Anestesia. en México. Órgano Oficial de la Federación Mexicana de Colegios de Anestesiología, A.C. Agosto - Diciembre 2013-Volúmen 25- Número 3

Transcripción

1 Anestesia en México Órgano Oficial de la Federación Mexicana de Colegios de Anestesiología, A.C. Agosto - Diciembre 2013-Volúmen 25- Número 3 Editoriales Por mi culpa, por mi culpa, por mi culpa Editorial invitado Dr. Ignacio Varela Maldonado Investigaciones Originales Dosis bajas de efedrina combinada con técnica de cebamiento con cisatracurio. Mejoran condiciones de intubación orotraqueal? Comparación de la posición del tubo orotraqueal colocado con medida estándar versus auscultación bilateral Comportamiento del gasto cardiaco en la hemodilución aguda con hidroxi- etil- almidón 6% (HES 130/0.4): Estudio comparativo con polimerizado de gelatina al 3.5%. Artículos de revisión Conflicto de intereses en autores de artículos médicos Anestésicos halogenados y protección miocárdica Caso clínico Manejo anestésico intraparto extraútero en un feto, con diagnóstico prenatal de obstrucción congénita de la vía aérea Bloqueo peridural torácico para toracotomía en pediatría

2

3 Anestesia en México Órgano Oficial de la Federación Mexicana de Colegios de Anestesiología, A.C. CONTENIDO Editoriales Por mi culpa, por mi culpa, por mi culpa 2 Dr. Enrique Hernández-Cortez Editorial Invitado 4 Dr. Ignacio Varela-Maldonado Investigaciones Originales Dosis Bajas de Efedrina Combinada con Técnica de Cebamiento con Cisatracurio. Mejoran Condiciones de Intubación Orotraqueal? 5 Dra. Adriana Elizabeth-Gómez / Dra. Lucero Dalia García-Posada / Dr. Víctor Manuel López-Garcés Comparación de la Posición del Tubo Orotraqueal Colocado con Medida Estándar Versus Auscultación Bilateral 12 Dra. Nora Hilda Rodríguez-Rrodríguez/ Dra. Cynthia del Carmen Díaz-Vázquez/ Dr. Dionisio Palacios-Ríos, Dra. Belia Inés Garduño-Chávez / Dra. Norma Guadalupe López-Cabrera/ Dr. Eloy Cárdenas-Estrada. Comportamiento del Gasto Cardíaco en la Hemodilución Aguda con Hidroxi- Etil- Almidón 6% (HES 130/0.4): Estudio Comparativo con Polimerizado de Gelatina al 3.5%. 18 Dr. José Luis Carranza-Cortés/ Dra. Guadalupe Hernández-Lerma Artículos de Revisión Conflicto de Intereses en Autores de Artículos Médicos 25 Dr. Enrique Hernández-Cortez Anestésicos Halogenados y Protección Miocárdica 33 Dr. Mario Villarejo-Díaz Casos Clínicos Manejo Anestésico Intraparto Extraútero en un Feto, con Diagnóstico Prenatal de Obstrucción Congénita de la Vía Aérea. 40 Dr. Gustavo González-Cordero/ Dra. Fernanda Iveth García-Hopkins/ Dra. Belia Inés Garduño- Chávez/ Dra. Norma Guadalupe López-Cabrera / Dr. Dionicio Palacios-Ríos Bloqueo Peridural Torácico Para Toracotomía en Pediatría 44 Dra. María de Jesús Castellanos-Acuña /Dra. Sara Paulina Miranda-Brambila / Dr. Ramón Alejandro Ríos-Navarro. Fé de erratas Dr. Enrique Hernández-Cortez 48

4 Editorial Por mi culpa, por mi culpa, por mi culpa Dr. Enrique Hernández Cortez Editor en Jefe. Anestesia en México Anestesia en México 2013; 25(3):2-3 La culpa es una imputación que se le asigna a alguien por una conducta que generó una cierta reacción. El sentimiento de culpa es uno de los mayores problemas que invaden nuestras vidas, desde pequeños nos aturden con él termino culpa, caminamos por la vida de adultos sintiendo y pensando en una probable culpa por hechos de muy diversa índole, aprendemos de la vida a base de obligaciones y responsabilidades, que fácilmente genera sentimientos de culpa. En la vida profesional cuando las cosas no marchan bien, también expresamos sentimientos de culpabilidad. Trabajamos bajo presión y con temor a la culpa, y en cierta medida nos obligamos a no cometer el mínimo error, para evitar luego sentimientos de culpa, de un acto ó error en anestesia. El error en medicina sirve para aprender lo que no se debe hacer, algunas veces puede aprenderse tardíamente del error, actualmente el error se castiga cuando se demuestra irresponsabilidad por parte del actuario o negligencia profesional. Hoy en día el error pasó a ser una cuestión de ética y responsabilidad legal, muchas veces el médico puede ocultar la culpa, pero cada día es más complicado y delicado ocultar la culpabilidad, falsear la información ó transferir la culpabilidad a segundas personas. El temor al error ha promovido entre los profesionales de la salud, un mayor miedo a la práctica clínica, especialmente cuando una falla por pequeña que sea, es la diferencia entre el error y el éxito. Muchas veces el error es propio a un sistema, que inevitablemente involucra la seguridad del paciente. Evitar el error humano es muy complejo, es común que afirmemos que el error en la mayoría de las veces es imposible de evitar. Aceptamos que la medicina es proclive al error y es comprensible poner toda nuestra atención para evitarlo, sin embargo es inherente a toda actividad humana. Es difícil para la sociedad aceptar que el error puede ocurrir en cualquiera de las especialidades médicas, y mucho más difícil para un individuo enfermo o sano que se somete a una intervención quirúrgica, en donde el mínimo error pueda afectar el resto de su vida. 2 La forma más práctica y moderna es abordar el tema mediante la seguridad del paciente, transformar el error en actitudes, valores, normativas y practicas seguras, que obliguen a disminuir al máximo la posibilidad de cometer un error en anestesia. Por ejemplo, en un proceso médico cualquiera, la administración de un medicamento, tiene un cierto grado de inseguridad, intrínseca y extrínseca para el paciente, intrínsecamente desarrolla un choque anafiláctico, que lo puedo llevarte a la muerte. El error humano en medicina ha sido motivo de múltiples estudios, cuando se analizan los errores relativos a la administración de medicamentos por el personal de salud, se enlistan los principales factores que pueden contribuir al error médico, por ejemplo: el estrés, la fatiga, la desatención, las prisas, fallas en la identificación de los medicamentos, confusión, impericia, errores en la 1 comunicación, falla de equipos, etc. El 5% de todos las errores por medicamentos ocurren en unidades del pre, y postoperatorio, en donde predomina la actividad de enfermeras y anestesiólogos en el quirófano, se ha estimado que por cada 133 medicamentos relacionados con anestesia, ocurre un error en su aplicación, y el 1% de estos errores pone en peligro la vida del paciente. En anestesia el error por la administración de un fármaco se ha estimado que tiene una incidencia de 7.5% - 12%, la ruta de administración incorrecta ocurrió en 14.1%, el error por comunicación se dio en 3.9%, con una morbilidad del 4.7%, muerte en 0.3%. El 50% de los errores en la administración de un medicamento en anestesia se presenta por errores en la preparación o etiquetado de las jeringas. Entre 1990 y 2001, los errores en anestesia en E.U.A, significaron el 3% de las demandas ocurridas en este periodo. La edad pediátrica fue la más afectada, los dos medicamentos más comunes involucrados como causa de morbilidad, fueron los relajantes musculares y los vasopresores2,3.

