de la mucosa, herniación del balón de neumotaponamiento y obstrucción del tubo, obstrucción de la luz del tubo por cuerpo extraño, secreciones o tubo acodado.
Situaciones relacionadas con el paciente: rigidez torácica inducida por opiáceos, relajación muscular inadecuada, anestesia poco profunda, hipertermia maligna, compliance pulmonar disminuida, presión intrabdominal elevada, broncoespasmo, atelectasia, edema pulmonar, neumotórax. CAPNOGRAFÍA: El capnograma es el registro gráfico de la curva de CO 2, se ha convertido en un Standard de la monitorización por numerosos motivos diagnósticos y de seguridad. De hecho funciona como un estetoscopio electrónico, mostrando el aspecto cíclico de las variaciones del CO 2 cuando los pulmones están siendo ventilados. Bajo circunstancias normales la PEtCO2 se considera una medida indirecta de la presión arterial de CO2 FASE I. Representa el gas que primero se espira libre de CO2 procedente del espacio muerto anatómico y del circuito anestésico FASE II. Consiste en una subida rápida en el trazado debido al aumento de la concentración de CO2 por la mezcla del gas procedente del espacio muerto anatómico y gas procedente de los alveolos FASE III Fase de meseta alveolar: gas rico en CO2 procedente totalmente de los alveolos. Normalmente la concentración de CO2 alcanza su máximo al final de la espiración. FASE IV. Representa el inicio de la siguiente inspiración cuando el capnograma cae rápidamente hasta su línea basal. La diferencia normal entre la PEtCO 2 y la PaCO 2 es de 2-5 mm de Hg FACTORES QUE PUEDE MODIFICAR LA MORFOLOGIA DE LAS DIFERENTES FASES
Fase I. Elevaciones en la línea de base que indican reinhalación de CO 2 Fase II. Puede haber prolongaciones o inclinaciones de la fase II y III cuando el flujo de gas espiratorio está obstruido. Fase III. El análisis de esta fase es la que más dato aporta en relación a la fisiología ventilatoria y hemodinámica. La modificación de la morfología de la fase III está en relación a: -Alteraciones de la relación V/Q -Alteraciones del gasto cardíaco -Variaciones en la producción de CO2 -Variaciones en la Raw y Csr (variación de la constante de tiempo) -Alteraciones en la CFR (que producen variaciones de la Csr y Raw). Por otro lado, todas aquellas situaciones que supongan un incremento del metabolismo pueden aumentar la altura de la fase de meseta alveolar. Así el capnograma constituye el indicador más rápido de la hipertermia maligna. Al contrario, aquellas situaciones que supongan disminución del metabolismo, del gasta cardíaco y del volumen circulante efectivo reducen la altura de la fase de meseta. Finalmente, la aparición de hendiduras en la fase de meseta alveolar son debidas a esfuerzos respiratorios espontáneos durante la ventilación mecánica. Esto indica relajación muscular inadecuada o anestesia superficial. Fase IV. La morfología de esta fase suele ser prácticamente vertical, su pendiente puede disminuir por obstrucción al flujo aéreo o con flujos inspiratorios muy bajos (frecuencias respiratorias bajas). En estos casos
pueden aparecer pequeñas oscilaciones que se denominan oscilaciones cardiogénicas y son debidas a que los latidos cardíacos contra el diafragma causan un flujo transitorio en el extremo del tubo endotraqueal. En conclusión, la capnografía nos puede identificar instantáneamente complicaciones vitales de importancia como la intubación esofágica, desconexiones de un circuito anestésico, sistemas anestésicos defectuosos, hipoventilación y obstrucción de la vía aérea. Por otra parte nos puede mostrar datos indirectos del gasto cardíaco y de la producción de CO 2. En la monitorización de la Ventilación Mecánica, los bucles son de gran utilidad para lograr una mejor ventilación y brindan una valiosa información. Bucle volumen-flujo: Muestran los cambios que se producen en el flujo en la vía aérea respecto a los cambios de volumen pulmonar durante el ciclo respiratorio. El flujo se representa en el eje de ordenadas y el volumen en el de abscisas. La curva es un bucle que se abre con la inspiración y se cierra con el final de la espiración, por tanto la representación gráfica es ciclo a ciclo, aunque algunos respiradores pueden almacenar en la memoria ciclos seleccionados para su posterior análisis.bucle volumen-presión: Se representan los cambios en el volumen pulmonar respecto a los cambios de presión durante un ciclo respiratorio. El volumen se representa en el eje de ordenadas y la presión en el de abscisas. Se origina un bucle que se abre con la inspiración y se cierra con el final de la espiración. Se representa ciclo a ciclo, y al igual que las curvas anteriores, los nuevos respiradores pueden memorizar curvas para su análisis. BIBLIOGRAFIA
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