Tumores intracraneales. Complicaciones neurológicas del cáncer BIBLIOGRAFÍA ESPECIAL TUMORES INTRACRANEALES CONCEPTO Y CLASIFICACIÓN

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1 Capítulo 171 Tumores intracraneales. Complicaciones neurológicas del cáncer 1347 Las principales complicaciones de la HSA son: Nueva hemorragia. Ocurre en el 30% de los pacientes y tiene una tasa de mortalidad del 42%. El riesgo de nueva hemorragia es más alto durante las primeras 24 h (alrededor del 4%) y en aneurismas no tratados se mantiene considerablemente elevado durante las primeras 4 semanas (riesgo de 1%-2% por día). El riesgo de hemorragia tardía es del 3% por año. Vasoespasmo. Ocurre en el 60%-70% de los pacientes, si bien es sintomático en el 20%-30%. Tiene una mortalidad del 7% y su pico de incidencia se sitúa entre los días 5 y 15 después del sangrado. El principal factor desencadenante es el depósito de sangre alrededor de las arterias basales del cerebro, ya que la intensidad del espasmo está relacionada con la cantidad de sangre depositada. Los síntomas relacionados con el vasoespasmo son variados y comprenden desde la aparición de nuevos síntomas focales secundarios a isquemia en el territorio de la arteria (o arterias) afectada, empeoramiento del estado general, deterioro del nivel de conciencia, cefalea o fiebre, entre otros. Hidrocefalia. Puede presentarse en el estadio inicial (15%-20%) o después de la fase aguda, para dar lugar a una hidrocefalia no obstructiva, a presión normal. El deterioro rápido del nivel de conciencia o la aparición de somnolencia o estupor sugieren una hidrocefalia obstructiva. Crisis comiciales. Ocurren en menos del 5% de pacientes y su único factor predictivo es la cantidad de sangre en la TC. Hiponatremia. Es un trastorno hidroelectrolítico presente en el 30% de los pacientes. Favorece el edema cerebral y el riesgo de infarto cerebral secundario a vasoespasmo. Su fisiopatología implica alteraciones en los mecanismos de regulación neural y humoral del sodio y del volumen intravascular. Los pacientes con HSA perimesencefálica y cuando el estudio angiográfico no demuestre malformación arterial tienen un buen pronóstico evolutivo. La prevención de la HSA puede realizarse corrigiendo los factores de riesgo que son modificables, como la hipertensión, el tabaquismo y el consumo exagerado de alcohol. Tratamiento El paciente con HSA debe ser tratado en una Unidad de Cuidados Intensivos hasta el cierre del aneurisma y después puede ser trasladado a una Unidad de Ictus para su tratamiento por un equipo multidisciplinar de neurólogos y neurocirujanos. La HSA requiere una monitorización multimodal intensiva durante los primeros días de hospitalización con el objetivo de detectar y tratar precozmente las complicaciones. El tratamiento se inicia asegurando la vía respiratoria y el estado hemodinámico. Se recomienda reposo absoluto, elevar la cabeza del paciente a 30 y evitar todo tipo de esfuerzos y estímulos externos. Han de mantenerse la isoosmolaridad (inferior a 320 mmol), la normonatremia ( meq/l), la euvolemia (PVC 8-12 mm Hg), la normoglicemia y la apirexia. La PAS será inferior a 220 mm Hg si el aneurisma está tratado, o inferior a 170 mm Hg, si está pendiente de oclusión, y se administrarán los analgésicos necesarios. Las crisis epilépticas se tratarán si se presentan, aunque se recomienda una profilaxis antiepiléptica cuando coexisten con colecciones hemáticas de distribución cerebral lobar, o se prevé una craneotomía. Se administra nimodipino durante 21 días (60 mg/4 h p.o., o 3-5 mg/h de perfusión i.v.) para prevenir el vasosespamo, y esomeprazol como prevención de la úlcera de estrés. Se usan medias elásticas compresivas hasta el tratamiento del aneurisma, y después se sigue el tratamiento farmacológico convencional con heparina cálcica o de bajo peso molecular para prevenir la trombosis venosa profunda. Un tratamiento de 3 días con ácido tranexámico previene el resangrado sin aumentar el riesgo de vasoespasmo o infarto cerebral, si bien el método más eficaz para evitar esta grave complicación es el tratamiento precoz del aneurisma. El tratamiento curativo exige la completa obliteración del aneurisma, lo que puede realizarse por vía endovascular o quirúrgica, según la experiencia de cada centro. El tratamiento endovascular es preferible siempre que la angioarquitectura del aneurisma lo facilite; debe realizarse, si es posible en las primeras h después de la HSA. En más de la mitad de los casos, la oclusión completa no es posible en el primer tratamiento endovascular, por lo que debe seguirse de embolizaciones adicionales o de un abordaje quirúrgico. El tratamiento del vasoespasmo incluye el mantenimiento de un estado de hipervolemia (PVC12-15 mm Hg), hemodilución (hematocrito del 30%-35%) e hipertensión (PAS >170 mm Hg), si el aneurisma está tratado. El vasoespasmo puede tratarse también con angioplastia transluminal, o mediante la administración por vía intraarterial de vasodilatadores como la papaverina. La ventriculostomía y el drenaje ventricular externo se indican para tratar la hidrocefalia. BIBLIOGRAFÍA ESPECIAL Cervera A, Amaro S, Obach V, Chamorro A. Prevention of ischemic stroke: antithrombotic therapy in cardiac embolism. Curr Drug Targets 2007; 8: Einhäpaul KM, Masuhr F. Cerebral venous and sinus thrombosis an update. Eur J Neurol 1994; 1: Karen Furie K, Sacco RL, Adams R, Albers G, Alberts MJ, Benavente O et al. Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack. Stroke 2006; 37: Martí-Vilalta JL. Enfermedades vasculares cerebrales. 2.ª ed. Barcelona: Ediciones Prous, Qureshi AI, Mendelov AD, Hanley DF. Intracerebral Hemorrhage. Lancet 2009; 373: Suraez JI, Tart RW, Selman WR. Aneurysmal subarachnoid hemorrhage. N Engl J Med 2006; 354: Van Gijn J, Kerr RS, Rinkel GJE. Subarachnoid haemorrhage. Lancet 2007; 369: Tumores intracraneales. 171 Complicaciones neurológicas del cáncer F. Graus Ribas CAPÍTULO TUMORES INTRACRANEALES CONCEPTO Y CLASIFICACIÓN En sentido amplio, los tumores intracraneales comprenden las neoplasias que, de forma primaria o secundaria, afectan a las estructuras intracraneales, nerviosas o no, así como los hamartomas, los granulomas y las malformaciones vasculares. La incidencia de los tumores primitivos intracraneales se sitúa alrededor de 1 a 8 casos por habitantes y año Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos La incidencia presenta un pequeño pico en la infancia, donde los tumores cerebrales son la segunda causa más frecuente de cáncer después de la leucemia, y aumenta de forma progresiva a partir de los 40 años. La incidencia de los distintos tipos de tumores (tabla 171-1) varía según la edad y el lugar y forma de registro. En la infancia predominan los tumores infratentoriales y de línea media, sobre todo gliomas de tronco y cerebelo y meduloblastoma. En la edad adulta, los tumores diagnosticados con mayor frecuencia en vida son el glioblastoma multiforme y el astrocitoma anaplásico, seguidos de los meningiomas, los tumores de la hipófisis y los neuri-

