Artículo. Occupational low back pain

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1 G. Rodríguez Fuentes A. González Represas J. M. Pazos Rosales L. González Dopazo Artículo A. Gómez-Conesa 1. Socia AEF n.º Occupational low back pain 43 1 Departamento de Fisioterapia. Universidad de Murcia. 2 Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológicos. Correspondencia: Antonia Gómez-Conesa Departamento de Fisioterapia Facultad de Medicina Universidad de Murcia Campus de Espinardo Murcia agomez@um.es RESUMEN En la lumbalgia ocupacional intervienen tanto variables físicas y psicológicas del propio trabajador como factores relacionados con la actividad laboral desempeñada. En este trabajo se revisan las actividades laborales asociadas con la lumbalgia que han sido objeto de diferentes investigaciones, así como los factores físicos y psicosociales que contribuyen a la presencia del síndrome lumbar en el ámbito laboral. PALABRAS CLAVE Factores de riesgo; Lumbalgia; Trabajo. ABSTRACT In occupational low back pain they intervene psychological and physical variables of the own worker, as well as factors related to the work activity performed. In this article work activities associated with low back pain that have been object of different investigations, are revised, as well as the physical and psychosocial factors that contribute to the presence of low back pain syndrome in the labor environment. KEY WORDS Risk factors; Low back pain; Work. 47 Fisioterapia 2002;24(monográfico 1):43-50

2 44 Las estructuras musculares, óseas, ligamentosas y de los discos intervertebrales lumbares, así como el funcionamiento de las mismas, pueden verse alteradas como consecuencia de determinadas necesidades funcionales relacionadas con la actividad laboral 1. Este hecho ha propiciado que las actividades laborales asociadas con la lumbalgia hayan sido objeto de diferentes investigaciones, poniendo de manifiesto que en la lumbalgia ocupacional pueden intervenir tanto variables relativas al propio trabajador como relacionadas con diferentes factores ocupacionales. CARACTERÍSTICAS FÍSICAS DEL TRABAJADOR RELACIONADAS CON LA LUMBALGIA Resistencia muscular Según diferentes estudios, espaldas con una resistencia muscular pobre incrementan el riesgo de lesiones ocupacionales 2, 3, mientras que, por el contrario, una buena forma física es una importante defensa para la lumbalgia 4. Ya en 1978 Chaffing et al señalaron la conveniencia de evaluar la fuerza necesaria para hacer las tareas laborales antes de emplear a los trabajadores con la pretensión de reducir la incidencia de los episodios de dolor lumbar 5. Con posterioridad, Genaidy et al llevaron a cabo un estudio mediante un programa de entrenamiento físico para controlar las lesiones por sobreesfuerzo en contextos industriales en los que los trabajadores efectúan levantamientos manuales simétricos y asimétricos. Tras el experimento mejoraron la resistencia las personas ocupadas en tareas de levantamiento simétrico, superando en este aspecto a las a las que realizaron tareas de levantamiento asimétrico de cargas 6. En un estudio reciente efectuado para observar las respuestas de los músculos agonistas y antagonistas del tronco tras una intensa actividad prolongada de flexión lateral del tronco hasta la fatiga, Potvin et al encontraron que para prolongar la contracción de flexión lateral se incrementaba la contracción fatigante de los músculos agonistas del tronco. Tras el experimento, los autores propusieron que la fatiga compromete la coordinación y que la cocontracción ayuda a mantener la estabilidad de la columna 7. Flexibilidad De las investigaciones realizadas asociando el dolor lumbar con la flexibilidad se desprenden opiniones y resultados contradictorios. Para Biering-Sorenen la flexibilidad es un pobre predictor de ataque y