5 Editorial Otro ejemplo de error en anestesia, son los instrumentos médicos con deficiencia en su funcionamiento, aquellos que no trabajan de acuerdo con la norma establecida vigente, y que pueden producir o desencadenar errores fatales. (Maquina de anestesia no revisada antes de cada cirugía, monitor de signos vitales deficiente o un 4 laringoscopio sin pilas o focos, etc.). Este tipo de eventos ocurren más frecuentemente en pacientes con ASA 1-2, siendo los problemas de vía aérea los más comunes 43%, cardiovasculares 24%. El 29% de los incidentes que ocurrieron produjeron un daño severo, que requirió de la asistencia médica en las unidades de cuidados intensivos. medicamentos en 1.5 millones de americanos y que el costo para los sistemas de salud es de más de $3.5 billones de dólares.6 Cometer un error no es equivocarse, es no querer aprender a superar el error, y enseñar la forma más correcta para no cometer el mismo error. Quizá sea el mejor tiempo para un cambio de paradigma. Referencias Un paciente antes de recibir cirugía, se somete a todo tipo de requisitos y normas, cuya función principal es garantizar que se han puesto en evidencia la mayoría de los posibles riesgos del paciente, que garanticen cero eventos adversos o errores en anestesia. 1. Whizar-Lugo VM. Calvo-Soto P. Administración errónea de fármacos en la cavidad epidural; un problema real. Anestesia en México 2008;20: Bowdle TA, Drug administration errors from the ASA 3. Montero-Velázquez DE. Aspectos médico-legales en 4. NOM-006-SSA para la práctica de la anestesiología. Closed Claims Project. ASA Newsletter 2003;67: Para aumentar la seguridad del paciente hay que emprender por lo menos tres acciones complementarias. Prevenir los eventos adversos en anestesia al máximo, darlos a conocer, mediante escritos de carácter médico en las revistas médicas, el reporte oportuno de los errores, es la mejor forma de aprender de ellos y así modificar las rutinas establecidas, mitigar sus efectos cuando ya se produjeron, ya que es el último eslabón en donde puede aplicarse una medida preventiva, de otra manera el error humano florecerá sobre cualquier 5 actividad clínica del médico. Wilson y su grupo de colaboradores. Sugieren algunas recomendaciones generales para disminuir la administración errónea de medicamentos, como revisión cuidadosa de las ampolletas/frascos antes de extraer o administrar el medicamento. Optimizar las etiquetas de las jeringas y tener estándares de medición. Etiquetar todas las jeringas, manejo meticuloso de las drogas peligrosas y parecidas, etiquetándolas con un color universal para cada una de ellas, ejemplo cloruro de potasio con una etiqueta roja. La codificación de los medicamentos en anestesia ha sido descrita por varios autores y la FDA propuso códigos estándares para todos los fármacos de prescripción, como una medida de cuidado. Por supuesto que mejorar la comunicación del equipo quirúrgico, es fundamental. El Instituto de medicina en E.U.A ha estimado que cada año se produce errores en la administración de anestesiología. México DF: Editorial Prado, 2010: 237. Anestesia en México 2013;25: Wilson RM, Runciman WB, Gibberd RW. The quality in Australian health care study. Medical J Australia 1995;163: Institute of Medicine. To err is human. Building a safer health system. Washington DC. National Academy Press;

6 Editorial Editorial Invitado Dr. Ignacio Varela Maldonado Anestesia en México 2013; 25(3):4 La anestesiología es la especialidad médica dedicada a la atención y cuidados especiales de los pacientes durante las intervenciones quirúrgicas u otros procesos que puedan resultar molestos o dolorosos en el que se usan fármacos para bloquear la sensibilidad táctil y dolorosa de un paciente. Abarca el manejo pre-trans y post operatorio de los eventos quirúrgicos y es un acto médico controlado, sea en todo o en parte del cuerpo del paciente y puede ser con o sin compromiso de conciencia; la participación del Anestesiólogo en el acto médico es cada vez más amplia y compleja. La Federación Mexicana de Colegios de Anestesiología A.C. es la máxima organización gremial en México que agrupa a los médicos dedicados al ejercicio de esta noble y querida especialidad médica. Se integra por 62 Colegios, Sociedades y Asociaciones. Su misión es promover el fortalecimiento gremial, el desarrollo científico, así como el bienestar de sus miembros que beneficie a nuestros pacientes. Su visión es ser una organización que garantice altos niveles de ejercicio profesional de la especialidad en beneficio de los pacientes a través de la actualización médica continua y la interrelación con instituciones gubernamentales y privadas. Nuestros valores superiores de la organización son la seguridad, ética, unión y dignidad. Nuestra actividad gremial y nuestra especialidad debe ser también fiel reflejo de la sociedad actual que exige tolerancia, democracia, pluralidad en el pensamiento y en el actuar, ver por las mayorías, pero también escuchar y atender a quienes no compartan nuestro pensamiento, anhelos e ideales. 4 Nos toca ver actualmente como los programas de enseñanza de la Anestesiología en la formación de los futuros Anestesiólogos no son equitativos y por lo mismo nuestros pacientes no tienen siempre acceso a niveles mínimos de calidad, atención y de conocimientos. Nuestra organización debe ser vista por todos como la organización gremial que pugna por el bienestar de todos sus integrantes, que contribuya al desarrollo académico de sus miembros y logre con ello tener mayor credibilidad y confianza que le permita mantener y acrecentar el reconocimiento de nuestra sociedad. La Federación Mexicana de Colegios de Anestesiología A.C. lucha también por extender beneficios a sus integrantes como lo es su mutualidad siendo la única que otorga un beneficio económico para quien de sus integrantes fallezca, siendo este beneficio otorgado por la unidad, cariño y trabajo de sus compañeros. Siempre luchará por lograr beneficios para sus integrantes, y es la unión de todos lo que permitirá tener éxito en sus objetivos. Recordad que EL TRABAJO TODO LO VENCE y ese es nuestro objetivo; unidad en la diversidad del pensamiento como forma de lograr nuestra propia felicidad. Dr. Ignacio Varela Maldonado Vicepresidente de la FMCA AC.

7 Investigaciones Originales Dosis Bajas de Efedrina Combinada con Técnica de Cebamiento con Cisatracurio. Mejoran Condiciones de Intubación Orotraqueal? 1 Adriana Elizabeth-Gómez, 2 Lucero Dalia García-Posada, 3Víctor Manuel López-Garcés Residente del 3er año de Anestesiología, Hospital de Alta Especialidad, UMAE 1, IMSS. León, Guanajuato. 2Médico adscrito al servicio de Anestesiología y profesor adjunto del curso de Anestesiología, Hospital de alta especialidad, UMAE 1, IMSS. León Guanajuato. 3 Médico anestesiólogo asesor externo. 1 adrieli.lopez@gmail.com Anestesia en México 2013; 25(3):5-11 Resumen Antecedentes: Durante la anestesia general uno de los momentos de mayor estrés para el paciente es el periodo de intubación orotraqueal, la laringoscopia e intubación orotraqueal son un estimulo muy agresivo, importante y doloroso, que se puede acompañar de hipertensión, taquicardia, incremento de la presión intracraneal e intraocular y puede estar asociada con isquemia miocárdica en individuos susceptibles. Método: Estudio clínico, controlado, aleatorizado. Se estudiaron 123 pacientes asignados a 3 grupos de 41 pacientes cada uno, (grupos CE, CNE y NCNE). El grupo CE (dosis de cebamiento más efedrina), CNE (dosis de cebamiento no efedrina) y NCNE (no dosis de cebamiento ni efedrina); todos recibieron midazolam, fentanilo y propofol; los pacientes del grupo CE recibieron dosis de cebamiento con cisatracurio, dosis de efedrina seguidos de una dosis de intubación con cisatracurio, 3 minutos después de la dosis de cebamiento; en el grupo CNE recibieron dosis de cebamiento con cisatracurio y la dosis de intubación con cisatracurio; en el grupo NCNE, solo se administro dosis de intubación con cisatracurio. Se realizo laringoscopia, 60 segundos después de la dosis de intubación y se considero exitosa cuando la intubación endotraqueal se logro en 20 segundos. Se calificaron las condiciones de intubación logradas en 60 segundos, de acuerdo a la escala de Cooper. Resultados: El grupo CE presento condiciones excelentes de intubación en el 78% (n=32) de los pacientes, comparado con el 14.6% (n=6) del grupo CNE (P=0.000) y el cero % del grupo NCNE (P=0.000). Conclusiones: La técnica de cebamiento con efedrina, previa a la dosis de intubación proporciona condiciones adecuadas de intubación en un tiempo de latencia de 60 segundos, brindando además estabilidad hemodinámica. Abstract Background. During general anesthesia, one of the moments of greatest stress for the patient is the period of orotracheal intubation, laryngoscopy and orotracheal intubation is a very aggressive stimulus, important and painful, that can be accompanied by hypertension, tachycardia, and increased intracranial and intraocular pressure and may be associated with myocardial ischemia in susceptible individuals. Method: Clinical controlled, randomized study, 123 patients were assigned to 3 groups of 41 patients each, (CE, CNE and NCNE groups). The CE groups (doses of priming plus ephedrine), CNE (priming dose not ephedrine) and NCNE (not dose of priming or ephedrine); all were given midazolam, fentanilo and propofol; the CE group patients received doses of priming with cisatracurium, doses of ephedrine followed by a dose of intubation with cisatracurium, three minutes after the priming dose; in the CNE group they received doses of priming with cisatracurium and intubation with cisatracurium; NCNE group were, only administered doses of intubation with cisatracurium. We performed laryngoscopy, 60 seconds after the dose of intubation and was considered successful when the endotracheal intubation was achieved in 20 seconds. Intubation conditions achieved in 60 seconds were graded, according to the Cooper scale. Results: The group CE presented excellent intubation conditions in 78% (n=32) of the patients, compared to 14.6% (n=6) CNE group (P=0.000) and 0% in the NCNE group (P=0.000). Conclusions: The technique of priming with ephedrine, prior to the intubation dose provides adequate intubation conditions in a latency time of 60 seconds, providing, in addition, hemodynamic stability. 5

