INSUFICIENCIA CARDIACA. Gómez González del Tánago P, Navarro Vidal B, Rueda Contreras B, Panadero Carlavilla FJ.

Transcripción

1 INSUFICIENCIA CARDIACA Gómez González del Tánago P, Navarro Vidal B, Rueda Contreras B, Panadero Carlavilla FJ. Durante los últimos 50 años han aparecido numerosas definiciones de la insuficiencia cardiaca (IC), a partir de las cuales se ha llegado a definir este síndrome según las siguientes características: 1.-parámetros hemodinámicos, 2.-consumo de oxigeno (capacidad de esfuerzo). En los últimos años, la mayoría de las definiciones recalcan que para poder hablar de insuficiencia cardiaca deben existir tanto síntomas propios relevantes de IC, así como signos físicos originados por la retención hidrosalina. Se puede definir la insuficiencia cardiaca como un síndrome clínico complejo en el que los pacientes presentan síntomas característicos de IC (disnea en reposo o desencadenada con el esfuerzo), signos clásicos de IC (taquicardia, taquipnea, estertores pulmonares, derrame pleural, elevación de la presión yugular venosa, edema periférico, hepatomegalia) y evidencia objetiva de una anomalía estructural o funcional del corazón en reposo (cardiomegalia, tercer tono, soplos cardíacos, anomalías electrocardiográficas, concentraciones elevadas de péptidos natriuréticos). CLASIFICACIÓN Existen múltiples clasificaciones de la IC, la mayoría más descriptivas que diagnósticas, dependiendo del criterio utilizado. Según el tipo de presentación clínica puede clasificarse en:? IC de nueva aparición? IC transitoria (aparece durante un periodo limitado de tiempo)? IC crónica, que es persistente y con el tiempo llega a hacerse refractaria a los tratamientos habituales. La clasificación de IC en leve, moderada o severa se utiliza basándonos en la descripción de síntomas clínicos. Se utiliza el término «leve» cuando nos referimos a pacientes que pueden realizar una actividad física normal sin limitaciones debido a la aparición de disnea o de la fatiga. Hablamos de insuficiencia cardiaca «grave» cuando nos enfrentamos a enfermos muy sintomáticos, que requieren frecuente atención médica. La insuficiencia cardiaca «moderada» englobaría al resto de la cohorte de pacientes. Según la alteración inicial de la función del músculo cardiaco puede clasificarse en:? IC sistólica.- El fenómeno primario es la disminución del gasto cardíaco por deterioro de la función contráctil? IC con fracción de eyección (FE) conservada, antes llamada diastólica. En la actualidad se considera que ambas entidades pueden aparecer al mismo tiempo. Generalmente se utilizan dos clasificaciones para determinar la gravedad de la IC. La primera se basa en los síntomas que presenta el paciente y en la capacidad del mismo de realizar ejercicio (clasificación funcional de la NYHA- New York Heart Association-). Dicha clasificación ha demostrado ser útil en la práctica clínica y se utiliza de forma rutinaria en la mayoría de los ensayos clínicos de distribución aleatoria. La segunda clasificación (ACC/AHA) describe distintos grados de IC basados en cambios estructurales y síntomas. Clasificación de la insuficiencia cardiaca según la anomalía estructural (ACC/AHA) o según síntomas relacionados con la capacidad funcional (NYHA)

2 Estadios de la IC según la clasificación de la ACC/AHA Estadio de la IC basada en la estructura y el daño en el músculo cardiaco Estadio Con alto riesgo de IC. Anomalía A estructural o funcional no identificada; Estadio B Estadio C Estadio D sin signos ni síntomas Enfermedad cardiaca estructural desarrollada claramente en relación con IC pero sin signos ni síntomas IC sintomática asociada a enfermedad estructural subyacente Enfermedad cardiaca estructural avanzada y síntomas acusados de IC en reposo a pesar de tratamiento médico máximo Clasificación de la NYHA. Signos Severidad basada en síntomas y actividad física Clase I Clase II Clase III Clase IV Sin limitación de la actividad física. El ejercicio físico normal no causa fatiga, palpitaciones o disnea Ligera limitación de la actividad física sin síntomas en reposo; la actividad física normal causa fatiga, palpitaciones o disnea Acusada limitación de la actividad física, sin síntomas en reposo; cualquier actividad física provoca la aparición de los síntomas Incapacidad de realizar actividad física; los síntomas de la IC están presentes incluso en reposo y