Síndrome de la vena ovárica. Presentación de 2 casos.

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1 PROSTATECTOMÍA RADICAL EN UN PACIENTE HEMOFÍLICO 829 es la modalidad terapéutica que ofrece la mejor oportunidad de curación a largo plazo. Ante un paciente joven con un trastorno de la coagulación se puede pensar que la opción quirúrgica no es la mas adecuada y considerar la radioterapia como la primera opción, pero no olvidamos que hay secuelas de la radioterapia como son el sangrado secundario a una cistitis o proctitis radio inducida pondrían en riesgo la vida de un paciente como este con un trastorno de la coagulación primario que solo puede ser corregido transitoriamente. Este seria el caso especifico de un paciente con hemofilia. El manejo quirúrgico fue idéntico al practicado en un paciente sin esta alteración, se presento especial atención a la hemostasia. Con las consideraciones hechas por el servicio de anestesia, no se utilizó anestesia regional que es la rutina para nuestra institución, pero consideró que este cambio no afectó de manera alguna la evolución. casos clínicos 14 Arch. Esp. Urol., 56, 7 ( ), 2003 Síndrome de la vena ovárica. Presentación de 2 casos. FRANCISCO JAVIER MADRID GARCÍA, CONCEPCIÓN MADROÑERO CUEVAS 1, JOSÉ MARÍA SÁNCHEZ MERINO, JOSÉ ANTONIO RIVAS ESCUDERO, MANUEL MONSALVE RODRÍGUEZ, LUIS PARRA MUNTANER Y JESÚS GARCÍA ALONSO. CONCLUSIONES Se puede concluir que con esta paciente se ilustra el estado del arte al que se ha legado en el manejo quirúrgico del cáncer de la próstata, con la estrecha colaboración de servicios especializados que conocen a fonda la patología asociada, en esta caso la hemofilia, logrando ofrecer a un paciente con esta condición la misma oportunidad de tratamiento que se le daría a un paciente de bajo riesgo. BIBLIOGRAFÍA Y LECTURAS RECOMENDADAS (*lectura de interés y **lectura fundamental) 1. HAN,H.;WALSH,P.;PARTIN,A.ycols.:"Abillityofthe 1992 and 1997 american joint committee on cancer staging systemsforprostatecancertopredictprogression-freesurvival after radical prostatectomy for stage T2 disease." J. Urol., 164: 89, WALSH,P.C.:"Anatomicradicalprostatectomy:evaluation of the surgical technique." J. Urol., 160: 2418, *3. LEPOR, H.; NIEDER, A.; FERRANDINO, M.: "Intraoperative and postoperative complications of radical retropubic prostatectomy in a consecutive series of 1000 cases." J. Urol., 166: 1729, IRIE, A.; LEE, K.; KADOWAKI, K. y cols.: "Radical prostatectomy in a patient with hemophilia B." Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi, 86: 1501, *5. LETHAGEN, S.:"Desmopressin( DDAVP) and hemostasis." Ann. Hematol., 69: 173, **6. BONE, R.D.; WEINSTEIN, R.A.; WEISMAN, S.J. y cols.: "Theuseofcontinuousinfusionof factorconcentratesinthe treatment of hemophilia." Am. J. Hematol., 32: 8, GOLDSMITH, J.C.:"Rationalandindicationsforcontinous infusionofantihemophilicfactor(factorviii)."bloodcoagul Fibrinolysis(Suppl 1): S3-6, MORGAN, G.E.; MIKHAIL, M.S.: "Hepatic physiology and anesthesia." In: Clinical Anesthesiology Appleton and Lange, CH 34 p , *9. NIÑO, CELIS, RAFFAN y cols.: "Uso de Acido epsilon amino caproico en un paciente con pseudotumor pelvico hemofilico." Acta Col. De Cuidado intensivo. Pag Vol 4No 2 Jul Servicio de Urología y Unidad de Documentación Clínica 1. Hospital del Bierzo. Ponferrada. León. Resumen.- OBJETIVO: Presentar las características clínicas y el tratamiento del síndrome de la vena ovárica. MATERIAL Y METODOS: Se estudian los casos de dos mujeres con uropatía obstructiva en relación con la vena ovárica, hallados en nuestro servicio en los últimos 4 años. RESULTADOS: Los dos casos fueron tratados quirúrgicamente. El resultado postoperatorio fue satisfactorio. CONCLUSIONES: El síndrome de la vena ovárica es poco frecuente. El tratamiento es quirúrgico cuando se trata de casos sintomáticos Palabras clave: Vena ovárica. Obstrucción ureteral. Tratamiento quirúrgico. Summary.- OBJECTIVES: To report the clinicae characteristics and treatment of the ovarian vein syndrome. METHODS: We studied two cases of female patients with obstructive uropathy secondary to ovarian vein syndrome cared for at our department over the last 4 years. Correspondencia F.J. Madrid García C/ Parque del Temple 7, 2º A Ponferrada. León madmad@usuarios.retecal.es Trabajo recibido el 6 de junio de 2002.