8 Introducción Los bloqueadores neuromusculares (BNM) actúan fijándose a los receptores colinérgicos nicotínicos de la unión neuromuscular. Existen dos tipos de bloqueadores musculares; despolarizantes y no despolarizantes. Los bloqueadores musculares no despolarizantes (BNMND) se dividen en dos familias farmacológicas, bencilisoquinolinas y aminoesteroides. El inicio de acción de cada uno de los bloqueadores musculares varía de acuerdo a sus características químicas y farmacocinéticas. Se define el tiempo de inicio de acción como al tiempo transcurrido entre el final de su administración endovenosa y la obtención de la depresión máxima de la respuesta muscular al estimulo único. La dosis de un bloqueador neuromuscular necesaria para conseguir su efecto es decir; la disminución de la fuerza de la contracción muscular del 50%, 90% o 95%, se 1 expresa como DE50, DE90, DE95. Se ha definido como dosis de intubación a dos dosis eficaces para el 95% de la población (2DE95). Esta es la dosis requerida para producir 95% de supresión de la primera respuesta (T1) mecanomiográfica (MMG) del abductor pollicis a la estimulación directa supra máxima del tren de cuatro (train of four -TOF) del nervio ulnar. El tren de cuatro (TOF) es la prueba para medir el porcentaje de bloqueo neuromuscular, se utiliza un estimulador neural periférico. La prueba se inicia con una medición basal antes de administrar el BNMND para determinar la corriente necesaria para obtener contracción muscular. Usualmente se requiere 20 ma para un adulto. La prueba se continúa hasta registrar un TOF de 2/4. El objetivo deseado por la administración de un BNM es conseguir condiciones de intubación excelentes. Se han propuesto diversas escalas para valorar las condiciones de intubación, en estas se califica la relajación mandibular, la posición de las cuerdas vocales, presencia de movimientos diafragmáticos y la reacción a la intubación, estas escalas se emplean cuando no se cuenta con TOF. El cisatracurio es un fármaco, bloqueador neuromuscular no despolarizante, con una duración de acción intermedia; tiene una gran ventaja ya que sufre un metabolismo por la vía de Hoffman, lo que permite la utilización del fármaco en pacientes hepatopatas o nefropatas. A diferencia del atracurio, cisatracurio no 6 Investigaciones Originales produce liberación de histamina con las dosis clínicas 2 empleadas. Esta observación indica que el fenómeno puede ser estereoespecífico. La DE95 del cisatracurio (dosis requerida para producir 95% de supresión de la respuesta a la estimulación del nervio) en adultos es de 0,05 mg/kg. El tiempo para obtener un máximo bloqueo neuromuscular a dosis equipotentes tras la administración de cisatracurio es de más de dos minutos, 3,4 lo cual es más prolongado que con atracurio. En este sentido la succinilcolina un bloqueador neuromuscular despolarizante (BNMD) continúa siendo el modelo de BNM de inicio de acción rápido y corta duración; el ideal para inducción de secuencia rápida, incluso en comparación con rocuronio, así lo demuestra 5 un metanálisis de la revista Cochrane en El problema del uso de la succinilcolina aparece con la prolongación del bloqueo en fase II, y con la presencia de efectos adversos como fasciculaciones musculares, mialgias, hipercalemia, bradiarritmias, aumento de la presión intraocular, intracraneal e intragástrica, anafilaxia, hipertermia maligna y espasmo de los músculos maseteros. Por lo tanto no es adecuado en situaciones como desordenes neuromusculares, quemaduras, traumatismo craneoencefálico, accidente cerebro vascular, traumatismo medular, herida ocular o enfermedad renal. Por todas estas contraindicaciones, se sugiere el uso de los BNMND, usando varias técnicas para intubación de secuencia rápida, tales como, el principio de sincronización, combinación de relajantes, altas dosis de de BNMND, agentes inhalantes para aumentar el efecto del BNMND, el uso de anestésicos endovenosos con BNMND para aumentar el BNM y el 6,7 principio de cebamiento. Aun con dosis habituales no se logra obtener un inicio de acción tan corto como los BNM de acción corta como el rocuronio o la succinilcolina.4 Además se presenta prolongación de los índices de recuperación de la placa neuromuscular siendo ésta la gran limitante para las 8 intervenciones quirúrgicas de corta duración. El principio de cebamiento se introdujo en 1985 por Schwarz y Metha, estos estudios sugirieron que el bloqueo neuromuscular podría ser notablemente acelerado si la dosis de intubación del BNM fuera precedida por una dosis de impregnación del mismo medicamento administrada unos minutos antes, Schwarz sugería una dosis de cebamiento de mg/kg de vecuronio (aproximadamente 30% de la DE95), Metha y cols. Ofrecían una dosis de 0.015mg/kg de

9 pancuronio (aproximadamente 25% de la DE95).9 10 Schmidt y colaboradores, realizaron un estudio, demostraron que la combinación de una dosis de cebamiento de mg/kg de cisatracurio seguida de una dosis de intubación 3 minutos después de 0.85mg/kg acorta significativamente el inicio de acción en el músculo laríngeo. El inicio de acción de los BNM está en relación con la velocidad en que el agente logra ingresar a la hendidura sináptica, hecho que se ve influenciado por el gasto cardiaco y la perfusión muscular. En términos de acortar el tiempo de inicio de los relajantes 11 neuromusculares. La efedrina es un simpaticomimético débil de acción indirecta que produce mayor vasoconstricción y menor constricción arteriolar. Causa redistribución central de sangre, mejora el retorno venoso (precarga), aumenta el gasto cardiaco y restituye la perfusión. La débil acción beta recupera la frecuencia cardiaca y simultáneamente mejora el retorno venoso. Se observa una elevación de la tensión arterial más como resultado de estos sucesos y no como causa. Existe constricción arteriolar α1 leve, pero el efecto neto de la mejoría del retorno venoso y de la frecuencia cardiaca es el incremento del gasto 12,13 14 cardiaco. Kim y colaboradores. En su estudio demostraron que 70 µg/kg de efedrina previa a la dosis de 100 µg/kg de vecuronio, disminuyo su inicio de acción. Albert15 y colaboradores, en otro estudio reportaron que una dosis baja de efedrina (70 µg/kg) previa inducción, con una dosis de intubación con cisatracurio de mg/kg obtuvo condiciones de intubación excelentes en el 86.6% de los pacientes, comparado con un 40% en el grupo que recibió sólo la dosis de intubación. Sin embargo la laringoscopia y la intubación orotraqueal al ser un estimulo doloroso, se relacionan con taquicardia e hipertensión.14 Gopalakrishna y colaboradores.16 compararon el efecto de efedrina en diferentes dosis (75, 100, 150 µg/kg y placebo) sobre las condiciones de intubación y las condiciones hemodinámicas durante una intubación orotraqueal rápida, previa inducción con propofol, fentanilo y rocuronio; este estudio arrojo como resultado, que el uso de efedrina a dosis de 75 µg/kg a 100 µg/kg, mejoro significativamente las condiciones de intubación, presión arterial media (TAM) y la frecuencia cardiaca (FC). Yigal y15 y colaboradores han estudiado la combinación 11 de efedrina con rocuronio, utilizando diversas dosis de efedrina y cisatracurio, los resultados mostraron una mejoría significativa en las condiciones de intubación, Investigaciones Originales logrando la intubación endotraqueal en porcentajes variables. Aunque existes diversos estudios con esta técnica de BNM con diferentes fármacos, aun no está determinada la dosis mínima efectiva de intubación con cisatracurio en combinación con la técnica de cebamiento y efedrina. Como anestesiólogos una prioridad es asegurar la vía aérea de nuestros pacientes, lo que hace importante el contar con un fármaco que nos brinde la seguridad de una intubación endotraqueal exitosa, atraumática y en el menor tiempo posible; para esto es importante la aplicación de técnicas novedosas, en busca de garantizar la mayor seguridad del paciente. El propósito de este estudio fue mejorar las condiciones de intubación utilizando dosis bajas de efedrina, junto con la técnica de cebamiento con cisatracurio. Material y métodos Se realizo un estudio clínico controlado, aleatorizado, previo consentimiento informado; siendo aprobado por el comité de ética y la división de investigación en salud, del hospital donde se realizo el estudio. Fueron incluidos hombres y mujeres entre 18 y 65 años, ASA I y II con un índice de masa corporal (IMC) máximo de 29 kg/m2; no se incluyeron pacientes con antecedente de enfermedad neuromuscular, alergias a los fármacos utilizados, pacientes con valoración de vía aérea difícil, enfermedades renales y hepáticas. Se excluyeron aquellos pacientes que presentaron reacción alérgica durante la inducción anestésica y los que decidieron abandonar el estudio por razones personales. Se estudiaron 123 pacientes divididos en 3 grupos de 41 pacientes cada uno, (CE, CNE y NCNE). Tabla 1. Los pacientes fueron asignados a uno de los tres grupos por medio de tablas de números aleatorizados. Una vez ingresado el paciente a quirófano se inicio monitoreo tipo I; electrocardiograma (EKG), oximetría de pulso (SpO2), presión arterial no invasiva (PANI) y TOF, éste último fue colocado en el nervio cubital, para observar la respuesta motora, del musculo aductor del pulgar ya fuera derecho o izquierdo. Se administro una precarga con solución cristaloide a 10 ml/kg y oxigeno suplementario con mascarilla facial a cinco l/min, durante cinco minutos. Posteriormente se inicio la inducción anestésica de acuerdo al grupo correspondiente, que se describe en la tabla. Tabla 1 7

