Asociación entre la Razón Cintura-Estatura e Hipertensión y Síndrome Metabólico: Estudio de Base Poblacional

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1 Asociación entre la Razón Cintura-Estatura e Hipertensión y Síndrome Metabólico: Estudio de Base Poblacional Sérgio Lamêgo Rodrigues, Marcelo Perim Baldo, José Geraldo Mill Universidade Federal do Espírito Santo, Vitória, ES - Brasil Resumen Fundamento: Hipertensión y síndrome metabólico son factores de riesgo cardiovascular asociados con el aumento de la adiposidad. En un estudio anterior, la razón cintura-estatura (RCE) fue identificada como el mejor índice de obesidad asociado con hipertrofia del ventrículo izquierdo. Objetivo: Comparar la capacidad de ese índice en la identificación de la hipertensión y síndrome metabólico con otros índices de obesidad (índice de masa corporal - IMC; circunferencia de la cintura - CC; y razón cintura-cadera - RCC a través del análisis de curvas ROC (receiver operator characteristics). Métodos: (45,8% hombres) participantes del Proyecto MONICA-WHO/Vitoria, edad media 45 ± 11 años fueron investigados. La prevalencia de síndrome metabólico (criterios ATP-III) fue 32,9%, hipertensión 42,4% y obesidad 19,2%. Resultados: En relación a la capacidad de identificar la hipertensión, hubo una superioridad significativa de la RCE en relación al IMC y CC (p < 0,05), independientemente del sexo, pero no en relación a la RCC (p > 0,05). En relación a la capacidad de identificar el síndrome metabólico, hubo una superioridad significativa de la RCE en relación a la RCC en hombres (p < 0,001), pero no en relación al IMC y a la CC (p = 0,16 y p = 0,9 respectivamente). Entre tanto, en mujeres, la RCE fue significativamente superior en relación a la RCC (p < 0,001) y IMC (p = 0,025), pero no en relación a la CC (p = 0,8). Los puntos de corte son 0,52 y 0,53 para hipertensión y 0,53 y 0,54 para síndrome metabólico, para hombres y mujeres, respectivamente. Conclusión: La obesidad abdominal identificada por la RCE al contrario de la obesidad general identificada por el IMC, es el índice más simple y mejor aplicable asociado a la hipertensión y síndrome metabólico en nuestra población. (Arq Bras Cardiol 2010; 95(2): ) Palabras clave: Hipertensión, síndrome metabólico, estudios epidemiológicos, factores de riesgo, índice de masa corporal. Introducción Factores de riesgo metabólicos, incluyendo obesidad visceral, intolerancia a la glucosa y dislipidemia, frecuentemente son encontrados juntos en algunos individuos 1, una asociación llamada de síndrome metabólico (SM). La presión arterial elevada es el componente de riesgo más comúnmente asociado con la SM, independientemente de los criterios diagnósticos utilizados 2 y es el mayor factor contribuyente aislado para el riesgo cardiovascular en todo el mundo 3. Recientemente, ha sido enfatizada la importancia de entender la progresión de la enfermedad cardiovascular y su historia natural 4,5, así como si el riesgo cardiovascular es influido por características físicas que pueden ser modificadas por alteraciones en los hábitos de vida. El aumento de la Correspondencia: Sérgio Lamêgo Rodrigues Av. Marechal Campos, Maruípe Vitória, ES - Brasil sergio.lamego@terra.com.br, sergiolamegor@gmail.com Artículo recibido el 02/07/09; revisado recibido el 09/10/09; aceptado el 24/11/09. grasa corporal es de particular interés en esta área, ya que la prevalencia de la enfermedad cardiovascular (ECV) ha sido en parte atribuida a la población en su mayoría con sobrepeso/ obesidad 6, actualmente alcanzando cerca del 70% de la población adulta americana 7. En un estudio de base