REVISTA CLÍNICA. de MELILLA. Volumen 1, Número 1. Junio AMIC (Asociación Melillense de Investigación Clínica) ISSN:

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1 REVISTA CLÍNICA de MELILLA Volumen 1, Número 1. Junio 2010 ISSN: AMIC (Asociación Melillense de Investigación Clínica)

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3 REVISTA CLÍNICA de MELILLA Publicación semestral (2 números al año) Copyright 2010 AMIC (Asociación Melillense de Investigación Clínica). Reservados todos los derechos. Protección de datos: AMIC (Asociación Melillense de Investigación Clínica) declara cumplir los dispuesto por la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal. Editores Enrique Crespillo Montes Rafael Soler González Santiago José Villanueva Serrano Comité Científico Ejecutivo Armando Fernández Ruiz Rafael Javier Martín-Vivaldi Ángel Felipe Morilla Bernal Sahily Pérez Parra Manuel Jerónimo Requena Pou Carlos Rodríguez Escalera Secretaría Administrativa Inmaculada Reus González Asesoría Informática Carlos Moreno Villar Depósito legal: ML ISSN: Secretaría de Redacción: Foto de portada cedida por el Archivo de la Ciudad Autónoma de Melilla Comité Editorial Daniel Carballo Fernández Daniel Castrillejo Pérez Alicia García Olert Karim Ghazi El-Hammouti Pilar Marí Segura Ana Martín Morales Mónica Morales Rodríguez Yolanda Quintero Pérez Sergio Rodríguez Montoya Waldo José Simón Hernández Consejo Asesor Entidades colaboradoras Consejería de Sanidad y Bienestar Social y Consejería de Presidencia de la Ciudad Autónoma de Melilla Órgano Oficial de Expresión de la AMIC (Asociación Melillense de Investigación Clínica). Francisco Javier Alonso López Gerardo Amselem García Andrea Díaz Sánchez Ana Isabel Eusebio Del Castillo Antonio María García Castillo María Ángeles Gras Baeza Yolanda Ibáñez Meléndez Eva Luque Sánchez. Dunia Manaan Abdelkader Leopoldo Rodríguez Del Prado Francisco Sánchez López Marta Tejada Pérez Sandra Varea Benavides Instituto Nacional de Gestión Sanitaria (INGESA) Colegio Oficial de Médicos de Melilla Agradecimientos Esta revista ha sido impresa en los talleres del Servicio de Reprografía de la Ciudad Autónoma de Melilla. El equipo editorial agradece a la Ciudad Autónoma de Melilla la financiación de los gastos de impresión de esta Revista.

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7 REVISTA CLÍNICA de MELILLA Volumen 1, Número 1. Junio 2010 Sumario Editorial Nace Revista Clínica de Melilla E. Crespillo Montes, R. Soler González, S. J. Villanueva Serrano In memoriam José Manuel Montis Peregay A. M. García Castillo Artículos originales Abordaje actual del síndrome de fibromialgia en la consulta de reumatología C. Rodríguez-Escalera, R. J. Martín-Vivaldi Jiménez, M. J. Requena Pou, R. Soler González, A. Fernández Ruiz, J. R. Domínguez Vicent Utilidad de la radiografía simple de tórax para el control de posición de dispositivos intratorácicos en pacientes críticos. S. J. Villanueva Serrano, R. M. García-Vandewalle García, S. Hernández de Andrés, A. García Olert, B. Gutiérrez Ramón, M. J. Henche Correa, M. C. Kraemer Muñoz Malos tratos al anciano: percepción del personal hospitalario de Melilla. M. Pardo Rodríguez, V. E. Muñoz García, M. Castillo Herrada, I. Ríos Ramos Programa de detección precoz de la hipoacusia en el neonato en Melilla. Resultados del primer año de implantación. A. F. Morilla Bernal, C. García Martínez, H. Chaib Mimon, P. Cuesta Peco, A. M. del Águila Chacón, M. D. González Casanova, A. Jiménez Ramírez, I. Amores España Actualizaciones - Revisiones Anticoagulación en la fibrilación auricular. Nuevos antitrombóticos orales J. M. Lobos Bejarano, K. Ghazi el Hammouti, S. Najib Hamido, G. Amselem García, E. Bondareva Guías de práctica clínica - Pautas de actuación Vía Clínica del Síndrome Coronario Agudo sin Elevación del ST (SCASEST) J. Alonso López, E. Crespillo Montes, A. M. García Castillo, G. González Martínez, F. Ríos Ortiz, J. M. Montis Pelegay, S. Rodríguez Montoya, J. A. Ruiz Rodríguez, M. Morales Rodríguez, E. Luque Sánchez, A. Díaz Sánchez, M. J. Alonso Rodríguez, P. Marí Segura, R. Soler González Guía de práctica clínica de implantación de marcapasos definitivo en un hospital primario D. Carballo Fernández, I. España Ximénez de Enciso, G. Moli Gías, A. Hernández Sánchez, J. Cortes Carmona, C. Moreno Villar Guía de aplicación de medidas de contención física en pacientes hospitalizados I. M. Hidalgo Rey, C. García Martínez,, M. R. González Hidalgo, F. Navarro Reyes, S. J. Villanueva Serrano 59-64

8 Síncope: clasificación y plan de enfermería M. Morales Rodríguez, A. Díaz Sánchez, E. Luque Sánchez, M. P. Marí Segura Prevención y cuidados de las lesiones faciales debidas a la mascarilla en ventilación mecánica no invasiva A. García Olert, R. Levy Abitvol, L. Amar Butahar, R. M. García-Vandewalle García, C. Cañada Espinosa Notas clínicas - Comunicaciones breves Epilepsia mioclónica juvenil refractaria con respuesta excelente a carbamazepina R. Soler González, W. J. Simón Hernández, A. Martín Morales, S. Pérez Parra, E. Crespillo Montes, A. Fernández Ruiz, C. Rodríguez-Escalera Tuberculosis peritoneal, a propósito de un caso A. Fernández Ruiz, E. Bondareva, R. Soler González, C. Rodríguez-Escalera, M. J. Requena Pou, J. Martin- Vivaldi Jiménez Artículos especiales Proyecto Pulsera identificativa para el brazo no portador de fístula arterio-venosa en pacientes en tratamiento con hemodiálisis. Y. Quintero Pérez, L. A. Maldonado López, M. D. Quesada Martínez, P. Jiménez Jaén, M. A. Puerto Pérez, F. J. Gallego González-Aller, M. A. Gras Baeza, E. M. Luque Sánchez Administración simultánea de fármacos parenterales y compatibilidad físico-química A. Domínguez Bernal, I. M. Hidalgo Rey, F. León Benítez Instrucciones para los autores