aumentan con cualquier actividad física EPIDEMIOLOGIA En la actualidad disponemos de amplia información sobre la epidemiología de la IC. La prevalencia de la IC se sitúa entre el 2 y el 3% y aumenta alrededor de los 75 años de edad, hasta llegar a un 10-20% en el grupo de pacientes de años. En los grupos más jóvenes, la prevalencia es mayor en los varones debido a que la enfermedad coronaria, una de las causas más frecuentes de IC, aparece a edades más tempranas que en las mujeres. Entre las personas de edad avanzada, la prevalencia es similar en ambos sexos. La prevalencia total de la IC está en aumento debido al envejecimiento de la población (gracias a una mayor supervivencia de los pacientes que sufren eventos coronarios y a la eficacia de la prevención capaz de retrasar la aparición de eventos coronarios ). La IC es la causa del 5% de los ingresos hospitalarios urgentes, es responsable de la ocupación del 10% de las camas hospitalarias. ETIOLOGÍA Las principales causas de la alteración de la funcionalidad cardiaca son el daño o la pérdida de músculo cardiaco, la isquemia aguda o crónica, el aumento de la resistencia vascular relacionada con la hipertensión arterial o el desarrollo de algún tipo de taquiarritmia, (con mayor frecuencia fibrilación auricular (FA)). Sin lugar a dudas, la enfermedad coronaria causa la IC en cerca del 70% de los pacientes. La enfermedad valvular es origen del 10% de los casos y las miocardiopatías, de otro 10%. El restante 10% corresponde a: arritmias, trastornos de la conducción, estados que cursan con alto gasto cardiaco (anemia, sepsis, tirotoxicosis, Paget), fármacos (algunos quimioterápicos), toxinas (alcohol, cocaína), enfermedades infiltrativas (sarcoidosis, amiloidosis ), etc. EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA Los síntomas y signos de la IC son la clave para la detección precoz de la enfermedad. La sospecha clínica debe ser complementada con la evidencia objetiva de una anormalidad estructural o funcional del corazón. Clínica Se debe realizar una historia médica completa y una exploración física exhaustiva. Durante el examen clínico deben evaluarse los síntomas clínicos de la IC mediante la observación,

3 la palpación y la auscultación. Al igual que los síntomas, los signos de la IC inicial son difíciles de interpretar tanto en el paciente anciano como en el obeso. Por lo tanto, la sospecha clínica de IC debe confirmarse mediante estudios diagnósticos objetivos, especialmente los que nos permiten evaluar la función cardiaca. En la anamnesis, el clínico se puede encontrar disnea de esfuerzo, disnea paroxística nocturna, tos nocturna, anorexia, pérdida de peso o nicturia. Han de valorarse también otros aspectos relacionados como la capacidad laboral, trastornos del sueño, el estado mental (en ocasiones aparece confusión y somnolencia) e incluso la sexualidad, donde puede aparecer algún tipo de disfunción. Debemos interrogar acerca de la medicación que está tomando el paciente, ya que fármacos como los corticoides, AINEs, algunos antiarrítmicos, antagonistas del calcio, metformina, carbamazepina, minoxidil, clozapina, pergolida, algunos antidepresivos tricíclicos, agonistas Beta 2 pueden exacerbar una IC o provocar alteraciones cardiacas. En la exploración física se puede encontrar: edemas de miembros inferiores, ingurgitación yugular, estertores, cardiomegalia, edema agudo de pulmón, ritmo de galope (3º y 4º ruidos), hepatomegalia, reflujo hepato-yugular, tos (coqueluchoide) derrame pleural, taquicardia, cianosis, distensión y dolor abdominal o hemoptisis (expectoración sonrosada característica del edema de pulmón o insuficiencia cardiaca izquierda aguda. Pruebas diagnósticas En la práctica habitual se emplean distintas pruebas diagnósticas para confirmar o descartar el diagnóstico de IC. La ecografía es el método más eficaz para la evaluación de la disfunción sistólica y diastólica.? Electrocardiografía: Se realizará un electrocardiograma (ECG) a todos los pacientes con sospecha de IC. Si el ECG es completamente normal, la presencia de IC es poco probable, aunque no existen datos patognomónicos de IC desde el punto de vista electrocardiográfico, el EKG nos orientará sobre una posible alteración estructural cardiaca o una posible causa desencadenante de IC? Radiografía de Tórax: Es una herramienta fundamental en el proceso diagnóstico de la