Tesis para optar al grado de Magíster

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1 ESCUELA DE SALUD PÚBLICA MAGÍSTER EN SALUD PÚBLICA Y SISTEMAS DE SALUD Tesis para optar al grado de Magíster Adherencia terapéutica en los pacientes del Programa de Salud Cardiovascular atendidos en atención primaria. CESFAM Rosita Renard, Santiago Autor: Jéssica Cárdenas Hernández Tutor: Lorena Hoffmeister Julio, 2009

2 ÍNDICE 1. Resumen 5 2. Antecedentes y Justificación Marco Teórico Concepto de Adherencia Variables implicadas en la Adherencia La Adherencia, un problema de Salud Pública Formas de Medir la Adherencia Test de Morisky-Green-Levine Programa de Salud Cardiovascular Objetivos Objetivo General Objetivos Específicos Metodología Diseño del Estudio Población Objeto de Estudio y Muestra Población del Estudio Marco muestral Selección y Tamaño de la muestra Variables de estudio Instrumentos de recolección de información y fuentes de información Fuente de información Instrumento de recolección de la información Contenidos temáticos del cuestionario..23 1

3 4.4.4 Estructura de las preguntas Formato del cuestionario Prueba piloto Revisión del cuestionario Trabajo de campo Contacto con los participantes Administración de cuestionario en el consultorio Revisión de fichas clínicas Plan de análisis Resultados Datos socio-demográficos de los pacientes encuestados Sexo Edad Situación laboral Nivel educacional Estado civil Distribución del tiempo de tratamiento médico de los pacientes Datos clínicos de los pacientes Distribución de las enfermedades con riesgo cardiovascular que presentan los pacientes Distribución de otras patologías que son motivo de control para estos pacientes y que exigen un tratamiento farmacológico Distribución del tipo de tratamiento médico indicado Conocimiento que los pacientes presentan sobre los medicamentos que usan Adherencia terapéutica farmacológica Análisis completo del test de Morisky-Grenn-Levinne Distribución porcentual de los pacientes clasificados como adherentes y no adherentes Análisis de asociación entre las variables independientes y la adherencia terapéutica farmacológica 50 2

4 6.5.4 Cumplimiento en el retiro de los medicamentos Incumplimiento terapéutico farmacológico Causas de Incumplimiento en el retiro de los medicamentos Causas de incumplimiento en el consumo de los medicamentos en los pacientes no adherentes Causas de cumplimiento en la toma de los medicamentos en los pacientes adherentes Adherencia terapéutica no farmacológica Periodicidad de controles médicos entregados Frecuencia de cumplimiento a los controles Causas de incumplimiento a los controles Conclusiones Perpestivas futuras Consideraciones éticas Bibliografía Anexos

5 ACRÓNIMOS Adherencia Terapéutica Farmacológica: ATF Adherencia Terapéutica No Farmacológica: ATNF Hipertensión Arterial: HTA Diabetes Mellitus: DM Hiperlipidemia: HLD Programa de salud Cardiovascular: PSCV Organización Mundial de la Salud: OMS Enfermedades Cardiovasculares: ECVs Centro de Salud Familiar: CESFAM Servicio de orientación médica estadística: SOME Factores de riesgo: FR 4

6 1. RESUMEN Antecedentes La Organización Mundial de la Salud (OMS) define el cumplimiento o adherencia terapéutica como la magnitud con que el paciente sigue las instrucciones médicas. En Chile, la falta de adherencia terapéutica farmacológica y no farmacológica (ATF, ATNF) en las enfermedades crónicas constituyen, por sus consecuencias clínicas negativas y socioeconómicas, uno de los problemas más transcendentes para el sistema de salud en nuestro país, encontrándose que las enfermedades crónicas con más bajo porcentaje de adherencia son las enfermedades cardiovasculares (ECVs). En general, la adherencia comprende diversos comportamientos tales como : el mantenimiento de un programa de tratamiento, la asistencia a los controles médicos, el uso correcto de los medicamentos prescritos, realizar cambios apropiados en el estilo de vida o evitar ciertas conductas contraindicadas(alcohol, tabaco, sedentarismo, etc). El cumplimiento a las indicaciones es un tema ampliamente investigado y se ha encontrado que la magnitud de la adherencia se encuentra relacionada a la naturaleza del régimen, su duración, complejidad, efectos secundarios, costos, beneficios, consecuencias y posiblemente a otros factores e interacciones, como la satisfacción del paciente. Objetivos En este trabajo describimos el grado de ATF y ATNF de los pacientes del Programa de Salud Cardiovascular (PSCV). El objetivo fue evaluar el grado de cumplimiento que los pacientes presentaban en cuanto al retiro de sus medicamentos en el consultorio, asistencia a los controles médicos y medir la adherencia terapéutica en la toma de la medicación, explorando los factores que actuarían como facilitadores y obstaculizadores en el cumplimiento de su tratamiento. 5

7 Metodología Se realizó un estudio descriptivo y transversal, cuyo trabajo de campo se realizó entre los meses de abril a junio de 2009 en el CESFAM, Rosita Renard, en la comuna de Ñuñoa, la muestra se seccionó de manera probabilística entre los pacientes citados a control médico durante este periodo, la unidad de análisis fueron los pacientes del PSCV. La una muestra alcanzada fue de de 200 pacientes. Se administró un cuestionario estructurado que fue diseñado por el investigador principal en conjunto con un segundo investigador y fue administrado mediante entrevista individual en las dependencias del establecimiento de salud. Este instrumento permitió valorar el cumplimiento que estos pacientes presentaban con su tratamiento médico y medir la adherencia terapéutica de los pacientes utilizando el test de Morisky-Green-Levinne. También se revisó las fichas clínicas de los pacientes encuestados para obtener el diagnóstico clínico que presentaban. Se elaboró una base de datos en el programa de análisis estadístico SPSS donde se introdujo toda la información de los cuestionarios. Se realizó un análisis descriptivo de frecuencia para las respuestas del cuestionario y para el análisis del test de Morisky-grenn-levinne se realizó la prueba del Chi cuadrado (x2) para evaluar la asociación entre los diferentes factores, considerando significancia estadística un p< 0,05. Resultados El perfil socio-demográfico de los pacientes del PSCV atendidos en este CEASFAM, resultó ser mayor para el sexo femenino, entre las edades de 60 a 79 años, con un nivel educacional de enseñanza media incompleta y una situación laboral de trabaja fuera de la casa por un sueldo. La mayoría de estos pacientes presentaba una antigüedad en el PSCV entre 4 años y más de 10 años. Siendo el diagnóstico clínico principal por el cual estos pacientes se controlaban la presencia de 2 enfermedades con riesgo cardiovascular como fue la HTA y colesterolemia. Un 39% de los pacientes del PSCV cumplen con su tratamiento terapéutico farmacológico adherentes. De los factores considerados en el 6