severidad de dolor lumbar 2, y para Battié et al no puede asociarse de forma significativa al aumento de la incidencia de la lumbalgia 8. En el extremo opuesto, Gates establece que los músculos que están fuertes y flexibles resisten los espasmos dolorosos, alargando el futuro de la vida laboral del trabajador 9. En la misma línea, en una investigación realizada entre el personal de enfermería, Feldstein et al encontraron que las personas más flexibles informaron de menos dolor de espalda 10. Edad El dolor lumbar aparece como causa principal de limitación de actividad en personas menores de 45 años y como tercera causa en mayores de 45 años 11, apareciendo los primeros episodios de dolor lumbar en edades comprendidas entre los 20 y 40 años 12 y situándose la edad de más frecuencia para la lumbalgia a los 30 años Bigos et al en un estudio realizado con personas de 14 a 64 años en la empresa Boeing sitúan a los más jóvenes y a los más mayores como los que presentan más riesgo de padecer problemas de espalda 16. El dolor lumbar se manifiesta de forma distinta según la edad. Los trabajadores más jóvenes son los que presentan mayor riesgo para la adquisición de dolor en el trayecto del nervio ciático (y que son diagnosticados como casos de ciática), mientras que los trabajadores más mayores se quejan de dolor indefinido 17. Los síntomas de dolor lumbar en personas con trabajos manuales pesados ocurren con frecuencia por primera vez cuando la persona comienza la actividad laboral 18. Señalándose también el incremento de la edad como factor de riesgo para problemas de la espalda en el trabajo Fisioterapia 2002;24(monográfico 1):

3 Sexo Respecto a esta variable, los estudios realizados muestran resultados contradictorios. Por una parte, Biering- Sörensen señaló que durante los años de trabajo hombres y mujeres tiene, aproximadamente, dolor lumbar con la misma frecuencia 21. Igualmente, de los resultados obtenidos en el estudio realizado a empleados de la empresa Boeing se desprende que el sexo no es una variable predictiva de la lumbalgia laboral 8, 22. Por otro lado, en sendos estudios realizados, Anderson y Harvey encontraron un predominio masculino en este campo 23, 14. Talla La talla de las personas no puede considerarse como indicador de lesión lumbar, ya que los estudios realizados presentan conclusiones contradictorias. En una investigación realizada con trabajadores industriales, los más altos (con una talla igual o superior a 178 cm) presentaron dolores lumbares con menos frecuencia que los sujetos de estatura media (entre 166 y 177 cm de altura) y los más bajos (con una estatura igual o inferior a 164 cm) presentaron dolor lumbar con la misma frecuencia que los de estatura media 14. Con posterioridad, Heliövaara et al encontraron una relación entre los sujetos altos y la prevalencia de dolor ciático 24. Sobrepeso A pesar de que la asociación entre obesidad y lumbalgia, tanto en su establecimiento como en el aumento del número de episodios y su cronificación, está avalado por diferentes investigaciones 8, 25, 26, cuando las investigaciones se han realizado en personal laboral, tanto industrial 14 como de enfermería 10, el peso no ha sido relacionado con el dolor lumbar, ya que éste no estaba presente en un alto porcentaje de trabajadores obesos. FACTORES OCUPACIONALES RELACIONADOS CON LA LUMBALGIA Frymoyer et al realizaron un estudio retrospectivo en un intervalo de tres años con sujetos cuyas edades oscilaban entre 18 y 55 años, individuos sin dolor lumbar y 230 lumbálgicos con objeto de identificar los factores de riesgo y analizar su relación con el dolor lumbar, y encontraron resultados estadísticamente significativos tanto en factores físicos ocupacionales como psicológicos 27 (tabla 1). Stubbs et al 28 encontraron una evidencia razonable para asociar los