Área de Consensos y Normas Sociedad Argentina de Cardiología. Norma de la confección del Informe de la Prueba Ergométrica

Transcripción

1 Área de Consensos y Normas Sociedad Argentina de Cardiología Norma de la confección del Informe de la Prueba Ergométrica Consejo de Ergometría y Rehabilitación y Comité de Deportes Comité de Redacción: Dr. Bruzzese Martín Fernando. MTSAC Dr. Asenjo Alberto. Comité Revisor: Dra. Patricia Sangenis MTSAC Dr. Oscar Mendoza Dra. Marcela Cabo Fustaret Dra. Graciela Brión Barreiro MTSAC Dr. Alejandro García Aguirre La Prueba de esfuerzo Graduada o Ergometría es un método complementario que se utiliza en primera instancia para el diagnóstico, pronóstico y evaluación de las enfermedades cardiovasculares. Durante su realización se hacen mediciones de la presión arterial, frecuencia cardiaca, se valoran los síntomas y se registra un electrocardiograma en forma continua de las 12 derivaciones (ya en desuso la ergometría de 3 derivaciones por su menor aporte). Durante la confección del informe de Ergometría deberán ser referidos los siguientes datos identificatorios del paciente : nombre y apellido, edad, sexo, fecha de nacimiento, fecha de realización del estudio, peso, talla, IMC, factores de riesgo cardiovasculares, antecedentes patológicos cardiovasculares, etc. En la descripción del estudio se deberá puntualizar el tipo de ergómetro, sistema de derivaciones y el protocolo de esfuerzo empleado. Además se deberá constatar el tratamiento farmacológico que recibe el paciente, destacando específicamente si fue suspendido o no algunos de los medicamentos, sobre todo los beta bloqueantes y/o bloqueantes cálcicos. El motivo del estudio y la capacidad de ejercicio del paciente en forma subjetiva también deberán ser descriptos, parámetros que ayudarán al médico operador a elegir el protocolo de estudio correcto.

2 Deberán puntualizarse los siguientes parámetros: - Clínicos: síntomas y/o signos durante el esfuerzo y recuperación como dolor torácico, disnea, mareos, sudoración, claudicación de miembros inferiores, palpitaciones, esfuerzo percibido, fenómenos auscultatorios, etc - Hemodinámicos: comportamiento de la presión arterial y la frecuencia cardiaca, METs calculados por carga y al final del protocolo, doble producto, etc. - Electrocardiográficos: modificaciones del ECG basal en lo que respecta al segmento ST, aparición de arritmias o su desaparición, trastornos de conducción, etc., tanto con el esfuerzo como durante la recuperación. Se deberá también informar la capacidad funcional máxima, límite y útil, en el caso que sea necesario, a través del consumo de oxigeno en Mets y el motivo de detención de la prueba. En la conclusión habrá que mencionar: -Prueba máxima, definido por consenso como aquella prueba cuyo motivo de detención se encuentra en relación con el agotamiento muscular extremo. - Prueba submáxima, es aquella detenida a una frecuencia cardiaca o carga de trabajo preestablecidas. - Capacidad funcional: es el nivel de esfuerzo que realiza un individuo. En la práctica se aplica para cuantificar la gravedad de la enfermedad, evaluar el tratamiento (farmacológico, quirúrgico y de rehabilitación), para indicar la intensidad de los ejercicios dentro de la planificación de la rehabilitación cardiovascular, el tipo de actividades a desarrollar a nivel laboral y para prescribir la actividad física recreativa en aquellos casos en los cuales el riesgo sea bajo. - En el informe final se considerará prueba ergométrica Normal a aquella en que los parámetros clínicos, hemodinámicas y electrocardiográficos así lo indiquen. Cuando la prueba sea Anormal se puntualizarán los motivos: 1) Modificaciones del ST: Morfología: el infra desnivel del ST ascendente, medido a 0.08 segundos del punto J, es de menor riesgo y debe aumentarse el punto de corte a 1.5 mm para mejorar la precisión diagnóstica. El Infra desnivel descendente es el más específico para enfermedad coronaria, seguido por el horizontal. Con respecto al supra desnivel del ST, es de alto riesgo isquémico, siempre que se observe en derivaciones sin ondas Q, además es motivo de detención del estudio. Magnitud: el valor anormal del infra desnivel del segmento ST es de 1mm (0.10 mv), sobre todo en los de morfología horizontal y descendente.