10 Investigaciones Originales Tabla 1. Distribución de los grupos Grupo CE Grupo CNE Midazolam 0.03 mg/kg Dosis de cebamiento cisatracurio 0.01 mg/kg Midazolam 0.03 mg/kg Dosis de cebamiento cisatracurio 0.01 mg/kg Grupo NCNE Midazolam 0.03 mg/kg NaCl 0.9% volumen equivalente a la dosis de cebamiento 2.5 minutos Fentanil mg/kg Efedrina 0.07 mg/kg Propofol 2 mg/kg Fentanil mg/kg NaCl 0.9% volumen equivalente a la dosis de efedrina Propofol 2 mg/kg Fentanil mg/kg a la dosis de efedrina Propofol 2 mg/kg Los pasos previos se realizaron en un máximo de 30 segundos Cisatracurio 0.14 mg/kg Cisatracurio 0.14 mg/kg Después de 60 segundos de la dosis de intubación se realizo laringoscopia directa; considerándose exitosa al lograr la intubación orotraqueal en un máximo de 20 segundos. Durante el intervalo de tiempo entre la dosis de cebamiento y la dosis de intubación el paciente continuo con O2 suplementario, y con vigilancia estrecha para signos de incomodidad como ptosis palpebral, diplopía o dificultad respiratoria; bajo monitoreo y registro de la función neuromuscular por medio del TOF, realizando la primera medición, previa a la administración de la dosis de cebamiento, la segunda toma, inmediatamente después de administrar la dosis de cebamiento y cada 20 segundos hasta administrar la dosis de intubación, posteriormente cada 10 segundos, se registro el porcentaje de BNM alcanzado a los 60 segundos de la dosis de intubación, momento en que se realizo la laringoscopia e intubación orotraqueal. Se registro (FC) y (PANI), realizando una toma basal al ingreso del paciente a quirófano, cada minuto durante la inducción y posterior a la intubación orotraqueal, cada minuto por cinco minutos. Las condiciones de intubación fueron valoradas de acuerdo a la escala de Cooper, por el médico anestesiólogo que realizo el procedimiento. El mantenimiento anestésico se realizo bajo ventilación mecánica controlada (modo presión o modo volumen), con la administración de fentanilo, cisatracurio (en caso de que el procedimiento quirúrgico lo amerite) y/o halogenado, en monitoreo continuo de EKG, FC, PANI y SpO2. Análisis estadístico El tamaño de la muestra se calculó en base al artículo de Yigal Leykin 17 y colaboradores. Con un error alfa de 0.05, una potencia del 80%, una tasa de asignación entre los grupos del 15% y de dos colas, se obtuvo un total de 41 pacientes por grupo. Se utilizo el programa estadístico SPSS, utilizando las pruebas de Mantel-Haenszel y Chi 2, 8 Cisatracurio 0.15 mg/kg en cuanto a la calidad de intubación al compararlo entre los grupos. Se utilizo análisis de varianza (ANOVA) para comparar el porcentaje de relajación muscular alcanzado en 60 segundos (TOF) y para comparar los cambios hemodinámicos entre los grupos. Resultados Se observo un predominio del sexo femenino 66.6% (Figura. 1y 2), la edad promedio fue de años, con un peso promedio de 72.1 kg, talla promedio de 1.62 m, y 2 un IMC promedio de 27.3 kg/m ; (Tabla 2) quienes fueron sometidos a intervención quirúrgica electiva, siendo de predominio la cirugía general y dentro de esta, la colecistectomía laparoscópica ocupo el primer lugar con el 36.5% del total de intervenciones. (Figura 3.) Figura 1. Distribución por género Tabla 2. Distribución de datos demográficos

11 Investigaciones Originales Figura. 2. Proporción por evento quirúrgico En relación al porcentaje de actividad neuromuscular, el cual fue medido mediante el TOF, que se registro a los 60 segundos posterior a la dosis de intubación, se pudo observar que fue significativamente menor en el grupo CE, con un 57.05%, comparado con un 70.2% en el grupo CNE y un 78.17% en el grupo NCNE, lo cual se relaciona con el éxito de la laringoscopia. (Tabla 3) (Figura 6.) Cirugía Urológica Otorrinolaringología Cirugía General Al ser valoradas las condiciones de intubación posterior a 60 segundos de la dosis de intubación, según la escala de Cooper, se observo una diferencia significativa en relación al grupo CE que presento condiciones excelentes en el 78% (n=32) de los pacientes, comparado con el 14.6% (n=6) del grupo CNE y el 0% del grupo NCNE. 2 Obteniendo un valor de chi (P=0.0001) estadísticamente significativo (Figura 4.) Figura 4. Condiciones de Intubación. P= Es importante mencionar que al comparar el porcentaje de bloqueo neuromuscular después de la dosis de cebamiento, la diferencia entre el grupo NCNE vs CE y NCNE vs CNE mostro significancia estadística (P=<0.05) y al comparar el grupo CNE vs NCNE no hubo significancia estadística (P=>0.05), en las tomas posteriores a la dosis de intubación, se obtuvo significancia estadística (P<0.05) al comparar los grupos NCNE vs CE, NCNE vs CNE y CE vs CNE; al igual que en la toma posterior a los 60 segundos de la dosis de intubación, donde el grupo NCNE vs CE, NCNE vs CNE y CNE vs CE, mostraron significancia estadística (P< 0.05). Esto demuestra que la administración de dosis de cebamiento + dosis de intubación estadísticamente disminuye el porcentaje de actividad neuromuscular al igual que combinándolo con efedrina, en comparación con la administración solamente de la dosis de intubación, sin embargo clínicamente al correlacionarlo con las condiciones de intubación mediante la escala de Cooper, el grupo CE obtiene mejores condiciones de intubación sobre el grupo CNE. Figura 6. Relación del porcentaje de BNM De acuerdo a la calificación según la escala de Cooper que obtuvieron los pacientes por grupos, se aprecio una diferencia significativa, el grupo CE obtuvo una calificación promedio de 8.3, comparado con el grupo CNE con calificación promedio de 5.7 y por último el grupo NCNE con calificación promedio de 2.5, siendo estadísticamente significativo entre los grupos (P=0.0001), y al comparar los grupos CE vs NCNE, CE vs CNE y CNE vs NCNE (P< 0.05). Tabla 3. TOF: Tren de cuatro, DC= dosis de cebamiento, DI= dosis de intubación. Tof Basal Porcentaje posterior a DC Porcentaje posterior a DI Porcentaje posterior a 60 seg. DI Grupo CE CNE NCNE Valor de P Media Media Media Media Los valores hemodinámicos basales, no presentan significancia estadística entre los tres grupos. La TAM y la FC presentan una diferencia estadísticamente significativa entre los grupos, en la toma al minuto 1, 2, 3, 4 y 5; no se observo una diferencia estadísticamente significativa, en la TAM a los 10 minutos, entre los grupos, al igual que para FC a los 10 minutos. Sin embargo esto no 9