9 Rev Clin Mel, 2010;1:5-6 5 R E V I S T A C L Í N I C A d e M ELILLA Editorial Nace Revista Clínica de Melilla La Medicina es una de las Ciencias más antiguas de la Humanidad, probablemente tan antigua como el hombre mismo. Se conoce que, fruto de la especialización del trabajo, ya en el Paleolítico, en las Sociedades de Cazadores -Recolectores, la estructura social básica la formaban los grupos o clanes, que agrupaban entorno a individuos, según las estimaciones actuales. Existen indicios de que, dentro de estos grupos, existían individuos especializados en practicar una especie de Medicina Prehistórica, Medicina Primitiva que tenía unos límites muy imprecisos con la Religión o la Magia, por lo que estos primeros médicos también eran al mismo tiempo sacerdotes y magos. La Cirugía está ligada a la Medicina también desde esa época prehistórica, de la que datan los primeros restos de miembros amputados y las primeras trepanaciones, actos quirúrgicos donde probablemente se entremezclaban la Enfermedad, la Religión y los rituales Mágicos. Al mismo tiempo La Medicina es una Ciencia actual, vanguardista y en permanente innovación, en la que los avances médicos se producen a un ritmo sorprendente, de forma que los que ya llevamos unos años en el ejercicio de la Medicina, no hubiésemos imaginado al inicio de nuestra andadura profesional los instrumentos diagnósticos y terapéuticos de los que disponemos en la actualidad. Este ritmo de innovación, en clara proporción geométrica, hace que sea imposible para un profesional estar al día de todos los avances; este hecho es la base de la especialización y superespecialización creciente. Como clara expresión de ese avance constante, tenemos los miles de revistas y publicaciones médicas, sanitarias y de ciencias afines, que existen en el mundo, que sirven de vehículo imprescindible para la divulgación científica. España, nuestro país, no es una excepción, siendo numerosas las publicaciones de este tipo, cuyo número se ha cuadruplicado en los últimos 25 años. Por qué en este contexto una nueva revista biomédica? Por qué en Melilla? Melilla es un trozo de España en el continente africano, donde la Medicina está presente desde su Fundación en 1497, un 17 de septiembre concretamente, cuando D. Pedro de Estopiñán atraca cerca de lo que hoy es la Ciudad Vieja. Se conservan documentos históricos donde queda reflejado el interés de nuestros gobernantes del siglo XV por la salud de los primeros melillenses; en concreto, en un documento datado de abril de 1498, queda plasmado un acuerdo entre los Reyes Católicos y la Casa Ducal de Medina Sidonia, por el que se dota a Melilla con una plaza de físico (término antiguo que se refería al médico que no realizaba prácticas quirúrgicas), y un cirujano, con un sueldo anual cada uno de maravedíes, incluida la gratificación. Desde entonces el ejercicio de la Medicina en nuestra hermosa ciudad ha supuesto un auténtico reto para los profesionales de la misma, ya que el aislamiento geográfico y científico y la insuficiencia de recursos técnicos y humanos han sido una constante a lo largo de la Historia. Además los incentivos de índole económica que existieron inicialmente, fruto del interés estratégico de la plaza, se han ido disipando progresivamente en estos más de 500 años. En el momento actual, practicar la Medicina en Melilla sigue siendo una difícil empresa, ya que al hecho diferencial geográfico que nos ha proporcionado la Naturaleza y que, obviamente, es un factor no modificable, hay que unir varios hechos más: Por un lado, la dependencia funcional y de gestión directa del Ministerio de Sanidad y Política Social, a través de un ente (INGESA) que gestiona también la asistencia sanitaria en la Ciudad Autónoma de Ceuta. Esto es una excepción respecto al resto de hospitales del país, ya que las competencias sanitarias en todo el Estado, salvo Ceuta y Melilla, están transferidas a las respectivas Autonomías. Es bien conocido que en el presupuesto de las Comunidades Autónomas en España, la Sanidad representa el porcentaje más importante del gasto. Por todo ello, cada año, las diferentes Autonomías luchan legítimamente por conseguir el trozo más grande posible de ese pastel, que son los recursos económicos de que el Estado dispone para repartir. Más dinero, independientemente de la gestión que de él se haga, supone más inversión en Sanidad, más calidad asistencial y más investigación clínica y básica. Además, dado la relevancia que tiene la Sanidad para el ciudadano y el votante, existe una importante competitividad entre las distintas Comunidades Autónomas, por captar profesionales y crear Hospitales y Servi-