2 1348 Sección XII Neurología Tabla Tumores intracraneales más frecuentes y su localización predilecta Tumores supratentoriales Tumores infratentoriales (adultos y niños) nomas. En estudios autópsicos, el tumor con mayor incidencia es el meningioma. En los casos de gliomas se observa un predominio discreto en los varones, mientras que los meningiomas y neurinomas son más frecuentes en las mujeres. La etiología de los tumores intracraneales se desconoce. Algunas enfermedades con base hereditaria, como las facomatosis, el síndrome del carcinoma basal celular nevoide múltiple, la enfermedad de Cowden y las adenomatosis poliendocrinas, presentan una incidencia elevada de tumores intracraneales. En 1979, la OMS propuso una clasificación unificada de los tumores cerebrales, basada fundamentalmente en el tipo celular predominante. La revisión de 2007 de dicha clasificación se presenta, ligeramente modificada, en la tabla CUADRO CLÍNICO Tumores de los lóbulos cerebrales y tumores hemisféricos profundos Tumores de la silla turca Tumores del ángulo pontocerebeloso Otras localizaciones Tumores de la línea media Tumores de los hemisferios cerebelosos Glioma (astrocitoma y glioblastoma) Meningioma Metástasis Adenomas hipofisarios Craneofaringioma Neurinoma del acústico Glioma del tronco cerebral Metástasis Hemangioblastoma Meningioma Meduloblastoma Ependimoma Astrocitoma Los tumores intracraneales producen síntomas y signos neurológicos que, clásicamente, se dividen en focales y generales. Estos síntomas varían según la localización del tumor y sus características biológicas. Así, tumores de crecimiento rápido y localizados cerca de las áreas motoras dan cuadros clínicos mucho antes que los de crecimiento lento situados en regiones cerebrales relativamente silenciosas. Los síntomas focales incluyen crisis parciales, paresias, afasias, apraxias, agnosias, afección de pares craneales, etc. Estos síntomas focales son producidos por la masa tumoral y también por el edema peritumoral, muy acusado en ciertos tipos de tumores. Los síntomas generales se atribuyen a un aumento de la presión intracraneal. Dichos síntomas además incluyen trastornos mentales, cefaleas, náuseas y vómitos, mareos, convulsiones y papiledema. No siempre los síntomas generales están relacionados con la presión intracraneal y no es infrecuente observar alteraciones de la personalidad, cefaleas (a veces de predominio nocturno o matinal), mareos y náuseas en fases iniciales, cuando no se puede comprobar la existencia de un aumento de aquella. A continuación se describen las características propias de los diversos tumores intracraneales, agrupados según su forma de presentación clínica: Tumores que producen síntomas y signos generales y convulsiones: glioblastoma multiforme, astrocitoma, oligodendroglioma, ependimomas, carcinoma metastásico, meningioma y linfoma primario. Tumores que se presentan con un síndrome de hipertensión intracraneal sin síntomas locales o de lateralización: meduloblastoma, ependimoma del IV ventrículo, hemangioblastoma, pinealoma, quiste coloide del III ventrículo y craneofaringioma. Tumores que producen un síndrome intracraneal tumoral característico: craneofaringiomas, neurinomas del acústico y otros tumores del ángulo pontocerebeloso, meningioma del ala menor del esfenoides y del tubérculo olfatorio, gliomas del nervio óptico y del quiasma, glioma pontino, cordomas y otros tumores que erosionan la base del cráneo. Tabla Clasificación de los tumores del sistema nerviosos basada en la propuesta de la OMS, 2007* Tumores del tejido neuroepitelial Tumores astrocíticos Astrocitoma pilocítico Astrocitoma difuso Astrocitoma anaplásico Glioblastoma Gliomatosis cerebri Tumores oligodendrogliales Oligodendroglioma Oligodendroglioma anaplásico Tumores oligoastrocitarios Oligoastrocitoma Oligoastrocitoma anaplásico Tumores ependimarios Subependimoma Ependimoma mixopapilar Ependimoma Ependimoma anaplásico Tumores neuronales o mixtos neurogliales Gangliocitoma Ganglioglioma Ganglioglioma anaplásico Neurocitoma Tumores de la región pineal Pineocitoma Pineoblastoma Tumores embrionarios Meduloblastoma Tumores neuroectodérmicos primitivos del SNC (PNET) Tumores de las vainas nerviosas y meninges Schwannoma (neurilemoma, neurinoma) Neurofibroma Meningioma Meningioma atípico Meningioma anaplásico Hemangiopericitoma Tumores de células germinales Germinoma Tumores mixtos de células germinales Otros tumores Craneofaringioma Adenomas de hipófisis Linfomas cerebrales primarios Metástasis cerebrales *No incluidas variantes raras o que no cambian el tipo de tratamiento. PNET: tumor neuoectodérmico primitivo. TUMORES QUE PRODUCEN ALTERACIONES DE CONDUCTA, CEFALEA Y CONVULSIONES GLIOBLASTOMA MULTIFORME El glioblastoma es un tumor de origen glial muy maligno que representa el 20% de los tumores intracraneales. Los glioblastomas ocurren con mayor frecuencia entre los 50 y los 60 años y es rara su aparición antes de los 30 años. Predominan en el sexo masculino (2:3). Se localizan sobre todo en los hemisferios cerebrales, donde se originan en la sustancia blanca e infiltran la corteza y, con frecuencia, se extienden al hemisferio opuesto (50% de los casos). En el 10% de los casos su origen es multicéntrico. Son tumores muy vascularizados con áreas de necrosis y edema peritumoral (fig ). Histológicamente se caracterizan por la presencia de células pleomórficas con mitosis, necrosis, proliferación endotelial y hemorragias.