síntomas de espalda con los siguientes factores de trabajo: Trabajo físicamente pesado. Posturas de trabajo estáticas. Flexiones y giros frecuentes de tronco. Levantamientos y movimientos potentes. Trabajo repetitivo. Vibraciones. Todos estos factores aumentan la carga mecánica y frecuentemente no ocurren de forma aislada, sino en combinación. En la misma línea, Fautrel et al señalaron que las circunstancias en que se producen las lumbalgias profesionales se pueden diferenciar en molestias excesivas ligadas a esfuerzos intensos o agotamientos por cansancio ligados a esfuerzos menos intensos pero repetidos o a las vibraciones 29. Según resultados de estudios realizados en Suecia con hombres y mujeres en edad laboral aparecen nu- Tabla 1. Factores laborales de riesgo para la lumbalgia según Frymoyer et al 27 Factores ocupacionales Conducir un camión Alzar pesos Transportar pesos Tirar Empujar Girar el tronco Flexionar el tronco Vibración no conduciendo Factores psicológicos Ansiedad Depresión Eventos estresantes Fisioterapia 2002;24(monográfico 1):43-50

4 46 merosas personas aquejadas de dolor lumbar, no presentando la mitad de ellas signos objetivos de un problema de espalda al efectuárseles un examen físico 30. La conducción de vehículos motorizados aparece como causa de dolor lumbar 31, 32, y se señala, por tanto, el trabajo de conductor de camiones como una de las profesiones más dañadas, junto con la de manipuladores de alimentos y cuidadores de niños 23. Además, la vibración que resulta de la conducción cuando se combina durante largos períodos de tiempo con levantar pesos y transportarlos (actividades frecuentemente asumidas por los camioneros) aumenta el riesgo de lumbalgia 33. En un trabajo realizado en Alemania en 1997 con 556 trabajadores de la construcción (entre los que se encontraban profesionales de la carpintería, albañilería, pintores y constructores) para determinar los problemas de espalda entre estos profesionales encontraron que los que llevaban más de 10 años trabajando como albañiles eran los que mayormente presentaban lumbalgia, mientras que los que llevaban trabajando más de 10 años como carpinteros eran los que menos incidencia de lumbalgia presentaban 34. Los trabajos aburridos y repetitivos y los trabajos donde se producen vibraciones han sido relacionados con el aumento de dolores de espalda 35-37, encontrándose una relación entre lesiones de espalda y trabajos que requieren, por parte del trabajador, levantar, flexionar y girar el tronco, fuerte trabajo físico, mantener la posición de sentado por tiempo prolongado, operar con maquinaria vibrante, así como la forma de sentarse en el trabajo 38. Los factores ocupacionales contribuyen también a ocasionar trastornos del disco lumbar, e igualmente el trabajo físico fuerte, frecuentes levantamientos de pesos, inclinaciones y posturas estresantes son factores que producen ciática 39, 40. Las lesiones de espalda en el lugar de trabajo raramente son causadas por un traumatismo directo, ya que habitualmente son causadas por un sobreesfuerzo 13. Como resultado de este sobreesfuerzo cuando aparecen movimientos fatigosos se produce una disminución en el número y en la rapidez de los movimientos de flexión y extensión del tronco, y como consecuencia de la repetición de los movimientos de flexión y extensión se desencadena una fatiga que provoca un aumento en el número de movimientos en rotación e inclinación lateral 41. Cuando se producen cargas inesperadas se desarrollan compensaciones musculares en el tronco que contribuyen a originar el dolor lumbar 42. Asimismo, cuando se llevan a cabo complejos movimientos del tronco a altas velocidades, principalmente con inclinación y torsión, aumenta el riesgo relacionado con los trastornos lumbálgicos ocupacionales 43. El trabajo físico fuerte constituye