10 Rev Clin Mel, 2010;1:5-6 6 cios de alto nivel de calidad, lo que se traduce de forma indirecta en profesionales motivados, con recursos para la formación y la investigación; teniendo en cuenta que el principal recurso es disponer de tiempo para labores no puramente asistenciales. Independientemente de la buena predisposición y voluntad que suponemos a todas las personas que desempeñan cargos de gestión en IN- GESA, en algunos casos, incluso lo podemos asegurar, necesitaríamos un marco político, de gestión y de decisión distinto, que solucionase esta evidente desventaja que tenemos respecto al resto del Estado, y que posibilitase que el Hospital de Referencia de los melillenses fuese el futuro Hospital Universitario de Melilla, con recursos técnicos y humanos equiparables a los mejores hospitales españoles. En segundo lugar, el nivel sociocultural y socioeconómico de nuestra ciudad, marcado por un colectivo muy importante de personas, bien en situación de exclusión social, bien por debajo del nivel de pobreza o cercano a él. Esto condiciona no sólo una mayor frecuentación y uso de los servicios sanitarios, sino una prevalencia elevada de patologías graves y complejas, lo que se traduce en una mayor carga asistencial para los profesionales. En tercer lugar, el desconocimiento del castellano de un elevado porcentaje de los pacientes atendidos. Es obvio que la Medicina es algo complicado, pero mucho más si hay que diagnosticar y tratar a un paciente tras otro, sin mínimos conocimientos del español, donde la anamnesis y parte de la exploración se realiza a través de traducciones poco fiables e improvisados lenguajes de signos; esto nos hace sentir un poco como ese médico del Paleolítico del que hablamos al principio de esta Editorial, que usaba la magia y la religión en su quehacer diario, para atender a los enfermos. En cuarto lugar, la pérdida progresiva de incentivos económicos y profesionales con respecto a otros sistemas sanitarios españoles; ello, junto al elevado precio de los artículos de la vida diaria en nuestra Ciudad, así como de la vivienda y el transporte aéreo con la Península, hace que sean pocos los profesionales cualificados no melillenses que vienen a estas tierras y muchos los que se van. Esta nefasta conjunción, provoca que el nivel medio del profesional médico que trabaja en Melilla se haya devaluado progresivamente en los últimos años, lo que repercute no sólo sobre el paciente, sino, de forma indirecta, sobre el resto de profesionales, que ven como aumenta cada año el número de actos médicos y la complejidad de los mismos. En último lugar y no menos importante, está la situación fronteriza entre Melilla y el vecino país de Marruecos, la cual no sólo es la frontera en el Mundo con mayor diferencia de renta per cápita, sino la frontera en el Mundo con mayor diferencia de calidad sanitaria asistencial entre dos países, máxime cuando la accesibilidad del sistema sanitario español es absoluta y gratuita en el área de Urgencias, lo que se traduce en miles de personas que todos los años acuden a nuestro Hospital, en busca de una asistencia sanitaria que no le puede prestar su país, o que no pueden pagar. Tampoco hay que olvidar aquellos marroquíes que, amparados en un seguro sanitario europeo, reciben asistencia en Melilla a través de acuerdos bilaterales. Todo ello contribuye a la saturación asistencial y desmotivación de los profesionales, así como a la imposibilidad de muchos médicos, enfermeras y profesionales sanitarios de dedicar tiempo alguno a labores distintas de las asistenciales. En este panorama poco halagüeño, en el que además, la crisis económica de nuestros días amenaza con liquidar los pequeños avances sanitarios que se han registrado en los años de bonanza, es muy complicado crear un marco para la investigación clínica. Pero, evidentemente, sin investigación no puede haber calidad asistencial. Es por ello, que un grupo de profesionales concienciados y con mucha ilusión por mejorar y por cambiar el estado actual de las cosas, (utópicos según algunos, perdón, según la mayoría) se agrupan en la Asociación Melillense de Investigadores Clínicos (AMIC), una asociación absolutamente independiente, con un objetivo único: trabajar, sin ningún ánimo de lucro, por fomentar la investigación médica y paramédica en nuestra Ciudad. Entre los medios para conseguirlo se gestó hace 2 años la idea de Revista Clínica de Melilla, órgano de expresión de AMIC, que nace no sólo como punto de encuentro de los profesionales de la Medicina melillense, sino también de la Enfermería, de la Psicología, Fisioterapia, Logopedia así como de aquellas ciencias con aplicaciones directas sobre la Medicina, como la Ingeniería, Informática, Física, etc. Aunque se trata en su origen geográfico de una publicación local, nace con la vocación de atraer trabajos de profesionales de otros puntos de España, que nos ayuden no sólo a crecer día a día, sino a situar a Melilla dentro del Mapa de la Medicina en España. Este número que el lector tiene ahora en su mano, o bien lee en formato pdf, a través de su ordenador, es muy modesto en sus contenidos, si lo comparamos con otras publicaciones nacionales, pero nos llena de orgullo a los que hemos contribuido a su nacimiento en el complicado marco que hemos esbozado en los párrafos anteriores; por ello, trabajaremos incansablemente para mejorar la calidad de la misma, e intentar situarla en los máximos estándares posibles, intentando emular, en otro orden de cosas, las gestas realizadas por los que nos precedieron en la difícil e ingrata tarea de ejercer la Medicina en Melilla. Enrique Crespillo Montes Rafael Soler González Santiago José Villanueva Serrano R E V I S T A C L Í N I C A d e M E L I L L A

11 Rev Clin Mel, 2010;1:7-8 7 R E V I S T A C L Í N I C A d e M ELILLA In memoriam José Manuel Montis Peregay A. M. García Castillo 1 1 Servicio de Medicina Interna. Hospital Comarcal de Melilla. Melilla. Difícil es escribir un editorial para alguien no avezado en el arte de las letras como yo. Quizá por ello me haya hecho tanta ilusión, porque en la dificultad es donde me suelo crecer aunque a mis cincuenta y once mi talla no da para más. Pero además me hace mucha ilusión y trato de esmerarme en la escritura, porque - en este caso particular - anuncio el nacimiento de una Revista. Nace Revista Clínica de Melilla y nace caliente, como todos nacemos, engendrada por unos padres que se han volcado en la

