DISMENORREA Y SÍNDROME PREMENSTRUAL

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1 DISMENORREA Y SÍNDROME PREMENSTRUAL Dr. Enrique Reyes Muñoz Ginecología y Obstetricia Biología de la Reproducción Investigador Depto. Endocrinología INPer

2 Definición. Dolor pélvico durante la menstruación. Puede iniciar hasta 48 horas antes de la misma. Usualmente persiste por horas Flujo menstrual Dolor

3 Epidemiologia Prevalencia: 50%. (29 90%) Discapacitante (1 a 3 días): 10% de pacientes. Perdidas: 600 millones de horas laborables 2 billones de dolares anuales U.S. Andersch B, Milsom I. An epidemiologic study of young women with dysmenorrhea. Am J Obstet Gynecol. 1982;144(6): Dawood MY. Ibuprofen and dysmenorrhea. Am J Med. 1984;77(1A):87 94

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8 Clasificación. Primaria. Sin causa anatómica o macroscópica identificable. Llamada espasmódica. 90% de los casos 1-2 años después de menarquia Ciclos ovulatorios Más frecuente en adolescentes Secundaria. Asociada a patología identificable. Llamada congestiva. Más frecuente en mujeres adultas

9 Dismenorrea primaria. Etiología y patogenía, Disminución [ ] Progesterona fase lútea tardía Acción de enzimas líticas Liberación de fosfolípidos: generación de acido araquidónico y activación vía ciclo-oxigensasa Aumento en la producción de prostaglandinas endometriales. Principalmente PGF 2 y PGE 2, PGD2 Aumento de tromboxanos. Aumento de leucotrienos. Aumento de la vasopresina circulante.

10 Etiología y patogenia, dismenorrea primaria. Las prostaglandinas producen Cambios en la motilidad uterina. Cambios vasculares locales. Cambios neurosensoriales.

11 Etiología y patogenia, dismenorrea primaria. Cambios en la motilidad uterina Aumento en la frecuencia contracciones uterinas. Arritmia en la peristalsis uterina. Aumento en el tono uterino en reposo (>10 mmhg). Aumento de la fuerza de contracción uterina (>120 mmhg).

12 Etiología y patogenia, dismenorrea primaria. Cambios vasculares locales Vasoconstricción. Disminución del flujo por presión del miometrio. Aumento del consumo local. Isquemia uterina (angina uterina).

13 Etiología y patogenia, dismenorrea primaria. Cambios neurosensoriales Hipersensibilidad de las fibras nociceptivas a los productos de la muerte celular.

14 ADH PGs TBXs isquemia

15 ADH dolor PGs TBXs dolor dolor isquemia

16 ADH PGs TBXs PGs LTs K + H + isquemia

17 Etiología y patogenia, dismenorrea secundaria. Causas uterinas. Enfermedad pélvica inflamatoria Adenomiosis Estenosis cervical. Pólipos. Miomas. Adenomioma. DIU.

18 Etiología y patogenia, dismenorrea secundaria. Causas extrauterinas. Endometriosis. Inflamación y cicatrización. Quistes ováricos funcionales. Tumores. Síndrome de colon irritable.

19 Cuadro clínico Dolor tipo cólico abdominal bajo o pélvico. Inicia algunas horas antes o al inicio de la menstruación. Irradiado a espalda y genitales externos. Síntomas generales. Astenia y adinamia. Cefalea. Signos y síntomas gastrointestinales. Náusea y vómito. Distensión. Diarrea.

20 Diagnóstico, historia clínica. Características del dolor. Relación con el ciclo menstrual y con la menarquia. Atenuantes y agravantes (en particular uso de AINES). Grado de discapacidad. Asociados: náusea, vómito, distensión, diarrea, astenia, adinamia. Progresión o falta de la misma.

21 Diagnóstico, historia clínica. Antecedentes (para identificar secundaria), ETS. Uso de DIU. Dispareunia. Infertilidad. Cirugía pélvica o abdominal previa.

22 Diagnóstico diferencial. Endometriosis. Síndrome de colon irritable. Aborto. Embarazo ectópico. Quiste ovárico. Infección de vías urinarias. EPI.

23 Estudios de laboratorio. No hay pruebas específicas para dismenorrea primaria. Para dismenorrea secundaria, Cultivo y pruebas serológicas para ETS. Examen General de Orina Ecografía abdominal o transvaginal. (Miomas, quistes ováricos, tumores, embarazo ectópico, DIU) Hísterosalpingografía. (Pólipos, miomas, anormalidades congénitas)

24 Tratamiento AINEs (primaria). Anticonceptivos hormonales (primaria). Parche térmico (primaria). TENS (primaria).

25 AINEs. Primera elección. Eficacia: 64 a 100%. Inhiben la ciclooxigenasa. disminuyen la producción de prostaglandinas endometriales.

26 AINEs. Naproxeno, 250 mg VO c/6 horas. 500 mg VO c/12 horas. Ibuprofeno, mg VO c/6 horas. Ácido mefenámico, 250 mg VO c/6 horas. Hasta 500 mg c/8 horas.

