caso clínico 2: cmt avanzado

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Celia Jiménez Ríos
hace 5 años
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Endocrinología Hospital Universitario Puerta de Hierro

1 III Reunión Área de Conocimiento de Tiroides Madrid, 5 Mayo : cmt avanzado Javier Aller Servicio de Endocrinología Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda javierallerpardo@gmail.com GZES.THYC m Julio 2018

2 Varón 81 años HTA buen control HBP GCA IQXs Enalapril Atorvastatina Omeprazol ECOG 0

3 Varón 81 años Diarrea >6 meses evolución Pérdida 5% peso corporal Astenia GASTRO analítica gastroscopia colonoscopia ecografía abdominal Dolor lumbar mecánico 10m Dolor mixto ECOG 2 REUMA analítica rx gamma ósea rm dorsolumbar

4 REUMA analítica CEA 132,2 ng/ml CA U/mL CA ,6 U/mL CA 125 5,0 U/mL PSA 2,0 ng/ml fdgpetct

$Procalcitonina 53,9 ng/ml CA 19-9 28 U/mL Metanefrinas fraccionadas$

5 ENDO anamnesis analítica diarrea secretora 8/d líquidas desencadenantes no flush 10% peso en 6m nódulo tiroideo (EF duro 4cm) >10 años evolución crecimiento últimos meses CEA 132,2 ng/ml Calcitonina 6525 pg/ml Procalcitonina 53,9 ng/ml CA U/mL Metanefrinas fraccionadas normales eco paaf

6 Pregunta 1. Ante la sospecha clínica de carcinoma medular de tiroides metastásico, con importante volumen tumoral y clínica de diarrea y síndrome general debe plantearse la intervención quirúrgica sobre el tumor primario? debe plantearse tratamiento sistémico de inicio?

7 IQx El 21/Feb/17 se realiza tiroidectomía total con linfadenectomia central, izquierda y parcial derecha. No se pudo resecar completamente el tumor por infiltración esofágica y traqueal en el lado derecho. Parálisis de cuerda vocal derecha con buena compensación de la contralateral. E Histológico CARCINOMA MEDULAR DE TIROIDES: - mide 3,5 cm de dimensión máxima, - con extensión extratiroidea (se observa extensión infiltrativa en zona central) - con producción de estroma amiloide. - no se observa invasión perineural ni linfovascular - en el estudio inmunohistoquímico se observa positividad para calcitonina y negatividad para tiroglobulina. - Se identifica tejido paratiroideo con hiperplasia nodular. - Estadio patológico ptnm pt3pn1b

8 postiqx clínica diarrea sin grandes cambios + empeoramiento del dolor analítica Calcitonina Procalcitonina CEA CA 19-9

9 postiqx clínica diarrea sin grandes cambios + empeoramiento del dolor analítica CEA 52,2 ng/ml Calcitonina 2682 pg/ml Procalcitonina 20,4 ng/ml CA U/mL fdgpetct

10 Pregunta 2. Ante la persistencia de enfermedad metastásica en las pruebas de imagen y la persistencia clínica debe iniciarse tratamiento sistémico? qué tratamiento propondría para el control sintomático? son útiles los asst?

11 Seguimiento tto loperamida, ácido zoledrónico, tramadol/paracetamol, lanreótido autogel 120mg/28d, clínica diarrea sin grandes cambios (4-6) + mejoría del dolor analítica /02/ /03/ /04/ /05/ /06/ /07/ /08/2017 Calcitonina Procalcitonina CEA CA

12 Seguimiento tto loperamida, ácido zoledrónico, tramadol/paracetamol, lanreótido autogel 120mg/28d clínica diarrea sin grandes cambios (4-6) + mejoría del dolor analítica tendencia ascendente fdgpetct

13 Pregunta 3. Ante la evidencia de progresión radiológica de la enfermedad y la persistencia de clínica relacionada con la enfermedad debe iniciarse tratamiento sistémico? cuál? a qué dosis? qué precauciones deben para prevenir posibles efectos adversos?

14 Seguimiento tto clínica loperamida, ácido zoledrónico, oxicodona/naloxona, vandetanib 300mg/d mejoría franca diarrea (2-3) + mejoría del dolor

15 Seguimiento QT 468ms QTc 487ms (Bazett)

16 Pregunta 4. En un ECG de control el paciente presenta QTc 487ms, Repetido, el resultado es 492ms. El paciente se encuentra en tratamiento con Omeprazol, Loperamida, Targin, Primperan ocasional a dosis bajas. Cuál debe ser la actitud a seguir?

17 Seguimiento tto omeprazol, metoclopramida, loperamida, oxicodona, vandetanib 300mg/d analítica hipofosfatemia Día 56 QT 468ms QTc 487ms (Bazett) QT QT 476ms 488ms QTc QTc 472ms 520ms (Bazett)

18 Seguimiento analítica /02/ /03/ /04/ /05/ /06/ /07/ /08/ /09/ Calcitonina Procalcitonina CEA CA 19-9

19 Seguimiento fdgpetct

20 Pregunta 5. En el siguiente control de la enfermedad el FDGPETCT muestra incremento en la captación de algunas lesiones óseas sin claro incremento en el tamaño ni en el número de las lesiones. Los niveles de calcitonina han repuntado claramente. Debe suspenderse el tratamiento con vandetanib? Son útiles los niveles de calcitonina en el seguimiento?

21 Seguimiento tto ácido zoledrónico, mst 90/12h, vandetanib 100mg/d clínica diarrea leve puntual (1-2) + mejoría del dolor analítica Calcitonina Procalcitonina CEA CA 19-9

22 Seguimiento fdgpetct

23 III Reunión Área de Conocimiento de Tiroides Madrid, 5 Mayo : cmt avanzado Javier Aller Servicio de Endocrinología Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda javierallerpardo@gmail.com

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