12 Rev Clin Mel, 2010;1:7-8 8 concepción de esta hija. Esos padres son un grupo de profesionales sanitarios que, enamorados de la Sanidad - y fíjense que ahora precisamente no es cuando está más guapa la señora como para enamorarse, deciden ponerse en marcha para llegar con garantías después de este embarazo trabajoso a feliz parto del que soy fedatario. Mi sincera enhorabuena a este Consejo Editorial o de Redacción o como quiera llamársele Yo los seguiré llamando padres, mejor dicho, hijos, porque algunos son para mí como hijos. Nos queda sólo llevarla a la pila bautismal y brindar por dicha celebración, pero no sean impacientes, que todo se andará. Revista Clínica de Melilla va a ir creciendo entre artículos originales, notas clínicas, revisiones de conjunto, cartas al director y se va a criar entre médicos, enfermeros, psicólogos, farmacéuticos y otros profesionales relacionados con la gran familia sanitaria. Y en esta bonita tierra de Melilla aprenderá los primeros pasos y balbuceará las primeras palabras para, poquito a poco, hacerse adulta y contactar con otras amigas de la otra orilla. Yo ya la veo corretear y se me saltan las lágrimas. Ya se sabe lo sensible que somos los abuelos que lo mismo reímos que lloramos. Pero la vida es cruel y cuando ve más contenta y unida a una familia, a la nuestra, la sanitaria, zas! mazazo que te pega y esos mazazos nos dejan tremendas cicatrices en la piel de la memoria, una espina en la garganta y un dolor aneurismático, un nudo, en el alma para siempre. Tomo aire, me seco la mirada un tanto acuosa y sigo suspirando mientras percibo que he estado a punto de dar un puñetazo encima del teclado. Es difícil controlarse cuando manda la pasión y el recuerdo permanente. Sí, de verdad, ese mazazo fue a José Manuel y de rebote a todos los demás. Fue un diecisiete, día de San Antón abad, también el Santo tenía barbas. Se fue sin conocer a su sobrina Revista. Por eso me dijeron que yo la presentara, que le dijera cómo era. Seguro que ya lo sabe pues está por encima de nosotros, allí donde nadie contamina, donde no existen las barreras de la vida y de la muerte, donde no hay poluciones en la mente, donde late el corazón sin los torpes ruidos de las válvulas, donde cada sístole y diástole crean preciosas sinfonías universales. Sí, José Manuel, déjame que hoy vuelva a decirte el Montis, a recordar que fuiste para mí y para todos los que te conocieron - sanitarios o no - más que un amigo, un verdadero hermano, alguien tan cercano, corazón desmedido, nobleza pura de alma maña, servicio permanente, carcajada sonora en la alegría y pena callada en mi dolor, en tu dolor, en el dolor de todos tus amigos. Es por todo esto que nos has legado, y bien legado, por lo que hoy quiero, queremos, dedicarte el primer número. Para que tu memoria, tu buen y bien hacer, presida para siempre la Revista Clínica de Melilla. Con este beso, va por ti y para ti! Antonio María García Castillo R E V I S T A C L Í N I C A d e M E L I L L A

13 Rev Clin Mel, 2010;1: Artículos originales R E V I S T A C L Í N I C A d e M ELILLA Abordaje actual del síndrome de fibromialgia en la consulta de reumatología C. Rodríguez-Escalera 1 *, R. J. Martín-Vivaldi Jiménez 2, M. J. Requena Pou 3, R. Soler González 4, A. Fernández Ruiz 3, J. R. Domínguez Vicent 3. 1 Unidad de Reumatología. Hospital Comarcal de Melilla. Melilla. 2 Unidad de Digestivo. Hospital Comarcal de Melilla. Melilla. 3 Unidad de Medicina Interna. Hospital Comarcal de Melilla. Melilla. 4 Unidad de Neurología. Hospital Comarcal de Melilla. Melilla. * Autor para correspondencia: C. Rodríguez-Escalera (carlosescalera@terra.es) Resumen Introducción. La fibromialgia se ha convertido actualmente en un problema de salud pública de primer orden. La frecuente presencia en estos pacientes de síntomas relacionados con la esfera psicopatológica nos plantea la posibilidad de un abordaje multidisciplinar como forma de tratamiento óptimo. Objetivo. Evaluar la atención y el tratamiento a estos pacientes en las consultas de reumatología y demostrar la falta de interés en los aspectos psicopatológicos y la utilidad de la terapia psicológica. Metodología. Se analizaron veinticinco encuestas médicas diseñadas ad-hoc remitidas a diversos centros de España. Resultados. Observamos un amplio porcentaje de respuestas positivas a la hora de considerar importante los aspectos psicológicos en estos pacientes. Sin embargo en ningún caso se dispone de apoyo psicológico en la práctica clínica habitual, aunque sí se considere necesaria. En relación a los aspectos prioritarios a la hora de la atención médica se objetiva un mayor interés sobre los síntomas dolorosos valorados de forma conjunta a la esfera psicológica, que no fue considerada en sí sola por ninguno de los encuestados. La mayoría de los médicos recomiendan terapia física a sus pacientes. Sin embargo no realizan recomendaciones referentes a terapia psicológica. A la hora de mejorar la atención se decantan por crear unidades de tratamiento multidisciplinar. DISCUSIÓN: Los hallazgos obtenidos en nuestro estudio son compatibles y encuentran respaldo en múltiples artículos recogidos en la literatura científica, demostrando los objetivos que nos habíamos marcado. Conclusiones. Destaca por su incongruencia el hecho de que aún considerando de importancia los aspectos psicológicos en los pacientes con síndrome de fibromialgia por parte de los reumatólogos, no se dispense ni se conduzca hacia un tratamiento psicoterapéutico, circunscribiéndolo simplemente al uso de psicofármacos. Aún siendo conocido el impacto sobre los componentes psicológicos que tiene la terapia de actividad física, los reumatólogos no estiman preciso su complementación con terapia psicológica, dejando de cubrir las necesidades integrales que estos pacientes precisan. Palabras clave: Síndrome de fibromialgia, Tratamiento fibromialgia, Terapia fibromialgia, Psicoterapia, Terapia cognitiva. Abstract Introduction. Fibromyalgia has now become a public health problem of first order. The frequent presence of symptoms in these patients related to psychopathology area raises the possibility of a multidisciplinary approach as a way of optimal treatment. Objective. To assess the care and treatment to these patients in rheumatology and to demonstrate the lack of interest in psychopathological aspects and usefulness of psychological therapy. Methodology. Twenty-five designed ad-hoc medical surveys sent to various centers of Spain were analyzed.