un riesgo para la presencia de lumbalgia 44. Kerserling et al encontraron un aumento de incidencia de lesiones musculoesqueléticas ocupacionales al realizar tareas de trabajo con demandas de fuerza contra el tronco en contracción asimétrica de pierna y brazo colateral, e incluso cuando no se levantan pesos aparece le dolor lumbar si se asocian posiciones asimétricas 45. El exceso de trabajo se ha considerado un factor facilitador del dolor lumbar, aumentando el riesgo de producción de lesión lumbar en la investigación llevada a cabo por Daltroy et al con 456 empleados de correos de Boston, de los cuales 228 eran casos de lesiones consecutivas y los otros 228 no presentaban lesión 46. Asimismo, manejando datos procedentes de Salud y Seguridad Ocupacional en los Estados Unidos, Klein et al encontraron porcentajes altos de problemas de espalda tanto en trabajadores de industria pesada como en los de oficios que exigen esfuerzo físico 47. Entre los trabajadores sanitarios también encontramos lumbalgias relacionadas con la actividad laboral. En España los estudios realizados con trabajadores de hospitales muestran que los episodios agudos de dolor vertebral de origen mecánico el nivel más afectado es L4-S1 48, constituyendo las raquialgias la patología más frecuente 49. Respecto a las profesiones u oficios más afectados de lumbalgia en los hospitales, Casais et al encontraron que las lavanderas y planchadoras referían mayor intensidad de dolor, mientras que los médicos referían la más baja 50. Entre las enfermeras, las que aplican cuidado físico a los pacientes presentan riesgo para el dolor y la lesión lumbar 9, y la sec- Fisioterapia 2002;24(monográfico 1):

5 ción de geriatría ha sido considerada como de un trabajo físico muy pesado fuerte y que requiere frecuentes flexiones y alzamientos por parte de las enfermeras 51, 52. El estrés postural prolongado causa fatiga en los músculos extensores lumbares 53. Manning et al indicaron que el 41% de los episodios de lumbalgia no presentan causa identificada, siendo el 31% resultado de sucesos traumáticos en el domicilio y el 28% restante ocurren durante la actividad laboral, por esfuerzos de levantamiento, movimientos de torsión del raquis y movimientos de flexión 54. Las posiciones mantenidas con inclinación del tronco hacia delante suponen riesgo de lumbalgia 55, 56, sufriendo el daño descrito en la espalda un incremento seis veces mayor cuando los movimientos de flexión anterior se acompañan de torsión del tronco 56. Para Nachemson el mayor factor de riesgo de lesión lumbar lo constituye el movimiento de torsión realizado más de 20 veces al día y con un peso superior a 10 kg, aumentando el riesgo de dolor lumbar crónico cuando se asocia con diversas patologías vertebrales, como osteoporosis, espondilitis anquilosante o enfermedad de Scheuermann 57. Por otro lado, los mayores factores de riesgo para producir prolapso de disco lumbar y, por tanto, para provocar lumbalgia por esta causa incluyen frecuentes levantamientos de pesos, especialmente si son levantados con los brazos extendidos y rodillas rectas o si se realizan mientras el cuerpo está girado 32. FACTORES PSICOSOCIALES RELACIONADOS CON LA LUMBALGIA Como hemos señalado anteriormente, tanto en la génesis como en la cronicidad del dolor lumbar se considera probable la participación de factores físicos 27, como sociales 58 y psicológicos 59. Wadell determinó que la contribución de los factores físicos en la incapacidad de la lumbalgia supone un 40% y la influencia de estrés psicológico y conducta de enfermedad alcanza un 31% 60. Otras investigaciones señalan que los aspectos psicosociales del trabajo causan un mayor número de problemas de espalda en el trabajo que los aspectos físicos, lo que nos indica que los aspectos psicológicos y sociales son importantes indicadores