poblacional con 641 individuos del proyecto MONICA-WHO/Vitoria, la obesidad abdominal - identificada por la razón cintura/estatura (RCE = 0,56, independientemente del sexo) y no el índice de masa corporal (IMC), fue el mejor índice de obesidad asociado con hipertrofia ventricular izquierda definida a través de la ecocardiografía, un importante predictor de muerte cardíaca 8. De esa forma, nuestro objetivo fue verificar, en un gran estudio de base poblacional, la asociación entre la RCE (un método de fácil interpretación que puede ser realizado a través de programas de promoción de la salud) y la hipertensión y el síndrome metabólico. Además de eso, la definición del índice RCE fue comparada a otros índices clásicos de obesidad, a través del análisis de curvas ROC (receiver operating characteristic). 186

2 Métodos Diseño del estudio y población Un estudio transversal de base poblacional fue realizado en población urbana en la ciudad de Vitória, Brasil, para determinar la prevalencia y la gravedad de los factores de riesgo cardiovascular ( ). Los datos fueron recolectados de acuerdo con las directrices del Proyecto MONICA-WHO 9. Un grupo de individuos (25-64 años) fue seleccionado entre la población elegible y atendida en el Hospital Universitario a fin de ser sometida a exámenes clínicos y de laboratorio. EL diseño y el muestreo de ese estudio fueron descritos en otro estudio 10. EL proyecto fue aprobado por el comité de ética institucional y todos los participantes dieron su consentimiento informado por escrito. Procedimientos LA presión arterial fue medida en ayuno durante el período de la mañana (7:00 h às 9:00 h), con los pacientes en la posición sentada, usando un esfigmomanómetro de columna de mercurio, en el brazo izquierdo, después de un reposo de 5 a 10 minutos. La primera y la quinta fases de los sonidos de Korotkoff fueron utilizadas para indicar la presión arterial sistólica y diastólica, respectivamente. Los valores medios de la presión sistólica y diastólica fueron calculados a partir de dos mediciones hechas por dos examinadores independientes entrenados, con un intervalo mínimo de 10 minutos entre las dos lecturas. Para el análisis bioquímico, muestras de sangre fueron recogidas inmediatamente después de la medida de la presión arterial, para medir los niveles de glucosa, triglicéridos, colesterol total y HDL-colesterol, a través de kits analíticos comerciales validados. Los parámetros antropométricos fueron obtenidos por técnicos entrenados, utilizando métodos estándar. El peso corporal fue medido en una balanza calibrada, con precisión de 0,1 kg. La altura fue medida con un estadiómetro de pared, con precisión de 0,5 cm. EL IMC fue calculado como peso corporal (kg) dividido por la altura al cuadrado (m 2 ). La circunferencia de la cintura (CC) fue medida en el punto medio entre el último arco costal y la cresta ilíaca, con el individuo en pié y en el punto máximo de la expiración normal. La circunferencia de la cadera fue medida con precisión de 0,1 cm alrededor de los muslos, a la altura del trocánter mayor, con el individuo en pié. Los pacientes fueron considerados hipertensos en la presencia de presión arterial sistólica 140 mmhg o diastólica 90 mmhg o cuando hacían uso de medicación antihipertensiva, incluyendo diuréticos. De acuerdo con los criterios ATP III 11, el síndrome metabólico fue definido cuando tres de los siguientes criterios diagnósticos estaban presentes: CC >102 cm en hombres y > 88 cm en mujeres; diabetes mellitus tipo II o glucosa en ayuno 110 mg/dl; HDLcolesterol < 40 mg/dl en hombres y < 50 mg/dl en mujeres; triglicéridos 150 mg/dl; presión