14 Rev Clin Mel, 2010;1: Results. We observed a large percentage of positive responses to important when considering the psychological aspects in these patients. But in any case psychological support is available in routine clinical practice, even if it is considered appropriate. In relation to priority areas when medical care is objectively a greater interest on the painful symptoms assessed jointly to the psychological sphere, which was not considered in itself by any of the respondents. Most doctors recommend physical therapy to their patients. But do not make recommendations for counseling. When it comes to improving care are decanted to create multidisciplinary treatment units. Discussion. The findings obtained in our study are compatible and are supported by multiple items listed in scientific literature demonstrating the goals we had set. Conclusions. It stands out for its incongruity that even considering the psychological aspects of importance in patients with fibromyalgia syndrome by rheumatologists, are not conducive to dispense or psychotherapeutic treatment, confined merely to the use of psychotropic medication. Even as known the impact on the psychological components that have physical activity therapy, rheumatologists should not consider their supplementation therapy, leaving to meet the comprehensive needs that these patients require. Key words: Fibromyalgia syndrome, Fibromyalgia treatment, Therapy fibromyalgia, Psychotherapy, Cognitive Therapy. Introducción En los últimos años, la fibromialgia ha ido adquiriendo cada vez mayor importancia hasta convertirse en la actualidad en un problema de salud pública de primer orden. Entre las razones que pueden explicar esta situación se encuentran la alta prevalencia de la fibromialgia en la población general adulta, el insuficiente conocimiento de las causas y los mecanismos que la producen, la ausencia de tratamiento curativo y la insatisfacción de los pacientes y los profesionales en el abordaje actual del síndrome. Los reumatólogos, como facultativos especialistas que tratamos las afecciones médicas del aparato locomotor, con mucha frecuencia atendemos a los pacientes con síndrome de fibromialgia por el dolor osteomuscular generalizado que presentan. Sin embargo, también hemos observado en estos pacientes una fuerte asociación con síntomas de la esfera psicopatológica, que nos hace plantearnos la posibilidad de un abordaje multidisciplinario como forma de tratamiento óptimo. La evidencia de los aspectos psicológicos implicados en la fibromialgia es determinante para incluir tratamientos psicológicos dirigidos a los pacientes con este síndrome 1. El número de pacientes con sospecha diagnóstica de síndrome de fibromialgia que son derivados a las consultas hospitalarias de reumatología es cada vez mayor. Esto supone una alta carga asistencial para estos especialistas, además no siempre familiarizados con los aspectos psicopatológicos que presentan estos pacientes. El abordaje actual de esta patología no está protocolizado, como sí ocurre en otras enfermedades del aparato locomotor, ni existen unas guías terapéuticas fomentadas y consensuadas para su aplicación. El conocimiento de cómo afrontan los reumatólogos estos enfermos en sus consultas y la identificación de sus carencias, es la base sobre la que podemos sustentar el desarrollo de técnicas terapéuticas adecuadas para el síndrome de fibromialgia. Objetivos - Realizar una evaluación de la atención y del tratamiento que los médicos especialistas en reumatología prestan a los pacientes diagnosticados de síndrome de fibromialgia. - Demostrar la falta de consideración que se presta a los aspectos psicopatológicos que presentan los pacientes con síndrome de fibromialgia y la utilidad que los reumatólogos encuentran en el apoyo y tratamiento psicológico de estos pacientes. Metodología Muestra Se seleccionaron las veinticinco encuestas médicas correctamente completadas, de las cuarenta enviadas inicialmente a través de correo electrónico a diversos centros sanitarios públicos y privados de España, remitidas por facultativos especialistas de área en reumatología. De ellos el 40% fueron contestadas por mujeres y el 60% por hombres. Sus edades estaban comprendidas entre los 34 y los 60 años, con una media de edad de 46,16 años. La experiencia profesional de los médicos que respondieron a nuestra encuesta tuvo una media de 16,32 años, con un rango que oscilaba entre los 33 y los 4 años. Se obtuvieron datos de las siguientes ciudades: Málaga, Hospital Regional Carlos Haya y Hospital Regional Virgen de la Victoria (24%), San Sebastián, Hospital Donostia (16%), Granada, Hospital San Cecilio y Hospital Clínico de Granada (12%), Cádiz, Hospital Puerta del Mar (12%), Ciudad Real, Hospital General de Ciudad Real (12%), Bilbao, Hospital de Basurto y Hospital de Cruces (8%), Vitoria, Hospital Txagorritxu (8%) y Melilla, Hospital Comarcal de Melilla (8%). Procedimiento - Diseño del estudio Estudio descriptivo observacional. - Método En primer lugar, para realizar una valoración de la

15 Rev Clin Mel, 2010;1: Tabla 1. Formulario de la encuesta sobre práctica clínica en fibromialgia. ELIGE LA OPCION SELECCIONANDO EN LA CASILLA EL DESPLEGABLE Cuántos pacientes atiendes en consultas externas durante un mes? Cuántos de ellos corresponden a primeras visitas? De cuánto tiempo dispones en las primeras visitas? Cuánto tiempo tienes para las revisiones? Cuántos pacientes con Síndrome de Fibromialgia tratas durante un mes? Cuántos de estos pacientes son valorados como primera visita? De estos, cuántos son derivados por el Médico de Atención Primaria? Cuando acuden a consultas, aportan pruebas complementarias solicitadas por su Médico de Atención Primaria? En caso positivo, por favor indicar abajo cuáles. Estimas preciso la solicitud de pruebas complementarias para el seguimiento de estos pacientes una vez han sido diagnosticados de Síndrome de Fibromialgia? Una vez realizado el diagnostico, derivas al paciente a otro especialista? Si la respuesta es afirmativa, por favor, indicar cuál. A los pacientes diagnosticados de Síndrome de Fibromialgia das cita para revisión? Si la respuesta es positiva, por favor, indicar cuánto tiempo. Realizas algún tipo de cuestionario de salud a estos pacientes? Cuál? Consideras importantes los aspectos psicológicos es estos pacientes? Dispones en tu práctica clínica habitual de apoyo psicológico en el tratamiento de estos pacientes? Lo consideras necesario? La atención médica que prestas a los pacientes diagnosticados de Síndrome de Fibromialgia se centra más en los aspectos relacionados con el dolor o en aquellos síntomas que afectan a la esfera psicológica? Piensas que el tratamiento farmacológico que prescribes será más eficaz para controlar el dolor o las manifestaciones psicológicas que afectan al paciente? Realizas alguna recomendación referente a hábitos higiénico-dietéticos a estos pacientes? Realizas alguna recomendación referente a terapia física a estos pacientes? Realizas alguna recomendación referente a terapia psicológica a estos pacientes? Cómo piensas que podrías mejorar la atención a estos pacientes, con más tiempo de atención en consultas, mayor apoyo psicológico, unidades de tratamiento multidisciplinar, etc.?