8 estudio, la variable nivel educacional, fue la única que mostró diferencias estadísticamente significativas entre los grupos con un valor p=0,003. Donde los pacientes con mayor nivel educacional (estudios técnicos o universitarios) presentaron mejor adherencia frente a aquellos con la condición sin estudios o estudios básicos. Con respecto al grado de conocimiento que presentaban estos pacientes sobre la (las) patologías(s) y los medicamentos que utilizaban, se observó que los pacientes desconocen en algunos casos saber qué enfermedades realmente padecen y conocer en su totalidad para qué sirven los medicamentos que tienen indicados. En cuanto a la periodicidad de controles médicos y al cumplimiento en la asistencia, la mayoría señaló ser citado cada 2 ó 3 meses y asistir siempre a los controles con un 61%. Dentro de las causas señaladas de incumplimiento, la mayoría había faltado en alguna ocasión porque se encontraba enfermo. Los motivos que se señalaron como causa principal de Incumplimiento en el retiro y la toma de los medicamentos fueron: espero a tener control médico para ir a buscar los medicamentos y salí apurado de la casa y no me los lleve para cada caso. Los pacientes cumplidores en la toma de sus medicamentos señalaron cumplir debido a que se sentían bien al tomar sus medicamentos. Conclusiones Se obtiene un alto porcentaje de pacientes del PSCV que no cumplen con su tratamiento médico farmacológico, refiriéndose a este como el incumplimiento en toma de los medicamentos y el retiro de estos en la fecha que correspondiente. Siendo la variable nivel educacional la única que mostró diferencias significativas en el estudio. Este estudio deja la inquietud del grado de conocimiento que los pacientes presentan sobre su patología lo que indicaría que existe una subestimación de parte de ellos con respecto al diagnostico clínico informado por el equipo de salud y una falta de entendimiento sobre la funcionalidad de los medicamentos que usan. 7

9 Dentro de las causas señaladas por los pacientes como razones de cumplimiento e incumplimiento para su tratamiento, la mayoría se relaciona a variables personales según la clasificación de las variables implicadas en la adherencia, donde el nivel educacional, condiciones de salud, la gravedad percibida y el nivel de estrés o responsabilidad parecen ser las más importantes. 8

10 2. ANTECEDENTES Y JUSTIFICACIÓN Las ECV son la principal causa de muerte en el mundo, lo que las constituye en un importante problema de salud pública. Según la OMS estas patologías son responsables de alrededor del 30% de las defunciones mundiales con un incremento de la importancia relativa a través del tiempo, producto del envejecimiento de la población y cambios en los estilos de vida (1,2). Estadísticamente se describe que desde 1969 las ECVs son la principal causa de mortalidad en Chile, (3) y aproximadamente el 45% de la mortalidad cardiovascular ocurre en personas entre 35 y 74 años. En este grupo de edad, las tasas de mortalidad por enfermedad cerebrovascular e isquémica del corazón son 1,4 y 2 veces más altas en los hombres que en las mujeres, respectivamente, según los informes del Ministerio de Salud de Chile, lo que aumenta significativamente con la edad (3). Por otra parte, en nuestro país la población chilena ha experimentado un proceso de transición demográfica caracterizada por un descenso de la fecundidad y de la mortalidad. Todo esto ha conducido a que se produzca una transición epidemiológica donde las enfermedades crónicas y degenerativas prevalecen frente a las infecciosas (3). Es por este motivo y con el objetivo de sobrellevar todo este cambio epidemiológico y el aumento de las enfermedades crónico-degenerativas que en los últimos años en nuestro país se ha trabajado enormemente para disminuir los factores de riesgo de ciertas patologías, especialmente en pacientes con enfermedades crónicas, invirtiendo en estrategias de prevención, promoción de estilos de vida saludables (campaña ECO, colegios promotores de la salud); educación sanitaria, programas de apoyo,y actualmente a través del sistema de garantías explicitas en salud (AUGE). Bajo el contexto anterior, la OMS considera a la falta de adherencia terapéutica un problema de salud pública de gran magnitud, debido a que en ella incluyen múltiples factores (sector clínico, económico, social, etc) y donde cada uno de ellos desempeña un rol importante. Además asegura que el incumplimiento de los tratamientos, son la principal causa de que no se obtengan 9

11 todos los beneficios que los medicamentos podrían proporcionar a los pacientes. Por ejemplo en los países desarrollados, la adherencia a los tratamientos, promedia el 50%, mientras que en los países en vías de desarrollo, esta proporción es inclusive más baja (4).Esta realidad tiene como consecuencia el incumplimiento de las metas sanitarias, mayores costos en salud, mayor incidencia de las complicaciones propias de la enfermedad, y finalmente agudización de la enfermedad y muerte (5). Por ende, es posible afirmar que la adherencia terapéutica es un modificador importante de la efectividad del sistema de salud, donde el aumento de la efectividad de las intervenciones sobre adherencia terapéutica puede tener una repercusión mucho mayor sobre la salud de la población que cualquier mejora de los tratamientos médicos específicos, es así como diversos estudios que se han realizado reportan ahorros en los costos y aumento significativos de la efectividad de las intervenciones cuando estos tienen por finalidad la mejoría en la adherencia (6). Otro de los motivos por los cuales estudiar la adherencia a los tratamientos es importante se debe a que gran parte de las indicaciones terapéuticas no pueden ser supervisadas cotidianamente por una agente externo al paciente y, al contrario, quedan bajo su directa responsabilidad, entonces, es el paciente quien en definitiva decide si cumplir o no. En efecto, las bajas tasas de adherencia comunicadas, parecieran apoyar la idea de que el paciente mayoritariamente no cumple con el tratamiento. Por ejemplo, el National Heart, Lung nd Blood Institute (7) señala que entre 30% y 70% de los pacientes no cumple con los consejos entregados por sus médicos. Martín y Grau (8) informan que, en general, 40% de los pacientes no cumplen las recomendaciones terapéuticas; en el caso de las enfermedades agudas este porcentaje lega a 20%, mientras que en enfermedades crónicas el incumplimiento alcanzaría a 45%. Cuando los tratamientos generan cambios en los hábitos de vida e invaden diversas áreas (laboral, social, familiar) los porcentajes de no adherencia aumentan significativamente (9). 10