arterial sistólica 130 mmhg y/o diastólica 85 mmhg. La presencia de diabetes fue definida cuando un histórico positivo estaba presente o cuando la glucemia en ayuno era 126 mg/dl. Análisis estadístico El análisis estadístico fue realizado usando el paquete estadístico SPSS Los datos fueron descritos como medias + desvíos-estándar y medianas para variables continuas. Las proporciones fueron usadas para expresar variables dicotómicas. El mejor ajuste para distribución normal fue evaluado usando el test de Kolmogorov-Smirnov. EL test t de Student no pareado y el teste de Qui-cuadrado fueron utilizados para comparar variables continuas y categóricas, respectivamente. Los análisis de correlación (Pearson) fueron realizados para estimar asociaciones entre los índices antropométricos y variables clínicas. Triglicéridos fueron analizados después de transformación logarítima. La capacidad de las medidas antropométricas de identificar hipertensión y síndrome metabólico, así como sensibilidades y especificidades de los índices fueron analizadas a través de curvas ROC 12. Las diferencias de las áreas bajo las curvas ROC (AUC) fueron comparadas usando un método previamente descrito 13. Los puntos de corte seleccionados fueron definidos por los puntos representando las mayores sensibilidad y especificidad concomitantes 14. La significancia estadística fue establecida como p < 0,05 para proporciones y medias, salvo indicación en contrario. Resultados Siete individuos fueron excluidos del análisis debido a la falta de datos para el diagnóstico del síndrome metabólico. De este modo, datos de individuos (759 hombres y 896 mujeres) fueron relatados. La prevalencia de la SM fue de 32,9% (251 hombres y 294 mujeres) y 42,4% de los individuos tenía hipertensión (47.5% en hombres). Es interesante mencionar que cerca de 71% de los individuos con SM presentaron niveles de presión arterial 140/90 mmhg. Por otro lado, entre los individuos con hipertensión, 50% no llenaban los criterios para el diagnóstico de SM. Las características clínicas generales de la muestra de acuerdo con el sexo son mostradas en la Tabla 1. Todas las variables son más elevadas en hombres, excepto edad, RCE, glucemia de ayuno, y prevalencia de diabetes mellitus y SM, que no mostraron diferencias. IMC, HDL-colesterol, prevalencia de obesidad y uso de antihipertensivos fueron más bajos en hombres que en mujeres. La Tabla 2 muestra los coeficientes de correlación entre los índices antropométricos y las variables estudiadas. Todas las correlaciones son significantes con p<0,01, independientemente del sexo. LA Figura 1 muestra las curvas ROC del IMC (0,665), CC (0,668), RCC (0,686) y RCE (0,700) para hombres (parte superior) y IMC (0,726), CC (0,749), RCC (0,738) y RCE (0,762) para mujeres (parte inferior), en relación a la capacidad de identificar la hipertensión. Hubo una significativa superioridad de la RCE en relación al IMC y CC (p<0,05), independientemente del sexo, pero no en relación a la RCC (p> 0,05). En relación a la capacidad de identificar el síndrome metabólico, la Figura 2 muestra las curvas ROC del IMC (0,759), CC (0,775), RCC (0,730) y RCE (0.774) para hombres (parte superior) y IMC (0,813), CC (0,835), RCC (0,779) y RCE (0,836) para mujeres (parte inferior). Hubo una superioridad significativa de la RCE en relación a la RCC en 187