3 Capítulo 171 Tumores intracraneales. Complicaciones neurológicas del cáncer 1349 Figura Imagen radiológica de glioblastoma multiforme. RM cerebral, corte coronal. Se observa en el lóbulo temporal izquierdo una lesión que capta gadolinio con área de necrosis en su interior y que produce edema y efecto de masa. El cuadro clínico inicial consiste en convulsiones (20%) y síntomas generales, como cefaleas, trastornos del comportamiento, mareos y náuseas. Pocas semanas después se instaura un síndrome focal más definido (frontal, temporal, parietooccipital o del cuerpo calloso). En algunos pacientes, el comienzo es brusco por hemorragia o crecimiento rápido de un quiste intratumoral. El tratamiento es poco satisfactorio. Incluye intervención quirúrgica, que ha de ser lo más amplia posible respetando la función neurológica, radioterapia (alrededor de 60 Gy en el área tumoral) junto con tratamiento con quimioterapia (temozolomida), seguido de ciclos mensuales de temozolomida. Este tratamiento consigue que un 25% de los pacientes vivan más de 2 años, pero supervivencias de más de 5 años son excepcionales. Con independencia del tipo de tratamiento empleado, el pronóstico es estadísticamente mejor en los pacientes menores de 65 años con buen estado neurológico y en los que el glioblastoma presenta el promotor del gen MGMT metilado con lo que no se expresa la proteína que repara el daño que la temozolomida causa al DNA del tumor. OLIGODENDROGLIOMA Este tumor derivado de la oligodendroglía representa el 5%-7% de los gliomas intracraneales. Predomina en la tercera y cuarta décadas de la vida. Es un tumor de crecimiento lento que se origina en la sustancia blanca de los hemisferios (50%-70% de los casos en un lóbulo frontal) y que tiende a infiltrar la corteza e, incluso, las leptomeninges. Se halla muy vascularizado y a menudo se calcifica (65% de los casos). Histológicamente está formado por células uniformes, de núcleo redondeado y oscuro, rodeado por un estrecho halo, pálido, de citoplasma. En otros casos, las células son heterogéneas y muestran signos de malignidad, como mitosis atípicas y células gigantes o multinucleares (variedad anaplásica). Clínicamente, los oligodendrogliomas producen convulsiones (50%), cefaleas (30%) y alteraciones del comportamiento, dada su localización preferentemente frontal. También se presentan síntomas y signos de hipertensión intracraneal o síntomas neurológicos focales. El tratamiento es similar al de los astrocitomas aunque su pronóstico es mejor. En los oligodendrogliomas anaplásicos la quimioterapia (temozolomida) alarga el período libre de progresión pero no la supervivencia global. La pérdida de heterocigosidad de los cromosomas 1p y 19q es un marcador pronóstico independiente de la respuesta a la quimioterapia y sobrevida. La supervivencia media varía de 15 meses para los oligodendrogliomas anaplásicos hasta 14 años para los más benignos. MENINGIOMA Los meningiomas se originan en las células de la aracnoides y suelen ser benignos, encapsulados, bien delimitados y de crecimiento lento (fig ). Histológicamente están formados por células uniformes, agrupadas en nidos o alrededor de cuerpos psamomatosos. Los meningiomas tienden a localizarse en regiones características: seno sagital superior y región parasagital (25%), convexidad (18%), ala menor del esfenoides (18%), tubérculo olfatorio (10%), supraselares (8%), fosa posterior (7%), peritorculares (3%), fosa temporal (3%), región del ganglio de Gasser (2%), intracerebrales (2%) e intraorbitarios (1%). Los meningiomas parasagitales (silvianos y de otras zonas de la convexidad), como otros tumores de este grupo, se manifiestan clínicamente por síntomas generales y focales. Son frecuentes las convulsiones focales. A menudo, por su lento crecimiento los síntomas anteceden al diagnóstico durante muchos años. Otros meningiomas ASTROCITOMA Los astrocitomas ocurren con más frecuencia en la infancia y entre los 30 y los 50 años. En la infancia, los tumores se localizan sobre todo en la línea media, el tronco cerebral y el cerebelo. En la mayoría de los casos su situación no permite el acceso quirúrgico radical, por lo que su pronóstico es malo; como excepción, en los situados en el cerebelo la cirugía suele ser curativa. En la edad adulta, los astrocitomas se localizan en los hemisferios cerebrales y predominan los de variedad anaplásica. Son tumores infiltrantes de crecimiento más lento que el glioblastoma multiforme, y se manifiestan por crisis epilépticas y déficits focales. Los astrocitomas de bajo grado de malignidad (grado II) se tratan con cirugía. Si la extirpación no ha sido completa se recomienda la radioterapia focal, que alarga el intervalo libre de progresión pero no la supervivencia. El tratamiento de los astrocitomas anaplásicos incluye cirugía que se complementa con la inclusión en el lecho quirúrgico de esponjas que liberan una nitrosurea (BCNU), seguido de radioterapia en el área tumoral. La supervivencia de los astrocitomas de bajo grado de malignidad a los 5 años es del 60%-70% y se reduce a menos del 20% en los astrocitomas anaplásicos. La mutación de la isocitrato dehidrogenasa 1 es frecuente (superior al 70%) en los astrocitomas de grado II, que se asocian a un mejor pronóstico. Figura RM cerebral, corte coronal. Se observa una lesión que capta gadolinio de forma intensa y que está enganchada a la duramadre de la convexidad, para causar efecto de masa y desplazamiento de estructuras subyacentes. La imagen es típica de meningioma.