2 830 F.J. MADRID GARCÍA, C. MADROÑERO CUEVAS, J.M. SÁNCHEZ MERINO Y COLS. RESULTS: Both cases were treated surgically. Postoperative outcomes were satisfactory. CONCLUSIONS: The ovarian vein syndrome is rare. Surgery is the treatment of choice for symptomatic cases. Keywords: Ovarian vein. Ureteral obstruction. Surgical treatment. INTRODUCCIÓN El síndrome de la vena ovárica es una entidad poco frecuente, cuya existencia ha sido motivo de controversia. Se atribuye a Clark (1) su descripción en 1964, quien relaciona en este cuadro una compresión ureteral extrínseca con una vena ovárica aberrante. Este autor se refiere a casos agudos en mujeres embarazadas y a casos crónicos en mujeres no gestantes, pero en uréteres del lado derecho principalmente. Posteriormente aparecieron otros estudios con casos descritos tanto del lado derecho como izquierdo e incluso bilaterales (2). Aunque se ha discutido la presencia de este síndrome, sobre todo durante el embarazo (3), en la practica si parece existir una asociación entre dilatación ureteral y vena ovárica, como se demuestra en la literatura existente (1-7). No obstante son varios los factores que pueden intervenir en la patogénesis de esta entidad (3-5): - Factores embriológicos: el desarrollo del uréter pasa a través de un anillo de conductos venosos embrionarios, que determinara el número y la relación de la vena o venas ováricas con el uréter definitivo. - Factores anatómicos: - relación anatómica de los vasos gonadales con el uréter a nivel de L3-L4 - el segmento del uréter que transcurre por el arco pelviano tiene menor movilidad que en el resto de su recorrido. - hallazgo de una vaina conjuntiva común a los vasos gonadales y el uréter en la región pelviana. - Factores del embarazo: mecanismo obstructivo por compresión, factores hormonales, tromboflebitis postparto de la vena ovárica. El cuadro clínico se caracteriza por dolor lumbar y signos y síntomas de pielonefritis en mujeres embarazadas. En pacientes no gestantes el dolor lumbar puede ser agudo e intermitente o crónico, sordo y continuo. Se puede acompañar en ocasiones de síntomas de infección urinaria baja. La presencia de esta sintomatología es mas frecuente entre la menstruación y el comienzo de la ovulación (1). Si el cuadro clínico se acompaña de una dilatación ureteral demostrada radiológicamente, debemos sospechar este cuadro en mujeres jóvenes. Describimos dos casos de síndrome de la vena ovárica, sus características clínicas, radiológicas, tratamiento y evolución. RESULTADOS CASO Nº 1 Mujer de 24 años de edad que fue remitida a nuestro servicio por presentar dolor en fosa ilíaca izquierda. No tenia antecedentes personales de relevancia. La paciente tenia este tipo de dolor desde la infancia y de forma mas acusada desde los 20 años. El dolor era fijo, sin irradiación y comenzaba al inicio de la menstruación. En ocasiones se acompañaba de náuseas y vómitos. En la exploración física se apreció un dolor a punta de dedo en fosa ilíaca izquierda y una puñopercusión renal izquierda positiva. El estudio radiológico demostró una escoliosis de concavidad izquierda sin presencia de imágenes litiásicas sospechosas. Tras la administración de contraste intravenoso, se observa una unidad renoureteral derecha normal y un retraso de la eliminación de contraste por el riñón izquierdo con presencia de ureterohidronefrosis de punto de partida de uréter pelviano, con Fig. 1a: UIV preoperatoria del caso nº1. Ureterohidronefrosis izquierda con estenosis a nivel del uréter pelviano.