3 Tabla 1 - Características basales de la muestra de acuerdo con sexo Variables Todos los individuos (1.655) Sexo masculino (759) Sexo femenino (896) Edad, años 45±11 45±11 45±11 0,90 PAS, mmhg 128±22 130±20 126±23 <0,001 PAD, mmhg 84±14 87±14 82±14 <0,001 IMC, kg/m 2 26,2±5 25,8±4 26,5 <0,003 Circunferencia de la cintura, cm Razón cintura/ estatura Razón cintura/ cadera Triglicéridos, mg/dl 86±12 89±11 84±13 <0,001 0,53±0,07 0,52±0,06 0,53±0,08 0,06 0,87±0,08 0,92±0,07 0,83±0,08 <0, ± ± ±86 <0,001 HDL-C, mg/dl 45±12 42±12 48±12 <0,001 Glucosa, mg/dl 105±31 105±28 104±34 0,39 Hábito de fumar, % Diabetes mellitus, % 27,3 30,8 24,3 0,02 7,7 7,0 8,3 0,58 Obesidad, % 19, ,9 <0,001 Hipertensión, % Uso de medicamentos AH, % Síndrome metabólico, % 42,6 47,5 38,3 <0,001 16,3 11,4 20,4 <0,001 32, ,7 0,58 Datos son mostrados como medias ± dp, o porcentajes (%). PAS - presión arterial sistólica; PAD - presión arterial diastólica; IMC - índice de masa corporal; HDL-c - HDL-colesterol; AH - antihipertensivo. P es relativo al teste t de Student para comparar diferencias entre hombres y mujeres. P hombres (p < 0,001), pero no en relación al IMC y a la CC (p=0,16 y p=0,9 respectivamente). En mujeres, la RCE fue significantemente superior en relación a la RCC (p < 0,001) y IMC (p=0,025), pero no en relación a la CC (p=0,8). Los valores de las AUC y puntos de corte de los índices antropométricos de acuerdo con la mayor sensibilidad y especificidad para identificar la hipertensión son presentados en la Tabla 3. Había básicamente el mismo punto de corte para IMC (cerca de 26 kg/m 2 ), una diferencia de 0,01 en la RCE (0,52 y 0,53), una diferencia de 0,09 en la RCC (0,92 y 0,83) y una diferencia de 5 cm en la CC (88,75 y 83,75) para hombres y mujeres, respectivamente. Es digno de mencionar el hecho que la RCE mostró la mayor combinación de sensibilidad y especificidad, con valores > 65% y >70% para hombres y mujeres, respectivamente. LA Tabla 4 muestra los valores de AUC y puntos de corte de los índices antropométricos óptimos de acuerdo con la mayor sensibilidad y especificidad para identificar la SM. Había una diferencia de 0,8 kg/m 2 en los puntos de corte del IMC (26,0 kg/m 2 y 26,8 kg/m 2 ), una diferencia de 0,01 en la RCE (0,53 y 0,54), una diferencia de 0,08 en la RCC (0,92 y 0,84) y una diferencia de 5 cm en la CC (90,25 y 80,25) para hombres y mujeres, respectivamente. Nuevamente, la RCE mostró la mayor combinación de sensibilidad y especificidad, con valores de aproximadamente 69% y 75% para hombres y mujeres, respectivamente. Es interesante notar que la RCE fue el único índice antropométrico exclusivamente capaz de identificar hipertensión y síndrome metabólico de forma eficiente, independientemente del sexo. Discusión Nuestro estudio muestra que la RCE y la RCC tienen capacidades predictoras comparables para identificar individuos hipertensos, independientemente del sexo. Entre tanto, en relación a la capacidad de identificar el síndrome metabólico, en hombres la RCE tuvo un desempeño tan bueno Tabla 2 - Coeficientes de correlación entre índices antropométricos y variables clínicas Hombres Edad PAS PAD Triglicéridos HDL-C Glucosa CC RCC RCE IMC 0,11 0,30 0,32 0,20-0,20 0,22 0,90 0,59 0,90 RCC 0,46 0,29 0,31 0,24-0,16 0,23 0,79 0,83 RCE 0,34 0,34 0,35 0,24-0,20 0,26 0,94 CC 0,26 0,29 0,32 0,23-0,21 0,23 Mujeres IMC 0,18 0,35 0,40 0,25-0,23 0,26 0,89 0,45 0,89 RCC 0,38 0,35 0,37 0,39-0,22 0,30 0,74 0,76 RCE 0,34 0,41 0,44 0,34-0,25 0,32 0,97 CC 0,30 0,39 0,43 0,34-0,24 0,30 1,00 PAS - presión arterial sistólica; PAD - presión arterial diastólica; CC - circunferencia de la cintura; RCC - razón cintura-cadera; RCE - razón cintura-estatura; IMC - índice de masa corporal. Todas las correlaciones son estadísticamente significantes con p < 0,