de riesgo de lumbalgia 35 y de su recuperación 64. Devereux et al en un estudio efectuado con trabajadores, entre los que habían trabajadores manuales, conductores, vendedores, técnicos informáticos y personal del staff, encontraron que la interacción entre los factores de riesgo físicos y psicosociales pueden no sólo ser riesgo de desordenes físicos, sino ser también un foco de factores de riesgo psicosociales laborales 65. Thorbjornsson et al investigaron la relación los factores físicos y psicosociales laborales en relación con la lumbalgia con 252 mujeres y 232 hombres durante 24 años en un estudio retrospectivo (que abarcó desde 1971 a 1993), encontrando que la monotonía en el trabajo y la insatisfacción social aumentaban el riesgo de lumbalgia en ambos sexos 66. El estrés social y laboral y la insatisfacción con el trabajo son factores de riesgo para la lumbalgia que deben ser estudiados de forma individualizada con cada trabajador 67. Además estos factores también pueden modificar las respuestas al tratamiento y los síntomas una vez instaurado el síndrome. En un trabajo efectuado con trabajadores de la madera en Noruega (de los cuales 645 eran trabajadores anuales, 66 operarios de maquinaria y 124 administrativos), Hagen et al encontraron que las demandas psicológicas se asociaban con el aumento de la prevalencia de la lumbalgia y que el dolor lumbar era más común entre los trabajadores manuales que entre los trabajadores de administración 68. En un estudio efectuado con trabajadores indemnizados en un año por problemas lumbares en la ciudad de Michigan (Estados Unidos), los trabajadores manuales representaron el porcentaje mayor de gasto en este aspecto 69. La influencia de los factores psicosociales en la continuación de la lumbalgia hacia una fase crónica son, asimismo, cada día más reconocidos 70, 71. El estudio Boeing mostró que entre 700 factores examinados, los factores psicosociales de baja satisfacción en el trabajo y carencia de compañerismo entre los trabajadores eran los predictores más fuertes de lesión de espalda durante Fisioterapia 2002;24(monográfico 1):43-50

6 48 el trabajo 16. También aparece una asociación entre la incapacidad por lumbalgia y el hecho de percibir rentas o salarios modestos 72. Por otro lado, la inestabilidad laboral y la inseguridad económica subsiguiente presenta una mayor probabilidad de dolor de espalda, que a su vez favorecerá la incapacidad 73. Karjalainen et al en un estudio de revisión efectuado recientemente encontraron la necesidad de llevar a cabo una aproximación multidisciplinaria, biopsicosocial, para prevenir la cronicidad de la lumbalgia ocupacional. Asimismo encontraron que para la lumbalgia subaguda es efectiva una rehabilitación multidisciplinaria y que cuando ésta se produce en el lugar de trabajo aumenta su efectividad 74. Un abordaje multidisciplinario biopsicosocial es asimismo necesario tanto para prevenir las lesiones de la espalda en el ámbito laboral 75 como para aumentar su confianza y satisfacción a lo largo del proceso de recuperación y para lograr que las personas con discapacidad por lumbalgia crónica puedan regresar a la actividad laboral con éxito 78. CONCLUSIONES El origen y mantenimiento de la lumbalgia ocupacional depende de variables biológicas, psicológicas y sociales. Tanto para prevenir la lumbalgia ocupacional como para la recuperación tras la lesión y el regreso precoz a la actividad laboral es necesario efectuar no sólo una valoración biomecánica y de las demandas físicas del trabajo, sino también realizar la adecuada evaluación de los factores psicosociales que pueden influir en el entorno laboral del trabajador. BIBLIOGRAFÍA 1. Gómez-Conesa A, Méndez FX. Lumbalgia. Un síndrome con múltiples abordajes diagnósticos y terapéuticos. Fisioterapia y Calidad de Vida 2000;3: Biering-Sörensen F. Physical measurements as risk indicators for low-back trouble over a one-year period. Spine 1984:9: Cady L, Thomas P, Karwasky R. Program for increasing health and phisycal fitnes of firefighters. J Occup Med 1985; 27: Stevenson JM, Weber CL, Smith T, Dumas GA, Albert WJ. A longitudinal study of the development of low back pain an industrial population. Spine 2001; Chaffing DB, Herrin GD, Keyserling W. Pre-employment strength testing. J Occup Med 1987;6: Genaidy AM, Bafna KM, Sarmidy R, Sana P. A muscular endurance training programa for symmetrical and asymmetrical manual lifting task. J Occup Med 1990;32: Potvin JR, O Brien PR. Trunk muscle co-contration increases during fatiguing, isometric, lateral bend exertions. Possible implications for spine stability. Spine 1998;23: Battié M, Bigos S, Fisher L, Hannson TH, Jones ME, Wortley MD. Isometric lifting strength. As a predictor of industrial back pain reports. Spine 1989;14: Gates SJ. On-the-job back exercises. Am J Nurs 1988;May: Feldstein A, Valains B, Vollmer W, Stevens N, Overton C. The back injury prevention project pilot study. J Occup Med 1993; 35: Anderson L. Educational approaches to management of low back pain. Orthop Nurs 1989;8: Molumphy M, Unger B, Jensen GM. Incidence of work-related low back pain in phisical therapist. Phys Ther 1985;65: Andersson GBJ. Factors important in the genesis and prevention of occupational back pain and disability. J Manipulative Phsysiol Ther 1992;15: Harvey BL. Self-care practises to prevent low back pain. AAOHN J 1988;36: Martín MA, Beltrán P, García L, Hijazi H, Vela F, Sánchez MM. Epidemiología y hallazgos radiológicos de la lumbalgia crónica. En: Avances en traumatología y cirugía ortopédica. II. Cirugía del raquis. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; p Bigos S, Battié M, Spengler D, Fisher L, Fordyce W, Hansson T, Nachemson A, Wortley M. A prospective study of work perceptions and psychosocial factors affecting the report of back injury. Spine 1991;16: Heliövaara M. Risk factors of low back pain and sciatica. Annals of Medicine 1989;21: Videman T, Nurminen T, Tola S, Kuorinka I, Vanharanta H, Troup JD. Low-back pain in nurses and some loading factors of work. Spine 1984;9: Fisioterapia 2002;24(monográfico 1):

7 19. Bierin-Sörensen F, Hansen FR, Schroll M, Runeborg O. The relation of spinal X-ray to low-back pain and phisical activity among 60- yeard-old men and women. Spine 1985;10: Svenson HO, Andersson GB. Low back pain in forty to fortyseven year old men. Frecuency of ocurrence and impact on medical services. Scand J Rehabil Med 1983;14: Biering-Sörensen F. Low back trouble in a general population of 30,40, 50 and 60 year old men and woman. Study desing, representativeness and basic results. Danish Medicine Bulletin 1982;29: Battié MC, Bigos SJ, Fisher LD, Hansson TH, Nachemson AL, Spengler DM, Wortley MD, Zeh J. A prospective study of the role of cardiovascular risk factors and fitness in industrial back pain complaints. Spine 1989;14: Anderson GBJ. Epidemiologic aspects on low-back pain in industry. Spine 1981;6: Heliövaara M, Mäcaelä M, Knekt P, Impivaara O, Aromaa A. Determinants of sciatica and low back pain. Spine 1991;16: Deyo RA, Tsui-Wu YJ. Descriptive epidemiology of low back pain and its related medical care in the United States. Spine 1987; 12: White J. The relationship of clinical practice and research. Journal of Advanced Nursing 1987;84: Frymoyer JW, Pope MH, Constanza MC, Rasen J.C, Gogging G, Wildder DG. Epidemiologic studys of low back pain. Spine 1980;5: Stubbs D, Buckle P. Back and upper limb dirorders. The Practioner 1992;236: Fautrel B, Sauverzac C, Rozemberg S, Bourgeois P. Facteurs de risque profesionnels d origine biomecanique et physiologique et lombalgies. Rev Rhum [ed fr] 1998;65(3bis):7S-10S. 