4 1350 Sección XII Neurología (p. ej., los del ala del esfenoides) producen síndromes característicos que se describirán más adelante. En los casos técnicamente accesibles, la escisión total del tumor produce una curación permanente. Si la extirpación es incompleta, el tumor suele recidivar. El tratamiento con radioterapia estaría indicado en los tumores que recidivan o en los que la cirugía sólo puede obtener una resección subtotal. LINFOMA CEREBRAL PRIMARIO Los linfomas cerebrales primarios representan menos del 2% de los tumores cerebrales. Su incidencia es particularmente elevada en pacientes inmunodeprimidos (sida, trasplantes renales y cardíacos, ataxia-telangiectasia, enfermedad de Wiskott-Aldrich y otros tipos de inmunodeficiencias congénitas). Histológicamente son linfomas de células grandes y con marcadores de superficie que los relacionan, en la mayor parte de los casos, con los linfocitos tipo B. En el 85% de los casos, el linfoma se presenta como una o varias masas supratentoriales que captan contraste de forma homogénea en la RM (fig ). En raras ocasiones, el tumor aparece de forma difusa con una distribución periventricular. En algunos casos, el tumor responde al tratamiento con glucocorticoides, pero indefectiblemente vuelve a aparecer si no se aplica otro tipo de tratamiento. Aunque el linfoma no presenta diseminación sistémica, un 10% muestra en el diagnóstico afección vítrea o diseminación meníngea. El tratamiento consiste en cirugía, seguida de protocolos combinados de quimioterapia y radioterapia que incluyan metotrexato y citarabina en dosis elevadas y radioterapia holocraneal (45 Gy). La respuesta inicial suele ser buena, pero la mayoría recidiva; la supervivencia media es de alrededor de 36 meses. En pacientes mayores de 60 años, el riesgo de neurotoxicidad derivado fundamentalmente de la radioterapia indica el uso solamente de quimioterapia en su tratamiento. En pacientes con sida, los linfomas Figura RM de paciente con linfoma cerebral primario. Se observan dos nódulos que captan gadolinio de forma homogénea situados en centro semioval del hemisferio izquierdo (flechas largas). Los nódulos se asocian a edema (flechas cortas) y desplazamiento de la línea media (punta de flecha). cerebrales aparecen en estadios avanzados de la enfermedad. El tratamiento con radioterapia suele controlar el tumor, pero la mayoría de los pacientes fallece antes de 6 meses a causa de infecciones intercurrentes. CARCINOMA METASTÁSICO Las metástasis cerebrales se describen más adelante en el apartado Complicaciones neurológicas del cáncer. TUMORES QUE SE MANIFIESTAN INICIALMENTE POR SIGNOS DE HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL MEDULOBLASTOMA Es el tumor más frecuente de este grupo, propio de la infancia, que en el 75% de los casos se origina en el vermis cerebeloso y crece hacia el cuarto ventrículo. En pacientes adultos es más común su origen en los hemisferios cerebelosos. Los síntomas iniciales son vértigo, cefalea, desequilibrio en la marcha y papiledema. Estos tumores son malignos, de histología característica. Con frecuencia metastatizan en las paredes de los ventrículos y en el espacio subaracnoideo. El estudio de los meduloblastomas debe incluir examen de LCR, RM espinal y, en niños menores de 3 años, biopsia ósea para evaluar el grado de diseminación. El tratamiento quirúrgico se completa con radioterapia holocraneal (45 Gy), sobre el lecho tumoral (55 Gy) y espinal (35 Gy). El tratamiento adyuvante con quimioterapia (CCNU, cisplatino y vincristina) se recomienda en el subgrupo de pacientes con alto riesgo de recidiva (exéresis subtotal, diseminación, edad inferior a 3 años). La supervivencia global a los 5 años es del 50%. EPENDIMOMA Este tumor, derivado de las células ependimarias, representa el 5% de los tumores intracraneales. En el 60% de los casos, aproximadamente, los ependimomas son infratentoriales, localizados en el IV ventrículo, y aparecen en las dos primeras décadas de la vida. Los ependimomas supratentoriales pueden manifestarse a cualquier edad y crecen dentro de las cavidades ventriculares o invaden el parénquima nervioso; son más frecuentes en la región parietooccipital. Los ependimomas son tumores muy vascularizados, infiltrantes, aunque en menor medida que otros gliomas. El tratamiento posquirúrgico de los ependimomas consiste en la radioterapia sobre el lecho tumoral. En algunos centros, el tratamiento se completa con radioterapia holocraneal para los ependimomas supratentoriales y espinal para los de fosa posterior. El impacto de estas modalidades en la supervivencia no se conoce aún de forma definitiva. El tratamiento de los ependimomas anaplásicos consiste en radioterapia craneospinal, como se definió en los meduloblastomas. El porcentaje medio de supervivientes a los 5 años es de alrededor del 50%. Los papilomas del plexo coroideo son tumores de localización intraventricular (lateral 50%, III ventrículo 10% y IV ventrículo 40%). Son típicos de la infancia y se presentan con un cuadro de hidrocefalia y papiledema. El hemangioblastoma del cerebelo cursa con un cuadro de hipertensión intracraneal y ataxia. Estos angiomas a veces forman parte de la enfermedad familiar de Von Hippel-Lindau, caracterizada por hemangioblastomas del SNC, con frecuencia múltiples, angiomatosis de la retina, quistes renales y pancreáticos y carcinoma de células renales. Los craneofaringiomas son tumores derivados de restos epiteliales presentes en la porción tuberal del tallo de la hipófisis. Se manifiestan clínicamente antes de los 15 años de edad. Son lesiones quísticas, de localización supraquiasmática y, con menos frecuencia, intraselar. Al crecer pueden comprimir el lóbulo frontal o el III ventrículo, el hipotálamo y el quiasma óptico. A menudo contienen cristales de colesterol y depósitos calcáreos visibles en las radiografías simples de cráneo. Clínicamente presentan síntomas de hipertensión intracraneal o de disfunción hipotalámica, hipofisaria y quiasmática.