12 2.1 Marco teórico Concepto de adherencia La adherencia al tratamiento o cumplimiento terapéutico se ha definido como el contexto en el cual el comportamiento de la persona coincide con las recomendaciones indicadas por el personal de salud e incluyen la capacidad del paciente para asistir a los controles médicos, tomar los medicamentos tal y como se indican, realizar los cambios en el estilo de vida recomendados y por último completar los estudios de laboratorio o pruebas solicitadas (exámenes médicos) (10, 11,12, 13,14) Variables implicadas en la adherencia En el cuadro 1 se resumen los factores más relevantes que se han aducido como componentes o variables que afectan a la adherencia a los tratamientos Cuadro 1. Variables implicadas en la adherencia 1. Características de la enfermedad y del tratamiento Gravedad Duración del tratamiento Efectos secundarios del tratamiento Sencillez-complejidad del tratamiento o recomendaciones 2. Características personales del paciente Nivel educacional Gravedad percibida Niveles de estrés 3. Factores sociales: Relaciones familiares Niveles de cohesión y apoyo social 4. Características de la relación médico-paciente Comunicación Grado de empoderamiento del paciente Relación de confianza Fuente: Elaboración propia a partir de Brandon y Feist (2001) y Delamater (2006) 11

13 2.1.3 La adherencia, un problema de Salud Pública La adherencia o cumplimiento terapéutico es verdaderamente un problema de salud pública, y juega un papel crucial en el desarrollo de la morbimortalidad y en los procesos de prevención. Sin embargo es un objetivo difícil de alcanzar. Se ha considerado que el cumplimiento terapéutico es una cuestión importante que compromete tanto a los prestadores de salud como a los usuarios. El incumplimiento acarrea graves riesgos para la salud además de un enorme costo sanitario, de qué sirve gastarse enormes cantidades de dinero para hacer evaluaciones y exámenes de salud costosísimos cuando en un alto porcentaje de casos no existen garantías de que las recomendaciones médicas y de cambios de estilos de vida se lleven a la práctica? En algunas revisiones relativamente recientes, se concluye que tan solo uno de cada dos pacientes cumple fielmente con las recomendaciones de tratamiento (15). 2.2 Formas de medir la adherencia Existen varias formar de medir el cumplimiento o adherencia a los tratamientos, esta puede ser de tipo cualitativa o cuantitativa. Sin embargo medir el grado de cumplimiento es complejo debido a la gran cantidad de factores implicados y actualmente no se dispone de ningún método que por sí solo permita valorar todos los aspectos del cumplimiento. Los métodos que estudian el cumplimiento se dividen en directos e indirectos. Los directos consisten en determinar en algunos de los fluidos orgánicos del enfermo el medicamento, algún metabolito o un marcador incorporado a ellos, así se puede cuantificar y nos indica si el enfermo lo ha tomado o no. Son objetivos y específicos pero a su vez son caros, sofisticados y fuera del alcance de la atención primaria (16). Los métodos indirectos son sencillos y económicos, por lo que son usados en medicina clínica, (sesgo de subjetividad) pero tienen el inconveniente de no ser objetivos porque la información obtenida es proporcionada por los enfermos, familiares o el personal sanitario. Los más conocidos y utilizados son los siguientes: juicio clínico del médico, asistencia a citas previas, valoración de la 12

14 eficacia terapéutica alcanzada, valoración de los efectos secundarios, recuento de comprimidos, monitores electrónicos de medicación (MENS), métodos de cumplimiento autocomunicado y conocimiento de la enfermedad por parte del paciente. (17) Descripción del Test de Morisky - Green - Levine El Test para medir la adherencia al tratamiento farmacológico que se utilizó en este estudio, se denomina Test de Cumplimiento Autocomunicado de Morinski-Green-Levine (18) (cuadro 2), el cual es un método indirecto de medición basado en la entrevista voluntaria, que consta de un pequeño cuestionario de cuatro preguntas, que orientan a la adherencia o no adherencia al tratamiento. Se considera adherente a la persona que responde NO a las cuatro preguntas, y si contesta SI en al menos una de las preguntas se clasifica como no-adherente. Es breve y muy fácil de aplicar, ha sido validado y aplicado en numerosas patologías., presenta una alta especificidad, alto valor predictivo positivo y escasos requisitos de nivel sociocultural para su comprensión. Es económico (18 y 19). Entre sus desventajas esta que subestima al buen cumplidor y sobrestima el no cumplimiento. Baja sensibilidad. Bajo valor predictivo negativo (18 y 19). Cuadro 2: Formato del Test de Morisky-Grenn-Levinne 1. Frecuentemente, usted se olvida de tomar los medicamentos? Si No x 2. A veces, usted se ha descuido en la hora que tiene que tomar sus medicamentos? Si No x 3. Cuándo usted se siente mejor, algunas veces ha dejado de tomar sus medicamentos? Si No x 4. Sí usted se siente mal al tomar sus medicamentos, alguna vez ha dejado de tomar sus medicamentos? Si No x Resultado: Cumplidor Fuente: Elaboración propia a partir de Sabate E (2004) 13

15 2.3 Programa de salud Cardiovascular Los antiguos subprogramas de pacientes crónicos (HTA Y DM) en el Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS) donde el diagnóstico y manejo de estos pacientes era a nivel de médicos especialistas, y el tratamiento estaba enfocado en reducir los factores de riesgo (FR) en forma asilada sufrió una reorientación donde la responsabilidad de estos pacientes paso a ser de un equipo multidisciplinario y el objetivo del tratamiento fue reducir el riesgo cardiovascular absoluto tratando los FR coexistentes en forma simultanea,este programa se llamo PSCV. Entre los objetivos de este programa se pueden señalar: Objetivo general: Prevenir la morbilidad y la mortalidad en sujetos en riesgo CV. Objetivos específicos: Reducir el riesgo CV de los individuos en control. Lograr que los fumadores dejen el hábito. Lograr niveles de presión arterial (PA) óptimos. Mejorar el control metabólico de los diabéticos. Reducir el nivel de colesterol en pacientes dislipidémicos. Lograr una baja de peso significativa en los individuos con sobrepeso y obesos. Mejorar la capacidad física de los pacientes en control. Generalizando el PSCV en Atención Primaria, es un conjunto de estrategias y actividades destinadas a mejorar la calidad, cantidad y resolutividad de las acciones sanitarias efectuadas por los equipos de salud, tendientes a disminuir la morbilidad y mortalidad de las enfermedades (20). 14