16 Rev Clin Mel, 2010;1: atención y del tratamiento que los médicos especialistas en reumatología prestan a los pacientes diagnosticados de síndrome de fibromialgia y demostrar la falta de atención que se presta a los aspectos psicopatológicos que presentan estos pacientes y la utilidad que estos profesionales médicos encuentran en el apoyo y tratamiento psicológico en estos enfermos, elaboramos una encuesta propia basada en nuestra práctica clínica habitual que recoge aspectos generales de la actividad diaria de los reumatólogos en las consultas junto a otros más concretos que nos permitan conocer cómo abordan a los pacientes con síndrome de fibromialgia y el componente psicológico de estos pacientes. Esta encuesta se diseña en hoja de cálculo de Microsoft Excel (tabla 1). Consideraremos el período de un mes como referencia general a la hora de obtener los datos de estudio. Se procedió al envío en el mes de mayo del año 2009, mediante correo electrónico a los Servicios de Reumatología de distintos centros hospitalarios de España, de la encuesta médica elaborada ad-hoc, con quince respuestas tipo likert y tres respuestas libres, como instrumento de valoración para nuestro objetivo. Se recibieron veinticinco respuestas para su análisis posterior. - Material El material empleado para este estudio fue la encuesta médica y las tablas diseñadas para la recogida de los datos. Resultados La media de pacientes atendidos por cada médico en consultas externas de reumatología en el periodo de un mes fue de 183. El porcentaje medio de pacientes con fibromialgia valorados en el mismo periodo de tiempo era de 57,9%. (figura 1). La mayor parte de los pacientes derivados a los especialistas fue a través de su médico de atención primaria con un 95,28%. Sólo el 32% de los enfermos aportaban pruebas complementarias solicitadas en su centro de salud cuando acudían como primera visita a reumatología, siendo las más frecuentes los análisis y las radiografías. El 88% de especialistas no consideran necesario la solicitud de pruebas complementarias para el seguimiento de los pacientes diagnosticados de síndrome de fibromialgia. En un 80% de los casos tampoco estiman preciso citar nuevamente en consulta a estos pacientes; cuando ocurre lo contrario, el tiempo medio para una revisión se sitúa en los nueve meses. Ninguno de los reumatólogos encuestados realiza cuestionarios de salud a estos enfermos. Observamos un amplio porcentaje de respuestas positivas a la hora de considerar importante los aspectos psicológicos en estos pacientes, con un 84%. Sin embargo en ningún caso se dispone de apoyo psicológico en la práctica clínica habitual, aunque sí la consideren necesaria en 84% de los profesionales (figura 2). Cuando se les encuesta en relación a los aspectos prioritarios a la hora de la atención médica que prestan los especialistas sanitarios a los pacientes con Figura 1. El porcentaje de pacientes diagnosticados de Síndrome de Fibromialgia valorados en el periodo de un mes en Consultas Externas de Reumatología supera al conjunto de las otras patologías. PATOLOGÍAS 42,08% FIBROMIALGIA OTRAS PATOLOGÍAS 57,92% Figura 2. Existe un amplio consenso a la hora de considerar importante los aspectos psicológicos en estos pacientes. Por el contrario, se objetiva que en ningún caso se dispone de apoyo psicológico en la práctica clínica habitual, aunque sí la consideren necesaria. PSICOLOGÍA ASPECTOS PSICOLOGICOS APOYO PSICOLOGICO NECESIDAD NO SI

17 Rev Clin Mel, 2010;1: síndrome de fibromialgia, se objetiva, con un porcentaje del 56%, un mayor interés sobre los síntomas dolorosos valorados de forma conjunta a la esfera psicológica, que no fue considerada en sí sola por ninguno de los encuestados. El 44% de los reumatólogos presta atención únicamente a los aspectos relacionados con el dolor. Además es mayoritaria la opinión, con un 64%, que el tratamiento farmacológico prescrito será más eficaz para controlar de forma global ambos aspectos, que de forma aislada para el dolor con un 36% o las manifestaciones psicológicas, no estimadas por ningún facultativo. La menor prescripción de fármacos que los reumatólogos consideran útiles en el tratamiento de estos enfermos pertenece al grupo de los antiinflamatorios no esteroideos con un 80%. El resto presenta los siguientes porcentajes de utilidad: analgésicos 100%, inductores del sueño/relajantes 96%, antidepresivos 100% y ansiolíticos 96% (figura 3). El 88% de los médicos recomiendan terapia física a sus pacientes. Sin embargo no realizan recomendaciones referentes a terapia psicológica en un 88%. A la hora de mejorar la atención a los pacientes con diagnóstico de síndrome de fibromialgia en las consultas de reumatología los facultativos se decantan por crear unidades de tratamiento multidisciplinar en un 84%, frente a prestar un mayor apoyo psicológico, considerado sólo en un 16% de los casos. Ningún reumatólogo optó por la opción de dedicar más tiempo de atención en consultas (figura 4). Figura 3. Se considera de similar utilidad para el tratamiento del Síndrome de Fibromialgia los diferentes grupos farmacológicos terapéuticos de uso habitual. Figura 4. La mejor forma de optimizar la atención médica de los pacientes con Síndrome de Fibromialgia elegida fue la creación de unidades multidisciplinares frente a prestar apoyo psicológico. Nadie consideró dedicarles más tiempo en consultas externas. GRUPOS FARMACOLÓGICOS MEJOR ATENCIÓN ANALGESICOS AINES RELAJANTES ANTIDEPRESIVOS ANSIOLITICOS 0% 16% TIEMPO PSICOLOGICO 84% MULTIDISCIPLINAR Discusión El primer punto a destacar de los datos obtenidos de nuestro estudio, de forma similar a lo recogido en el documento de consenso de la Sociedad Española de Reumatología 2, es la alta prevalencia actual de los pacientes con Síndrome de Fibromialgia en las consultas externas de reumatología, tal y como se observa también en el estudio EPISER 3,4 y en el estudio EPIDOR 5. Esto pone de manifiesto el auge de esta patología en nuestros días y la preocupación que despierta en aquellos sujetos que la padecen, cada vez demandantes mayor atención médica. El camino de entrada al circuito sanitario suele ser de forma casi íntegra a través de los médicos de atención primaria, primer lugar de evaluación de estos enfermos. Por ello, de la misma manera que se recoge en estudios recientes 6, donde se insiste en la necesidad de una mayor formación para los clínicos en los aspectos relacionados con el diagnóstico diferencial en patología musculoesquelética, sería preciso un entrenamiento para la detección precoz de estos pacientes por parte del médico de cabecera, al tratarse éste del primer punto de criba, evitando un largo peregrinar por diferentes especialistas con una pronta derivación a los reumatólogos, para el diagnóstico temprano. La falta de aportación de pruebas complementarias a la hora de ser remitido a las consultas hospitalarias denota la falta de dicha formación. La no necesidad de solicitud de pruebas complementarias en el seguimiento de estos pacientes traduce, por parte de los reumatólogos, la sensación de que se trata de una enfermedad poca o nada agresiva, sin repercusiones orgánicas relevantes que pongan en peligro la vida del paciente. Lo mismo refleja la opinión de no precisar revisiones en consultas hospitalarias, ya masificadas, dejando en manos de los médicos de atención primaria el seguimiento y tratamiento de estos pacientes. Estas consideraciones se recogen en la literatura científica 7, donde la percepción por parte de los pacientes de que sus médicos no toman su enfermedad en serio se hace patente. La falta de realización de cuestionarios de salud a los enfermos con síndrome de fibromialgia podría representar el mismo convencimiento recogido anteriormente o la falta de tiempo de que disponen los especialistas en la atención que prestan a sus pacientes en las consultas, debido a la alta carga asistencial que sufren. De forma similar hemos encontrado en la revisión de diferentes estudios publicados 8 que entre las cuestiones que el paciente considera importante para mejorar su calidad de vida se encuentra su conside-