5 Capítulo 171 Tumores intracraneales. Complicaciones neurológicas del cáncer 1351 El tratamiento consiste en la aspiración del contenido del quiste, seguida de extirpación de la cápsula, si es posible en su totalidad. TUMORES QUE PRODUCEN UN SÍNDROME INTRACRANEAL CARACTERÍSTICO NEURINOMA DEL ACÚSTICO Estos tumores se originan en la división vestibular del VIII par craneal, dentro del conducto auditivo interno. Crecen hacia la fosa posterior, para ocupar el ángulo pontocerebeloso, y comprimen los pares craneales VII y V y, con menor frecuencia, el IX y X. Predominan en la quinta década de la vida y afectan a ambos sexos por igual. El 20% de pacientes con neurofibromatosis tipo 2 padece neurinomas del acústico, a menudo bilaterales. Son neoplasias benignas, bien encapsuladas, con una histología característica (células fusiformes agrupadas en fascículos y empalizadas). Los síntomas iniciales más frecuentes son disminución de la audición, cefaleas, sensación de mareo e inestabilidad en la marcha. El examen neurológico pone de manifiesto, por orden de frecuencia, afección del VIII par, parálisis facial, anormalidades de la marcha y ataxia unilateral de las extremidades. El tratamiento consiste en la extirpación quirúrgica del tumor. En pacientes ancianos o con riesgo quirúrgico elevado estaría indicado el tratamiento con radiocirugía. Otras lesiones que producen un síndrome del ángulo pontocerebeloso semejante al del neurinoma del acústico son: neurinomas del ganglio de Gasser, meningiomas del ángulo pontocerebeloso, colesteatomas del hueso temporal, tumores del glomo yugular, metástasis, malformaciones vasculares y plasmocitomas del peñasco. OTROS TUMORES MENOS FRECUENTES Producen un cuadro neurológico característico. Entre ellos se incluyen: a) tumores de la región pineal, que causan parálisis de la mirada vertical (síndrome de Parinaud) y dilatación pupilar con conservación del reflejo de la acomodación pero no el fotomotor; b) meningioma del surco olfatorio, que produce anosmia, ceguera unilateral y trastornos mentales; c) adenomas hipofisarios (v. cap. 228, Enfermedades del hipotálamo y la adenohipófisis); d) glioma del tronco cerebral, que aparece en la primera década de la vida y produce parálisis unilateral de pares craneales y síntomas de afección de vías largas contralaterales; e) glioma del nervio óptico, que produce pérdida de visión monocular progresiva y proptosis, con ensanchamiento del agujero óptico; en ocasiones aparecen síntomas de afección hipotalámica; f) cordoma del clivus, propio de adultos jóvenes, con tendencia a la invasión local, radiosensible y que produce afección variable de los pares craneales II a XII, unilateral o bilateral, y g) tumores del agujero occipital, en general neurinomas o meningiomas, que cursan con dolor occipital, cuadriparesia espástica, parálisis atrófica con reflejos abolidos de extremidades superiores, signo de Lhermitte, afección de los pares craneales X, XI y XII y elevación de proteínas en el LCR. Otras enfermedades que, con cierta frecuencia, producen síntomas similares a los de los tumores intracraneales son: a) accidentes vasculares cerebrales (los tumores intracraneales pueden manifestarse inicialmente por un ictus); b) enfermedades desmielinizantes (en la esclerosis múltiple los síntomas pueden ser progresivos), y c) enfermedades degenerativas (algunas de ellas, como la enfermedad de Alzheimer, pueden producir alteraciones mentales progresivas o síntomas focales como afasia). SÍNDROME DE HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL BENIGNA O SEUDOTUMOR CEREBRAL Se describe en el capítulo 167, Cefaleas y algias faciales. COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS DEL CÁNCER Los pacientes con cáncer presentan a menudo complicaciones neurológicas, muchas de las cuales son graves y requieren un diagnóstico precoz para evitar la afección neurológica irreversible que repercutirá en su calidad de vida. Las complicaciones neurológicas se clasifican en metastásicas y no metastásicas (tabla 171-3). METÁSTASIS CEREBRALES Constituyen la complicación más frecuente y están presentes en el 15% de las autopsias de pacientes con cáncer. Los tumores que se asocian más a menudo a metástasis cerebrales son cáncer de pulmón (en particular la variedad de células pequeñas), cáncer de mama y melanoma maligno, mientras que otros, como el cáncer de próstata, de estómago o de páncreas, raras veces las producen. Las metástasis cerebrales suelen ser supratentoriales y, en alrededor del 50% de los pacientes, únicas. El cuadro clínico se caracteriza por la aparición, en días o semanas, de un déficit neurológico, que dependerá de la localización de las metástasis, cefalea por hipertensión intracraneal o crisis epilépticas. El método diagnóstico de elección es la RM con administración de medio de contraste (gadolinio) o, en su defecto, la TC craneal con contraste. En pacientes con cáncer conocido, la aparición en la RM o la TC craneales de una o varias lesiones redondeadas que captan contraste de forma homogénea o en anillo y rodeadas de edema es suficiente para establecer el diagnóstico de metástasis cerebral, si bien la imagen en sí no es patognomónica. En pacientes sin evidencia de cáncer, la presencia de una o varias lesiones en la TC o la RM craneales obliga a descartar una neoplasia sistémica. En ausencia de