IC. La radiografía de tórax es útil para detectar cardiomegalia, congestión pulmonar, acumulación de líquido pleural o evidenciar infección pulmonar que agraven el cuadro de IC.? Pruebas de laboratorio: Debe incluir un hemograma y una bioquímica básica (glucemia, función renal, perfil lipídico, iones y proteinograma), hemoglobina glicosilada, hormonas tiroideas y sedimento urinario? Péptidos natriuréticos (péptido natriurético tipo B (BNP) y el pro-bnp aminoterminal (NT-proBNP)): Las concentraciones plasmáticas de péptidos natriuréticos son biomarcadores útiles en el diagnóstico de la IC y en el manejo de los pacientes con IC crónica establecida. El aumento en sangre constituye un signo indirecto de aumento de presión en las cavidades cardíacas por lo que puede ser un indicador de IC.? Troponinas: Ante la sospecha de IC y cuando el cuadro clínico indique un síndrome coronario agudo, se determinarán las troponinas I ot. La elevación de las troponinas es un importante factor pronóstico en la IC, especialmente en presencia de elevados valores de péptidos natriuréticos.? Ecografía: Es una técnica no invasiva y segura que proporciona información muy fiable sobre la anatomía cardiaca, movilidad de las paredes y función valvular. Es una prueba rutinaria en la evaluación de la IC ya que permite diagnosticar anomalías estructurales y funcionales.

4 ? Resonancia Magnética cardiaca: Es una alternativa a la ecocardiografía en los casos en los que ésta proporciona imágenes de baja calidad y en los casos en los que el estudio del tejido miocárdico sea muy importante, como en las miocarditis o la enfermedad infiltrativa.? Son útiles en el diagnóstico de la IC: la tomografía computerizada, ventriculografía isotópica, pruebas de función respiratoria, monitorización electrocardiográfica ambulatoria (holter), que quedan reservadas para pacientes con indicaciones específicas. MANEJO TERAPEUTICO El tratamiento de la IC ha cambiado de forma considerable en los últimos años. Los avances en el conocimiento de la enfermedad muestran que el control de los síntomas ha dejado de ser el único objetivo terapéutico. En la actualidad sabemos que un tratamiento apropiado puede prevenir la progresión de la IC, así como disminuir la morbilidad y mortalidad. Debemos tener en cuenta que la aparición de un cuadro de IC presenta una mortalidad del 50% a los cinco años. TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO El autocontrol se define como las acciones destinadas a mantener la estabilidad física, evitar comportamientos que pudieran empeorar la enfermedad y detectar de forma precoz cualquier síntoma de deterioro.? Ejercicio físico: Se recomienda actividad física diaria y moderada en los pacientes con IC, ya que mejora su capacidad funcional (caminar minutos 4 ó 5 veces por semana, pasear en bicicleta durante 20 minutos, 5 veces por semana).? Dieta e ingesta de líquidos: Se recomendar una ingesta adecuada de líquidos, salvo que haya una IC con síntomas moderados donde se restringirá líquidos a 1.5l/día o una restricción mayor sin presenta una IC con síntomas más incapacitantes. También se recomienda una restricción de ingesta de sal para prevenir la retención de líquidos así como reducir la obesidad de los pacientes que lo requieran.? Educación del paciente: El conocimiento de la enfermedad y su tratamiento es fundamental para favorecer el autocontrol. Es recomendable el control diario de peso, ingesta y diuresis. Es función de los profesionales sanitarios dar una información clara, práctica y sencilla sobre su enfermedad.? Tabaco y alcohol: Se recomienda aconsejar, apoyar y motivar al paciente para que deje de fumar. También se debe recomendar la abstención del tomar alcohol.? Actividad sexual: Hay poca evidencia sobre la influencia de la actividad sexual en los pacientes con síntomas de IC. No obstante se ha observado una descompensación de los pacientes con grado funcional III-IV tras la actividad sexual.? Todos los pacientes con IC deben controlar la HTA y la dislipemia, ya que un buen control de estos parámetros mejora la supervivencia de los pacientes con IC. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO El objetivo del diagnóstico y el tratamiento de la IC no difieren de los de otras enfermedades, esto es, la reducción de la morbimortalidad. Sin embargo, para muchos pacientes, y en particular para los ancianos, la capacidad de llevar una vida independiente, libre de síntomas excesivamente limitantes, y evitar los ingresos hospitalarios son objetivos que en muchas ocasiones equivalen al deseo de prolongar al máximo los años de vida.? Inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECAS): Se administrará IECAS a todos los pacientes con IC sintomática y una FEVI = 40% excepto