16 3. OBJETIVOS Objetivo General Describir el grado de cumplimiento que presentan los pacientes del PSCV atendidos en atención primaria con respecto a las indicaciones médicas (adherencia terapéutica) e identificar causas que influyan en que los pacientes no cumplan. Objetivos Específicos Los objetivos específicos para el logro del objetivo general de este estudio son: 1. Determinar el porcentaje de pacientes adherentes y no adherentes, considerando el tratamiento farmacológico y su distribución por edad, sexo, nivel educacional y situación laboral. 2. Describir la frecuencia del cumplimiento en el retiro y la toma de los medicamentos y cumplimento a los controles médicos programados. 3. Identificar cuales son las causas que los pacientes ven como obstaculizadores para el cumplimiento farmacológico y no farmacológico. 4. Identificar cuales son las causas que los pacientes perciben como facilitadores para cumplir con su tratamiento farmacológico. 5. Determinar el conocimiento que los pacientes tienen sobre la patología que presentan, y los medicamentos que toman. 15

17 4. METODOLOGÍA 4.1 Diseño del Estudio La finalidad del estudio fue descriptiva, con un diseño trasversal y un enfoque metodológico cuantitativo. 4.2 Población Objeto de Estudio y Muestra Población de Estudio La población estuvo constituida por los pacientes crónicos, bajo control en el PSCV, hombres y mujeres usuarios del CESFAM, Rosita Renard, comuna de Ñuñoa al año 2009 que presentaban diagnóstico clínico de hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus (DM) o hiperlipidemia (HDL), y que por su riesgo cardiovascular están inscritos en el PSCV. Según la información estadística de los pacientes del PSCV, año 2007, el consultorio Rosita Renard presenta una población bajo control de pacientes, donde 2664 son de sexo masculino y 4930 son de sexo femenino. En cuanto a la clasificación por riesgo cardiovascular, 627 pacientes están en riesgo moderado, 5575 riesgo alto y 3392 riesgo máximo. En la población de estudio no se incluyó a los pacientes con menos de 6 meses de antigüedad en el programa debido a que estos pacientes se encuentran en la etapa de evaluación o ingreso crónico, donde no presentan controles médicos definidos, sino que pueden ser citados en cualquier periodo, ya sea por médicos, enfermeras y nutricionistas con la finalidad de ingresarlos antes de un año en un plan de tratamiento específico para cada uno de ellos de acuerdo a su riesgo cardiovascular, todo esta hacia muy difícil la posibilidad de encuestar a estos pacientes. Tampoco se incluyeron a los pacientes menores de 18 años debido a que representaban un porcentaje muy pequeño (0,34%) del total de la población inscrita en el PSCV (ver tabla N 1), ni a los pacientes con incapacidad para asistir al consultorio ya que ellos eran controlados directamente en su domicilio y esta 16

18 encuesta fue solamente aplicada por entrevista personal en los centros colectivos (mismo consultorio). Tabla N 1: Distribución en cuanto a rango de edad de los pacientes inscritos el el PSCV, CESFAM Rosita Renard. Cantidad de pacientes inscritos en el PSCV según edad. Años Hombre Mujeres y más Total Fuente: Datos entregados por el servicio de salud de la comuna de Ñuñoa, CESFAM Rosita Renard, año Marco Muestral La muestra fue seleccionada a partir de un listado semanal entregado por el servicio de orientación médica estadística (SOME) de todos los pacientes que tenían control crónico durante la semana, considerando una semana de lunes a viernes, sin festivos y con un horario de atención para estos pacientes desde las 11:00 am a las 16:30 pm. El marco muestral utilizado fue un total de 437 pacientes que tenían control médico durante las fechas del 28 de abril al 9 de junio del año En la construcción de este marco muestral no se incluyeron los usuarios con menos de 6 meses en el programa como se señaló anteriormente y la manera de distinguirlos fue mediante visualización de la planilla de horas entregadas por el SOME, ya que en el ítem de prestación de salud, estos pacientes están clasificados por lo general como ingreso crónico. 17

19 4.2.3 Selección y tamaño de la muestra La muestra se seleccionó aleatoriamente durante todos los días hábiles de la semana en que se realizó el trabajo de campo. Para saber que pacientes serían encuestados se diseñó una planilla excel en la cual se anotó cada uno de los nombres de los pacientes que tenían control durante dicha semana, con sus respectivos horarios. Esta planilla fue enumerada y se eligió por sorteo a los pacientes que serian encuestados, de esta manera se uso un muestreo probabilístico en donde cada paciente citado a consulta médica tenía la misma posibilidad de ser entrevistado. El tamaño de la muestra fue definido a priori de acuerdo a las capacidades logísticas y de los recursos que se disponían. Uno de los puntos relevantes para estimar el tamaño de la muestra fue el porcentaje de inasistencia a las consultas médicas en el consultorio, el cual era de un 15 % aproximadamente, según información entregada por el SOME. Considerando este punto, el que produciría posibles pérdidas en la muestra por inasistencia y otras debidas al rechazo a participar en la encuesta, se cálculo un 20% de sobremuestreo, el cual fue elegido con el mismo criterio de aleatoriedad. Finalmente de un total de 437 pacientes que tuvieron controles médicos en las fechas estimadas para el estudio, la muestra final alcanzada quedo constituida por 200 pacientes, los que fueron elegidos aleatoriamente, mediante un diseño muestral aleatorio simple (sorteo), considerando un nivel de confianza del 95% y un error permitido del 5%. La muestra alcanzada fue de 200 casos, asociado a un error muestral del 0,

20 Formula utilizada para el cálculo del error asociado a la muestra (n=200) n= k^2*p*q*n/ (e^2*(n-1))+k^2*p*q N: tamaño de la población o universo (número total de posibles encuestados). k: nivel de confianza que asignamos (95%) p: es la proporción de individuos que poseen en la población la característica de estudio. Suponemos un p = 0,5 (50%) q: es la proporción de individuos que no poseen esa característica, es decir, es 1-p. n: es el tamaño de la muestra (número de encuestas que vamos a hacer). Fuente: SAS/STAT 9.1 Guía de Usuario, 2004 Flujo estimación tamaño de la muestra a encuestar Atenciones Control Crónico, CESFAM comuna de Ñuñoa 28 de Abril al 9 de Junio 2008 N=437 Muestra estimada a encuestar 28 de Abril al 9 de Junio 2008 n=238 Muestra perdida por inasistencia a control y no participación en la encuesta n= 38 Muestra Final encuestada n=200 Fuente: Elaboración propia 19