12 resulta clínicamente significativo ya que la diferencia de la TAM y FC en las mediciones al minuto 1, 2, 3, 4 y 5, no es mayor al 20% respecto a las tomas basales. No se registro la presencia de efectos secundarios posteriores a la administración de la dosis de cebamiento, tal como ptosis palpebral, diplopía o dificultad respiratoria; además ningún paciente presentó cambios electrocardiográficos durante el periodo de estudio. Se considero laringoscopia exitosa, al lograr la intubación orotraqueal en un lapso de 20 segundos, por lo que, en el grupo CE fue exitosa en el 100% (n=41) de los pacientes, comparado con el 70.7% (n=29) del grupo CNE y 58% (n=24) del grupo NCNE. Obteniendo un valor de Chi2 estadísticamente significativo (P=0.0001) Discusión En este estudio se prueba la hipótesis, que dosis bajas de efedrina combinadas con técnica de cebamiento disminuyen el periodo de latencia del BNM, obteniendo condiciones óptimas para intubación a los 60 segundos posteriores a la dosis de intubación; esta técnica resulta segura ya que no se observaron signos de debilidad muscular y/o dificultad respiratoria. A diferencia de Yigal Leykin, que obtuvieron condiciones excelentes de intubación según la escala de Cooper, donde solo se administro la dosis de intubación de cisatracurio; en nuestro estudio ningún paciente del grupo NCNE obtuvo condiciones excelentes y solo el 4.8% obtuvo buenas condiciones en este grupo. Sin embargo al comparar el éxito de intubación en una laringoscopia no mayor a 20 segundos, los resultados fueron muy similares en ambos casos, los grupos de estudio lograron intubación exitosa en el 100% de pacientes y muy notable la diferencia con el grupo control donde solo se administro la dosis de intubación; nuestro estudio tuvo éxito de intubación de 58% mientras que el grupo control de Yigal, obtuvieron el 64% de intubaciones exitosas en el grupo control. En cuanto a la TAM, Yigal reporto una disminución significativa con respecto a la toma basal en las tomas a los 4 y 5 minutos en el grupo con efedrina y cebamiento y el grupo con dosis de cebamiento, y a los 3, 4 y 5 minutos en el grupo con dosis de efedrina y el grupo sin dosis de efedrina ni dosis de cebamiento; nuestro estudio reporta una disminución de la TAM en todos los grupos de estudio con significancia estadística en las tomas al minuto 1, 2, 3, 10 Investigaciones Originales 4 y 5, respecto a la toma basal, además de observar una disminución de la FC con significancia estadística al minuto 1, 2, 3, 4 y 5, a diferencia del estudio de Yigal, que no reporto disminución de en la FC. Al igual que el estudio de Yigal, no se reportaron signos de bloqueo neuromuscular (ptosis palpebral, diplopía o dificultad respiratoria) posterior la dosis de cebamiento, así como tampoco se reporto la presencia de arritmias durante el periodo de estudio. A pesar de que el presente estudio se utilizo una dosis de cebamiento mayor (0.010 mg/kg), que en otros estudios (0.005 mg/kg), no se aprecia una diferencia significativa en los resultados. Esto puede ser debido al mal mantenimiento del fármaco; cisatracurio mismo que debe mantenerse en refrigeración desde su producción hasta su administración, aunque para este estudio el medicamente se mantuvo en refrigeración, durante el transporte del medicamento hasta el hospital y durante su almacenamiento, el medicamento en quirófano permanece a temperatura ambiente, lo cual puede afectar su efectividad. Otra hipótesis que puede explicar las diferencias son las características étnicas, y nutrimentales de nuestra población, respecto a la población europea, esto puede afectar la distribución y concentración plasmática del fármaco; dada la proporción de masa magra en la población europea que es mayor, por el contrario nuestra población tiene una mayor proporción de grasa corporal. Finalmente la efedrina resulta muy eficaz evitando la hipotensión secundaria al propofol y acelerando el inicio de acción del BNM, esto por el aumento del gasto cardiaco que produce; la dosis es suficiente para promover un aumento sostenido del gasto cardiaco con ausencia de taquicardia e hipertensión respecto al valor basal. Esto explica el débil efecto simpaticomimético de la efedrina, que produce constricción venosa a un grado mayor que la constricción arterial, causando redistribución de la sangre de forma centralizada, mejorando el retorno venoso, y por lo tanto, el aumento del gasto cardiaco. La leve acción beta y alfa 1 que tiene en cuanto al incremento de la FC y la PAM son observadas con dosis más altas. Por lo tanto la efedrina además de disminuir el tiempo de latencia del cisatracurio, evita la frecuente hipotensión secundaria a la administración de propofol como inductor anestésico, manteniendo así una TAM estable que brinda la seguridad de preservar el flujo sanguíneo en los órganos diana. Con estos datos se plantea la necesidad de realizar un estudio utilizando esta

13 Investigaciones Originales técnica en pacientes de cirugía de urgencia considerados con estomago lleno, para avalar su seguridad. Técnica de cebamiento con cisatracurio, tiempo de inicio de acción sobre el musculo laríngeo. Anaesthesist. 2007:56: Conclusiones De acuerdo a nuestros resultados el uso de dosis de relajante muscular cisatracurio a dosis de cebamiento mas la dosis de intubación, no consigue obtener condiciones excelentes de intubación a los 60 segundos. Se sugiere entonces que la combinación de dosis de cebamiento mas efedrina logren un inicio de acción significativamente menor con optimas condiciones de intubación, sin presentar efectos secundarios a la dosis de cebamiento y conservando estabilidad hemodinámica posterior a la administración de efedrina. Referencias 1. Meistelman C, Debaene B, Donati F. Farmacología de los curares. Enciclopedia Médico-Quirúrgica. Anestesia. El Sevier. Paris. 2012; A Mak PHK, Irwin MG. El efecto de cisatracurio y rocuronio sobre la precurarización con cisatracurio y el principio de cebamiento. Journal of Clinical Anesthesia. 2004; 16: El-Kasaby AM, Atef HM, Helmy AM. Cisatracurium in different doses versus atracurium during general anesthesia for abdominal surgery. Saudi Journal of Anaesthesia. 2010;4: Kirov K, Motamed C, Decailliot F, Behforouz N, Duvaldestin P. Comparison of the neuromuscular blocking effect of 11. Donati F. Efecto de la dosis y potencia del inicio. Anaesth Pharma Colombia Rev. 1993; 1: Leykin Y, Pellis T, Gullo A. Effects of ephedrine on intubating conditions following priming with rocuronium. Anesthesiol Scand. 2005;49: Alagha AE, Hajimohamadi F, Rahimi I, Rashidi A. Effects of ephedrine on intubating conditions following priming with atracurium: a randomized clinical trial. Acta Anaesthesiol Taiwan 2009; 47: Kim KS, Cheong MA, Jeon JW, Lee JH, Shim JC. The Dose Effect of Ephedrine on the Onset Time of Vecuronium. Anesth Analg. 2003;96: Albert F, Hans P, Bitar Y, Brichant JF, Dewandre PY, Lamy M. Effects of ephedrine on the onset time of neuromuscular block and intubating conditions after cisatracurium: preliminary results. Acta Anaesthesiol Belg. 2000; 51: Gopalakrishna, Krishna HM, Shenoy UK. The effect of ephedrine on intubating conditions and haemodynamics during rapid tracheal intubation using propofol and rocuronium. British Journal of Anaesthesia. 2007;99: Leykin Y, Dalsasso M, Setti T. Pellis T. The effects of low-dose ephedrine on intubating conditions following low-dose priming with cisatracurium. Journal of Clinical Anesthesia. 2010;22: cisatracurium and atracurium on the larynx and the adductor pollicis. Acta Anaesth Scand. 2004;48: Perry J, Jacques LS, Sillberg VAH. Wells George A. Rocuronio versus succinilcolina para la inducción de la intubación de secuencia rápida (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus. 2008;4. 6. Hanumintha MR, Venkatraman A, Malleswari R. Comparison of intubating conditions between rocuronium without priming randomized and double-blind study.. Indian Journal Anaesthesia. 2011; 55: Mace SE. Challenges and advances in intubation rapid sequence 8. Mandal P. Condiciones de intubación después de administrar intubation. Emerg Med Clin North Am. 2008;26: cisatracurio- estudio dosis respuesta en adultos. J Anaesth Clin Pharmacol. 2002;18: Kopman AF, Khan NA, Neuman GG. Precurarization and priming: a theoretical analysis of safety and timing. Anesth Analg. 2001;93: Schmidt J, Albrecht S, Metternich N, Fechner J, Klein P, Irouschek. 11