3 SÍNDROME DE LA VENA OVÁRICA. PRESENTACIÓN DE 2 CASOS 831 derecho irradiado hacia hemiabdomen derecho y la presencia de fiebre. La exploración solo reveló una puñopercusión renal derecha positiva. En la ecografía realizada se encontró una uropatía obstructiva derecha grado 2 con dilatación del uréter proximal. La urografía intravenosa, demostró un riñón derecho con retraso en la eliminación de contraste e importante dilatación ureteropiélica desde el punto de partida del uréter lumbar bajo (L5) (Fig. 2a). Se realizó una ureteropielografía retrógrada derecha donde se observó una estenosis y lateralización ureteral a nivel de L4 por causa extrínseca y la dilatación del uréter superior. En la TAC se aprecio una ureterohidronefrosis derecha de punto de partida del uréter lumbar con engrosamiento periureteral de aproximadamente 1 cm. de espesor. En diciembre de 1997, se realizo ureterolisis por atrapamiento ureteral secundario a una masa fibrosa relacionada con una compresión vascular extrínseca por la vena ovárica derecha. La paciente se encuentra asintomática y la urografía intravenosa realizada a los 18 meses de la intervención demuestra una ligera ectasia ureteral residual con buen paso de contraste distal sin signos de estenosis ni obstrucción (Fig. 2b). DISCUSIÓN Fig. 1b: UIV postoperatoria del caso nº1. Uréter izquierdo de buen calibre con paso de contraste a través de anastomosis y uréter distal. imagen de estenosis ureteral a dicho nivel (Fig. 1a). Una TAC reveló la dilatación del tracto urinario izquierdo con un uréter de 1 cm. de diámetro hasta el nivel del anillo pelviano, sin observarse masas extrínsecas al mismo. En diciembre de 1998, se realizó resección de estenosis ureteral por fibrosis periureteral de origen vascular (vena ovárica) y anastomosis ureteral término-terminal. La paciente se encuentra asintomática a los 3 años de la intervención. La urografía intravenosa de control después de 12 meses desde la cirugía demuestra una eliminación de contraste simétrica por ambos riñones sin dilatación del tracto urinario. El uréter izquierdo tiene un calibre normal con buen paso de contraste a nivel de la anastomosis y del uréter distal (Fig.1b). CASO Nº 2 Mujer de 69 años de edad, que es remitida a nuestra consulta desde el servicio de urgencias por dolor en fosa renal derecha. Como único antecedente relevante personal destaca el diagnostico de osteoporosis. La paciente consultó con el servicio de urgencias por un cuadro de 7 días de evolución de dolor lumbar La obstrucción ureteral secundaria a su relación con la vena ovárica ha sido discutida por muchos autores desde la descripción inicial de Clark (1, 3). Esta relación entre uréter y vena gonadal se establece a nivel lumbar entre L3-L4, pero además la vena ovárica esta formada por la unión y anastomosis de múltiples venulas que se fusionan generalmente a nivel del anillo pelviano donde pueden obstruir el uréter. Clark (1) describió este síndrome originalmente como un cuadro agudo en mujeres embarazadas y crónico en mujeres no embarazadas secundario a la compresión ureteral a nivel de S1 por una vena ovárica aberrante. Este autor observo solo 1 caso del lado izquierdo, siendo el resto de los 130 casos descritos del lado derecho. En el 80% de los mismos existía una ptosis renal. Actualmente debido a la existencia de casos publicados que no cumplen