21 4.3 Variables de Estudio Tabla: Resumen de las variables dependientes incluidas en el estudio Definición Conceptual Operacional Adherencia terapéutica Farmacológica Es el grado en que el comportamiento de una persona para tomar el o los medicamentos, se corresponde según la recomendación (indicación) médica. - Adherente: Se considera adherente a la persona que responde NO a las cuatro preguntas del Test Morisky-Green- Levine. - No-adherente: Si contesta SI en al menos una de las preguntas del Test Morisky-Green- Levine. Cumplimiento en el Es el grado de -Cumplidor: Persona que retiro de los compromiso que el siempre asiste a los controles medicamentos y paciente asume para médicos y siempre retira sus asistencia a los asistir a las citas medicamentos en la fecha controles médicos programadas por el indicada, no antes, ni después. medico y retirar sus -Incumplidor: Persona que no medicamentos en la fecha asiste siempre a los controles que le corresponde. médicos y retira sus medicamentos en otra fecha que la indicada. Conocimiento sobre la Es el grado de - Con conocimiento: Persona patología y conocimiento que le que asume tener una medicamentos que toma paciente tiene sobre la patología que presenta, y enfermedad y este concuerda con lo descrito en su ficha para que sirve los clínica, además conoce para medicamentos que toma. que sirve los medicamentos que toma. - Sin conocimiento: Persona que asume tener una patología y este no concuerda con lo 20

22 descrito en la ficha clínica, a la vez señala no conocer para que sirven todos los medicamentos que toma Tabla: Resumen de las variables independientes incluidas en el estudio Definición Nominal Operacional Sexo Constitución orgánica que diferencia al hombre de la 1. Hombre 2. Mujer mujer. Edad Años cumplidos a la fecha de ser encuestado y clasificación dentro del Subprograma de Salud en 1. Entre 24 a 39 años 2. Entre 40 a 59 años 3. Entre 60 a 79 años 4. Entre 80 y más años. que se encuentra. Esquema Clasificados como terapia 1. Terapia Farmacológica: terapéutico farmacológica, no Uso de medicamento(os) para farmacológica o ambas el tratamiento médico. 2.Terapia No Farmacológica: Indicación de dieta, ejercicio físico o ambas Nivel Educacional Nivel de escolaridad que 1. Sin estúdios presenta el paciente 2. Estúdios básicos 3. Estúdios Médios 4. Estúdios Técnicos 5. Estúdios Universitários Ocupación Laboral Situación laboral que 1. Trabaja actualmente presenta el 2. Jubilado paciente 3. Cesante 4. Incapacitado para trabajar 5. Dueña de casa/jefe de hogar 21

23 4.4 Instrumentos de recolección de información y fuentes de información Fuente de información Las fuentes de datos utilizadas fueron de dos tipos: 1. Fuente secundaria: revisión de las fichas clínicas disponibles en el consultorio, de las cuales se documentó el diagnóstico clínico que presentaba el paciente encuestado. 2. Fuente Primaria: cuestionario aplicado a los pacientes, usuarios del consultorio e inscritos en el PSCV (Anexo II). Este cuestionario incluyó el test de Morisky- Green-Levine (18), con el cual se recopiló la información referente a la adherencia terapéutica farmacológica de los pacientes. (Anexo II, Ítem II, Sección 1) Instrumento de recolección de información El instrumento de recolección de información utilizado fue a través de un cuestionario estructurado que fue diseñado para este estudio. El instrumento se diseñó para ser administrado mediante entrevista individual y presencial por el mismo encuestador y ser aplicado en el mismo consultorio a los pacientes del PSCV seleccionados. Lo que primero se realizó fue un proceso de operacionalización de los objetivos entre las dos investigadores y considerando esto se elaboró un pretest para la construcción del cuestionario Para la redacción de las preguntas se consideraron algunos aspectos que eran citados en bibliografía (29), entre ellos: 1. El tipo de población a la cual seria aplicada la encuesta. 2. Usar un lenguaje sencillo que sea de fácil comprensión y entendimiento. 3. Evitar preguntas ambiguas que conduzcan a respuestas ambiguas 4. Formular preguntas con categorías de respuestas exhaustivas y excluyentes 5. Evitar preguntas en forma negativa o inculpadoras que induzcan a respuestas 22

24 4.4.3 Contenidos temáticos del cuestionario Este cuestionario tuvo un total de 18 preguntas orientadas para responder cada una de las siguientes dimensiones: 1. Causas más frecuentes de incumplimiento farmacológico y no farmacológico. 2. Frecuencia de cumplimiento en el retiro de medicamentos y asistencia a los controles médicos 3. Conocer datos socio-demográficos de los pacientes. 4. Medir la adherencia o grado de cumplimiento al tratamiento farmacológico, a través del test de Morisky-Green-Levine. 5. Conocimiento que el paciente presentaba sobre su patología y, manejo de información sobre los medicamentos que utilizaba Estructura de las preguntas La estructura de las preguntas fueron en su mayoría preguntas cerradas. El cuestionario contiene distintos tipos de preguntas: a) preguntas con categorías de respuestas dicotómicas, (Si o No), b) preguntas tipo Lickert con categorías de respuesta en una escala compuesta de cinco posibilidades: siempre, casi siempre, a veces, nunca y casi nunca, y c) otras preguntas consideraban categorías de respuesta preestablecidas donde el entrevistado seleccionaba una alternativa, existiendo, en algunas de ellas, la alternativa de respuesta designada como: otra, y luego especifique. Cada vez que el entrevistado respondía con respuesta abierta, se trató de que esta respuesta fuese registrada exhaustivamente Formato del cuestionario Este instrumento consta de una estructura dividida en tres partes: 1. Una presentación entregada por el entrevistador a cada uno de los entrevistados con el objetivo de entregarle una introducción sobre el objetivo de la encuesta y solicitar su colaboración (Anexo I). 2. Un sector que se llenaba con el nombre de pila (el apellido no por confidencialidad) y sexo del paciente. 23

