CUANDO EL ONCÓLOGO PREVIENE Y CURA, Y EL CIRUJANO AYUDA

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1 CUANDO EL ONCÓLOGO PREVIENE Y CURA, Y EL CIRUJANO AYUDA AUTOR PRINCIPAL SOLEDAD MEDINA VALDIVIESO COMPLEJO ASISTENCIAL UNIVERSITARIO DE SALAMANCA. SALAMANCA COLABORADORES LEYDY M. PAREDES DURÁN, MARÍA JESÚS BALDEÓN CONDE, ALBA NOGUERIDO CASTRO SUPERVISIÓN LUIS MIGUEL NAVARRO MARTÍN CASO CLÍNICO Diagnóstico clínico Paciente de 32 años con historia familiar de abuela paterna fallecida de cáncer (Ca.) gástrico a los 55 años y de tío materno fallecido de Ca. colon a los 53 años, madre con lesiones cutáneas no filiadas. Antecedente a los 19 años de carcinoma papilar tiroideo (variante folicular) sometido a tiroidectomía total en Aparición de metástasis pulmonares en 2008 que se resecan, precisando nueva resección en En seguimiento por Endocrinología, presenta persistencia de niveles patológicos de tiroglobulina con imagen sugerente de metástasis retroesternal en PET-TC, por lo que se realiza timectomía ampliada en mayo 2013 sin evidencia de malignidad en muestra AP. Como tratamiento adyuvante, había recibido I-131 en dosis fraccionadas con un total de 500 mci desde 2001 hasta la actualidad. Anamnesis En revisiones por parte de Endocrinología, se solicita en febrero de 2015 un PET-TC con Thyrogen que evidencia dos focos hipermetabólicos en hemisferio cerebeloso izdo. Se realiza RMN cerebral que confirma los hallazgos del PET y se remite a Neurocirugía para extirpación de las lesiones bajo el juicio clínico de posibles metástasis de Ca. papilar de tiroides. Al alta, el paciente es derivado a Oncología Médica para valorar actitud a seguir. Exploración física Concurso +mir de Casos Clínicos para Residentes de Oncología Médica 2017 ISBN: Página 1

2 Conocemos por primera vez en consulta a nuestro paciente en julio de Se trata de un varón de 32 años con macrocefalia y evidentes lesiones cutáneas en labios, párpados y pómulos (figs. 1 y 2). Al realizar una exploración física completa, descubrimos lesiones que recuerdan a lipomas en región glútea (fig. 3). Pruebas complementarias La anatomía patológica definitiva de la exéresis cerebelosa es compatible con gangliocitoma displásico. Diagnóstico El gangliocitoma displásico cerebeloso, también conocido como enfermedad de Lhermitte-Duclos (ELD), es un crecimiento de tejido hamartomatoso en el cerebro que junto con los antecedentes tumorales del paciente y la exploración física nos da el diagnóstico clínico de síndrome de Cowden (SC). Tratamiento Tras comprobar que el paciente cumple criterios diagnósticos (véase "Discusión"), solicitamos valoración por Dermatología, gastrocolonoscopia, RMN cerebral de control y consejo genético para iniciar un seguimiento estrecho. Evolución En Dermatología, se realiza exéresis de lesión cutánea que es caracterizada anatomopatológicamente como tricolemoma. La RMN no evidencia enfermedad y la gastroscopia presenta pólipos con hiperplasia pseudoepiteliomatosa. Para terminar, se realiza test genómico con NGS en busca de mutaciones de PTEN y el resultado es de test no informativo, por lo que, ante ausencia de mutación específica, no se puede ampliar el estudio a la familia, siendo necesario entonces el seguimiento de lesiones cutáneas y del fenotipo de su descendencia. Discusión El SC es una genodermatosis caracterizada por hamartomas múltiples y neoplasias del epitelio ectodérmico, mesodérmico y endodérmico. La prevalencia aproximada es de 1/ y la herencia es autosómica dominante causada por una mutación en la línea germinal de PTEN localizada en el cromosoma 10. El diagnóstico es importante porque confiere al paciente un alto riesgo de padecer cáncer y, por ello, es necesario realizar consejo genético de toda la familia. Mientras que la mayoría de los casos son inherentes de cada familia y siguen el patrón autosómico dominante, existe un % de casos con una mutación de novo. En el caso que aquí se presenta, no se ha detectado mutación patogénica, pero ello no implica que no existan otras alteraciones genéticas cuyos locus desconocemos en la actualidad. Concurso +mir de Casos Clínicos para Residentes de Oncología Médica 2017 ISBN: Página 2