30. Valfors B. Acute, subacute and chronic low back pain: clinical symptoms, absenteeism and working enviroment. Scandinavian Journal of Medicine 1985(Suppl 11): Biering-Sörensen F, Thomsen C. Medical, social and occupatinal hystory as risk indicators for low-back trouble in a general population. Spine 1986;11: Kelsey JL, Golden AL, Mundt DJ. Low back pain/ Prolapsed lumbar intervertebral disc. Rheum Dis Clin North Am 1990; 16: Magnusson ML, Pope MH, Wilder DG, Areskouk B. Are occupational drivers at an increassed risk for developming musculoskeletal disorders? Spine 1996; Stürmer T, Luessenhoop S, Neth A, Soyka M, Karmaus W, Toussaint R, Liebs T, Rehder U. Construction work and low back disorder. Preliminary findings of the Hamburg constructiion worker study. Spine 1997; Bigos SJ, Spengler DM, Martin NA, Zeh J, Fisher L, Nachemson A, Wang MH. Back injuries in industry: a retrospective study, II. Injury factors. Spine 1986;11: Kelsey JL, Golden A L. Occupational and workplace factors associated low back pain. Occup Medicine: State of the Art Reviews 1988;8: Svenson HO, Andersson GB. Low back pain in 40 to 47 year old. Work history and work environment factors. Spine 1983; 8: Owen BD. Posture, exercise can help prevent low back injury. Occupational Health and Safety 1986;55: Heliövaara M. Occupation and risk of herniated lumbar intervertebral disc or sciatica leading to hospitalization. Journal of Chronic Disease 1987;40: Troup J. Causes, prediction and prevention of back pain ar work. Scandinavian Journal of Environment Health 1984;10: Parnianpour M, Nordin M, Kahanovitz N, Frankel V. The triaxial coupling of torque generation of trunk muscles during isometric exertions and the effect of fatiguing isoinertial movements on the motor output and movement patterns. Spine 1988;13: Marras WS, Rangarajulu SL, Lavender SA. Trunk loading and expectation. Ergonomics 1987;30: Fathallach FA, Marras WS, Parnianpour M. the role of complex, simultaneous trunk motion in the risk of occupation-related low back disorders. Spine 1998;23: Hartvigsen J, Bakketing LS, Leboeuf-Yde C, Engberg M, Lauritzen T. The association between physical workplace and low back pain clouded by the healthy worker effect. Populationbased cross-sectional and 5-yeard prospective questionnaire study. Spine 2001;26: Keyserling W, Herrin G, Chaffin D. Isometric strength testing as a means of controlling madical incidence on strenous jobs. Journal of Occupational Medicine 1980;22: Daltroy LH, Larson MG, Wright EA, Malspeis S, Fossel AH, Ryan J, Zwerlyng C, Liang MH. A case-control study of risk factors for industrial low back injury: implications for prymary and secondary prevention programs. Amarican Journal of Industrial Medicine 1991;20: Klein BP, Jensen RC, Sanderson LM. Assessment of worker s compensation clains for back strains/sprains. J Occup Med 1984; 26: Santandreu ME, Sánchez J, González J, Gómez A. Dolor vertebral entre personal hospitalario. Rehabilitación 1994;28: Giménez L, Pinilla J, Ramos M, Bernard M, Gómez C, Cisneros T. Incidencia de las raquialgias en el colectivo laboral hospitalario. Rehabilitación 1994;8: Casais F, Martín J, Novalbos JP, Elorza J, Failde I. Aspectos epidemiológicos del dolor de espalda en el personal laboral de un hospital de Cádiz. Fisioterapia 1995;17: Cust C, Pearson J, Mair A. The prevalence of low back pain in nurses. International Nursing Review 1972;19: Fisioterapia 2002;24(monográfico 1):43-50

