Por favor, díganos como se entero de nuestro programa: Color de ojos Color de piel Estatura Peso Etnicidad/Raza. Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes

Transcripción

1 Nuestros programas del YMCA of Greater Providence están licenciado por El Departamento de Servicios Humano de Rhode Island o Departamento de Educación Temprana y Cuidado de Massachusetts. Nuestra forma de matriculación incluye los estándares requerido por cada de los dos estados. 1. HISTORIA PREVIA DE ADMISIÓN Por favor, díganos como se entero de nuestro programa: Primer nombre del niño Segundo nombre Apellido Dirección Ciudad/Estado Código Postal de nacimiento Masculino Femenino Su niño es elegible para almuerzo gratis o reducido? Si Edad a entral al programa Numero de certificado de cuidado de DHS (si es aplicable) 2. DATOS DE INDENTIFICACIÓN DEL NIÑO Color de ojos Color de piel Estatura Peso Etnicidad/Raza 3. INFORMACIÓN GENERAL DE INSCRIPCIÓN Escuela asistiendo en el otoño: Grado Professor(a) Salon de aula Días: Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Horas necesaria: Solo por la mañana Solo por la tarde Ambos AM y PM Horario Diario Para poder estar en cumplimiento con las guías del estado, Todas las matriculaciones deben de reflejar los días y horas de cada niño en nuestro programa. Para familias que reciben un certificado de cuidado por el estado, su horario de cuidado seria determinado por DHS y es basado en el horario de trabajo presentado como parte de la aplicación de CCAP. Por favor complete la siguiente cuadricula a lo mejor de su capacidad. Incluye, aproximadamente, el tiempo que crees que su niño vas a participar con nosotros cada semana. Inscripción de AM Carnevale, Bailey, Woods y East Side YMCA Hora de comienzo (Tiempo que dejen los niños) Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Fin de AM Inscripción de PM Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Hora de comienzo Al fin del Al fin del Al fin del Al fin del Al fin del Fin de PM (Tiempo de recoger los niños)

2 4. INFORMACIÓN DE PADRE/TUTOR Nombre de Padre/Tutor #1 de nacimiento Teléfono de hogar Teléfono celular Dirección Ciudad/Pueblo Estado Código postal Empleador Coreo electrónico Numero del trabajo Nombre de Padre/Tutor #2 de nacimiento Teléfono de hogar Teléfono celular Dirección Ciudad/Pueblo Estado Código postal Empleador Coreo electrónico Numero del trabajo Estado civil de Padres: Casados Divorciados Separados viudo soltero/a Estado de tutela: Tutor Padre de crianza Existen órdenes judiciales relativas a la custodia o entrega del niño? Si su repuesta es si, por favor de incluir una copia de los papeles de custodia 5. PERSONAS AUTORIZADAS PARA RECOGER Si No Las personas siguientes tienen mi permiso para recoger a mi niño/a en caso que yo no pueda. Yo entiendo que estos individuales TIENEN que ser mayor de 18 años de edad y poder presentar un I.D. diariamente para poder firmar por mi niño/a. Nosotros solamente dejamos su niño/a con las personas en la lista siguiente, por esa razón, padres también deben de aparecer en la lista siguiente. Padre/Tutor #1 de nacimiento Relación Teléfono Padre/Tutor #2 de nacimiento Relación Teléfono Autorizado para recoger de nacimiento Relación Teléfono Autorizado para recoger de nacimiento Relación Teléfono Autorizado para recoger de nacimiento Relación Teléfono 6. CONTACTOS DE EMERGENCIA La personas siguiente pueden ser contactado en caso si hay una emergencia con mi niño/a y yo no puedo ser contactado, también están autorizado a recoger a mi niño/a. Entiendo que estos individuales TIENEN que ser mayor de 18 años de edad y poder presentar un I.D. para poder firmar por mi niño/a. Por favor, tenga en cuenta: La licencia del estado requiere que al menos un adulto que no sea padre ni tutor debe de ser listado en caso de emergencia. Nombre Relación Teléfono Nombre Relación Teléfono Nombre Relación Teléfono