3 2) Clínicos: Capacidad Funcional (CF): la precocidad en la aparición de los cambios en el ST es un dato muy relevante para evaluar el grado de severidad de la Isquemia miocárdica del paciente. Los cambios del ST a menos de 4.5 Mets constituye uno de los signos del alto riesgo ergométrico. Normalización del ST: el tiempo de normalización del ST en el post esfuerzo es directamente proporcional a la severidad de la isquemia desencadena por el ejercicio. Número de derivaciones: la aparición del infra desnivel del ST en mayor número de derivaciones, indica enfermedad coronaria más severa. Las derivaciones en las cuales se observa el trastorno del ST no se relaciona siempre con la sectorización miocárdica de la isquemia. Arritmias: ante su presencia es necesario la descripción del tipo, momento de aparición, asociación con otras variables de la prueba, síntomas provocados. Dolor Precordial: el dolor torácico que aparece en el esfuerzo será interpretado por el observador como anginoso de acuerdo a su criterio, realizando un interrogatorio de las características del mismo. Si se produce en concordancia con cambios en el segmento ST, aumentará su especificidad. Se utiliza una escala de cruces (+) de 1 a 4 para valorar la intensidad del dolor, la cual no le agregará gravedad al estudio. El angor por sí solo tiene valor diagnóstico, aumentará su especificidad cuando se acompaña de anormalidades en el ST. Es necesario indicar los momentos de aparición (FC y METs) y su desaparición (tiempo en el post esfuerzo. Disnea: su aparición puede interpretarse como equivalente anginoso o puede acompañarse de signos de falla de bomba. Cuando este síntoma fue el motivo del estudio y quedan dudas de su causa, se aconseja realizar una prueba de ejercicio cardiopulmonar o Test de consumo de oxigeno. Signos de falla de bomba: palidez, sudoración fría, cianosis periférica, pueden indicar caída del volumen minuto cardíaco, por lo tanto cuando aparecen obligan a detener el esfuerzo. Agotamiento Muscular: es el motivo más frecuente de detención del esfuerzo y se correlaciona con la capacidad aeróbica del paciente en general cuando se realiza en cinta deslizante. 3) Parámetros hemodinámicos:

4 Frecuencia Cardiaca: Debe aumentar con el ejercicio entre 8 y 15 latidos por minuto por cada Met de incremento del consumo de oxigeno. El escaso incremento cronotrópico, también llamado incompetencia cronotrópica, es una variable de riesgo para enfermedad coronaria y muerte. Esto último pierde valor cuando el paciente se encuentra en tratamiento con drogas cronotrópicas negativas y es importante su aclaración en el informe final. El tiempo que se tarde en llegar a la FC máxima está en relación con el grado de entrenamiento, al igual que el tiempo que se tarde en el postesfuerzo en volver a los valores basales. El valor normal de disminución de la FC en la recuperación es de 12 latidos por minuto. Tensión arterial (TA): el incremento normal de la TA sistólica (TAS) es de 7 a 15 mmhg por Mets y se hace más pronunciada en cicloergómetro. En individuos entrenados y en jóvenes el aumento puede ser menor. La TA diastólica (TAD) disminuye normalmente en el esfuerzo, pero puede aumentar en algunos casos 10 mmhg en cinta y 15 mmhg en cicloergómetro. La caída de la TAS durante la prueba es un signo de disfunción ventricular izquierda y es una variable de alto riesgo cuando se relaciona con otras alteraciones (infra desnivel del ST y/o Angor). Para finalizar se adjunta un ejemplo de informe de ergometría: Datos de la Institución. Datos filiatorios del paciente. Peso, talla, IMC. Antecedentes patológicos relevantes, medicación que está recibiendo (fundamentalmente aquellas drogas con efecto a nivel CV y las que alteren la curva cronotrópica) y en el caso de haber suspendida, especificar cuánto tiempo atrás. Indicación del estudio. Protocolo a emplear. En el comentario final del test ergométrico: Indicar si la prueba fue máxima o submáxima (según criterios antes descriptos), la denominación suficiente o insuficiente se deberá dejar de utilizar de acuerdo a lo normatizado por el Consejo de Ergometría de la SAC desde hace unos años y en su defecto indicar la carga de trabajo alcanzada. Además indicar el motivo de la suspensión (agotamiento muscular, angor, disnea, etc.). Mencionar si el paciente presentó síntomas y/o signos patológicos.