4 Sensibilidad Sensibilidad Especificidad Especificidad Fig. 1 - Curva ROC de los índices antropométricos en relación a la capacidad de identificación de la hipertensión en hombres (parte superior) y mujeres (parte inferior). Fig. 2 - Curva ROC de los índices antropométricos en relación a la capacidad de identificar el síndrome metabólico en hombres (parte superior) y mujeres (parte inferior). Tabla 3 - Áreas bajo las curvas ROC (AUC), puntos de corte, sensibilidad y especificidad de los índices antropométricos en relación a la capacidad de identificar hipertensión Hombres AUC IC95% p Punto de corte Sensibilidad Especificidad CC 0,668 0,633 to 0,702 0,7*, 0,2 &, 0,001 # 88,75 0,62 0,62 RCC 0,686 0,652 to 0,719 0,3 # 0,92 0,64 0,64 RCE 0,700 0,666 to 0,733 0,001*, 0,3 & 0,52 0,66 0,66 IMC 0,665 0,630 to 0,699 0,3 & 25,6 0,62 0,62 Mujeres CC 0,749 0,719 to 0,777 0,02*, 0,001 #, 0,4 # 83,75 0,68 0,67 RCC 0,738 0,708 to 0,767 0,5* 0,83 0,68 0,67 RCE 0,762 0,733 to 0,790 0,001*, 0,08 & 0,53 0,70 0,70 IMC 0,726 0,695 to 0,755 0,5 # 26,2 0,65 0,65 AURC - área bajo la curva ROC; CC - circunferencia de la cintura; IMC - índice de masa corporal; RCC - razón cintura-cadera; RCE - razón cintura-estatura. Valor de p en relación al IMC*, a la RCC & y a la RCE #. en cuanto a la CC y el IMC, siendo significantemente mejor que la RCC. De forma inversa, en mujeres, la RCE mostró una capacidad significantemente mejor que los otros índices, con excepción de la CC. De esa forma, en lo general, nuestro principal hallazgo es que la RCE es, de forma aislada, el mejor índice antropométrico para identificar hipertensión y síndrome 189

5 Tabla 4 - Áreas bajo las curvas ROC (AUC), puntos de corte, sensibilidad y especificidad de los índices antropométricos en relación a la capacidad de identificar el síndrome metabólico Hombres AUC IC95% P Punto de corte Sensibilidad Especificidad CC 0,778 0,743 to 0,804 0,1*, 0,03 &, 0,9 # 90,25 0,70 0,69 RCC 0,730 0,696 to 0,761 0,16 * 0,92 0,67 0,67 RCE 0,774 0,743 to 0,804 0,001 &, 0,16* 0,53 0,69 0,69 IMC 0,759 0,727 to 0,789 0,16 & 26,0 0,68 0,68 Mujeres CC 0,835 0,809 to 0,859 0,03*, 0,001 &, 0,8 # 85,25 0,74 0,75 RCC 0,779 0,750 to 0,806 0,09* 0,84 0,71 0,71 RCE 0,836 0,810 to 0,859 0,025*,<0,001 & 0,54 0,75 0,76 IMC 0,813 0,786 to 0,838 0,09 & 26,8 0,74 0,74 AUC - área bajo la curva ROC; CC - circunferencia de la cintura; IMC - índice de masa corporal; RCC - razón cintura-cadera; RCE - razón cintura-estatura. Valor de p en relación al IMC*, a la RCC & y a la RCE #. metabólico en la población en general, independientemente del sexo. Los puntos de corte son 0,52 y 0,53 para hipertensión y 0,53 y 0,54 para síndrome metabólico, para hombres y mujeres, respectivamente. EL debate sobre cual es la mejor forma de definir obesidad es dificultado por observaciones sugiriendo que el IMC, la CC o la RCC pueden tener un desempeño mejor al predecir riesgo cardiovascular en poblaciones específicas, dependiendo del sexo, edad y etnia 15. De esa forma, principalmente en países emergentes, todos los esfuerzos deben ser hechos para desarrollar criterios costo-efectivos, de fácil interpretación y aplicación para identificar condiciones subclínicas reconocidas como factores de riesgo para enfermedad cardiovascular. EL IMC ha sido utilizado como índice de obesidad en la mayoría de los estudios hasta hoy. Entre tanto, su capacidad de predecir o estar asociado con hipertensión, síndrome metabólico y hipertrofia ventricular izquierda ha sido cuestionada 16,17. Por otro lado, fue demostrado que las medidas antropométricas de la obesidad abdominal están fuertemente y positivamente asociadas con mortalidad cardiovascular y por todas las causas, independientemente del IMC 18. Las medidas de la CC pueden corresponder a diferentes