5 cuando estos estén contraindicados o no sean bien tolerados. Los estudios han demostrado que los IECAS mejoran los síntomas, la tolerancia al ejercicio, la capacidad de hacerlo y la calidad de vida. o Indicaciones: Los IECAS están indicados en pacientes con FEVI= 40%, independientemente de los síntomas. o Contraindicaciones: Historia de angioedema, estenosis bilateral de las arterias renales, concentración de potasio sérico > 5mmol/l, Creatinina sérica > 220µmol/l, Estenosis aórtica grave. o Recomendaciones: El tratamiento debe iniciarse a la dosis más baja posible, evitando la aparición de hipotensión. Se debe aumentar la dosis progresivamente (cada 2-4 semanas) hasta alcanzar la dosis objetivo. o Efectos secundarios: Hipotensión sintomática que suele mejorar con el tiempo. Empeoramiento de la función renal, si fuera necesario se reducirá la dosis de IECA o se interrumpirá el tratamiento. Hiperpotasemia (Se debe supervisar o suprimir el uso de otros agentes que pudieran causar Hiperpotasemia como suplementos de potasio o diuréticos ahorradores de potasio). Tos (Si el IECA causa tos molesta, se cambia por un ARA II).? Bloqueadores beta: Excepto cuando esté contraindicado o no se tolere, se indicará el uso de un bloqueador beta en todos los pacientes con IC sintomática y una FEVI = 40%. Estos medicamentos mejoran la función ventricular y el bienestar del paciente, reducen el número de ingresos por empeoramiento de la IC y aumentan la supervivencia. o Indicaciones: Se debe tratar con bloqueadores beta a todos los pacientes con FEVI = 40%, pacientes con síntomas leves a graves (clase funcional II- IV de la NYHA), en paciente con dosis óptima de IECA o/y ARA. o Contraindicaciones: Asma (no así la enfermedad obstructiva crónica), Bloqueo cardiaco de segundo o tercer grado, síndrome del seno enfermo o bradicardia sinusal. o Recomendaciones: El tratamiento debe iniciarse en pacientes estables, a la dosis más baja posible, vigilando regularmente la frecuencia cardiaca y la tensión arterial. Se aumentará la dosis cada 2-4 semanas hasta conseguir la dosis óptima. o Efectos secundarios: hipotensión sintomática que por lo general mejora con el tiempo, Empeoramiento de la IC (se debe aumentar la dosis de diurético, solo temporalmente), Bradicardia excesiva (se realiza un ECG para descartar un bloqueo cardiaco).? Antagonistas de la Aldosterona. Se debe administrar a todos los pacientes con una FEVI = 35% e IC graves y sintomáticas; por ejemplo, pacientes en clase funcional III o IV de la NYHA en ausencia de hiperpotasemia y disfunción renal significativa. o Contraindicaciones: Concentración de potasio sérico> 5mmpñ/l, Creatinina sérica >220µmol/l, tratamiento concomitante con diuréticos ahorradores de potasio o suplementos de potasio, tratamiento combinado de IECA y ARA. o Efectos secundarios: El más grave es la hiperpotasemia, por lo que se debe hacer un control estricto en pacientes que usen los antagonistas de la aldosterona para el tratamiento de la IC. También puede verse el empeoramiento de la función renal.? Antagonistas de los receptores de la angiotensina: Indicados en el tratamiento de la IC por disfunción sistólica (FE =40%) en pacientes con intolerancia a IECAS o en pacientes con síntomas persistentes a pesar de recibir tratamiento con un IECA y

6 un beta bloqueante. Estos medicamentos presentan como ventaja sobre los IECAS que no producen tos. o Contraindicaciones: las mismas que los IECAS salvo angioedema o Efectos secundarios: empeoramiento de la función renal, Hiperpotasemia, sintomática? Hidralazina y dinitrato de isosorbida: En pacientes sintomáticos con una FEVI = 40%, se puede usar la combinación de hidralazina y dinitrato de isosorbida (H+DNIS) como tratamiento alternativo cuando haya intolerancia a IECA y ARA. o Efectos secundarios: Los más comunes son cefaleas, mareo/hipotensión y nauseas. Aunque también pueden presentarse artralgias y aumento de anticuerpos antinucleares en una proporción pequeña.? Digoxina: En pacientes