5 Comentar la respuesta de la tensión arterial frente al esfuerzo (respuesta normal, respuesta exagerada de la TA, caída de la TA durante el esfuerzo, etc.). Describir el ECG intratest (si el basal presentaba anormalidades, mencionarlas). Comenzar por comentar si se observaron anormalidades del segmento ST, arritmias, y luego cualquier otro hallazgo patológico. En todos los casos, frente a una anormalidad electrocardiográfica describirla en detalle y en qué momento del esfuerzo aparece. Valorar la recuperación: si aparecen anormalidades en algunos de los parámetros antes mencionados, describirlos (síntomas, respuesta hipertensiva o marcada hipotensión, lento descenso de la curva cronotrópica, aparición de arritmias o alteraciones del ST, etc). Categorizar la capacidad funcional máxima en Mets, y si presentó angor, capacidad funcional útil. En casos especiales (cardiopatías congénitas, IC, IR), si se valora la saturación de O2, describir el valor basal, intraesfuerzo máximo y al final de la recuperación. Conclusiones: Máximo o submáximo, suficiente o insuficiente, sin alteraciones frente al esfuerzo o con alteraciones (infra desnivel ST, arritmia ventricular intraesfuerzo, BRI intraesfuerzo, etc.), positivo, negativo, dudoso para respuesta isquémica (o sin evidencias de isquemia). Bibliografía 1- ACSM s Guidelines for Exercise Testing and Prescription. 2- American Thoracic Society and American College of Chest Physicians.ATS/ACCP Statement on cardiopulmonary exercise testing. Am J Respir Crit Care Med. 2003;167: Ashley E, Myers J Froelicher VF. Exercise testing scores as an example of better decisions through science. Med Sci Sports Exerc. 2002;34: Evans CH, Froelicher VF. Some common abnormal responses to exercise testing. In: Evans C, editor. Exercise Testing. Primary Care. 2001;28: Froelicher VF. Screening with the exercise test: time for a guideline change? Eur Heart J. 2005;26: Gibbons RJ, Balady GJ, Bricker JT, et al. Pretest likelihood of atherosclerotic cardiovascular disease (CVD). ACC/AHA 2002 Guideline Update for Exercise Testing; a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, Committee on Exercise Testing, 2002; 106(14): Normatización y bases para la práctica de la ergometría y la rehabilitación cardiovascular Sociedad Argentina de Cardiología año 1990.

6 8- Normativas y bases para la práctica de la rehabilitación cardiovascular y ergometría. Año Arós F, Boraita A, Alegría E, Alonso AM, Bardají A, Lamiel R, et al. (Guidelines of the Spanish Society of Cardiology for clinical practice in exercise testing). Rev Esp Cardiol 2000;53: Actualización, normas y conceptos básicos en ergometría, rehabilitación cardiovascular y cardiología del deporte. Consejo de Ergometría y Rehabilitación Cardiovascular. Comité de Cardiología del deporte. Sociedad Argentina de Cardiología, Año Rafie AH, Dewey FE, Myers J, Froelicher VF. Age- adjusted modification of the Duke Treadmill Score nomogram. Am Heart J 2008;155: Consenso Argentino de Pruebas Ergométricas. Consejo de Ergometría, Rehabilitación Cardiovascular y cardiología del deporte. Áreas de Normas y consensos. Sociedad Argentina de Cardiología Año 2010.