proporciones de adiposidad visceral, que dependen de la estructura corporal del individuo. Algunas normalizaciones ha sido investigadas en relación a la capacidad de mejor indicar mayor riesgo cardiovascular, tales como correcciones para altura (o sus exponenciales) 19,20 o para circunferencia de cadera 21. Datos de estudios brasileños señalan la adiposidad visceral, en oposición al IMC, como factor de riesgo para hipertensión, que fue mejor identificado a través de medidas de la CC 22 o RCQ 23. Entre tanto, la medida de la RCC requiere la medición de las circunferencias de la cintura y de la cadera y su razón refleja un concepto abstracto, volviéndose más difícil para la población entenderla e interpretarla. Además de eso, individuos con incrementos de grasa en el área de la cadera o en ambas circunferencias podrían tener, como resultado, una RCC baja o normal. De hecho, en nuestra muestra, 27% de los hombres obesos y 43% de las mujeres obesas (de acuerdo con el IMC 30 kg/m 2 ) tenían valores de RCC normales. Ese hallazgo probablemente explica la correlación más baja entre la RCC y el IMC (r = 0,59 y r = 0,45, para hombres y mujeres, respectivamente), comparados a la RCE y IMC (r = 0,90 y r = 0,89 para hombres y mujeres, respectivamente. Múltiples mecanismos biológicos han sido implicados en la mediación de los efectos adversos en la salud, del exceso de adiposidad; entre tanto, los caminos exactos son desconocidos. Además de los mecanismos envolviendo secreción de adipocinas y otras sustancias vasoactivas, la grasa visceral parece ser más sensible a la lipólisis, comparada a la grasa subcutánea, lo que puede contribuir a su papel en la manifestación de los factores de riesgo 24. De forma similar, nuestros datos favorecen la adiposidad abdominal como un factor de riesgo cardiovascular obligatorio. De esa forma, nuestro estudio sugiere que la CC corregida por la altura puede ser más apropiada y práctica, en contraste con conceptos abstractos (IMC y RCE) o puntos de corte fijos y género-específicos actualmente utilizados. Además de eso, pedir a los individuos que multipliquen su estatura (en cm) por un valor pre-determinado (de acuerdo con el factor de riesgo a ser identificado, esto es, alrededor de 0,52 para hipertensión, 0,54 para síndrome metabólico y 0,56 por hipertrofia ventricular izquierda, independientemente del sexo) y recomendar que la circunferencia de la cintura se mantenga abajo de la medida máxima resultante sería un objetivo importante en educación en salud y prevención de enfermedad en nuestro país. Una limitación de nuestro estudio es su diseño transversal, el que no permite sacar conclusiones en términos de causalidad. En conclusión, en general, nuestro principal hallazgo es que la RCE es el índice de obesidad más simple y mejor aplicado para identificar hipertensión y síndrome metabólico en nuestra población. Agradecimientos El estudio recibió apoyo financiero del Conselho Nacional 190

6 de Desenvolvimento Científico y Tecnológico (CNPq, /2005-3) y Fundação de Amparo la Pesquisa del Espírito Santo (FAPES, /2006). Potencial Conflicto de Intereses Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes. Fuentes de Financiamiento El presente estudio fue financiado por CNPq y FAPES. Vinculación Académica No hay vinculación de este estudio a programas de postgrado. Referencias 1. Reaven GM. Banting lecture 1988: role of insulin resistance in human disease: a short history. Diabetes. 