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30 Anticonceptivos hormonales. Segunda elección. Primera elección si se busca un MPF. Hasta 90% de eficacia. Suprimen la ovulación. Reducen la masa total de endometrio.

31 Anticonceptivos hormonales. Etinilestradiol + levonorgestrel. Etinilestradiol + desogestrel. Etinilestradiol + norgestimato. Etinilestradiol + noretindrona. Una dosis diaria, iniciando el primer día de la menstruación. 7 días sin dosis.

32 Anticonceptivos hormonales. Todos los tipos de anticonceptivos hormonales son superiores al placebo. Tardan hasta 4 ciclos en tener efecto.

33 AINEs + anticonceptivos hormonales. No se ha probado que la eficacia sea superior a un agente único.

34 Parche térmico. La aplicación local de calor se ha utilizado en todo tipo de transtornos por dolor. Se ha estudiado el calor por 12 horas diarias, con o sin AINEs.

35 Parche térmico. Proporciona calor local por 8 a 12 horas. Eficacia similar a los AINES (>70%).

36 Neuroestimulación eléctrica transcutánea (TENS). A través de dos electrodos se hace pasar una corriente eléctrica de alta frecuencia. Probablemente funcione alterando la transmisión del dolor (no alterando la motilidad uterina).

37 Neuroestimulación eléctrica transcutánea (TENS). Proporciona mejoría parcial del dolor. Eficacia parcial: 42-60%. Actúa de manera inmediata.

38 Neuroablación uterina y neurectomía presacra. Interrupción quirúrgica de las fibras sensoriales uterinas. Pueden ser abiertas o laparoscópicas. Opción durante cirugías para endometriosis. Mejora los índices de curación en dismenorrea secundaria a endometriosis (de 60 sube a 90%).

39 Tratamiento. Cuando fallan todos los tratamientos, debe considerarse el diagnóstico de dismenorrea secundaria.

40 Tratamiento, dismenorrea secundaria. El tratamiento va dirigido a resolver la patología subyacente.

41 PREGUNTAS?

42 SÍNDROME PREMENSTRUAL Aparición cíclica justo antes de la menstruación de uno o varios síntomas de un amplio grupo, en un grado tal que afecten los hábitos de la vida o la vida laboral, tras lo cual hay un periodo sin ningún síntoma.

43 CLÍNICA SUELEN APARECER EN LOS ÚLTIMOS 7 A 10 DÍAS DEL CICLO Hinchazón abdominal Ansiedad o Tensión Hipersensibilidad en las mamas Llanto, depresión Fatiga Falta de energía Irritabilidad sin provocación Problemas para concentrarse Alteraciones de la sed y del apetito Edema de las extremidades

44 SÍNDROME PREMENSTRUAL TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO: SÍNTOMAS MAS FRECUENTES AUMENTO DE LOS SÍNTOMAS EN LA FASE LÚTEA DESAPARICIÓN CUANDO EMPIEZA LA MESTRUACIÓN O POCO DESPUÉS PATRÓN CÍCLICO DE LOS CAMBIOS DEL ESTADO DEL ÁNIMO, SÓLO SE ENCUENTRAN EN 50% DE LAS PACIENTES CON SP

45 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS 1. Estado de ánimo claramente deprimido, sentimientos de desesperación 2. Ansiedad o tensión acusadas 3. Inestabilidad afectiva notable: irritabilidad, ganas de llorar 4. Irritabilidad persistente 5. Pérdida del interés por las actividades habituales 6. Cansancio excesivo o falta de energía clara AL MENOS CINCO CRITERIOS, AL MENOS UNO DEBE SER DE LOS PRIMEROS 4

46 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS 7. Sensación subjetiva de dificultad para concentrarse 8. Cambios del apetito, comer demasiado o ansias de comer 9. Hipersomnio o insomnio 10. Sensación de estar abrumada o fuera de control 11. Síntomas físicos como: hipersensibilidad de las mamas, cefalea, edema, dolores musculares o articulares, aumento de peso.

47 TRATAMIENTO Único diagnóstico disponible es el CALENDARIO menstrual Al menos tres meses de registros prospectivos Documentar un problema recurrente en la fase lútea Periodo sin síntomas Origen psicofisiológico básico

48 TRATAMIENTO Todo cambio que ejerza control en su vida: POSITIVO Cambios en los hábitos de vida ALIMENTACIÓN EJERCICIO TRABAJO OCIO TRATAMIENTO ESPECÍFICO PARA SÍNTOMAS ESPECÍFICOS

49 TRATAMIENTO RETENCIÓN DE LÍQUIDOS DIURÉTICOS COMO ESPIRINOLACTONA DISMENORREA INHIBIDORES DE LAS PROSTAGLANDINAS ANTICONCEPTIVOS ORALES

50 TRATAMIENTO USO DE INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTURA DE SEROTONINA ALPRAZOLAM

51 PREGUNTAS????

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