estos criterios originales, se establecen varias causas etiopatogénicas posibles (1, 3-8): El aumento de presión de una vena ovárica dilatada. Esta dilatación podría ser consecuencia de la ausencia congénita de válvulas venosas o de incompetencia valvular. También se ha implicado el reflujo venoso desde la vena renal izquierda en los casos de este lado. No obstante el ligero aumento de presión de la vena ovárica dilatada durante el embarazo no parece responsable de la obstrucción ureteral (5). La existencia de una vena ovárica aberrante. Esta situación descrita por Clark (1), produciría un atrapamiento del uréter a nivel de los vasos iliacos. La presencia de una vaina fibrosa. Esta vaina envolvería conjuntamente el uréter y la vena ovárica a nivel del anillo pélvico. Varios autores (3, 5) han descrito esta anomalía y produciría una imagen de estenosis ureteral a dicho nivel

4 832 F.J. MADRID GARCÍA, C. MADROÑERO CUEVAS, J.M. SÁNCHEZ MERINO Y COLS. (posible causa de nuestra paciente nº1). La tromboflebitis de la vena ovárica. Es una causa reconocida de obstrucción ureteral secundaria a la periureteritis asociada que se produce (situación similar a la observada en nuestro caso nº2). v Tumores que invaden la cava. Clínicamente el cuadro puede ser crónico (caso nº1) o bien debutar súbitamente (caso nº2). El cuadro agudo suele suceder en mujeres embarazadas y consiste en una sospecha de pielonefritis o de una crisis renoureteral. En los casos con una sintomatología mas insidiosa y crónica puede apreciarse dolor sordo o continuo en fosa renal o flanco, junto con cuadros de infección urinaria baja de repetición. El diagnostico suele realizarse después de valorar los estudios de ecografía y urografía que demostrarían una dilatación ureteropiélica junto con signos de estenosis o "stop" a nivel ureteral en el lugar afectado por su relación con la vena ovárica. El nivel de afectación suele ser el uréter lumbar (L3-L4) como en nuestro caso nº2, o bien a nivel del anillo pélvico como en nuestra paciente nº1. (1, 4, 6, 7). La ureteropielografía retrograda es complementaria (4, 6) y solo se debería utilizar en los casos donde la urografía intravenosa no demostrara el uréter distal para poder valorar sus características con vistas a un posible tratamiento quirúrgico. La flebografía no suele emplearse de forma habitual (6). El diagnostico diferencial debe realizarse con otros procesos extrínsecos que puedan producir obstrucción ureteral, para lo cual la realización de una TAC seria aconsejable (9, 10). Deberíamos descartar procesos neoplásicos de vecindad (ovario, útero, sigma, colon), procesos inflamatorios crónicos (apendicitis, ooforitis, salpingitis), endometriosis, síndrome del ovario remanente (9), enfermedades vasculares y secuelas o complicaciones de procedimientos quirúrgicos previos. El tratamiento clásico ha sido quirúrgico mediante ureterolisis (1). Inicialmente debemos plantearnos el tratamiento dependiendo de si la paciente es gestante o no. Si la mujer esta embarazada deberíamos comenzar por tratamiento médico sintomático y si los síntomas no mejoran seguir por tratamiento Fig. 2a: UIV preoperatoria del caso nº2. Importante dilatación ureteropiélica derecha desde el uréter lumbar. Fig. 2b: UIV postoperatoria del caso nº2. Buen paso de contraste distal en uréter derecho sin signos de estenosis ni obstrucción.