3 7. INFORMACIÓN DEL HOGAR Por favor indique las personas que viven en su hogar. Nombre Relación al niño de nacimiento Nombre Relación al niño de nacimiento Nombre Relación al niño de nacimiento Nombre Relación al niño de nacimiento 8. INFORMACIÓN GENERAL Prueba de examen físico (debe de ser durante los últimos 12 meses) y un registro de vacunación debe de acompañar esta forma de matriculación. La razón que mi niño/a necesita sus servicios (Escuela, Trabajo, social, etc.)? Su niño/a actualmente estas recibiendo servicios bajo de un IEP implementado por la escuela? Si su repuesta es si, por favor incluye esa información adicional. Si No Su niño/a actualmente está recibiendo algunas terapias especiales o servicios (OT, PT, etc.) que pertenecen a una disibilidad? Si su repuesta es si, por favor incluye esa información adicional. Si No Discurso: Su niño/a sabe hablar más de un idioma? Si su repuesta es si, cuál idioma? Si No Cuál es el idioma principal que se habla en el hogar? El discurso de su niño/a se entiende a personas fuera de su familia? Si No Su Niño/a esta actualmente o previamente e ha recibido servicios del habla? Si No Salud: Su niño/a tienes alguna alergia a comidas, medicinas, plantas, insectos, líquidos o substancias? Si No Si indicaste que si, por favor de explicar y asegúrense de incluir la gravedad de la reacción de su niño/a: Por favor incluyen un plan de salud individualizado (IHCP) por el medico Su niño/a requiere alguna medicación para una reacción de alergia? Si No Que son los efectos secundarios posible cuando su niño/a toma esta medicación?

4 8. INFORMACIÓN GENERAL-CONTINUADO YMCA of GREATER PROVIDENCE Su niño/a requiere un epi-pen? Si No (el epi-pen debe de ser presentado al director antes del primer día del programa de su niño/a.) Si su repuesta es si, su niño/a tienes la capacidad de auto administrar? Si No Su niño/a esta recibiendo atención medica para algunas enfermedades transmisibles? Si No Si su repuesta es si, por favor de explicar: Su niño/a toma medicamento en forma regular? Si No Si su repuesta es si, por favor de explicar los efectos secundario del medicamento Su niño/a tienes algunos temores especiales? Si No Si su repuesta es si, como podemos ayudar? Si las actividades o participación de su hijo debe de ser limitado de alguna manera, por favor describa: 9. INFORMACIÓN SOCIAL DEL NINO Por favor díganos como su niño/a juegas con otros niños? Por favor díganos como su niño/a expresa felicidad, Tristeza y Frustración? Cuáles son las actividades preferida de su niño/a? Cuales días de fiesta celebran su familia? Estará usted dispuesto a compartir alguna de sus celebraciones con el grupo de su niño/a? Hay alguna información adicional que quieres compartir para ayudarnos a mejor entender a su niño/a? Qué le gustaría sacar de la experiencia de participar en nuestro programa de Out of School Time (OST)? AUTORIZACIÓN PARA TRATAMIENTO DE EMERGENCIA