con IC sintomática y FA, se puede utilizar digoxina para reducir la frecuencia ventricular rápida. En pacientes con IC sintomática y una FEVI = 40%, se debe usar ya que mejora la función ventricular y el bienestar del paciente y reduce los ingresos hospitalarios por empeoramiento de la IC, aunque no ha demostrado ningún efecto benficioso sobre la supervivencia. o Indicaciones: Pacientes con una frecuencia ventricular > 80 lat/min en reposo y > lat/min durante el ejercicio, pacientes en ritmo sinusal con FEVI <40% o pacientes con síntomas leves a graves. o Contraindicaciones: Bloqueo cardiaco de 2º o 3º grado, síndromes de preexcitación o evidencia previa de intolerancia a la digoxina. o Efectos secundarios: Se destacan entre ellos estado de confusión, náuseas, anorexia, alteración en la percepción de colores, arritmias auriculares y ventriculares o bloqueos auriculoventriculares y senoauriculares.? Diuréticos: La administración de diuréticos está recomendada en pacientes con IC y signos o síntomas clínicos de congestión. Los diuréticos alivian los síntomas y signos de congestión venosa pulmonar y sistémica. Estos medicamentos activan el sistema renina-angiotensina-aldosterona en los pacientes con síntomas leves de IC. Por lo general en la IC moderada o grave se debe administrar un diurético de asa. En el edema resistente de la IC se puede asociar una tiacida en combinación con un diurético de asa. o Contraindicaciones: En pacientes con encefalopatía hepática o alergia a ellos o Efectos secundarios: Hiponatremia, Hiperpotasemia, hipomagnesemia, hiperuricemia y gota, hipercalcemia, hipercolesteronemia e hiperglucemia. Se debe tener especial cuidado con la hipotensión e insuficiencia renal prerenal.? Otros fármacos utilizados para el tratamiento de las patologías asociadas y/o precipitantes de IC suelen ser: o Anticoagulantes: Se recomienda la administración de warfarina (u otro anticoagulante oral alternativo) en pacientes con IC y FA permanente, persistente o paroxística, siempre que no haya contraindicaciones para la anticoagulación. o Antiagregantes plaquetarios: Aunque éstos no son tan efectivos como lo anticoagulantes en la reducción del riesgo de tromboembolismo en pacientes con FA. o Inhibidores de la HMG-CoA reductasa (estatinas): En el paciente anciano con IC crónica sintomática y disfunción sistólica causada por cardiopatía isquémica, se considerará el tratamiento con estatinas, ya que reduce el número de ingresos del paciente por causas cardiovasculares. Fármacos indicados según grado NYHA.

7 NYHA I NYHA II NYHA II_IV Refractaria Terminal Diuréticos Diuréticos Antagonistas de la aldosterona Mantener medicación Mantener medicación IECAS/ARA II Digoxina IECAS/ARA II Digoxina IECAS y/o ARA II Beta bloqueante Beta bloqueante Beta bloqueante Valorar TC/alternativas Tratamiento paliativo CIRUGÍA Y OTROS DISPOSITIVOS MÉDICOS: En presencia de síntomas clínicos de IC, se intentarán detectar las entidades susceptibles de tratamiento quirúrgico y corregirlas cuando esté indicado. Así pues la enfermedad coronaria es la causa más frecuente de IC y está presente en un 60-70% de los pacientes con IC y la FEVI disminuida. En estos pacientes se debe intentar una revascularización coronaria mediante un bypass aortocoronario. Para saber si un paciente es susceptible de la realización estas técnicas se debe conocer el estado de las arterias coronarias por medios no invasivos como el ECG, ecocardiografia o gammagrafía de perfusión miocárdica. Así mismo la valvulopatía puede ser la etiología subyacente de la IC o ser un factor agravante o desencadenante, por lo que requiere un tratamiento específico ya sea médico o quirúrgico. En pacientes con IC y ritmo sinusal, puede ser importante el mantenimiento de una respuesta cronotrópica normal y la coordinación de la contracción auricular y ventricular mediante la implantación de un marcapasos bicameral (paciente con síntomas de clase funcional II-IV de la NYHA, con una FEVI baja(<35%) o dilatación ventricular izquierda). Otros procedimientos terapéuticos que se usan en el tratamiento de la IC son la terapia de resincronización cardiaca, desfibrilador automático implantable, trasplantes cardiacos así como dispositivos de asistencia ventricular o corazón artificial. Algoritmo terapéutico de la IC: Insuficiencia cardiaca sintomática + fracción de eyección disminuida Diuréticos + IECA (o ARA) ajustar la dosis hasta alcanzar estabilidad clínica Detectar comorbilidad y factores desencadenantes No cardiovasculares Anemia Enfermedad pulmonar Disfunción renal Disfunción tiroidea Cardiovascular Isquemia/enfermedad coronaria Hipertensión Disfunción valvular Disfunción diastólica Fibrilación auricular Disritmias ventriculares Bradicardia Sí Añadir antagonista de la aldosterona o ARA Sí Persisten los signos y síntomas? Bloqueadores beta Persisten los signos y síntomas? No No QRS > 120 ms? FEVI < 35%? Sí No Sí No Considerar: TRC-P o TRC-D Considerar: digoxina, hidralazina/nitratato, dispositivo de asistencia VI trasplante Considerar DAI No está indicado tratamiento subsiguiente

8 CONCLUSIONES: 1.-La mayoría de las definiciones destacan la necesidad de que coexistan tanto síntomas de IC, así como signos físicos de retención de líquidos, para poder hablar de IC. 2.-Existe una gran variedad de clasificaciones para la IC, entre las que destaca la clasificación de la NYHA (se basa en los síntomas y en la capacidad de ejercicio) de gran utilidad clínica. 3.- La prevalencia de la IC se sitúa entre el 2 y el 3% y aumenta a medida que aumenta la edad de la población. En pacientes más jóvenes la presencia de IC se asocia a enfermedad coronaria. 4.-La IC es un síndrome clínico que puede dar multitud de síntomas entre los que se aprecian, con mayor prevalencia, la disnea tanto de esfuerzo como de reposo y los signos clásicos de IC como taquicardia, taquipnea, estertores pulmonares asociado a la presencia de alteraciones estructurales del corazón. 5.-Para el diagnóstico de la etiología de la IC se deben realizar distintas pruebas como ECG, ecocardiografía, pruebas de esfuerzo y pruebas de laboratorio. Tiene un gran valor clínico los péptidos natriuréticos en el curso de la IC. 6.-En la actualidad sabemos que un tratamiento apropiado puede prevenir la progresión de la IC, así como disminuir la morbilidad y mortalidad. 7.-El tratamiento se basa en medidas no farmacológicas como el autocontrol de la IC por parte del paciente (mantener la estabilidad física, evitar comportamientos que pudieran empeorar la enfermedad y detectar de forma precoz cualquier síntoma de deterioro) y medidas farmacológicas. 8.-En el tratamiento farmacológico se pueden incluir gran variedad de medicamentos pero existe consenso en comenzar el tratamiento con IECAs o beta bloqueantes salvo contraindicaciones. 9.-En pacientes con IC moderada o grave existen otra serie de tratamientos no farmacológicos como son la revascularización de arterias coronarias, la restauración de válvulas por medios quirúrgicos, o incluso el trasplante cardiaco. BIBLIOGRAFÍA? Jessup M, Abraham WT, Casey DE, Feldman AM, Francis GS, Ganiats TG, Konstam MA, Mancini DM, Rahko PS, Silver MA, Stevenson LW, Yancy CW focused update: ACCF/AHA Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: developed in collaboration with the International Society for Heart and Lung Transplantation. Circulation Apr 14;119(14): PubMed PMID: ? The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology. Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure Eur Heart J 2008; 29: ? Actualización detallada 2010 de la guía de práctica clínica de la ESC sobre la terapia con dispositivos para la insuficiencia cardiaca. Rev Esp Cardiol. 2010; 63 :1482.e1-e13.? Swedberg K, Cleland J, Dargie H, Drexler H, Follath F, Komajda M, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure: executive summary (update 2005) : The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2005; 26: ? Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, Feldman AM, Francis GS, Ganiats TG et al., American College of Cardiology Foundation; American Heart Association Focused update incorporated into the ACC/AHA 2005 Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults. A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Developed in Collaboration With the International Society for Heart and Lung Transplantation. J Am Coll Cardiol. 2009; 53(15): e1-e90.? Heart Failure Society of America HFSA. Comprehensive Heart Failure Practice Guideline. J Card Fail. 2006; 12:

9 ? Grupo de Trabajo de Insuficiencia Cardíaca de la Sociedad Española de Cardiología. Guías del diagnóstico, clasificación y tratamiento de la insuficiencia cardíaca y del shock cardiogénico. Rev Esp Cardiol 1999; 52 (Supl 2): 1-54.