25 3. La encuesta en si misma la que será diferente para cada dimensión que se desea medir. (Anexo II) 4. Agradecimiento a los participantes. El cuestionario se dividió en tres ítemes o partes: 1. El primero fue aplicado para obtener los datos demográficos de los pacientes, (edad y sexo), además de otras características como; el nivel de estudios, ocupación actual, patología que presentaba, tipo de tratamiento, tiempo que llevaba con tratamiento y estado civil (preguntas Nº 1, 2, 3, 5, 15,16, 17 y 18). En este ítem se agregó una pregunta (N 4) para evaluar el conocimiento que los pacientes presentaban sobre los medicamentos que tomaban y para qué servían. 2. El segundo relacionado con el tratamiento farmacológico, el que se dividió en dos secciones, la primera, denominada cumplimiento en el retiro y consumo de los medicamentos, la que fue aplicada a todos los encuestados (pregunta Nº 6 y 8) y la segunda, causas de incumplimiento farmacológico, que se aplicó solo a aquellas personas que fueron clasificadas como incumplidoras en la primera sección (pregunta Nº 9 y 10). En este mismo ítem se agrego una pregunta para evaluar cuales son las razones por las cuales la gente cumple completamente con su tratamiento médico, la cual fue aplicada solo para los cumplidores (pregunta Nº 11) y otra pregunta para conocer qué hacían los pacientes cuando se olvidaban de tomar los medicamentos (pregunta N 7), la que contestaron solo los pacientes que frecuentemente se olvidaban de tomar sus medicamentos (pregunta N 6, 3. El tercer y último modulo constó de dos secciones, la primera indagaba sobre sus controles médicos (pregunta Nº 12 y 13 ) y la segunda al igual que el modulo anterior por las causas de incumplimiento, la que respondieron solo los incumplidores (pregunta Nº 14) 24

26 4.4.6 Prueba piloto Se efectuaron 2 pruebas pilotos, la primera de ellas fue la aplicación de una entrevista que consideraba solo 4 preguntas con forma de respuesta abierta, principalmente aquellas que permitían medir causas de incumplimiento, esto con la finalidad de obtener la máxima cantidad de categorías de respuesta y construir las preguntas y respuestas que serian consideradas en el cuestionario final. Esta primera prueba se hizo con un grupo de 4 pacientes, elegidos por conveniencia, con diferentes características en cuanto a edad, sexo y patología con la finalidad de obtener diversidad de escenario (ANEXO Nº III). Una vez diseñado el cuestionario por las investigadoras, considerando todas las preguntas que tendría la encuesta se realizó la segunda prueba piloto la que también fue aplicada a 4 pacientes, pero elegidos aleatoriamente, con el objetivo de determinar la calidad y entendimiento del instrumento y realizar cambios cuando así lo amerite (ANEXO II) Revisión del cuestionario Antes de aplicar la encuesta final a la muestra seleccionada esta fue revisada gracias a la colaboración de un segundo investigador, el que evalúo la redacción, tipo y formato de las preguntas y las diferentes variables de respuestas. Después de considerar estas correcciones, la encuesta fue nuevamente revisada y quedo lista para su aplicación (ANEXO II) 4.5 Trabajo de Campo Contacto con los participantes Una vez seleccionada la muestra, el encuestador asistía al consultorio y contactaba a los pacientes directamente en la sala de espera antes de que fueran llamados a su hora médica y les solicitaba su participación una vez explicado los objetivos de la encuesta (Anexo I). Por lo general fueron muy pocas las personas que rechazaron a participar de la encuesta, siendo un total de 7 personas, cuyos motivos 25

27 principalmente fueron: sentirse mal, estar apurada y tener un poco de desconfianza Administración del cuestionario El operativo en terreno se realizó entre las fechas 28 de abril y 09 de Junio, del presente año, abarcando un total de 28 días hábiles. En los cuales el investigador asistió de lunes a viernes, en los horarios entre 10:30 am a 15:30 pm y administraba directamente la encuesta. La aplicación del instrumento se realizó mientras los pacientes esperaban para consulta. La duración de la aplicación del instrumento fue de aproximadamente 12 minutos Revisión de fichas clínicas Se revisó las fichas clínicas solo de los pacientes que fueron encuestados. El número de las fichas clínicas fue obtenido directamente mediante la cartola de consultas entregada por el SOME, la cual al momento de la entrevista con el paciente se anotada en la misma encuesta, para después ser inmediatamente revisadas. De las fichas clínicas se recopiló solo la información de el diagnóstico clínico que presentaban los pacientes (HTA) y la presencia comorbilidad cardiovascular (DM y HDL). 5. PLAN Y ESTRATEGIA DE ANÁLISIS (GESTIÓN DE LOS DATOS) Se creó una base de datos donde se introdujo toda la información procedente de los cuestionarios. Para el análisis de datos se utilizó el programa SPSS 15 para Windows. Se realizó un análisis de frecuencia de las respuestas de cada pregunta y para los datos demográficos de los pacientes. La significación estadística de la asociación entre los diferentes factores se evaluó mediante una prueba no paramétrica Chi cuadrado (x2), considerando un error alfa del 5%. Esta prueba fue aplicada para el test de adherencia terapéutica o test de Morisky-Grenn-levinne, con la finalidad de evaluar asociaciones con las variables independientes del estudio. 26

28 Para el análisis de asociación entre variables se recodificaron las variables las veces necesarias debido a que una condición importante para esta prueba (X2), es que cada casilla (tabla de contingencia) presente como mínimo un frecuencia de 5 casos. 27

29 6. RESULTADOS ÍTEM I: CARACTERIZACIÓN DE LA MUESTRA 1. Datos demográficos de los pacientes entrevistados 1.1 Sexo De un total de 200 personas entrevistadas se observó que un 37% son de sexo masculino y un 63% son de sexo femenino. Esta mayor proporción de mujeres encuestadas es concordante con la mayor presencia de mujeres bajo control en el PSCV, en el CESFAM, Rosita Renard (7.594 pacientes), donde son de sexo masculino y son de sexo femenino (según la información estadística entregada en el año 2007, por el servicio de salud), por lo cual hay mayor probabilidad de encuestar a más mujeres que varones (tabla N 1). Tabla N 1: Sexo del entrevistado Sexo Frecuencia Porcentaje (%) Hombre 73 36,5 Mujer ,5 Total ,0 Distribución Porcentual de la muestra por sexo, CESFAM, Rosita Renard, Ñuñoa 37% 63% Hombre Mujer Fuente: Muestra de 200. Datos de Encuesta, Anexo II, períodos desde el 8 de abril al 09 de Junio,