18 Rev Clin Mel, 2010;1: ración positiva frente a su médico, su familia y su entorno social. La confianza en que los tratamientos médicos empleados actúen en ambas áreas no es más que la posible voluntad de tratar de forma global al enfermo. Además se considera que el tratamiento farmacológico será ineficaz para controlar de forma aislada los aspectos psicológicos. Al igual que encontramos en diversos estudios publicados 9-19, existe conciencia por parte de los reumatólogos de que esta patología tiene un componente psicológico notable, y fruto de ello se busca apoyo pasivo en los profesionales de la salud que mejor pueden comprender y atender a estos pacientes, situación que actualmente no existe como parte de la atención integral al enfermo. Sin embargo también encontramos en la literatura médica opiniones contrarias que defienden que la fibromialgia no es un trastorno psiquiátrico 20. Los aspectos prioritarios que los reumatólogos detectan con mayor frecuencia a la hora de enfrentarse a la fibromialgia plasman la preocupación de la coexistencia de alteraciones psicopatológicas como parte de la enfermedad con aquel otro campo en el que se mueven con mayor soltura, como es el dolor. El desasosiego que despierta el etiquetar al paciente de enfermo psiquiátrico, no considerando la posibilidad de una etiología orgánica responsable del cuadro clínico, podría estar detrás del no reconocimiento aislado y único de los aspectos psicológicos como responsables últimos de los síntomas de estos pacientes. Los grupos farmacológicos destinados al tratamiento de estos enfermos son similares a los utilizados en cualquier paciente con dolor crónico, como habíamos comentado en los estudios anteriores 21 donde se aplican terapias farmacológicas con psicotropos y analgésicos, mostrando igual confianza en tratamientos considerados psicofármacos como en el grupo de los calmantes, reflejando una vez más la dualidad etiológica en esta patología y lo que no da un carácter diferencial a esta patología a los ojos de los reumatólogos. Estos mismos estudios afirman que en el momento actual no existe un tratamiento que produzca una curación definitiva, la utilización de fármacos está dirigida a la mejoría de aspectos parciales de la fibromialgia. No existe ningún medicamento para el tratamiento de la fibromialgia aprobado por la Agencia Europea del Medicamento o la Food and Drug Administration estadounidense 2. La recomendación de terapia de actividad física es una práctica médica habitual entre los especialistas del aparato locomotor, valorando éste como un tratamiento eficaz para los pacientes con dolor articular o muscular de tipo crónico. A esta misma conclusión llegan en otros artículos 21-24, mientras que en otros se fomenta su asociación con psicoterapia La ausencia de confianza en la terapia psicológica evidencia la falta de conocimiento de que se dispone de esta herramienta terapéutica, de sus diferentes ramas y posiblemente de la manera de vehiculizar al paciente hacia ella, ya que existen multitud de evidencias científicas que apoyan esta intervención por su efecto beneficioso 6-7,27-30,31-32,. Además entre las pocas respuestas afirmativas a la hora de indicar este tipo de terapia se encuentra ausente la terapia cognitivo conductual, uno de los principales motivos que nos ha impulsado a la realización de este estudio. Por ello, la alternativa elegida por los encuestados de crear unidades de tratamiento multidisciplinar en el seguimiento y tratamiento de estos pacientes, que se sitúa en la misma línea de pensamiento reflejada en varias publicaciones 33,34, manifiesta la opinión generalizada en el mundo de la reumatología de que se trata de enfermos en los que de forma conjunta actúan diversos agentes, orgánicos y psicológicos, y que el alto grado de atención que requieren estos pacientes desborda cualquier intento de control por parte única de los reumatólogos. Sin embargo estos mismos estudios reconocen la ausencia de una buena evidencia sobre la eficacia de dicha estrategia. La segunda opción elegida, el apoyo psicológico, no hace más que redundar en los resultados comentados previamente. Conclusiones A la luz de los resultados obtenidos en este estudio estamos en disposición de afirmar que: - Existe una altísima prevalencia de pacientes diagnosticados de síndrome de fibromialgia en las consultas hospitalarias de reumatología, siendo el motivo de consulta más frecuente, constituyendo más de la mitad de los actos médicos realizados por los especialistas de área en reumatología. - Dado que la primera atención médica que reciben los pacientes con síndrome de fibromialgia se realiza por parte de los médicos de atención primaria es prioritario establecer programas específicos de formación para estos facultativos en esta patología. - La escasa solicitud de pruebas complementarias y la pobre utilización de cuestionarios específicos de salud en estos pacientes por parte de los médicos especialistas no otorga la debida importancia a esta enfermedad. - A pesar de la buena predisposición por parte de los reumatólogos hacia un abordaje terapéutico integral del síndrome de fibromialgia mediante los tratamientos farmacológicos clásicos con analgésicos y psicotropos, la realidad es que se desatienden de forma evidente los aspectos psicopatológicos que forman parte de la etiología de esta patología. Destaca por su incongruencia el hecho de que aún considerando de importancia los aspectos psicológicos en los pacientes con síndrome de fibromialgia por parte de los reumatólogos, no se dispense ni se conduzca hacia un tratamiento psicoterapéutico, circunscribiéndolo simplemente al uso de psicofármacos. A pesar de las indiscutibles diferencias etiológicas existentes entre el dolor crónico de etiología orgánica y el síndrome de fibromialgia, de etiología actualmente no filiada, no existe carácter diferencial a la hora de instaurar un tratamiento farmacológico por parte de los especialistas en reumatología, observándose un mismo patrón de uso de los grupos farmacológicos. Aún siendo conocido el impacto sobre los componentes psicológicos que tiene la terapia de actividad física, los reumatólogos no estiman preciso su complementación con terapia psicológica, dejando de cubrir las necesidades integrales que estos pacientes precisan. Existe una clara preferencia a la hora de buscar estrategias que proporcionen mejoría de la atención médica que los reumatólogos prestan a sus pacientes diagnosti-