14 Investigaciones Originales Comparación de la Posición del Tubo Orotraqueal Colocado con Medida Estándar Versus Auscultación Bilateral Nora Hilda Rodríguez-Rrodríguez, Cynthia del Carmen Díaz-Vázquez, Dionisio Palacios -Ríos, Belia Inés Garduño-Chávez, Norma Guadalupe López-Cabrera, Eloy Cárdenas-Estrada. 1 2 Médico adscrito al departamento de anestesiología, Residente de 3er. año de anestesiología, 3Jefe del departamento de anestesiología, 4 Jefa de enseñanza del departamento de anestesiología, 5Médico adscrito al 1-5 departamento de anestesiología, 6Asesor Metodológico y Estadística, Centro de Investigación y Desarrollo en Ciencias de la Salud Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González. Av. Francisco I. Madero poniente s/n y Av. Gonzalitos, Col. Mitras Centro, 64460, Monterrey, Nuevo León. norah_mx@yahoo.com.mx. Anestesia en México 2013; 25(3):12-17 Resumen Objetivo: Verificar que la utilización de la medida estándar 20/22 centímetros (Mujer/Hombre), de profundidad del tubo orotraqueal, tiene mayor precisión que la auscultación bilateral del tórax, corroborada por radiografía. Abstract Objective: Verify that the use of the standard size 20/22 centimeters (female or male), depth of orotracheal tube, has greater precision than bilateral auscultation of the thorax, corroborated by x-ray. Métodos: Se evaluó la colocación del tubo orotraqueal en 44 pacientes, los cuales fueron divididos en dos grupos. Grupo A con 22 pacientes en quienes se posicionó el tubo orotraqueal a 22 centímetros en hombres con tubo estándar, el grupo C con 22 pacientes en quienes se colocó el tubo orotraqueal con medida estándar 20 centímetros en mujeres. En ambos grupos se emplearon imágenes radiográficas para verificar la posición del tubo orotraqueal, midiendo el extremo distal del tubo con respecto al nivel de la carina. Methods: We evaluated the orotracheal tube placement in 44 patients, which were divided into two groups. Group A with 22 patients in whom the orotracheal tube was positioned to 22 cm in men with standard pipe, Group C with 22 patients in whom the orotracheal tube was placed with a standard measure of 20 cm in women. Radiographic images were used in both groups to check the position of orotracheal tube, measuring the distal end of the tube with respect to the level of the carina. Resultados: Se observó que la distancia media, a los incisivos en centímetros (profundidad) en el grupo A es de 21.1 ± 1.03, en el grupo C, de 20.7 ± La diferencia no fue estadísticamente significativa. En cuanto a la distancia del extremo distal del tubo y la carina, la media en el grupo C fue de 3.23 ± 0.78; y en el grupo A fue de 3.5 ± 0.80, reportando una p no significativa. Results: It was observed that the average distance, to the incisors in cm (depth) in Group A is 21.1 ± 1.03, in Group C, of 20.7 ± The difference was not statistically significant. As for the distance from the distal end of the tube to the carina, the average in Group C was 3.23 ± 0.78; and in the Group A was 3.5 ± 0.80, reporting a nonsignificant p. Conclusión: Se demostró que tanto la profundidad de inserción del tubo con medida estándar como la auscultación bilateral del tórax son métodos eficaces y equivalentes para corroborar la correcta posición del tubo orotraqueal. Palabras clave: Anestesia, intubación traqueal, tubo endotraqueal, auscultación, radiografía torácica. 12 Conclusion: It showed that both the insertion depth of the pipe with standard measure as bilateral auscultation of the thorax are effective and equivalent methods to verify the correct position of the orotracheal tube. Key words: anesthesia, tracheal intubation, endotracheal tube, auscultation, thoracic radiography.

15 Introducción La intubación orotraqueal es el procedimiento que permite permeabilizar y proveer hermetismo a la vía aérea, de manera que permita administrar oxígeno y agentes anestésicos, diversas modalidades de ventilación, incluyendo presión positiva. La intubación orotraqueal protege al pulmón de los riesgos de la broncoaspiración. Ésta es realizada por profesionales de diferentes especialidades y con diferentes grados de experiencia. La rápida confirmación de la ubicación correcta del tubo traqueal, es una de las tareas más importantes que enfrenta el anestesiólogo y su valoración deberá basarse en la información obtenida de los monitores en combinación con una cuidadosa evaluación clínica. Por años, la auscultación bilateral del tórax ha sido considerada como el estándar de oro para la confirmación de la correcta posición del tubo 1,2,11 orotraqueal. En caso de que el tubo orotraqueal se encuentre mal posicionado, puede comprometer la vida del paciente. En el adulto, el extremo distal del tubo debería situarse aproximadamente a cuatro centímetros por encima de la carina, de forma que la movilización de dos centímetros arriba o abajo con la flexo-extensión del cuello pueda suceder sin riesgo. Cuando se progresa demasiado, el tubo orotraqueal entra dentro del bronquio principal derecho y produce una combinación de atelectasia e hiperinsuflación de ambos pulmones, dependiendo de las posiciones del orificio distal y de los orificios laterales. El tubo orotraqueal puede también alojarse inadvertidamente en el esófago o en las partes blandas del cuello.2,5,9,14 La confirmación de la posición correcta del tubo orotraqueal tras la intubación se realiza inicialmente por métodos clínicos (visualización de la expansión y auscultación de bilateral del tórax y el abdomen). La radiografía de tórax y en casos dudosos la fibroscopía confirman definitivamente la posición de la punta del tubo orotraqueal. La radiografía de tórax servirá para verificar la posición del tubo (debe quedar a nivel de la 2.ª vértebra torácica, uno a dos centímetros por encima de la carina). La posición correcta del tubo orotraqueal con relación a la carina es por lo tanto muy importante.3,5 Durante décadas, los médicos han cuestionado la eficacia de las pruebas utilizadas para confirmar la colocación del tubo orotraqueal1,4 ; y en nuestros pacientes nunca se ha evaluado uno de los primeros pasos en la intubación, que es la decisión de la longitud de inserción del tubo Investigaciones Originales orotraqueal. 18,24 La mala posición del tubo orotraqueal es una de las complicaciones que pone en riesgo la vida del paciente; tras la intubación exitosa, el control radiológico detecta errores en la posición en 20% de los casos; si a esto agregamos el que los métodos clínicos de confirmación de la posición del tubo (auscultación, observación de la movilidad de los hemitórax) se consideran imprecisos, se halla justificado el control radiológico de rutina. Este examen no es inmediato y en situaciones de urgencia y reanimación puede retrasarse la confirmación de la posición; por este motivo sigue siendo necesario mejorar la confiabilidad de los criterios clínicos y de las recomendaciones acerca del examen físico, entre las que se incluye que al pasar las cuerdas vocales el manguito inflable solamente se avance dos y medio a 16,20,24 cuatro centímetros. En base a los descrito anteriormente, en el presente estudio se decidió evaluar con radiografía de control para corroborar la posición correcta del extremo distal del tubo con respecto a la carina, que consiste en colocar el tubo orotraqueal a una medida estándar de 20 cm. en mujeres y de 22 cm. en hombres con un tubo de medida estándar versus solo con la corroboración de la auscultación sin tener visible la numeración. Material y métodos Estudio observacional, transversal, comparativo, prospectivo y no ciego, en la población de pacientes que requirieron intubación orotraqueal para cirugía electiva en el Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González de la Universidad Autónoma de Nuevo León, México de Septiembre a Diciembre del 2012, se estudiaron a 44 pacientes. Con muestra calculada en datos obtenidos a través artículos previos, con la fórmula de comparación de dos grupos basados en una variable categórica. Con registro ante el comité de ética y bajo consentimiento informado y firmado se dividieron en dos grupos, y por medio de una tabla de números aleatorios, se determinó el grupo al que pertenecería cada paciente, a los cuales se les administró la medicación preanestésica e inducción anestésica requerida individualmente; en quirófano se procedió a la monitorización del paciente registrando los signos vitales y posterior a la inducción anestésica. En 13