5 Nombre del niño de nacimiento Le doy la autorización al personal del programa de Out of School (OST) quienes son entrenado en primer auxilió/rcp básica, para dar a mi niño primer auxilió/rcp cuando será apropiado. En consideración de la entrada, yo autorizo el YMCA of Greater providence hacer arreglos para un examen médico y/o tratamiento de mi niño, en caso de una emergencia en el programa o durante un viaje de campo. También entiendo que un esfuerzo de conciencia será realizada por el personal para contactar me a los números de emergencia que le indique más abajo antes de una acción medica ser tomada. Prefiero que mi niño/a fuera llevado al hospital siguiente si es necesario:. Entiendo que este hospital preferido puede ser limitado por servicios del equipo de rescate locales. Nombre del medico Teléfono Dirección Nombre del seguro medico Numero de póliza Firma de Padre/Tutor #1 Teléfono del hogar Teléfono Celular Teléfono del trabajo Firma de Padre/Tutor #2 Teléfono del hogar Teléfono Celular Teléfono del trabajo RENUNCIA DE RESPONSABILIDAD PARA VIAJES DE CAMPO / EVENTOS ESPECIALES Yo (Nombre de Padre/Tutor), Doy el permiso a mi niño/a, (Nombre del niño/a), a participar en los viajes de campo y/o eventos especiales y ser transportado en vehículos del YMCA por personal calificado para guiar. Por la presente, para mí, albaceas y administradores, renuncio a cualquier y todos los reclamos a daños y perjuicios que podría tener en contra de los patrocinadores de la YMCA, sus funcionarios, consejeros, agentes, representantes, sucesores y cesionarios, de cualquier y todas las lesiones sufridas por mi hijo durante su participación en actividades de la YMCA. Firma de Padre/Tutor #1 Firma de Padre/Tutor#2

6 AUTORIZACIÓN PARA PUBLICACIÓN DE FOTOS Nombre del niño/a de nacimiento Dirección Ciudad Código postal El firmante listado más abajo le da al YMCA of Greater Providence, una corporación sin fines de lucro de Rhode Island con oficinas principales ubicadas n el 371 de la Calle Pine en Providence, Rhode Island, 02903, sus representantes legales, sucesores, y cesionarios, todas las personas y empresas que actúan con su autorización o en el momento de su autoridad, o para los que está actuando, el derecho absoluto y sin restricciones para tener el permiso, el derecho de autor, uso y publicación de fotografías del firmante o niños del firmante para cualquier propósito la YMCA considere más conveniente. El firmante renuncia, descargas, y está de acuerdo a eximir de responsabilidad al YMCA of Greater Providence, sus representantes legales, sucesores y cesionarios, y todas las personas o empresas que actúan con su autorización o en el momento de su autoridad o que está actuando, de cualquier responsabilidad o que se deriven de tomar, los derechos de copia, uso y publicación de fotografías del firmante o niños del firmante para cualquier propósito la YMCA of Greater Providence considere más conveniente. Yo no doy permiso a YMCA para tomar, derechos de autor, utilizar o publicar fotografías de mi hijo Firma de Padre/Tutor #1 Firma de Padre/Tutor #2 RENUNCIA DE RESPONSABILIDAD El YMCA de Greater Providence recomienda que todos los jóvenes tengan un examen por un médico antes de participar en actividades patrocinadas por la YMCA. El objetivo es descubrir cualquier condición que lo hacen peligroso para el niño participe en actividades patrocinadas por arduos ACJ y para proteger a los demás participantes de las enfermedades transmisibles. De conformidad con la Sección de las Leyes Generales de Rhode Island (titulado "Exención de responsabilidad a los participantes en Patrocinado Atlético o acontecimientos deportivos," Por la presente renuncia a cualquier responsabilidad que la Providencia Mayor Asociación Cristiana de Jóvenes (ACJ), sus oficiales, directores, administradores, agentes, servidores o empleados puedan tener, y de acuerdo en que dicho YMCA, sus oficiales, directores, administradores, agentes, servidores y empleados no serán responsables por cualquier lesión corporal que me ha incurrido mientras estoy para practicar, o participar en cualquier concurso o exposición de una prueba de atletismo, deportes de naturaleza o patrocinado por la YMCA, y decide asumir el riesgo de lesiones corporales sufridas por mí, mientras que para practicar o participar en cualquier concurso o exposición de una prueba de atletismo o carácter deportivo patrocinado por la YMCA. Yo doy mi permiso a mi hijo a participar en el programa patrocinado por YMCA completo y, a lo mejor de mi conocimiento, mi hijo no tiene condiciones físicas que lo hacen peligroso para él / ella para participar en las actividades del programa patrocinado por YMCA. Firma de Padre/Tutor #1 Firma de Padre/Tutor #2 Por favor tomen en cuenta que la persona que firma esta aplicación es la única persona autorizado para hacer cambios a esta aplicación incluyendo agregando y sacando nombres de Family Engagement Office Use Only personas autorizada a recoger.. Application received by: Date: Application processed by: Date: Application entered into Daxko by: Date:

7 Estimados Padres / Tutores, A partir del 01 de julio 2014 el YMCA Providence Youth Services no aceptará pagos en efectivo en ningunas de nuestras ubicaciones escolares. Nosotros le ofrecemos EFT (Transferencia Electrónica de Fondos) como nuestro método de pago principal, a menos que una cuenta bancaria no está disponible para usted, entonces para estas familias aceptaremos cheques o giro postal a cualquiera de nuestras ubicaciones escolares. Los pagos en efectivo sólo se aceptarán en nuestra oficina en la 640 Broad Street. Por favor, no paguen en efectivo en nuestras ubicaciones escolares; nuestro personal ha recibido instrucciones de no aceptar pagos en efectivo. Quiero inscribirme en EFT NO deseo de inscribirse en EFT en este momento Por favor, explique por qué EFT no es una opción para usted. Escriba sus iniciales EN NUESTRAS ESCUELAS NO ACEPTAMOS PAGOS EN EFECTIVO ACEPTAMOS CONTROLES, GIRO POSTAL O TARJETA DE CRÉDITO A NUESTRA UBICACIÓN DE LA OFICINA ACEPTAMOS TODAS LAS FORMAS DE PAYMENT PAGOS ACEPTADOS POR LA PHONE Número de teléfono de la oficina (401) Ext: 50903,50906,50910,50911 Firma: :

8 Transferencia de Fondos Electrónicos (EFT) O Autorización de Cargos a Tarjeta de Credito Nombre del Niño: Nombre del Padre: Proveedor del Programa: Opción 1: Deseo utilizar la opción del servicio EFT (Transferencia de Fondos Electrónicos) para pagar la cuota semanal de mi hijo/hija en forma de retiro automático. Cuenta de Cheques Cuenta de Ahorros Nombre del Portado de la Cuenta: Cantidad de Retiro: $ Nombre del Banco: Código de Identificación Bancaria: Número de Cuenta: Opción 2: Deseo utlizar la opción de pago automático director a mi tarjeta de crédito para pagar la cuota semanal de mi hijo/hija. Visa Mastercard American Express Discover Nombre del Portado de la Cuenta: Cantidad de Retiro: $ Numero de tarjeta de crédito: de expiración: Recordatorio: 1. El retiro automático se efectuara el día viernes de cada semana. 2. Se requerirá un aviso de 2 semanas con anticpación para cancelar el servicio indicado. 3. El costo del cuidado de su hijo/hija puede incrementar en el transcurso de treinta días después que se le haya notificado dicho cambio. Autorizo a mi banco la transferencia de fondos electrónicos en forma automática (cuneta bancaria o tarjeta de crédito) para realizar los pagos de los servicios mencionados en la parte superior de este formulario (membresía/programas/cuidado de hijos/contribuciones). Una vez que el banco haya transderido los fondos electrónicamente EFT (o tarjeta de crédito) dicha transferencia se constituirá como recibo de pago. En caso que el banco no apruebe la transferencia de fondos para realizar mi pago semanal (cuenta bancaria o tarjeta de crédito) ya sea a causa de falta de fondos (NSF) o alguna otra razón, será obligación mia realizar el pago en efectivo junto con unacutoa adicional de $25 dólares por usar el servicio electrónico sin tener fondos suficientes en mi cuenta bancaria (NSF). Además, se entiende que si el pago no es aprobado por el banco (o campañia de crédito) entonce dependiendo al criterio del YMCA el pago podría efectuarse en una fecha futura. Cambios de mi información bancaria proveída deberán ser efectuados antes de la fecha de vencimiento de mi siguente pago. Este servicio de pago continuara hasta que el beneficiario autorizado de dicha cuenta bancaria presente una nota de escrito de su cancelaciόn. La cancelaciόn de servicio requerirá 2 semanas de proceso. Firma: :