19 Rev Clin Mel, 2010;1: cados de síndrome de fibromialgia, mediante la creación de unidades multidisciplinares, con especial incidencia en el tratamiento de los aspectos psicológicos. Por último, debemos señalar que los resultados de este estudio pueden estar limitados por el reducido tamaño de la muestra y la ausencia de un estudio psicométrico más amplio del instrumento empleado. Tratándose de un primer acercamiento al abordaje actual que realizan los reumatólogos frente al síndrome de fibromialgia, somos consciente de la necesidad de ampliar la muestra de estudio para obtener resultados más concluyentes. Bibliografía 1. De Felipe García-Bardón V, Castel-Bernal B, Vidal- Fuentes J. Evidencia científica de los aspectos psicológicos en la fibromialgia. Posibilidades de intervención. Reumatol Clin. 2006; 2 Supl 1:S Rivera J, Alegre C, Ballina FJ, Carbonell J, Carmona L, Castel B, Collado A, Esteve JJ, Martínez FG, Tornero J, Vallejo MA y Vidal J. Documento de consenso de la Sociedad Española de Reumatología sobre la fibromialgia. Reumatol Clin. 2006; 2 Supl 1:S Sociedad Española de Reumatología. Estudio EPISER. Prevalencia e impacto de las enfermedades reumáticas en la población adulta española. Madrid: Sociedad Española de Reumatología; Carmona L, Ballina FJ, Gabriel R, Laffon A, EPISER Study Group. The burden of musculoeskeletal diseases in the general population of Spain: results from a nationwide study. Ann Rheum Dis. 2001; 60: Fundación Grünenthal, Sociedad Española de Reumatología. Estudio EPIDOR: estudio epidemiológico del dolor en España. Madrid: Edipharma; Schneider MJ, Brady DM, Perle SM: Commentary: Differential diagnosis of fibromyalgia syndrome: proposal of a model and algorithm for patients presenting with the primary symptom of chronic widespread pain. J Manipulative Physiol Ther 29(6): , Bennett RM, Oregon Health Sciences University, Portland, OR, USA. Do patients perceptions of negative attitudes influence fibromyalgia symptoms and status? J of Musk Pain, vol 15, nº 13 (42) Mengshoel AM, Medical Faculty, UiO, Oslo, Norway. What is important to ease the life with fibromyalgia syndrome- review of qualitative studies. Journal of Musculoskeletal pain, vol 15(1): 55, Pascual López A, García Campayo J, Lou S, Ibañez JA. Evaluación psicométrica en fibromialgia. C Med Psicosom. 2004; 71: Alda M, García Campayo J, Pascual A, Olmedo M. Aspectos psicológicos de la fibromialgia. Monografías de Psiquiatría. 2003; 4: Okifuji A, Turk DC. Stress and psychophysiological dysregulation in patients with fibromyalgia syndrome. App Psychophys Biofeedback. 2002; 27: Gordon DA. Fibromyalgia Real or Imagines? J Rheumatol. 2003; 30: Winfield JB. Psychological determinants of fibromyalgia and related syndromes. Curr Rev Pain. 2000; 4: Yunus MB, Celiker R, Aldag JC. Fibromyalgia in men: comparison of psychological features with women. J Rheumatol. 2004; 31: Nicasio PM. Perspectives on stress in fibromyalgia. Ann Behav Med. 2001; 24: Bennett R. Fibromyalgia: present to future. Curr Pain Headache Rep. 2004; 8: Thieme K, Flor H, Turk DC: Psychological pain treatment in fibromyalgia syndrome: efficacy of operant behavioural and cognitive behavioural treatments. Arthritis Res Ther 8(4):R21, Hudson JI, Hudson MS, Pliner LF, Goldenberg DL, Pope HGJ. Fibromyalgia and major affective disorder: a controlled phenomenology and family history study. Am J Psychiatry. 1985; 142: Gerson A, Fox D. Fibromyalgia revisited: Axis II factors in MMPI and historial data in compensation claimants. Am J Forensic Psychol. 2003; 21: Nielson WR, Merskey H. Psychosocial aspects of fibromyalgia. Curr Pain Headache Rep. 2001; 5: O Malley PG, Balden E, Tomkins G, Santoro J, Kroenke K, Jackson JL. Treatment of fibromyalgia with antidepressants: a meta-analysis. J Gen Intern Med. 2000; 15: Busch A, Schachter CL, Peloso PM, Bombardier C. Exercise for treating fibromyalgia syndrome (Cochrane Review). En: The Cochrane Library, issue 1. Oxford: Update Software; Nishishinya MB, Rivera J, Alegre de Miquel C, Pereda CA, Carbonell Abelló J. Revisión sistemática de las intervenciones no farmacológicas y alternativas en la fibromialgia (En prensa). 24. Hadhazy VA, Ezzo J, Creamer P, Berman BM, Mindbody therapy for the treatment of fibromyalgia. A systematic review. J Rheumatol. 2000; 27: Nielson WR, Weir R. Biopsychosocial approaches to the treatment of chronic pain. Clin J Pain. 2001; 17: Goossens ME, Rutten van Molken MP, Leidl RM, Bos SG, Vlaeyen JW, Teeken-Gruben NJ. Cognitiveeducational treatment of fibromyalgia: a randomized clinical trial. II. Economic evaluation. J Rheumatol. 1996; 23: Nishishiya MB, Rivera J, Alegre de Miquel C, Pereda CA. Revisión sistemática de las intervenciones no farmacológicas y alternativas en la fibromialgia. Reumatol Clin. 2006; 2 Supl 1: S Hadhazy VA, Ezzo J, Creamer P, Berman BM. Mindbody therapy for the treatment of fibromyalgia. J Rheumatol. 2000; 27:

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