16 el grupo A (n= 22) se posicionó el tubo orotraqueal por medio de auscultación bilateral del tórax; el grupo C (n= 22) se colocó el tubo orotraqueal con medida estándar 20 cm en mujeres y 22 cm en hombres, con tubo orotraqueal; en ambos grupos se emplearon imágenes radiográficas para la verificación de la posición del tubo orotraqueal, midiendo el extremo distal del tubo con respecto al nivel de la carina. Se utilizo tubo orotraqueal No. 7.0, 7.5 y 8.0 de acuerdo a cada paciente. Todos los pacientes se intubaron bajo laringoscopía directa; Con la radiografía se medió la posición del extremo distal tubo orotraqueal y la carina para ambos grupos. Las variables fueron registradas en la hoja de captura de datos para la evaluación estadística correspondiente. Es importante mencionar que en caso de que fuese o bs e r va d o e n l a ra d i o g raf í a d e tó rax, m a l posicionamiento del tubo orotraqueal, posterior de obtener los datos de estudio, se procedería a recolocar correctamente el tubo orotraqueal con la finalidad de prevenir complicaciones respiratorias. En este estudio de investigación no se realizó ninguna maniobra de experimentación que pusiera en peligro la vida de los pacientes. Los criterios de inclusión son pacientes de ambos géneros, programados para cirugía electivas que requieran anestesia general, con clasificación ASA I, II y III, de 19 a 75 años de edad. Los criterios de exclusión son la negativa de participar en el estudio, pacientes para cirugía de urgencia, clasificación ASA IV, edad menos de 19 años y mayor de 75 años, pacientes embarazadas, pacientes con obesidad mórbida, y con vía aérea difícil. Los criterios de eliminación fueron vía aérea difícil no prevista y pacientes que durante el estudio presenten cualquier condición o complicación médica que requiera de otro dispositivo para el rescate de la vía aérea. El análisis estadístico se llevo a cabo mediante el programa Excel 2007 (Microsoft Corporation) y SPSS v.15 (IBM Corporation, NY). Se valoró la normalidad de los datos con la prueba de Kolmogorov-Smirnov, aplicando pruebas paramétricas buscando significancia estadística (p < 0.05). Aplicando Prueba de t student para dos muestras independientes. Se determino un alfa de Resultados Las características demográficas y los principales resultados se muestran en (Cuadro 1). Respecto a la edad se obtuvo una media para el grupo A de 47.3 ± 16.4 años de edad, sin encontrar diferencia 14 Investigaciones Originales estadística significativa, para el grupo C fue de 41.4 ± 8.7 años. La distribución de género fue para el grupo A de 12 masculinos (55%) y 10 femeninos (45%) para el grupo C fue de 8 masculinos (36%) y 14 femeninos (64%). La media según el peso en kilogramos, fue para el grupo A una media de 70.8 ± 13.3; y en el grupo C con una media de 74.6 ± 13.0 con una P no significativa (NS). En cuanto a la estatura en metros, el grupo A presento 1.64 ± 0.08; en el grupo C una media de 1.63 ± 0.07, no significativa (NS). Con respecto al índice de masa corporal (IMC), el grupo A fue de 25.9 ± 3.6; el grupo C la media fue de 27.7 ± 4.1. P no significativa. (NS). El riesgo anestésico ASA (American Society of Anesthesiologists I-VI) se observó en el grupo C: ASA I 10 pacientes (45.4%), ASA II 12 pacientes (54.5%); en el grupo A: ASA I 6 pacientes (27.2%), ASA II 12 pacientes (54.5%) y ASA III 4 pacientes (18.1%) El número del tubo orotraqueal utilizado en el grupo C: no. 7.0 en 10 pacientes (45%), no. 7.5 en 5 pacientes (23%) y no. 8.0 en 7 pacientes (32%); por otro lado, en el grupo A: no. 7.0 en 5 pacientes (23%), no. 7.5 en 6 pacientes (27%) y no. 8.0 en 11 pacientes (50%). La media de la distancia a los incisivos en centímetros (profundidad), en el grupo C de y en el grupo A de 21.1 ±1.03; la cual no fue significativa (NS). (Cuadro 1) La media de la distancia a la carina en centímetros, respecto al extremo distal del tubo orotraqueal, en el grupo C es de 3.23 ± 0.78 y en el grupo A es de 3.50 ± 0.80, reportando una p no significativa (NS). Además, se analizó la comparación de los dos grupos en todos los aspectos, sin reportar diferencia significativa a favor de alguno, como se expresa en los siguientes resultados: Respecto a la distancia en los incisivos en centímetros (profundidad), para el grupo C de 14 femeninos la media fue de 20.0 ± 0 centímetros versus 10 femeninos del grupo A con una media de 21.5 ± 1.0 centímetros, sin encontrar diferencia estadísticamente significativa. En relación a los pacientes masculinos, para el grupo C de 8 pacientes la media fue 22.0 ± 0 centímetros vs 12 pacientes del grupo A con una media de 22.0 ± 0 centímetros, sin diferencia estadísticamente significativa. En relación a la distancia del extremo distal del tubo orotraqueal con respecto a la carina, para el grupo C de 14 femeninos la media fue de 3.2 ± 0.7 centímetros vs 10 femeninos del grupo A con una media de 3.4 ± 0.5 centímetros, sin encontrar diferencia estadísticamente significativa. Los pacientes masculinos, para el grupo C de

17 Cuadro 1. Características demográficas y variables principales Variable Edad (años) Genero (M/F) Peso en kg Estatura en metros IMC Grupo Datos A 47.3 ± 16.4 C 41.4 ± 8.7 A M =12 (55%) F=10 (45%) C M =8 Valor de P NS NS (36%) F = 14 (64%) A 70.8 ± 13.3 C 74.6 ± 13.0 A 1.64 ± 0.08 C 1.63 ± 0.07 A 25.9 ± 3.6 C 27.7 ± 4.1 NS NS NS ASA 1=6 pacientes (27.2%) ASA II=12 pacientes (54.5%) ASA A ASA III=4 pacientes (18.1%) C ASA 1 =10 pacientes (45.4%), NS ASA II= 12 pacientes (54.5%) No. 7.0=5 pacientes (23%), A Tubo orotraqueal Número No. 7.5 en 6 pacientes (27%) No. 8.0 en 11 pacientes (50%) NS No.7.0 en 10 pacientes (45%) C No.7.5 en 5 pacientes (23%) No. 8.0 en 7 pacientes (32%) Distancia a nivel de los incisivos (cm) distancia a la carina con respecto al extremo distal del tubo orotraqueal (cm) A 21.1 NS C A ± 0.80 NS C 3.23 ± 0.78 Discusión La intubación orotraqueal es un procedimiento habitual en anestesiología, cuidados intensivos y urgencias. Lo realizan profesionales de diferentes especialidades y con diferentes grados de experiencia. Tras realizar una intubación orotraqueal, son dos las preguntas que se deben plantear y dar contestación a la mayor brevedad posible: La primera, si el tubo orotraqueal está en la Investigaciones Originales tráquea o en el esófago; debido a que la intubación esofágica desapercibida puede tener consecuencias catastróficas (estallido gástrico, lesiones por hipoxia, muerte). La segunda pregunta es si se ha realizado una intubación selectiva de un bronquio o si se puede producir por la movilización del cuello, y las complicaciones por intubación endobronquial son entre otras barotrauma, 1,6 atelectasia y edema pulmonar por presión negativa. Dependiendo del medio en el que el anestesiólogo o profesional de la salud se encuentre (extrahospitalario, quirófano, cuidados intensivos) dispondrá de diferentes métodos de confirmación: las marcas en centímetros del tubo orotraqueal, la valoración visual de la elevación simétrica del tórax, la auscultación de los ruidos respiratorios, la radiografía de tórax, la capnografía o la fibroscopía flexible son, posiblemente, los métodos más usados para contestar a una u otra pregunta.6,7,8 Evron y colaboradores, consideran posición correcta del tubo orotraqueal la localización del extremo distal del tubo y la carina entre dos y medio cm y cuatro cm. La colocación correcta del tubo orotraqueal con relación a la carina es por lo tanto muy importante. En el adulto, la punta del tubo orotraqueal debería situarse aproximadamente cuatro cm por encima de la carina, de forma que la movilización de dos cm arriba o abajo con la flexo-extensión del cuello pueda suceder sin riesgo. Instituciones como American Heart Association y European Resuscitation Council y los principales libros de texto sobre anestesiología recomienda la auscultación bilateral del tórax para diagnosticar y prevenir la intubación endobronquial. Brunel y colaboradores, sin embargo, hallaron que el 60% de las intubaciones endobronquiales en pacientes en cuidados intensivos tenían lugar a pesar de que el murmullo vesicular era igual en ambos hemitórax en el examen físico. Incluso la auscultación continua no puede detectar la intubación endobronquial en 79 casos reportados en el Australian Incident Monitoring Study. Otras pruebas clínicas para verificar la posición correcta se han vuelto por ello 1 habituales. Evron y colaboradores, sugieren que sólo utilizando el nivel de profundidad en centímetros de la colocación del tubo, predice mejor una posición correcta con un 88% de sensibilidad. Mientras que otros autores, siguen considerando a la auscultación bilateral del tórax como el estándar de oro para detectar una mala colocación endobronquial. La mala posición del tubo orotraqueal se puede presentar aún tras la intubación exitosa. El 15