30 1.2 Edad De total de pacientes entrevistados la mayor distribución se observa para el tramo de 60 a 79 años, con un 51,5% siendo el menor porcentaje con un 6,5% para el tramo entre 24 a 39 años. Tabla N 2: Edad en tramos de los entrevistados Edad en tramos (años) Frecuencia Porcentaje (%) 24 a ,5 40 a ,0 60 a ,5 80 y más 24 12,0 Total ,0 Distrubución Porcentual de la muestra por Edad en tramos(años), CESFAM, Rosita Renard, Ñuñoa 12% 6,5% 30% 51,5 % 24 a a a y más Fuente: Muestra de 200. Datos de Encuesta, Anexo II, pregunta N 15, períodos desde el 8 de abril al 09 de Junio,

31 1.3 Situación Laboral La mayoría de las personas entrevistadas trabajaban fuera de la casa por un sueldo, con un total de 37%, ocupando un segundo lugar la situación de dueña de casa o jefe de hogar, con un 30% y la menor distribución se concentró en la situación trabaja fuera de la casa sin un sueldo e incapacitado para trabajar con un 2% para cada caso. Tabla N 3: Situación ocupacional de los entrevistados Situación ocupacional Frecuencia Porcentaje (%) Trabaja fuera de la casa (por un sueldo) 75 37,5 Trabaja fuera de la casa (sin sueldo) 3 1,5 Dueña de casa o Jefe de hogar 59 29,5 Jubilado(a) 50 25,0 Cesante o desempleado(a) 9 4,5 Incapacitado(a) para trabajar 4 2,0 Total ,0 Ditrubución Porcentual de la muestra por Situación Laboral, CESFAM, Rosita Renard, Ñuñoa. 4% 2% 25% 37% 30% 2% Trabaja fuera de la casa (por un sueldo) Dueña de casa o Jefe de hogar Trabaja fuera de la casa (sin sueldo) Jubilado(a) Cesante o desempleado(a) Incapacitado(a) para trabajar Fuente: Muestra de 200. Datos de Encuesta, Anexo II, pregunta N 17, períodos desde el 8 de abril al 09 de Junio,

32 1.4 Nivel Educacional Del total de los entrevistados se observa en la tabla de frecuencias que el 29% tiene formación media incompleta, frente a un 15% con una formación técnica profesional y un 1% una formación universitaria completa. Tabla N 4 : Nivel de estudio de los entrevistados Nivel educacional Frecuencia Porcentaje (%) Sin estudios 6 3,0 Básica incompleta 24 12,0 Básica completa 27 13,5 Media incompleta 59 29,5 Media completa 47 23,5 Instituto profesional o centro de formación técnica 30 15,0 Universitaria incompleta 5 2,5 Universitaria completa 2 1,0 Total ,0 Distribución Porcentual de la muestra por Nivel Educacional, CESFAM, Rosita Renard, Ñuñoa 15% 3% 1% 3% 12% 14% 23% 29% Sin estudios Básica completa Media completa Universitaria incompleta Básica incompleta Media incompleta Instituto profesional o centro de formación técnica Universitaria completa Fuente: Muestra de 200. Datos de Encuesta, Anexo II, pregunta N 18, períodos desde el 8 de abril al 09 de Junio,

33 1.5 Estado Civil El 50,5% de la muestra está actualmente casada(o) o convive y un 6% presenta un estado de separación o divorcio. Tabla N 5: Estado civil de los entrevistados Estado civil Frecuencia Porcentaje (%) Soltero(a) 41 20,5 Casado(a) o Convive ,5 Separado (a) o Divorciado (a) 12 6,0 Viudo(a) 46 23,0 Total ,0 Distribución Porcentual de la muestra por Estado Civil, CESFAM, Rosita Renard, Ñuñoa 23% 20,5% 6% 50,5% Soltero(a) Casado(a) o Convive Separado(a) o Divorciado(a) Viudo(a) Fuente: Muestra de 200. Datos de Encuesta, Anexo II, pregunta N 16, períodos desde el 8 de abril al 09 de Junio,

34 2. Tiempo de antigüedad que llevan los pacientes con tratamiento médico En la pregunta N 5, donde se preguntó acerca del tiempo que llevaban con tratamiento médico, el 1% de los pacientes señaló tener entre 6 meses a 1 año de tratamiento, y un gran porcentaje presentó un periodo de tratamiento entre 4 y menos de 10 años y entre 10 y más años, con un 36% y 33% respectivamente (tabla N 6) Tabla N 6: Distribución del tiempo de tratamiento médico que llevan los pacientes del PSCV. Pregunta N 5: Desde que usted ingreso al PSCV, hasta la fecha, podría decirme Cuánto tiempo lleva con tratamiento médico? Frecuencia Porcentaje (%) Entre 6 meses y menos de 1 año 2 1,0 Entre 1 y menos de 4 años 57 28,5 Entre 4 y menos de 10 años 72 36,0 Entre 10 o más años 66 33,0 No Responde 3 1,5 Total ,0 Distribución Porcentual de tiempo de tratamiento en el PSCV, CESFAM, Rosita Renard. 33% 2% 1% 29% 35% Entre 6 meses y menos de 1 año Entre 1 y menos de 4 años Entre 4 y menos de 10 años Entre 10 o más años No Responde Fuente: Muestra de 200. Datos de Encuesta, Anexo II, pregunta N 5, períodos desde el 8 de abril al 09 de Junio,