5 CARCINOMA ESPUMOSO DE LA PRÓSTATA 833 endourológico con catéter ureteral. Si la enferma empeorara, estaría indicado la intervención quirúrgica (1). En las pacientes no gestantes, si la clínica o la dilatación del tracto urinario son importantes se aconseja el tratamiento quirúrgico mediante ureterolisis, sección de vasos gonadales y en ocasiones sección ureteral y anastomosis (4-6), como ocurrió en nuestro caso nº1. Los resultados con este tratamiento quirúrgico suelen ser satisfactorios en la mayoría de las pacientes si la indicación ha sido correcta (5-7). Los casos tratados quirúrgicamente han sido realizados con cirugía abierta, pero en un futuro la ureterolisis podrá realizarse mediante laparoscopia como ya se ha hecho para tratar el síndrome del ovario remanente (10). Otros autores (7) han actuado exclusivamente frente a la vena ovárica, mediante embolización percutánea de la misma con buenos resultados iniciales. ovarianremnantsyndromeandureteralobstruction: medical management." J. Urol., 152: 158, KLUTKE, J.; KAVOUSSI, L.R.; ALBALA, D.M. y cols.: "Laparoscopictreatmentofureteralobstructionsecondaryto ovarian remnant syndrome." J. Urol., 149: 827, casos clínicos 14 Arch. Esp. Urol., 56, 7 ( ), 2003 Carcinoma espumoso de la próstata. CONCLUSIONES A. El síndrome de la vena ovárica es una entidad discutida. B. Son pocos los casos publicados en la literatura para poder unificar criterios. C. Los mecanismos etiopatogénicos pueden ser múltiples. D. Puede afectar ambos ureteres y a mujeres gestantes o a pacientes no embarazadas. E. El diagnostico suele realizarse con urografía intravenosa. F. La TAC seria aconsejable para descartar causas extrínsecas y realizar el diagnostico diferencial. G. El tratamiento habitual es quirúrgico con ureterolisis y sección de vasos venosos. BIBLIOGRAFÍA Y LECTURAS RECOMENDADAS (*lectura de interés y **lectura fundamenal) *1. CLARK, J.C.: "The right ovarian vein syndrome." En: Emmett,J.J.ed.:"Clinicalurography:AnAtlasandTextbook ofroentgenologicdiagnosis." Pag , 2ªed. W.B. Saunders Company. Philadelphia, POLSE, S.; BOBO, E.: "Bilateral ovarian vein syndrome." Am. J. Roentgenol., 113: 509, *3. DURE-SMITH, P.: "Ovarian syndrome: is it a myth?". Urology, 13: 355, *4. MONSALVERODRIGUEZ, M.; GOMEZCISNEROS, S. y GARCIA ALONSO, J.: "Síndrome de la vena ovárica." Actas Urol. Esp., 8: 79, DYKHNIZEN, R.F. y ROBERTS, J.A.: "The ovarian vein syndrome." Surg. Gynecol. Obstet., 130: 443, SANZJAKA, J.P.; MENDIVILDACAL, J.; ESTEBANEZ ZARRANZ, J. ycols.:"síndromedelavenaovárica." Arch. Esp. Urol., 41: 827, MOYANO CALVO, J.L.; TEBA DEL PINO, F.; ARELLANO GAÑAN, R. y cols.: "Síndrome de la vena ovárica. Tratamientoporembolizaciónpercutáneayrevisión del mismo." Arch. Esp. Urol., 46: 802, DERRICK, F.C.; ROSENBLUM, R.R. y LYNCH, K.M. Jr.: "Pathological association of the right uréter and right ovarian vein." J. Urol., 97: 633, KOCH, M.O.; COUSSENS, D. y BURNETT, L.: "The ROBERTO LLARENA IBARGUREN, DAVID LECUMBERRI CASTAÑOS, JESÚS PADILLA NIEVA, VÍCTOR CRESPO ATÍN, JESÚS MARTÍN BAZACO, VÍCTOR AZURMENDI SASTRE, BEATRIZ EIZAGUIRRE ZARZA 1 Y CARLOS PERTUSA PEÑA. Servicio de Urología y Servicio de Anatomía Patológica 1. Hospital de Cruces. Servicio Vasco de Salud. Baracaldo. Vizcaya. Resumen.- OBJETIVO: Presentamos el primer caso de carcinoma prostático espumoso descrito en literatura española. MÉTODO: Se trata de un varón de 69 años que consultó por elevación de PSA de 101 ng/ml. Mediante ecografía transrectal se visualiza una glándula heterogénea, con hipoecogenicidad en lóbulo derecho y posible dirrupción capsular. Se realizan 6 biopsias ecodirigidas con aguja. Las correspondientes a lóbulo derecho son informadas como adenocarcinoma prostático de células espumosas de Gleason 6. RESULTADOS: El carcinoma espumoso prostático es un tumor poco frecuente, y por ello escasamente referenciado. Sus células Correspondencia R. Llarena Ibarguren ServiciodeUrología Hospital de Cruces Pz. de Cruces s/n Baracaldo. Vizcaya. Trabajo recibido el 20 de junio de 2002.