3 Como ya hemos mencionado, el SC se caracteriza por el desarrollo de múltiples hamartomas y, además, por un alto riesgo de tumores benignos y malignos sobre todo a nivel tiroideo, mamario y de endometrio. Habitualmente, el fenotipo presenta macrocefalia, tricolemomas y pápulas papilomatosas manifestándose estas lesiones cutáneas al final de la segunda década de la vida. Casi el 100 % de los pacientes desarrolla las lesiones mucocutáneas y es muy característica su aparición en región facial donde destacan las lesiones papuloqueratósicas alrededor de los orificios de la cara como es el caso de nuestro paciente (fig. 2). El tricolemoma es raramente una lesión esporádica y, en la literatura, se describen múltiples lesiones en los individuos con diagnóstico clínico y/o genético. Por ello, el tricolemoma se convierte en un signo clínicamente significativo cuando se presenta en un número mayor a tres, pero siempre que se disponga de biopsia de alguna de las lesiones como es el caso que nos concierne. En cuanto a lo que al desarrollo de cáncer se refiere, el riesgo a lo largo de la vida de Ca. de mama es del 85 %, de tiroides del 35 %, de endometrio 28 %, de riñón 33 %, de colorrectal 9 %, y de melanoma 6 %. En nuestro caso, el enfermo había padecido un cáncer de tiroides a una edad muy infrecuente que junto con los datos de las lesiones cutáneas nos podría haber dado el diagnóstico de sospecha con mayor prontitud. Una vez diagnosticado, es muy importante realizar un plan de seguimiento enfocado a reducir el riesgo de estas neoplasias. Así, según la NCCN, se debe realizar desde los 18 años examen tiroideo incluyendo ecografía, desde los 40 ecografía renal, desde los 35 colonoscopia cada 5 años mínimo ajustando la periodicidad según los hallazgos y además, en mujeres de más de 30 años, cribado de cáncer de mama y exploraciones ginecológicas valorando toma de biopsia endometrial. Los criterios clínicos se basan los creados en 1996 por el International Cowden Syndrome Consortium con modificaciones a lo largo de los años, la más reciente tras una revisión hecha por Pilarski et al. en 2013, y se basa en el cumplimiento de criterios mayores y menores. Los criterios mayores son Ca. mama, Ca. endometrio, C.a tiroides folicular, hamartomas gastrointestinales, ELD, macrocefalia, pigmentación macular del glande, y múltiples lesiones mucocutáneas (tres o más de los siguientes: tricolemomas con al menos una biopsia, queratosis acral, neuromas mucocutáneos o papilomas orales). Entre los criterios menores encontramos Ca. de colon, glicoacantosis esofágica, más de tres lipomas, retraso mental, Ca. renal, lipomatosis testicular, Ca. tiroideo papilar, lesiones estructurales tiroideas, y anomalías vasculares. Para realizar el diagnóstico según criterios clínicos en un sujeto, deben cumplirse tres o más criterios mayores, pero uno de ellos debe ser macrocefalia, ELD o hamartomas gastrointestinales; o deben cumplirse dos criterios mayores y tres menores. Concretamente, en nuestro enfermo, se cumplen tres criterios mayores (ELD, macrocefalia y más de tres tricolemomas con una biopsia positiva) y dos menores (más de 3 lipomas y Ca. tiroideo papilar), por lo que, aún a falta de confirmación genética, el diagnóstico es claro. Como vemos, la sospecha y posterior confirmación de este síndrome confiere al oncólogo el papel de prevenir y curar, al ser capaz de adelantarse al desarrollo de tumores que pueden poner en riesgo la vida de nuestro paciente, y las herramientas que tiene para ello son el seguimiento y consejo genético del paciente afecto de SC y sus familiares. Bibliografía Concurso +mir de Casos Clínicos para Residentes de Oncología Médica 2017 ISBN: Página 3

4 1. Gammon A. et al.. Genetic basis of Cowden syndrome and its implications for clinical practice and risk management. [Prensa] Appl Clin Genet.. Dovepress, Cauchin E et al.. Hamartomatous Tumors in the Gastrointestinal Tract.. [Prensa] Gastrointest Tumors.. Karger, Nosé V. Genodermatosis Affecting the Skin and Mucosa of the Head and Neck: Clinicopathologic, Genetic, and Molecular Aspect--PTEN-Hamartoma Tumor Syndrome/Co. [Prensa] Head Neck Pathol.. Springer, Daly M, Pilarski R, Berry M, et al.. Genetic/Familial High-Risk Assessment: Breast and Ovarian. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines). 2017; v [Internet] NCCN. National Comprehensive Cancer Network, [Consulta: ] [Disponibilidad: 5. Peter P Stanich et al. PTEN hamartoma tumor syndrome, including Cowden syndrome. [Internet] UpToDate. Wolters Kluwer, [Consulta: ] [Disponibilidad: Figura 1: Figura 1. Concurso +mir de Casos Clínicos para Residentes de Oncología Médica 2017 ISBN: Página 4

5 41 Figura 2: Figura Figura 3: Figura 3. Concurso +mir de Casos Clínicos para Residentes de Oncología Médica 2017 ISBN: Página 5