8 A. Gómez Conesa Klaber JA, Hughes GI, Griffths P. A longitudinal study of low back pain in student nurses. International Journal of Nursing Student 1993;30: Foster DN, Fulton MN. Back pain and exercise prescription. Clinics in Sports Medicine 1991;10: Manning DP, Mitchel RG, Blanchfield LP. Body movements and events contributing to accidental and non-accidental back injuries. Spine 1984;9: Damkot DK, Pope MH, Lord J, Frymoyer JW. Relationship between work history, work enviroment and low-back pain in men. Spine 1984;9: Kelsey JL, Githens PB, White AA, Walter SD. An epidemiological study of lifting and twisting at the job and risc for acute prolapsed lumbar intervertebral disc. Journal of Orthopaedic Research 1984;2: Nachemson AL. Advances in low back pain. Clin Orthopaedics 1985;200: Bergenudd H, Nilson B. Back pain in middle age; Occupational work load and psychologic factors. An epidemiologic survey. Spine 1988;131: Gómez A, Méndez FX. Génesis y mantenimientos del dolor lumbar: análisis psicológico. Revista de Psicología de la Salud (Journal of Health Psychology) 1999;11: Wadell G. Clinical assesment of lumbar impairment. Clin Orthopaedics 1987;221: Lundberg U, Granquist M, Hansson T, Magnusson M, Wallin L. Psychological and physiological stress responses during repetitive work at an assembly line. Work and Stress 1989;2: Magnusson M, Granqvist M, Jonson R, Lindell V, Lundberg U, Wallin L, Hansson T. The loads on the lumbar spine during work at an assembly line. The risk for fatigue injuries of vertebral bodies. Spine 1990;15: Magora A. Investigation of the relation between low back pain and occupation. V. Psychological aspects. Scand J Rehabil Med 1973;5: Troup JD, Foreman TK, Baxter CE, Brown D. The perception of back pain and the role of psychophysical test of lifting cpacity. Spine 1987;12: Devereux JJ, Buckle PW, Vlachonikolis IG. Interactions between physical and psychosocial risk factors at work increase the risk of back disorders: an epidemiological approach. Occupa Environ Med 1999;56: Thorbjornsson CO, Alfredsson L, Frediksson K, Koster M, Michelsen H, Vingard E, Torgen M, Kilbom A. Psychosocial and physical risk factors associated with low back pain: a 24 year follow up among women and men in a broad range occupations. Occup Environ Med 1998;55: Charlot J, Rozemberg S, Bourgeois P. Facteurs de risque profesionnels psychosociaux et lombalgie. Rev Rhum [ed fr] 1998;65(3bis):11S-14S. 68. Hagen KB, Magnus P, Vetlesen K. Neck/shoulder and low back pain disorders in the forestry: relationship to work task and perceived psychosocial job stress. Ergonomics 1998;41: Gluck JV, Oleinick A. Clain rates of compensable back injuries by age, gender, occupation, and industry. Do they relate to return-to-work experience? Spine 1998;23: Frymoyer JW, Cats-Baril W. Predictors of low back pain disability. Clin Orthopaedics 1987;221: Haldorsen EMH, Indahl A, Ursin H. Patients with low back pain not returning to work. A 12-month follow-up study. Spine 1998;23: Deyo RA, Tsui-Wu JV. Functional disability due to low-bak pain. Arthritis and Rheumatism 1987;30: Volinn E, Lai D, McKinney S, Loeser JD. When back pain becomes disabling: a regional analysis. Pain 1987;33: Karjalainen K, Malmivaara A, van Tulder M, Roine R, Jauhiainen M, Hurri H, Koes B. Multidisciplinary biopsichosocial rehabilitation for subacute low back pain working-age adults. A sistematic review within the framework of the cochrane collaboration back review group. Spine 2001; Daltroy LH, Iversen MD, Larson MG, Ryan JJ, Zwerling C, Fossel AH, Liang MH. Teaching and social support effects on knowledge, attitudes, and behaviors to prevent low back injuries in industry. Health Education Quaterly 1993;20: Williams RM, Myers AM. A new approach to measuring recovery in injuried workers with acute low back pain: resumption of activities of daily living scale. Phys Ther 1998;78: Williams RM, Myers AM. Functional abilities confidence scale: a clinical measure for injuried workers with acute low back pain. Phys Ther 1998;78: Spitzer WO. Low back pain in the work place: attainable benefits not attained. Brithish Journal of Industrial Medicine1993;50: Fisioterapia 2002;24(monográfico 1):