síntomas o signos sugestivos de afección de un órgano concreto el estudio ha de limitarse a una analítica general, lo que incluye marcadores tumorales, radiografía de tórax y TC toracoabdominal. Si estos estudios son negativos, el diagnóstico ha de confirmarse por biopsia de la lesión cerebral o extirpación de esta si es única y accesible. Las metástasis cerebrales suelen tener mal pronóstico, ya que indican la presencia de un cáncer diseminado. El tratamiento incluye el uso de dexametasona para mejorar los síntomas causados por el edema DIAGNÓSTICO El diagnóstico de una neoplasia intracraneal se establece por el cuadro clínico y por una serie de exploraciones complementarias que generalmente confirman la presencia del tumor, su localización e incluso, a veces, suministran información específica sobre sus características histológicas. Entre estas pruebas, la más útil es la RM. La RM es superior a la TC en los procesos de la fosa posterior e identifica mejor la persistencia de restos tumorales después de la intervención quirúrgica. El diagnóstico diferencial debe establecerse con otros procesos capaces de producir síntomas generales de hipertensión endocraneal y signos focales neurológicos progresivos. Así, han de excluirse otros procesos expansivos intracraneales no tumorales, como hematomas subdurales, abscesos cerebrales, granulomas infecciosos (tuberculomas, gomas), quistes parasitarios, quistes porencefálicos y malformaciones vasculares. Tabla Complicaciones neurológicas del cáncer Metastásicas Metástasis cerebrales Meningitis neoplásica Metástasis epidurales espinales Infiltración de plexos nerviosos Compresión de pares craneales por metástasis en la base del cráneo No metastásicas Accidentes vasculares cerebrales Trastornos metabólicos Infecciones del sistema nervioso Complicaciones del tratamiento Síndromes paraneoplásicos

6 1352 Sección XII Neurología circundante. La dosis ideal no es bien conocida, pero oscila entre 4 y 16 mg/día de dexametasona por vía oral. Siempre debe administrarse la mínima dosis de dexametasona con la que se logre un beneficio y, de este modo, reducir en lo posible la aparición de efectos adversos. En pacientes con metástasis cerebrales múltiples, únicas no accesibles quirúrgicamente, o cáncer sistémico no controlado, el tratamiento paliativo más eficaz es la radioterapia holocraneal, que alarga la supervivencia en 4-6 meses. En pacientes con cáncer primario controlado sin evidencia de metástasis diseminadas y una única metástasis cerebral accesible quirúrgicamente, la cirugía o la radiocirugía seguida de radioterapia holocraneal es claramente superior al tratamiento con radioterapia sola y consigue una supervivencia media de 8-12 meses. METÁSTASIS EPIDURALES Las metástasis epidurales ocurren en el 5%-10% de los pacientes con cáncer, y sin un diagnóstico y tratamiento precoces suelen causar compresión de la médula o las raíces espinales que determina una grave disminución de la calidad de vida. Los tumores que con mayor frecuencia causan metástasis epidurales son el cáncer de mama, el de pulmón y el de próstata. En más del 90% de los casos, el cuadro inicial consiste en dolor de espalda intenso, a veces con componente radicular y que empeora con el decúbito. Si se deja evolucionar, la compresión del tejido nervioso causa una mielopatía o un síndrome de la cola de caballo, según el nivel de la metástasis, de evolución subaguda. La prueba de elección es la RM de la columna. El tratamiento de elección es la radioterapia, que debe iniciarse de forma inmediata si hay afección medular. En este último caso también debe asociarse dexametasona para reducir el edema medular causado por la compresión. Aunque algunos centros usan dosis muy elevadas de dexametasona (100 mg/día en los primeros 3 días), no existe seguridad de que los efectos de estas dosis sean superiores a los de las dosis convencionales (16 mg/día). El tratamiento quirúrgico estaría indicado en los pacientes sin cáncer conocido, cuando se sospecha que la lesión epidural no es una metástasis (p. ej., absceso o hematoma) o si existe progresión de la metástasis después de la radioterapia. En pacientes seleccionados, la cirugía radical con exéresis de la masa tumoral vertebral que comprime la médula seguida de radioterapia se demostró más eficaz que la radioterapia sola en el control del dolor y mejoría de la deambulación. MENINGITIS NEOPLÁSICA El término «meningitis neoplásica» indica la invasión de las meninges por un cáncer sistémico. La causa más frecuente de este proceso es la leucemia aguda linfoblástica, seguida de algunos tipos de linfomas de alto grado de malignidad, otros tipos de leucemias agudas, el cáncer de pulmón, sobre todo la variedad de células pequeñas, y el de mama. El cuadro clínico se caracteriza por la aparición de síntomas multifocales, en particular hipertensión intracraneal, parálisis de nervios craneales, específicamente los oculomotores, el facial y el auditivo, y afección de la cola de caballo. La TC y la RM craneales suelen ser normales o evidenciar signos de hidrocefalia cuadriventricular. En el 30%-40% de los casos se observa captación difusa o local de contraste por las meninges. El examen del LCR casi siempre muestra pleocitosis discreta, normalmente inferior a 200 linfocitos/ml, hiperproteinorraquia variable y valores bajos de glucosa en menos del 