35 3. Datos clínicos de los pacientes entrevistados 3.1 Distribución de las enfermedades con riesgo cardiovascular que presentan los pacientes En la pregunta N 1 se recolectó el autoreporte del diagnóstico de tres patologías crónicas con riesgo cardiovascular (HTA, DM y HDL) de los usuarios. La distribución obtenida a través de este reporte se comparó con la información recogida desde sus fichas clínicas. Un 33,5% de los pacientes señaló tener solo HTA, a diferencia de lo obtenido de las fichas donde se obtuvo un 22%. Al comparar la DM un 3,5% declaró tener solamente esta patología, lo que no concuerda con la ficha clínica en donde ningún paciente presentaba solo DM, para el caso de la HDL no se obtuvieron diferencias entre el reporte de los usuarios y el diagnóstico registrado en ficha. En cuanto a la presencia de dos o tres enfermedades, la mayor diferencia obtenida fue para la comorbilidad de HTA y HDL, donde se obtuvo un 28,5% de respuesta de los entrevistados versus un 42,5% de las fichas clínicas (ver tabla N 7). Tabla N 7: Comparación de la distribución del tipo de patología con RC que señalan los pacientes en la encuesta v/s lo recogido desde las fichas clínicas. Pregunta N 1, Actualmente, usted presenta alguna de estas patologías? Encuesta Ficha clínica Total HTA HTA y DM HTA y HDL HTA y DM y HDL DM y HDL HTA ,5% 0% 16,5%,5% 0% 33,5% DM ,0% 1,5% 0% 0% 0% 3,5% HTA y DM ,5% 21,5%,5% 3,0% 0% 25,5% HTA y HDL ,0% 0% 25,0%,5% 0% 28,5% HTA, DM y HDL ,0% 4,0% 0% 2,0% 0% 6,0% DM y HDL ,0% 0%,5%,5% 2,0% 3,0% Total ,0% 27,0% 42,5% 6,5% 2,0% 100,0% 34

36 HTA HTA y HDL HTA y DM HTA, DM Y HDL DM DM y HDL HDL Distribucion Porcentual de Enfermedades del PSCV, según la entrevista y lo informado en las fichas clínicas ,5 42,5 Entrevista Ficha Clínica ,5 25, ,5 3, Fuente: Muestra de 200. Datos de Encuesta y Ficha clínica. Anexo II, pregunta N 1, períodos desde el 8 de abril al 09 de Junio,

37 3.2 Presencia de otras patologías Al analizar la pregunta N 2, para conocer las otras enfermedades que presentaban los pacientes, un 60,5% de los pacientes señaló tener otra enfermedad adicional por la cual estaba bajo tratamiento médico (tabla N 8). La clasificación de estas enfermedades se muestra en la tabla N 9, donde los enfermedades más señaladas fueron: depresión, problemas de tiroides (hiper o hipotiroidismo), artrosis, gastritis, y artritis. Tabla N 8: Aparte de las enfermedades antes mencionadas, existe otra enfermedad que no haya nombrado y que usted se encuentre actualmente con tratamiento médico Usted tiene otra enfermedad Frecuencia Porcentaje (%) Si ,5 No 79 39,5 Total ,0 Tabla N 9: Distribución de la frecuencia de otras enfermedades que presentan los pacientes y por las cuales están actualmente con tratamiento médico. Cuál es la enfermedad que usted presenta? Frecuencia Porcentaje (%) Depresión 17 14,1 Artrosis 17 14,1 Tiroides 13 10,8 Gastritis 11 9,1 Artritis 9 7,4 Asma 9 7,4 Alergia 5 4,1 Arritmia 5 4,1 Reflujo 4 3,3 Osteoporosis 4 3,3 Próstata 3 2,5 Ulcera 3 2,5 Insomnio 3 2,5 Renales 3 2,5 EPOC 3 2,5 Glaucoma 2 1,7 Gota 2 1,7 Fibromialgia 1 0,8 Cáncer 1 0,8 Alcoholismo 1 0,8 Obesidad 1 0,8 Jaqueca 1 0,8 Varices 1 0,8 Parkinson 1 0,8 Cirrosis 1 0,8 Total

38 Cirrosis P arkinson Varices Jaqueca Obesidad Alcoholismo Cáncer Fibromialgia Gota Glaucoma EP OC Renales Insomnio Ulcera P róstata Osteoporosis Reflujo Arritmia Alergia Asma Artritis Gastritis Tiroides Artrosis Depresión Frecuencia Fuente: Muestra de 121. Datos de Encuesta, Anexo II, pregunta N 2, períodos desde el 8 de abril al 09 de Junio,

39 3.3 Tipo de tratamiento médico indicado Cuando se analizó el tipo de tratamiento médico que tenían indicados los pacientes del PSCV (pregunta N 3), se obtuvo que el 54,5% presentaba un tratamiento médico farmacológico y no farmacológico (medicamentos y dieta), un 28,5% señaló tener solo tratamiento con medicamentos y un 10% señalo tener la asociación de los tres tipos considerados en la encuesta (medicamentos, dieta y ejercicio físico) Tabla N 10: Distribución del tipo de tratamiento médico indicado para estos pacientes Actualmente, Cuál es el tratamiento médico que usted tiene para tratar su (sus) enfermedad (es)? Frecuencia Porcentaje (%) Medicamentos 57 28,5 Dieta 3 1,5 Medicamentos y Dieta ,5 Medicamentos y Ejercicio 9 4,5 Medicamentos, dieta y ejercicio 20 10,0 Dieta y Ejercicio 2 1,0 Total ,0 Distribución Porcentual del Esquema de Tratamiento que presentan los pacintes del PSCV, CESFAM, Rosita Renard. Ejercicio Dieta y Ejercicio Dieta 0 1 1,5 Medicamentos y Ejercicio 4,5 Mediacemntos, Dieta y Ejercicio 10 Medicamentos 28,5 Medicamentos y Dieta 54, Fuente: Muestra de 200. Datos de Encuesta, Anexo II, pregunta N 3, períodos desde el 8 de abril al 09 de Junio,

40 4. Conocimiento sobre los medicamentos que utilizan En la pregunta N 4 de la encuesta se evaluó el grado de conocimiento que los pacientes presentaban sobre los medicamentos que utilizaban actualmente, la mayoría de las personas respondieron conocer el funcionamiento solo de algunos de los medicamentos que usaban, con un 56,5 %, y 17% respondió no conocer sus medicamentos (tabla N 11). Tabla N 11: Distribución del conocimiento que los pacientes presentan sobre los medicamentos que usan Usted conoce como funcionan los Frecuencia Porcentaje (%) medicamentos que toma? Si 53 26,5 No 34 17,0 Solo Algunos ,5 Total ,0 El análisis del conocimiento que los pacientes tenían sobre los medicamentos que utilizaban se realizó en función del nivel educacional, con la finalidad de evaluar si el nivel de estudios académicos era una variable determinante para el conocimiento de su tratamiento farmacológico (tabla N 12). El análisis de asociación evidenció diferencias estadísticamente significativas entre cada grupo, con un valor p= 0,014, resultando que el grupo de pacientes que más señalaba conocer los medicamentos que usaba eran los que presentaban un nivel educación superior, con un 45,9% frente a los pacientes con un nivel educacional media completa e incompleta, con un 17,9%. 39