18 control radiológico detecta errores en la posición en 20% 1, 8 de los casos. En el Australian Incident Monitoring Study, mencionan que entre las pruebas únicas, la mejor para descartar la intubación endobronquial involuntaria con la máxima sensibilidad es la observación de la escala en centímetros impresa en cada tubo orotraqueal. La sensibilidad de esta sencilla prueba es un 23% mayor que la de la auscultación pulmonar. Cuando se combinaron las tres pruebas, es decir, la auscultación bilateral, la observación y la palpación de movimientos torácicos asimétricos y el empleo como referencia de la escala en centímetros del tubo orotraqueal, la sensibilidad fue mayor que la observación sola de la escala en centímetros. Ellos consideran que la profundidad del tubo para la posición correcta es de 20 cm en mujeres y 22 cm en hombres, de 19 a 75 años de edad.1,8,10 La Universidad médica del Hospital General de Viena recomienda que los médicos con poca experiencia deban confiar más en la profundidad de la inserción del tubo que en la auscultación para detectar la intubación endobronquial involuntaria. Pero también para los profesionales más expertos es mejor insertar tubos hasta los cm en las mujeres y cm en los hombres, especialmente cuando el fuerte ruido ambiente dificulta la auscultación (como en situaciones de urgencia o en el traslado en helicóptero). No obstante, la máxima sensibilidad y especificidad para descartar la intubación endobronquial, se logra al combinar la profundidad del tubo, la auscultación pulmonar y la observación de movimientos del tórax simétricos.1,2 En este estudio hemos observado que al momento de colocar el tubo orotraqueal, bajo laringoscopía directa, tanto la profundidad en centímetros de inserción del tubo (20 cm en mujeres y 22 cm en hombres), como la auscultación bilateral del tórax son técnicas eficaces y confiables para corroborar la posición correcta del tubo orotraqueal en el adulto. Conclusiones Al comparar la colocación del tubo orotraqueal bajo la técnica descrita por la literatura de acuerdo a centímetros establecidos, tanto en hombres como en mujeres versus por auscultación bilateral del tórax no se encontró diferencia en cuanto a una y otra técnica en la correcta colocación del tubo. De acuerdo a los resultados se rechaza la hipóptesis alterna, ya que la colocación del tubo orotraqueal con 16 Investigaciones Originales medida estándar en centímetros, no ofrece mayor precisión que al colocarlo bajo auscultación bilateral del tórax, por lo que ambos métodos ofrecen una alternativa para la correcta colocación del tubo y asegurar la ventilación de ambos campos pulmonares. Referencias 1. Grey C-M. To assess tube placement, keep it simple. Depth measurement bests auscultation in new study. Anesthesiology. 2011;37: Londoño N, Martínez CE. Longitud de inserción del tubo orotraqueal. Comparación de la predicción del clínico con las medidas broncoscópicas. Rev Colomb Neumol.2000;12: Hsieh K-S, Lee C-L, Lin Ch-Ch, Huang T-Ch, Weng K-P, Lu W-H. Secondary confirmation of endotracheal tube position by ultrasound image. Crit Care Med 2004;32:S374-S S Galindo, A López. Predicción de la distancia boca-carina para la colocación correcta de TET. Rev Electronic de Anestésia. 2010;2: Grmec S, Mally S. Prehospital determination of tracheal tube placement in severe head injury. Emerg Med J. 2004;21: Bong-Jae Lee, Jae-Woo Yi, Jun Young Chung, Dong-Ok Kim, JingMan Kang. Bedside prediction of airway length in adults and children. Anesthesiology 2009;111: Goodman BT, Richardson MG. Case report: unilateral negative pressure pulmonary edema a complication of endobronchial intubation. Can J Anaesth. 2008; 55: Hsieh K-S, Lee C-L, Lin Ch-Ch, Huang T-Ch, Weng K-P, Lu W-H. Secondary confirmation of end tracheal tube position by ultrasound image. Crit Care Med 2004;32: Wong DT, Kumar A. Case report: Endotracheal tube malposition in a patient with a tracheal bronchus. Can J Anaesth. 2006;53: Hess D. Tracheostomy tubes and related appliances. Respir Care 2005;50: Sosa NA, Pérez S. La utilidad de la mascarilla laríngea en comparación con el tubo endotraqueal en anestesia para mastectomía. Revista Mexicana de Anestesiología. 2009;32: Chiappero GR, et. al. Vía Aérea manejo y control integral. Editorial Médica Panamericana, Martínez C, Brines J. Valoración antropométrica del estado de nutrición. Actualidad Nutricional 1995;20: Conrardy PA, Goodman LR, Lainge F, Singer MM: Alteration of endotracheal tube position. Flexion and extension of the neck. Crit Care Med. 1976;4: Stirt JA. Endotracheal tube misplacement. Anaesth Intensive Care 1982;10: Dunn SM, Mushlin PS, Lind LJ, Raemer D: Tracheal intubation is not invariably confirmed by capnography. Anesthesiology 1990;73: Sheldon Deluty, Turndfor H: The failure of capnography to properly assess endotracheal tube location Anesthesiology. 1993;78:

19 Investigaciones Originales Knapp S, Kofler J, Stoiser B, Thalhammer F, Burgmann H, Posch M, et al. The assessment of four different methods to verify tracheal tube placement in the critical care setting. Anesth Analg 1999;88: Grmec S. Comparison of three different methods to confirm tracheal tube placement in emergency intubation. Intensive Care Med 2002;28: Brunel W, Coleman DL, Schwartz DE, Peper E, Cohen NH. Assessment of routine chest roentgenograms and the physical examination to confirm endotracheal tube position. Chest 1989;96: Nolan JP, Deakin CD, Soar J, Böttinger BW, Smith G. European Resuscitation Council guidelines for resuscitation: section 4. Adult advanced life support; airway management. Resuscitation 2005;67:57. Chun R, Kirkpatrick AW, Sirois M, Sargasyn AE, Melton S, Hamilton DR, et al. Where's the tube? Evaluation of hand-held ultrasound in confirming endotracheal tube placement. Prehosp Disaster Med 2004;19: Raphael DT, Lee H. Acoustic reflectometry detection of an endobronchial intubation in a patient with equal breath sounds. J Clin Anesth 2003;15: O'Connor CJ, Mansy H, Balk RA, Tuman KJ, Sandler RH. Identification of endotracheal tube malpositions using computerized analysis of breath sounds via electronic stethoscopes. Anesth Analg 2005;101: Sintavanuruk K, Rodanant O, Kositanurit I, Akavipat P, Pulnitiporn A, Sriraj W. The Thai anesthesia incident monitoring study (Thai AIMS) of endobronchial intubation: an analysis of 1996 incident reports. J Med Assoc Thai 2008;91:

20 Investigaciones Originales Comportamiento del Gasto Cardiaco en la Hemodilución Aguda con Hidroxi- Etil- Almidón 6% (HES 130/0.4): Estudio Comparativo con Polimerizado de Gelatina al 3.5%. 1 José Luis Carranza-Cortés. 2Guadalupe Hernández-Lerma Profesor Investigador Tiempo Completo. Hospital Universitario. Benemérita Universidad Autónoma de Puebla. México. 2 Ex Residente del Tercer Año de Anestesiología. Hospital Universitario. Benemérita Universidad Autónoma de Puebla. ocarranza90@gmail.com 1 Anestesia en México 2013; 25(3):18-24 Resumen. Abstract. La hemodilución isovolémica aguda (HIA), es un procedimiento para ahorro de sangre homóloga, el cual presenta adaptaciones fisiológicas positivas como incrementar el gasto cardiaco (Qt), que mantiene el balance entre aporte y demanda de oxígeno. Acute isovolemic hemodilution (HIA) is a procedure for saving homologous blood, which presents positive physiological adaptations as increasing the cardiac output (Qt), which keeps the balance between supply and demand of oxygen. The main objective was to know the efficacy and safety of starch 130/0.4, comparing it to the polymerized gelatin to 3.5%, in the HIA. El objetivo principal fue conocer la eficacia y seguridad del almidón 130/0.4, comparándolo con el polimerizado de gelatina al 3.5%, en la HIA. Material y Método. Se realizó un ensayo clínico controlado en 14 pacientes, se consideró como estándar de oro al grupo que se administró polimerizado de gelatina, y la maniobra comparativa para el grupo al que se infundió almidón 130/0.4. Se analizaron las variables de eficacia que fueron el Qt, DO2, VO2, O2ER, RPT y PVC, en cinco fases, y las variables de seguridad (TP y TTP) en dos fases, mediante t de student con p< Resultados. Se observo un incremento en el Qt, posterior a la hemodilución, que se mantuvo durante todo el procedimiento, con valores mayores para el grupo almidón, sin diferencias estadísticamente significativas. Las resistencias periféricas totales mostraron disminución en sus valores, siendo mayor para el grupo almidón, en las fases T3 y T4, con diferencias estadísticamente significativas, p< Conclusiones. De acuerdo a los resultados, se considera que el almidón 130/0.4, es un coloide que representa eficacia y seguridad para ser utilizado en los procedimientos de HIA. Palabras Clave: Hemodilución, Gasto cardiaco, Poligelina, HES 130/ Patients and methods. This controlled clinical trial was made in 14 patients. It was considered as a gold standard the group that was administered polymerized gelatin, and the comparative group that was infused starch 130/0.4. Variable efficacies were analyzed, the Qt, DO2, VO2, O2ER, RPT and PVC, in five stages, and the variables of safety (TP and TTP) in two phases, using "t" of student with p < Results. It was observed an increase in the Qt, after hemodilution, which was maintained during the entire procedure, with values higher to group starch with no statistically significant differences. Total peripheral resistances showed decrease in their values, being higher for the starch group, in T3 and T4 stages, with statistically significant, p<0.05. Conclusions. According to the results, starch 130/0.4, is considered a colloid that represents effectiveness and safety to be used in the procedures of HIA. Key words: Hemodilution, Cardiac output, Poligeline, HES 130/0.4