30% de los pacientes. El diagnóstico definitivo se establece al demostrar en el examen citológico células malignas en el LCR. En la primera punción lumbar la citología es negativa en el 50% de los pacientes, por lo que es necesario efectuar varias punciones para confirmar el diagnóstico. El pronóstico de la meningitis neoplásica depende del tipo de tumor y del momento de su aparición en relación con el cáncer. En pacientes con leucemia aguda linfoblástica con meningitis leucémica en el momento del diagnóstico o como expresión de una primera recidiva, el tratamiento con metotrexato intratecal, asociado a radioterapia en las áreas sintomáticas, junto con el tratamiento de la leucemia, puede determinar una remisión completa. En pacientes con meningitis secundaria a linfoma o tumores sólidos el pronóstico es malo y el tratamiento combinado con quimioterapia intratecal, asociado o no a radioterapia, raras veces determina remisiones prolongadas o la curación del enfermo. COMPLICACIONES CEREBROVASCULARES Las complicaciones cerebrovasculares se presentan en alrededor del 10% de los pacientes con cáncer. La incidencia, el tipo y el mecanismo de la afección vascular varían según el tumor. En pacientes con leucemia, los hematomas cerebrales constituyen la complicación más frecuente que puede presentarse en el momento del diagnóstico, sobre todo en pacientes con leucemia promielocítica, o en la recidiva de leucemias mieloblásticas en el contexto de fiebre e intensa trombocitopenia. Los infartos cerebrales son menos frecuentes y suelen estar causados por émbolos sépticos de Aspergillus spp. o como complicación de trombosis venosa inducida por l-asparaginasa, un fármaco usado en el tratamiento de las leucemias. En pacientes con tumores sólidos, la incidencia de hematomas e infartos cerebrales es similar. La causa principal de hematomas es la hemorragia en el seno de las metástasis cerebrales, hecho frecuente en los melanomas o los coriocarcinomas. Los infartos cerebrales suelen estar causados por coagulación intravascular crónica o endocarditis trombótica no bacteriana, que en general se asocian a adenocarcinomas de pulmón, estómago o páncreas. El infarto cerebral puede ser la primera manifestación de la neoplasia o de su recidiva. Las pruebas de coagulación y la ecografía cardíaca suelen ser normales, por lo que el tratamiento anticoagulante está indicado en ausencia de otra causa clara que justifique el infarto cerebral. COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO Un gran número de fármacos antineoplásicos y la radioterapia son neurotóxicos. La aparición de neurotoxicidad dependerá de la dosis, la vía de administración y la parte del sistema nervioso que esté expuesta. En la tabla se resumen los síndromes neurológicos causados por toxicidad, así como los agentes que con más frecuencia los producen. Los síndromes agudos que aparecen durante el tratamiento o inmediatamente después de él suelen estar causados por fármacos antineoplásicos y muchos de ellos son, al menos, parcialmente reversibles. En cambio, los síndromes crónicos aparecen meses o incluso años después de haber recibido el tratamiento. La radioterapia y el metotrexato son los tratamientos que los producen con mayor frecuencia. SÍNDROMES PARANEOPLÁSICOS En neurología, el concepto de síndrome paraneoplásico se reserva para los síndromes que aparecen en relación con un cáncer, generalmente oculto, y cuya causa no es aún bien conocida. Los síndromes paraneoplásicos son poco frecuentes, con una incidencia inferior al 1% de los pacientes con cáncer, y pueden afectar a diversas partes del sistema nervioso (tabla 171-5). Estos síndromes tienen en común la aparición subaguda del cuadro clínico, generalmente grave, en ausencia de evidencia de cáncer, que no suele manifestarse hasta meses o años después del síndrome neurológico. Dadas la escasa incidencia de estos síndromes y la Tabla Complicaciones neurológicas del tratamiento del cáncer COMPLICACIONES Agudas Delirio/confusión Crisis epilépticas Síndromes focales transitorios Síndrome cerebeloso Mielopatía Neuropatía Crónicas Leucoencefalopatía Mielopatía Tumores cerebrales TRATAMIENTO Glucocorticoides, ifosfamida Ciclosporina Metotrexato (dosis altas) Ara-C (dosis altas) Metotrexato, Ara-C intratecal Vincristina, cisplatino, oxaliplatino, taxanos Metotrexato intratecal, radioterapia Radioterapia Radioterapia

7 Capítulo 172 Enfermedades desmielinizantes del sistema nervioso central 1353 Tabla Síndromes neurológicos paraneoplásicos SÍNDROME TUMOR ASOCIADO AUTOANTICUERPO Degeneración Mama, ovario Anti-Yo cerebelosa Hodgkin Anti-Tr Pulmón Anti-CCVD Encefalitis límbica* CCPP Anti-GABABR Testículo Anti-Ma2 Teratoma ovario Anti-NMDAR Encefalitis de tronco* CCPP Anti-Hu Opsoclono/mioclono CCPP, neuroblastoma Mama Anti-Ri Mielopatía necrótica Pulmón, linfoma Neuropatía motora Linfoma Neuropatía sensitiva* CCPP Anti-Hu, anti-cv2 Neuropatía autónoma* CCPP Anti-Hu Neuropatía mixta Pulmón, linfoma Multineuritis Próstata, riñón Síndrome stiff-person Mama Anti-anfifisina I Síndrome de Eaton-Lambert CCPP Anti-CCVD/ anti-sox1 Dermatomiositis Mama, pulmón *Síndromes englobados en el concepto de encefalomielitis paraneoplásica. Anti-CCVD: anticanales de calcio dependientes del voltaje; Anti-GABABR: anti-receptor de GABAB (ácido -aminobutírico tipo B); Anti-NMDA: anti-receptores de