1988; 37 (12): Reaven G. The metabolic syndrome: is this diagnosis necessary? Am J Clin Nutr. 2006; 83 (6): Ishizaka N, Ishizaka Y, Toda E, Hashimoto H, Nagai R, Yamakado M. Hypertension is the most common component of metabolic syndrome and the greatest contributor to carotid arteriosclerosis in apparently healthy Japanese individuals. Hypertens Res. 2005; 28 (1): Smith SC Jr, Jackson R, Pearson TA, Fuster V, Yusuf S, Faergemon O, et al. Principles for national and regional guidelines on cardiovascular disease prevention: a scientific statement from the World Heart and Stroke Forum. Circulation. 2004; 109 (25): Mancini GB, Dahlof B, Diez J. Surrogate markers for cardiovascular disease: structural markers. Circulation. 2004; 109 (25 Suppl. 1): IV-22 IV Eckel RH. Obesity and heart disease: a statement for healthcare professionals from the Nutrition Committee, American Heart Association. Circulation. 1997; 96 (9): Lavie CJ, Milani RV, Ventura HO. Obesity and cardiovascular disease risk factor, paradox, and impact of weight loss. J Am Coll Cardiol. 2009; 53 (21): Rodrigues SL, Baldo MP, Cunha RS, Angelo LC, Pereira AC, Krieger JE, Mill JG. Anthropometric measures of increased central and overall adiposity in association with echocardiographic left ventricular hypertrophy. Hypertens Res. 2010; 33(1): Tunstall-Pedoe H, Kuulasmaa K, Amouyel P, Arveiler D, Rajakangas AM, Pajak A. Myocardial infarction and coronary deaths in the World Health Organization MONICA project. Registration procedures, event rates, and case-fatality rates in 38 populations from 21 countries in four continents. Circulation. 1994; 90 (1): Rodrigues SL, Ângelo LC, Pereira AC, Krieger JE, Mill JG. Determinants of left ventricular mass and presence of metabolic risk factors in normotensive individuals. Int J Cardiol. 2009; 135 (3): Executive summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP): expert panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel III).JAMA. 2001; 285: Hanley JA, McNeil BJ. The meaning and use of the area under a receiver operating characteristic curve. Radiology. 1982; 143 (1): Metz CE. Basic principles of ROC curve analysis. Semin Nucl Med. 1978; 8 (4): Altman DG, Gardner M. Diagnostics tests. In: Altman DG, Machin D, Trevor NB, editors. 2nd ed. London: BMJ Book; p Cameron AJ, Zimmet PZ. Expanding evidence for the multiple dangers of epidemic abdominal obesity. Circulation. 2008; 117 (13): James WP. Assessing obesity: are ethnic differences in body mass index and waist classification criteria justified? Obes Rev. 2005; 6 (3): Franzosi MG. Should we continue to use BMI as a cardiovascular risk factor? Lancet. 2006; 368 (9536): Zhang C, Rexrode KM, Van Dam RM, Li TY, Hu FB. Abdominal obesity and the risk of all-cause, cardiovascular, and cancer mortality sixteen years of follow-up in US women. Circulation. 2008; 117 (13): Li C, Ford ES, McGuire LC, Mokdad AH. Increasing trends in waist circumference and abdominal obesity among US adults. Obesity. 2007; 15 (1): Hsieh SD, Yoshinaga H. Waist/height ratio as a simple and useful predictor of coronary heart disease risk factors in women. Intern Med. 1995; 34 (12): Price GM, Uauy R, Breeze E, Bulpitt CJ, Fletcher AE. Weight, shape, and mortality risk in older persons: elevated waist-hip ratio, not high body mass index, is associated with a greater risk of death. Am J Clin Nutr. 2006; 84 (2): Gus M, Fuchs SC, Moreira LB. Association between different measurements of obesity and the incidence of hypertension. Am J Hypertens. 2004; 17 (1): Pereira AR, Sichieri R, Martins VMR. Razão cintura-quadril como preditor de hipertensão arterial. Cad. Saúde Pública. 1999; 15 (2): Snijder MB, van Dam RM, Visser M, Seidell JC. What aspects of body fat are particularly hazardous and how do we measure them? Int J Epidemiol. 2006; 35 (1):