N-metil-D-aspartato; CCPP: carcinoma de células pequeñas de pulmón. ausencia del tumor al inicio de la enfermedad, el diagnóstico requiere un alto índice de sospecha. Recientemente se han descrito autoanticuerpos antineuronales muy específicos en alguno de estos síndromes que permiten orientar el diagnóstico (v. tabla 171-5). Los síndromes neurológicos paraneoplásicos más frecuentes que afectan el SNC son la degeneración cerebelosa y la encefalomielitis paraneoplásica. La degeneración cerebelosa paraneoplásica se caracteriza por la destrucción aislada de las células de Purkinje del cerebelo, que origina un síndrome pancerebeloso de rápida evolución. Suele asociarse a cáncer de ovario, mama, pulmón y linfoma de Hodgkin. La encefalomielitis paraneoplásica se caracteriza por pérdida neuronal e infiltrados inflamatorios parenquimatosos y perivasculares en diversas localizaciones del sistema nervioso. El cuadro clínico depende del área afectada. La encefalomielitis paraneoplásica puede manifestarse por un cuadro de trastorno de la memoria (encefalitis límbica), alteración de pares craneales y cerebelo (encefalitis de tronco) o una neuropatía sensitiva por lesión del ganglio raquídeo posterior o, con frecuencia, por una combinación de los síndromes descritos. El tumor asociado es casi siempre un carcinoma de células pequeñas de pulmón. Además de la neuropatía sensitiva, otros síndromes paraneoplásicos del SNP incluyen el síndrome de Eaton-Lambert, que se asocia hasta en el 50% de los casos a un carcinoma de pulmón de células pequeñas, y la dermatomiositis, que suele asociarse a adenocarcinomas, sobre todo de mama. La incidencia de neuropatías sensitivomotoras paraneoplásicas es muy baja, con la excepción de la neuropatía asociada a mieloma osteosclerótico. Ante toda neuropatía progresiva de origen desconocido, la búsqueda de neoplasia debe incluir sólo la práctica de una radiografía de tórax, una analítica general, con proteinograma incluido, y una gammagrafía ósea para descartar lesiones osteoscleróticas aisladas. La causa de los síndromes neurológicos paraneoplásicos es desconocida. El descubrimiento de autoanticuerpos antineuronales específicos en alguno de estos síndromes ha reforzado la hipótesis autoinmune, en la que una respuesta inmune inicialmente dirigida contra antígenos tumorales afecta al sistema nervioso, que presenta antígenos idénticos o similares. Esta posibilidad sólo se ha demostrado claramente en el síndrome de Eaton-Lambert, en el cual anticuerpos contra los canales del calcio presentes en el tumor y en la presinapsis de la unión neuromuscular desencadenan el síndrome clínico. La evolución clínica es variable, ya que algunos síndromes (p. ej., síndrome de Eaton-Lambert) suelen mejorar con el tratamiento antitumoral e inmunodepresor, mientras que otros (p. ej., degeneración cerebelosa subaguda) se caracterizan por la destrucción neuronal, por lo que el cuadro clínico es irreversible, aunque pueden estabilizarse tras el tratamiento del tumor. BIBLIOGRAFÍA ESPECIAL De Angelis LM, Posner JB. Neurologic complications of cancer. Philadelphia: F.A. Davis Company, Levin VA. Cancer in the nervous system. New York: Churchill Livingstone, Enfermedades desmielinizantes 172 del sistema nervioso central Ó. Fernández Fernández, A. Saiz CAPÍTULO CONCEPTO Y CLASIFICACIÓN Los axones, tanto en el sistema nervioso central (SNC) como en el periférico (SNP), presentan una envoltura formada por la aposición sucesiva de capas concéntricas de la membrana de los oligodendrocitos en el SNC y de las células de Schwann en el SNP. La resultante es una estructura multilamelar de composición lipoproteica llamada mielina, que se interrumpe de forma segmentaria en los nodos de Ranvier. La mielina actúa como un aislante, para permitir los intercambios iónicos en estos nodos y hacer posible una conducción más rápida de los potenciales de acción, a través de la llamada conducción saltatoria. Las enfermedades de la mielina se dividen clásicamente en desmielinizantes o mielinoclásticas, en las que la mielina normal es destruida, y enfermedades desmielinizantes o leucodistrofias, en las que una anomalía metabólica de origen genético determina la formación de mielina anormal o un fracaso completo de la mielinización. Las enfermedades desmielinizantes del SNC se caracterizan por ser procesos inflamatorios idiopáticos que destruyen selectivamente la mielina. Su curso puede ser crónico y con frecuencia recurrente (esclerosis múltiple, etc.) o agudo y monofásico (encefalomielitis aguda diseminada, leucoencefalitis aguda hemorrágica, etc.). Su clasificación se establece, según la forma de distribución, en difusa o localizada (tabla 172-1). Existen otras enfermedades que afectan a la mielina, de origen infeccioso (leucoencefalopatía multifocal progresiva), tóxico-metabólicas (intoxicación por monóxido de carbono, déficit de vitamina B 12, intoxicación por mercurio, ambliopía alcoholtabaco, mielinólisis central pontina, síndrome de Marchiafava- Bignami, hipoxia, radiación) y vasculares (enfermedad de Binswanger). ESCLEROSIS MÚLTIPLE CONCEPTO Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos Las primeras descripciones anatomopatológicas fueron realizadas por Cruveilhier (1835) y Carswell (1838), pero fue Charcot quien ofreció, en 1868, la primera descripción detallada de los aspectos clínicos y